Основы оказания ПМСП с точки зрения права

593

Проблема
Отсутствие в законодательстве взаимосвязи порядка оказания первичной медико-санитарной помощи с правом пациента на выбор врача и медицинской организации

Чем грозит
Трудности в перераспределении потоков пациентов

Как избежать
Минздраву России необходимо принять методические рекомендации по организации оказания взрослому населению первичной медико-санитарной помощи, которые могли бы устранить противоречия нормативно-правовых актов, возникающие ввиду их взаимной несогласованности

Базовые правовые основы оказания первичной медико-санитарной помощи (далее — ПМСП) заложены в ст. 33 Закона об охране здоровья. Несмотря на то что ПМСП обозначена как основа системы оказания медицинской помощи, закон не дает четкого определения данного вида помощи.

Вместе с тем Законом определено, что ПМСП включает в себя мероприятия по различным направлениям: от профилактики заболеваний до  санитарно-гигиенического просвещения.

Долгое время российскими правовыми актами ПМСП позиционировалась как вид доврачебной помощи. Именно такой смысл вкладывался в ПМСП приказом Минздрава России от  29.04.1998 № 142 «О перечне видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию». Согласно приказу под первичной медико-социальной помощью понималось: акушерское дело, лечебное дело, стоматология, стоматология ортопедическая, эпидемиология, лабораторная диагностика, сестринское дело, сестринское дело в педиатрии, лечебная физкультура, диетология. Позднее в постановлении Правительства РФ от  21.05.2001 № 402 первичная медицинская помощь четко именовалась как «доврачебная».

В настоящее время позиция законодателя изменилась. ПМСП теперь в большей степени ассоциируется с первичным приемом у врача, хотя Закон об охране здоровья и выделяет первичную доврачебную помощь и первичную врачебную помощь. Одновременно в Законе об охране здоровья появилась специальная статья 31, посвященная первой помощи (оказываемой до медицинской помощи).

Трактовка ПМСП как первичного приема у врача связана с ч. 2 ст. 33 Закона об охране здоровья, предусматривающей общее правило: организация оказания ПМСП гражданам осуществляется по  территориально-участковому принципу, который заключается в формировании групп обслуживаемого контингента по признаку проживания (пребывания) на определенной территории или по признаку работы (обучения) в определенных организациях и (или) их подразделениях.

Приказом Минздравсоцразвития России от  15.05.2012 № 543н утверждено Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (далее — Положение о ПМСП). Как следует из Положения, ПМСП в медицинских организациях может оказываться населению:

а) в качестве бесплатной помощи — в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи за счет средств ОМС и средств соответствующих бюджетов, а также в иных случаях, установленных российским законодательством;

б) в качестве платной медицинской помощи — за счет средств граждан и организаций.

Появление указания на платную медицинскую помощь порождает у граждан определенную настороженность. Несомненно, гражданин может быть настроен получить платные медицинские услуги из-за нежелания стоять в очередях, удобства расположения клиники и по иным причинам. Однако возможна и вынужденная, внешняя мотивация, например, отсутствие участкового врача, а иногда вообще медицинской организации, находящейся в шаговой доступности, плохая организация оказания ПМСП. Пациента могут плавно подталкивать к получению платной помощи, что имело место в недалеком прошлом, когда в одной и той же организации очередь на первичный прием к «бесплатному» врачу выстраивалась на месяцы вперед, а в соседнем кабинете «платный» врач принимал незамедлительно. Тогда сложившаяся ситуация привела к обращению гражданина Фуркалюка М.Ю. в Верховный Суд РФ с целью установить запрет на оказание платной медицинской помощи государственным медицинским организациям1.

ЭТО ИНТЕРЕСНО

В  2010—2012 гг. в Волгоградской области и Краснодарском крае проводилось исследование по реализации прав пациентов на качественную медицинскую помощь в сельских районах. Одним из итогов исследования стало следующее заключение: «… лечебно-профилактическая помощь сельскому населению должна оказываться медицинскими учреждениями, деятельность которых основана на государственной и муниципальной собственности, основными источниками финансирования которых являются бюджеты всех уровней и средства обязательного медицинского страхования. Услуги ДМС и платные услуги в сельских районах развивать не рекомендуется»2.

В январе 2015 г. Счетная палата РФ обнародовала результаты проверок трех федеральных медицинских центров3. Проверки показали, что дорогостоящая программа модернизации государственных больниц (потрачено около 25 млрд руб.) вместо того, чтобы повысить качество и доступность медицинской помощи, привела к наращиванию объема платных услуг. Только в трех медицинских центрах объем нарушений составил свыше 58 млн руб.

Это решение и связанная с ним ситуация неоднократно обсуждались на различных общественных форумах. Так, в конце 2008 г. Общественный совет по защите прав пациентов при Росздравнадзоре принял решение «О платных медицинских услугах в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения». Общественный совет проанализировал последствия принятия постановления Правительства РФ от  13.01.1996 № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» и констатировал, что одной из важнейших негативных тенденций стало ухудшение качества бесплатно предоставляемой помощи и намеренное создание различных препятствий на пути ее получения. В документе, принятом Общественным советом, содержался призыв к разрешению столь парадоксальной ситуации. А. В. Саверский предлагал полностью отказаться от платных услуг в государственных и муниципальных организациях4.

Законодатель не пошел по пути тотального запрета платных медицинских услуг, но установил некую защиту от возможных злоупотреблений, введя в КоАП РФ ст. 6.30 «Невыполнение обязанностей об информировании граждан о получении медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». Штрафные санкции вполне ощутимые. Другое дело, что данная статья пока редко применяется.

Статьей 33 Закона об охране здоровья определено, что ПМСП оказывается:

амбулаторно;в условиях дневного стационара.

В Положении о ПМСП уточняется, что дневной стационар включает в т. ч. стационар на дому.

По этому поводу следует отметить, что Государственным Собранием Республики Саха (Якутия) в Госдуму внесен проект Федерального закона № 357089–6, предусматривающий дополнение ст. 33 Закона об охране здоровья пунктом 6 следующего содержания: «В районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях первичная медико-санитарная помощь может быть оказана в стационарных условиях». В ноябре 2013 г. проект был рассмотрен Советом Государственной Думы РФ, но пока оставлен без движения.

Законодательно определены следующие виды ПМСП:

первичная доврачебная медико-санитарная помощь, которая оказывается средним медицинским персоналом;первичная врачебная медико-санитарная помощь, которая оказывается врачами-терапевтами ( в т. ч. участковыми, врачами общей практики);первичная специализированная медико-санитарная помощь, которая оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в т. ч. оказывающих специализированную, в т. ч. высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Субъект оказания ПМСП имеет большое значение. Приведем пример из судебной практики.

Обратимся к содержанию постановления Восьмого арбитражного апелляционного суда от  28.05.2014 №  08АП-3427/2014. ООО «Стоматологическая клиника доктора Онищенко» обратилось в Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа — Югры с заявлением к Службе по контролю и надзору в сфере здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа — Югры о признании незаконным решения (приказа) от  07.10.2013 №  462-л об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности, обязании выдать лицензию на осуществление медицинской деятельности согласно заявленному перечню работ (услуг) в течение семи дней после вступления решения в законную силу.

Суть спора заключалась в следующем. Клиника обратилась в Службу по контролю с заявлением о получении лицензии на ПМСП. Были представлены документы на  А. Н. Онищенко, свидетельствовавшие о том, что он соответствует квалификационным требованиям врача скорой медицинской помощи. В постановлении арбитражного суда отмечается: «…все указанные требования по квалификации специалиста необходимы для организации работы скорой помощи, а не для организации первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях (как было заявлено Обществом), а это уже другие лицензионные требования и другие обоснования, как нормативно-правовые, так и  материально-технические… Отсутствие в штате Общества врачей-специалистов, необходимых для оказания первой врачебной медико-санитарной помощи, является препятствием для предоставления этому Обществу лицензии на данный вид деятельности. Более того, как отмечает суд апелляционной инстанции, в перечне должностных обязанностей главного врача, утвержденных приказом № 541н, отсутствует право исполнения обязанностей врача — специалиста по оказанию первичной врачебной медико-санитарной помощи, в том числе по неотложной медицинской помощи».

Суд подробно проанализировал квалификационные требования к различным врачам. Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» (утв. приказом Минздравсоцразвития России от  23.07.2010 № 541н, далее — приказ № 541н) применяется в качестве нормативного документа, а также служит основой для разработки должностных инструкций, содержащих конкретный перечень должностных обязанностей с учетом особенностей труда работников медицинских организаций.

Наименования должностей специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием устанавливаются в соответствии с Квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утверждаемыми Минздравом России (также утверждены приказом № 541н). Например, наименование должности «врач-терапевт» соответствует врачебной специальности «терапия».

Исходя из этого, суд установил, что наличие сертификата «Организация здравоохранения и общественное здоровье» (имевшегося у  А. Н. Онищенко) не дает права на замещение должностей врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача) и, как следствие, означает отсутствие права на оказание медицинской услуги по неотложной врачебной медико-санитарной помощи.

Как уже упоминалось, первичная доврачебная и первичная врачебная медико-санитарная помощь организуются по  территориально-участковому принципу, который заключается в формировании групп обслуживаемого контингента по признаку проживания (пребывания) на определенной территории или по признаку работы (обучения) в определенных организациях и (или) их подразделениях. В указанном аспекте порядок предоставления ПМСП необходимо стыковать с правом граждан на выбор врача и медицинской организации, установленным ст. 21 Закона об охране здоровья.

Возможна и обратная ситуация, также характерная для нашего государства, — отсутствие врачей, оказывающих ПМСП. Для наглядности можно привести апелляционное определение Верховного Суда Республики Хакасия от  27.06.2013 по делу № 33–1551/2013. Прокурор Ширинского района в интересах неопределенного круга лиц обратился с иском к ГБУЗ Республики Хакасия «Ширинская районная больница» об обязании обеспечить в Коммунаровской участковой больнице оказание квалифицированной медицинской помощи врачом общей практики и  врачом-педиатром, произвести необходимые действия по укомплектованию штата Коммунаровской участковой больницы врачами. Поводом для приведенного решения стала банальная ситуация — отсутствие кадров на селе.

СУДЕБНАЯ ПРАКТИКА

Иллюстрацией нестыковки порядка предоставления ПМСП с закрепленным в отраслевом законе правом граждан на выбор медицинской организации может служить апелляционное определение суда Ханты-Мансийского автономного округа — Югры от  09.10.2012 по делу № 33–4343/2012. Истица обратилась в стоматологическую поликлинику не по месту жительства с заявлением о постановке ее на учет, в чем ей было отказано в связи с превышением установленной нагрузки. Истица не согласилась с данным доводом, считая ссылку на загруженность несостоятельной, поскольку в это же время поликлиника оказывает платные услуги населению.

Суд установил, что согласно представленному расчету нормативной потребности и фактической обеспеченности прикрепленного населения нагрузка на одного врача в стоматологической клинике превышает плановую нагрузку на 24%. Это обусловило правомерность отказа в прикреплении истицы к конкретной поликлинике.

Представитель районной больницы представил в суд данные о том, что неоднократно делались заявки в отраслевые органы управления и в центр занятости. Для работников были созданы все условия ( в т. ч. жилищные). Однако желающих работать в Коммунаровской участковой больнице не нашлось.

Судом было установлено, что в штате больницы имеются ставки врачей общей практики, но из установленных штатным расписанием единиц врачебного персонала имеется лишь врач-стоматолог. В своем решении суд подчеркнул: «Ссылка заявителя апелляционной жалобы на то, что ответчиком проводятся мероприятия по укомплектованию штата, но безрезультатно, не опровергает выводов суда. Данное обстоятельство не освобождает лечебное учреждение от обязанности обеспечить оказание первичной врачебной медико-санитарной помощи и первичной специализированной медико-санитарной помощи врачами соответствующих категорий в Коммунаровской участковой больнице, а соответственно и от обязанности укомплектовать названную больницу врачами согласно штатному расписанию».

Вывод весьма спорный. Неясно, каким образом будет исполняться данное судебное решение.

Положение о ПМСП содержит 27 приложений, в частности:

Правила организации деятельности поликлиники;Правила организации деятельности кабинета (отделения) доврачебной помощи поликлиники (врачебной амбулатории, центра общей врачебной практики (семейной медицины));Правила организации деятельности отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи поликлиники (врачебной амбулатории, центра общей врачебной практики (семейной медицины)) и другие.

Всемирная организация здравоохранения определяет первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) следующим образом: «Это основные виды медико-санитарной помощи, повсеместно доступные для людей и семей в общине и оказываемые допустимыми для них способами, посредством их полного участия и по стоимости, приемлемой для общины и страны. Она (ПМСП. — Примеч. авт.) формирует неотъемлемую часть как системы здравоохранения страны, ядром которой она является, так и всеобщего социального и экономического развития общины»5.

Международной конференцией по первичной медико-санитарной помощи была принята Алма-Атинская декларация6 (12 сентября 1978 г.), в которой выработана общая концепция сущности и значения ПМСП. Во-первых, констатируется, что здоровье граждан является предметом заботы для всех стран. Во-вторых, закрепляется право (которое одновременно формулируется и как обязанность) граждан участвовать на индивидуальной и коллективной основе в планировании и осуществлении их  медико-санитарного обслуживания.

В-третьих, формулируется одна из основных социальных задач государств, международных организаций и всей мировой общественности: достижение всеми народами мира к 2000 г. такого уровня здоровья, который позволит им вести продуктивный в социальном и экономическом плане образ жизни (как видно, данная задача так и не решена7). ПМСП является основным инструментом в решении данной задачи, составляющей часть развития в духе социальной справедливости.

В-четвертых, определены ключевые характеристики ПМСП, которые отличаются от российских характеристик широтой охвата.

Приведем основные отличия международного понимания ПМСП:

учитывает характерные социально-культурные и политические черты страны и ее общин (данный нюанс, например, касается особенностей оказания ПМСП коренным малочисленным народам);включает не только собственно оказание медицинской помощи, но и контроль соблюдения санитарных мер: от водоснабжения до рационального питания (этот аспект в нашей стране включен в сферу деятельности Роспотребнадзора);охватывает не только здравоохранение, но и другие смежные секторы, в частности, образование, жилищное строительство, общественные работы, средства связи и др. (выступает координатором деятельности всех этих секторов);направлена также на создание условий вовлечения самого населения в систему оказания ПМСП (речь идет не только о здоровом образе жизни, но и об иных мероприятиях, имеющих к здравоохранению косвенное отношение);допускает привлечение традиционных лекарей.

Из широкого толкования ПМСП исходит и  Ю. М. Комаров8, который выделяет ее следующие основные направления: в области первичной профилактики, в области обучения населения самообследованию и самопомощи, в области вторичной профилактики болезней, нарушений и травм, в области первичной амбулаторной помощи.

В частности, в задачи ПМСП в области первичной профилактики должно входить:

приближение к компактно проживающему населению магазинов с товарами повседневного спроса, аптек, учреждений, оказывающих ПМСП, и оздоровительных учреждений, школ и дошкольных учреждений, учреждений бытового назначения, общественного транспорта и т. д.;улучшение жилищно-коммунальных условий, уменьшение загрязнения окружающей среды, улучшение качества воды, воздуха и почвы;улучшение экологии и биогеоценозов на местном уровне, проведение озеленения и благоустройства территории, создание мест культурного отдыха;улучшение структуры и качества питания, усиление контроля безопасности потребляемых продуктов, расширение качественного общественного питания;укрепление семьи, воспитание (и мотивация) детей быть здоровыми с созданием соответствующих условий и последующей профилактикой, чтобы предупредить у них возможные нарушения здоровья, профилактика правонарушений;активация движения за здоровый и подвижный образ жизни, разработка прогулочных маршрутов, формирование устойчивой привычки оздоровительного поведения населения.

Ю. М. Комаров подчеркивает, что эти задачи, безусловно, входят в компетенцию местных органов власти, но координирующая роль в их организации по критерию здоровья принадлежит ПМСП.

МНЕНИЕ ЭКСПЕРТА

Как отмечает генеральный директор ВОЗ М. Чен, ПМСП — не просто вид медицинской помощи, а «группа определяющих ценностей для развития здравоохранения, группа принципов для организации служб здравоохранения и ряд подходов для удовлетворения приоритетных потребностей здравоохранения и воздействия на фундаментальные детерминанты здоровья»9. Именно благодаря ПМСП модель медицинской помощи расширялась за счет включения в нее социальных и экономических факторов, профилактической помощи. М. Чен специально подчеркивает, что ПМСП — это не просто оказание медицинской помощи на первичном уровне.

Отметим, что многие из указанных направлений регулируются нормативными актами, которые имеют косвенное отношение к организации именно медицинской помощи. Есть объемное санитарное законодательство, ряд норм установлен в технических регламентах, Градостроительном кодексе РФ, законодательстве о местном самоуправлении. Однако значение ПМСП заключается в том, что проблемы охраны здоровья невозможно решить исключительно медицинским путем. Создав непригодные условия для нормального проживания граждан, нельзя надеяться, что медицина сможет их компенсировать. Именно поэтому ВОЗ рассматривает ПМСП как подход общественного здравоохранения, как связующее звено между собственно медицинским обслуживанием и смежными сферами социальных услуг.

Если описывать ПМСП как собственно медицинскую помощь, то ее значение и в этом аспекте бесценно. Это первый уровень контакта населения с национальной системой здравоохранения. ПМСП должна быть максимально приближена к месту жительства и работы людей и представляет собой первый этап непрерывного процесса охраны их здоровья. Можно сказать, что ПМСП — наиболее массовый и востребованный вид оказания медицинской помощи.

ЦИТАТАКодекс РФ об административных правонарушениях Статья 14.1. Осуществление предпринимательской деятельности без государственной регистрации или без специального разрешения (лицензии) <…>3. Осуществление предпринимательской деятельности с нарушением условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией), влечет предупреждение или наложение административного штрафа на граждан в размере от одной тысячи пятисот до двух тысяч рублей; на должностных лиц — от трех тысяч до четырех тысяч рублей; на юридических лиц — от тридцати тысяч до сорока тысяч рублей.4. Осуществление предпринимательской деятельности с грубым нарушением условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией), влечет наложение административного штрафа на лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, в размере от четырех тысяч до пяти тысяч рублей или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток; на должностных лиц — от четырех тысяч до пяти тысяч рублей; на юридических лиц — от сорока тысяч до пятидесяти тысяч рублей или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток.<…>

Считается, что на уровне первичного звена здравоохранения начинают и заканчивают обследование и лечение до 80% пациентов. В этом аспекте ПМСП должна отвечать таким критериям, как доступность, качество, мобильность.

При оказании ПМСП возникают некоторые юридические трудности, которые хорошо иллюстрирует судебная практика. Приведем некоторые примеры.

Постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от  31.07.2013 №  06АП-3167/2013 касалось оценки привлечения негосударственной медицинской организации ( ООО «Здоровье человека») к административной ответственности за совершение административного правонарушения, предусмотренного ч. 2 и 4 ст. 14.1 КоАП РФ.

Решением суда первой инстанции в части привлечения ООО к ответственности за совершение административного правонарушения, предусмотренного ч. 2 ст. 14.1 КоАП РФ, отказано ввиду отсутствия события административного правонарушения. В части привлечения ООО к ответственности за совершение административного правонарушения, предусмотренного ч. 4 ст. 14.1 КоАП РФ, также отказано в связи с малозначительностью правонарушения.

Общество освобождено от административной ответственности, поскольку суд применил положения ст. 2.9 КоАП РФ о малозначительности правонарушения. ООО «Здоровье человека» объявлено устное замечание.

Минздрав Амурской области обратился в суд с апелляционной жалобой. Спор заключался в толковании понятия ПМСП.

В ходе проверки, проведенной минздравом в плановом порядке, было выявлено, что акушерка медицинской организации ведет забор анализов крови, мазков, соскобов. При этом организация не имеет соответствующей лицензии на медицинскую деятельность при осуществлении доврачебной медицинской помощи по акушерскому делу.

Минздрав считал, что ПМСП включает в т. ч. первичную доврачебную медико-санитарную помощь, которая оказывается акушерами. Доказательств оказания медицинской организацией доврачебной медицинской помощи по акушерскому делу в материалы дела министерство не представило.

Из объяснений представителя ООО, полученных в ходе судебного заседания в суде первой инстанции, следует, что наличие в штате акушерки объясняется необходимостью наличия квалифицированного специалиста для отбора биологического материала для исследования. Забор анализов крови, мазков, соскобов к акушерскому делу не относится и специальной лицензии не требует.

Апелляционный суд сделал вывод, что само по себе наличие в штате медицинского учреждения акушерки не свидетельствует об осуществлении обществом лицензируемого вида деятельности — доврачебной медицинской помощи по акушерскому делу. Поэтому вывод суда первой инстанции об отсутствии в действиях ООО события вменяемого ему административного правонарушения, предусмотренного ч. 2 ст. 14.1 КоАП РФ, обоснован.

Ряд судебных решений касается устранения нарушений в порядке оказания ПМСП структурами МВД России. По сути, подразделения МВД России оказывают ПМСП, не имея на то лицензии.

Судебная практика по этому вопросу противоречива. Так, апелляционное определение Оренбургского областного суда от  28.08.2014 № 33–5255/2014 касалось деятельности медицинских кабинетов Центра временного содержания несовершеннолетних правонарушителей (ЦВСНП) и Специального приемника для содержания лиц, подвергнутых административному аресту. Поскольку указанные центры были структурными подразделениями УМВД России по городу Орску, обязывающее решение было направлено именно ему. Суд первой инстанции проанализировал нормативные акты, которыми руководствуются центры, должностные обязанности фельдшеров, находящихся в их штате, и удовлетворил требования прокурора об обязании УФМС получить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

УМВД подало апелляционную жалобу. Апелляционная инстанция не согласилась с выводом суда первой инстанции, решение было отменено. В мотивировочной части решения указывается: «Из анализа указанных должностных обязанностей следует, что медицинская сестра ЦВСНП УМВД России по г. Орску и фельдшер спецприемника для содержания лиц, подвергнутых административному аресту, УМВД по г. Орску самостоятельно не осуществляют медицинскую деятельность, а только проводят осмотры и выполняют назначения врача, получение лицензии на осуществление указанной деятельности законом не предусмотрено».

СУДЕБНАЯ ПРАКТИКА

Аналогично по содержанию определение Приморского краевого суда от  15.10.2014 по делу № 33–9142, в котором указано, что оказание ПМСП для изолятора временного содержания (ИВС) не является основным видом деятельности: «Такая работа проводится в учреждении ИВС в силу специализированного режима данного учреждения и регламентируется соответствующими Инструкциями».

Суд также отметил, что получение лицензии на осуществление медицинской деятельности УМВД РФ по г. Орску невозможно, поскольку оно не отвечает требованиям, установленным для соискателей лицензии на осуществление медицинской деятельности (п. 4 постановления Правительства РФ от  16.04.2012 № 291). В итоге суд определил: «Поскольку осуществление медицинской деятельности полицией не предусмотрено, руководители органов полиции не имеют медицинского образования, то возложение на них обязанности получить лицензию на осуществление медицинской деятельности необоснованно и противоречит закону».

Апелляционное определение Санкт-Петербургского городского суда от  23.04.2013 № 33–5693/2013 содержит иную мотивировочную и, как следствие, резолютивную часть. Судебное разбирательство касалось фактического оказания ПМСП изоляторами временного содержания. Суд установил, что в ИВС есть медицинский изолятор и медицинский кабинет. Ведется журнал медицинских осмотров лиц, содержащихся в ИВС УМВД по Приморскому району г.  Санкт-Петербурга, по совместительству на 0,5 ставки работает один фельдшер, что свидетельствует об осуществлении медицинской деятельности.

Суд указал, что в соответствии с п. 1 Инструкции о порядке медико-санитарного обеспечения лиц, содержащихся в изоляторах временного содержания органов внутренних дел (утв. приказом МВД России, Минздрава России от  31.12.1999 № 1115/475), медицинские работники ИВС органов внутренних дел организуют и осуществляют медицинскую помощь подозреваемым и обвиняемым в совершении преступлений, контроль выполнения в ИВС государственных санитарно-эпидемиологических правил и нормативов. Согласно п. 2 указанной Инструкции при оказании медицинской помощи медицинские работники ИВС руководствуются нормативными правовыми актами РФ в сфере здравоохранения. При этом согласно п. 7.1 Инструкции одной из основных задач медицинских работников ИВС является организация и оказание медицинской помощи лицам, содержащимся в ИВС. В обязанности медицинского работника входит в т. ч. оказание амбулаторно-поликлинической первичной медико-санитарной помощи, организация оказания скорой медицинской помощи (пп. 8.2 и 8.3).

Пунктом 9 Инструкции предусмотрено, что в течение первых суток пребывания в ИВС проводится первичный медицинский осмотр всех вновь поступивших с целью выявления лиц с подозрением на инфекционные заболевания, представляющие опасность для окружающих, и больных, нуждающихся в скорой медицинской помощи. При этом обращается особое внимание на наличие проявлений кожных, венерических, психических заболеваний, пораженность педикулезом, чесоткой. Осмотр проводится медицинским работником в медицинском кабинете. Больные и лица, предъявляющие жалобы на состояние здоровья, регистрируются в журнале медицинских осмотров лиц, содержащихся в ИВС.

С учетом сказанного судебная коллегия апелляционной инстанции заключила, что «…суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что ответчик осуществляет доврачебную медицинскую деятельность, на оказание которой необходимо получить соответствующую лицензию». Апелляционная жалоба УМВД была оставлена без удовлетворения.

Похожие выводы были сформулированы также в апелляционном определении Санкт-Петербургского городского суда от  13.09.2012 № 12905 и определении Санкт-Петербургского городского суда от  19.01.2012 № 33–354/2012.

Вызывает интерес решение Московского горсуда от  14.04.2014 по делу № 7–1889/2014, перекликающееся с вышеприведенными спорами по поводу лицензирования медицинской деятельности в структурах МВД России. Автономная некоммерческая организация (АНО) дошкольного образования «Детский сад № " по факту плановой выездной проверки департамента образования г. Москвы была привлечена к административной ответственности по ч. 3 ст. 19.20 (эта часть устанавливает ответственность за грубое нарушение требований лицензирования).

Дело об административном правонарушении передано на рассмотрение в Замоскворецкий районный суд г. Москвы. Организация была признана виновной в совершении правонарушения, ей назначено наказание в виде административного штрафа в размере 100 тыс. руб.

Директор АНО обратился с жалобой на постановление судьи. Представитель организации считал, что в медицинском кабинете детского сада работает сотрудник поликлиники, с которой заключен договор и у которой есть соответствующая лицензия.

Суд переквалифицировал решение суда первой инстанции на ч. 1 ст. 19.20 (осуществление деятельности без лицензии), но не стал выносить новое решение по существу, а, отменив решение суда первой инстанции, прекратил дело в связи с истечением срока давности, выявив процессуальные основания для такого решения.

При анализе законодательства обнаруживается и проблема отграничения ПМСП от других видов оказания медицинской помощи.

Так, Т. В. Елманова, В. Н. Кикоть обращают внимание на то, что в диагностике по ряду заболеваний высокотехнологичная (дорогостоящая) медицинская помощь почти ничем не отличается от ПМСП. В этом случае возникает неопределенность в распределении пациентов по степени необходимости в том или ином виде помощи: «И как объяснить при ведомственном или вневедомственном контроле качества медицинской помощи, контроле соблюдения стандартов, почему пациент лечится амбулаторно (по одному стандарту), когда он должен находиться на стационарном высокотехнологичном лечении в федеральном специализированном учреждении (по другому стандарту). И наоборот: что он делает на круглосуточных дорогостоящих койках, когда он может лечиться амбулаторно по месту жительства»10.

Положительными примерами организации оказания ПМСП служат приказы департамента здравоохранения г. Москвы от  10.09.2012 № 983 «Об утверждении Методических рекомендаций по организации оказания взрослому населению города Москвы первичной медико-санитарной помощи» и от  29.12.2012 № 1557 «Об утверждении методических рекомендаций по организации оказания первичной медико-санитарной помощи детскому населению города Москвы». В целях обеспечения доступности и качества оказания медицинской помощи, преемственности на ее этапах, приближения к пациентам специализированных видов помощи, а также рационального использования имеющихся ресурсов выделяется три уровня в соответствии с функциональными задачами при оказании ПМСП. В Методических рекомендациях определен субъектный состав оказания ПМСП, а также задачи каждого из субъектов. Внимание уделено распределению потоков пациентов, а главное, взаимодействию управленческих структур и медицинских работников при организации распределения.

Кстати, уровни оказания медицинской помощи определены Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (утв. письмом Минздрава России от  15.12.2014 № 11.9/10/2–9454). Есть они и в иных письмах Минздрава России, принимаемых в конце года и направляемых в субъекты РФ для формирования территориальных программ госгарантий. Закон об охране здоровья специально выделяет виды и формы медицинской помощи, но об уровнях в нем ничего не говорится. Подобное распределение следует признать положительным опытом в организации ПМСП.

Отметим также, что ч. 7 ст. 33 Закона об охране здоровья вводит еще одно понятие — «ПМСП, оказываемая в неотложной форме», которая определяется как вид ПМСП при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи. Специально закреплено, что в структуре медицинских организаций могут создаваться специальные подразделения, оказывающие указанную помощь в неотложной форме. Законодатель избегает понятия «неотложная медицинская помощь», которое в международном праве рассматривается как синоним скорой помощи (см., например, Соглашение правительств государств — участников стран СНГ от  27.05.1997 «Об оказании медицинской помощи гражданам государств — участников Содружества Независимых Государств»).

Приведенный анализ правовых актов и судебной практики показал, что реальное содержание ПМСП нуждается в конкретизации в нормативных актах Минздрава России.

Необходимо принять методические рекомендации, которые подтвердили бы правильность закрепления уровней оказания ПМСП, с распределением функциональных обязанностей между различными субъектами оказания помощи с учетом организации распределения потоков пациентов.

Необходимо также рассмотреть вопрос о расширении прав медицинских организаций в рамках оказания ПМСП в части установления прав-рекомендаций по организации социальной жизни подведомственного участка (охватывающих такие сферы, как жилищное строительство, социальное благоустройство и др.).

1 См.: Романовская О.В. Обязанности медицинских организаций // Менеджер здравоохранения. 2014. № 5. С. 43–51. >>вернуть в статью2 Бударин Г.Ю., Подольская М.Н., Хуако Г.А. Обеспечение прав пациентов сельской местности на качественную медицинскую помощь // Социальное и пенсионное право. 2013. № 2. С. 40. >>вернуть в статью3Малышева Е. Федеральные больницы сократили объем бесплатных услуг после модернизации // 2015, 19 января. РБК. >>вернуть в статью4 Саверский А.В. О неправомерности платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения // Правовые вопросы в здравоохранении. 2010. № 1. >>вернуть в статью5 ВОЗ >>вернуть в статью6 Организация Объединенных Наций>>вернуть в статью7Кстати, данный вывод о недостижимости целей декларации был сделан ВОЗ еще в 1994 г. >>вернуть в статью8 Комаров Ю.М. Первичная медико-санитарная помощь: какой она должна быть // Здравоохранение. 2008. № 5. >>вернуть в статью9Чен М. Возвращение к  Алма-Ате // 15 сентября 2008 г. >>вернуть в статью10 Елманова Т.В., Кикоть В.Н. Организация первичной медико-санитарной помощи на муниципальном уровне // ГлавВрач. 2006. № 7. >>вернуть в статью

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×