Формулярная система лекарственного обеспечения медицинской помощи

463

Проблема
Неэффективность административно-командного стиля управления закупками лекарственных средств в условиях рыночной экономики

Чем грозит
Применение санкций к руководителям медорганизаций, не организовавших согласно требованиям закупки лекарств, необходимых для оказания медпомощи, но в пределах имеющихся финансовых средств

Как избежать
Применить формулярную систему лекарственного обеспечения медицинской помощи в качестве инструмента управления закупками лекарств и для управления применением лекарств, используемых в процессе оказания медицинской помощи

Кризисные явления в сфере экономики закономерно сопровождаются кризисными явлениями в системе здравоохранения. По мнению главы Минздрава России В. Скворцовой, основные проблемы в здравоохранении связаны прежде всего с необходимостью совершенствования вертикали управления отраслью1. Повышение эффективности деятельности системы здравоохранения, по мнению министра, возможно за счет исправления закупочной политики организаций государственной системы здравоохранения (особенно это касается лекарств). Это, считает министр, позволит высвободить около 25% средств, которые могут быть направлены на повышение заработных плат и другие потребности.

В своем послании к Федеральному Собранию от 4 декабря 2014 г. Президент РФ В. Путин также отметил, что Правительству РФ и регионам необходимо обеспечить контроль над ситуацией на рынке лекарств. Повышение конкурентоспособности российских компаний на фоне ослабления национальной валюты нужно использовать для проведения политики импортозамещения, с тем чтобы в течение 3–5 лет были бы обеспечены имеющиеся потребности в качественных и доступных по цене лекарствах российского производства.

Стратегия развития фармацевтической промышленности России на период до 2020 года (приказ Минпромторга России от  23.10.2009 № 965) предусматривает в качестве основной цели государственной политики Российской Федерации инновационное развитие национальной фармацевтической промышленности, что должно привести к росту обеспеченности учреждений здравоохранения жизненно необходимыми и важнейшими лекарственными средствами отечественного производства.

Приказом Минэкономразвития России от  25.03.2014 № 155 «Об условиях допуска товаров, происходящих из иностранных государств, для целей осуществления закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» отечественным производителям предоставлены преференции, что должно обеспечить формирование устойчивого и прогнозируемого спроса на их продукцию при закупках лекарственных средств организациями государственной системы здравоохранения.

В свою очередь, Закон об охране здоровья и Закон об ОМС с целью повышения эффективности использования выделяемых финансовых средств регламентируют ассортимент лекарственных средств, приобретаемых для реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (на 2015 г. и плановый период 2016 и 2017 гг. утверждена постановлением Правительства РФ от  28.11.2014 № 1273). При плановых закупках лекарственных средств этот ассортимент должен находиться в пределах перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (далее — ЖНВЛП) и стандартов медицинской помощи, утвержденных приказами Минздрава России. Профессиональные некоммерческие организации (врачебные ассоциации) разработали более 400 национальных клинических рекомендаций (протоколов лечения), которые должны стать квинтэссенцией всех имеющихся знаний о соответствующей нозологии, ее диагностике и лечении.

КСТАТИ

Можно говорить о том, что все вопросы от производства до применения, связанные с лекарственным обеспечением медицинской помощи, получили нормативно-правовое  оформление. Осталось лишь правильно организовать работу для получения запланированных результатов, а также обеспечить деятельность соответствующих систем контроля для получения достоверных данных, необходимых для принятия своевременных, адекватных и эффективных управленческих решений.

Целью нашей работы стало изучение особенностей лекарственного обеспечения медицинской помощи, оказываемой гражданам в соответствии с программой госгарантий муниципальными учреждениями здравоохранения Московской области (далее — МУЗ МО). Для проведения исследования были отобраны 140 МУЗ МО, имевших по состоянию на 1 января 2012 г. коечный фонд для оказания первичной медико-санитарной или специализированной медицинской помощи. За время исследования 19 из отобранных МУЗ МО были или реформированы, или ликвидированы, или переданы в собственность г. Москвы. В качестве источника для получения информации о приобретаемых МУЗ МО лекарственных средствах использовался Официальный сайт РФ для размещения информации о размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг (www.zakupki.gov.ru). Объектами изучения служили карточки контрактов, заключенных МУЗ МО в период с 1 января 2012 г. по 30 сентября 2014 г. В качестве группы сравнения использованы данные 8 МУЗ МО, которые на протяжении последних трех лет поддерживали деятельность формулярной системы лекарственного обеспечения медицинской помощи, добровольно предоставляя для проведения анализа данные о закупках лекарственных средств.

Результаты исследования

Всего было найдено 25 948 карточек с информацией о заключенных контрактах, в том числе на поставку лекарственных средств — 5934 (22,9%) на сумму 5618,0 млн руб. Исследование карточек заключенных контрактов выявило большое число нарушений их оформления, в том числе в части, относящейся к описанию объекта закупки, в части применения кода продукции, а также использования единиц измерения. Из-за ошибок суммарная стоимость не поддающихся идентификации лекарственных средств (ЛС) составила 47% от общей суммы.

Каждый контракт содержал до 400 торговых позиций, включенных в один лот, в том числе не относящихся к лекарственным средствам (специализированное энтеральное питание, средства гигиены, диагностики, дезинфицирующие средства и проч.). Общая стоимость продукции, не относящейся к лекарственным средствам, но включенной в состав лотов наряду с лекарственными средствами, составила 0,27% от общей суммы. Стоимость экстемпорально изготовленных лекарственных средств составила 0,9% от общей суммы. Удельный вес стоимости лекарственных средств, идентифицированных по международному непатентованному наименованию (МНН) или замещающим МНН названиям (торговым, группировочным), а также имеющих приданную производителями форму выпуска своей продукции (готовую лекарственную форму), увеличился с 47,5% в 2012 г. до 52,1% в 2014 г.

Данные о проведенных закупках лекарственных средств были размещены 120 МУЗ МО2 (в 2012 г. и 2013 г. — 97 МУЗ МО, а в 2014 г. — 109 МУЗ МО). За период наблюдения 20 МУЗ МО ни разу не размещали на официальном сайте правильно заполненные карточки заключенных контрактов. Данные о закупках готовых форм ЛС, поддающиеся идентификации, разместили 100 МУЗ МО (в 2012 г. — 55 МУЗ МО, в 2013 г. — 69 МУЗ МО, а в 2014 г. — 90 МУЗ МО).

Стоимость готовых форм лекарственных средств, включенных в контракты, заключенные с поставщиками по результатам проведенных открытых аукционов, составила 2572,9 млн руб. (92,5% от стоимости идентифицированных готовых форм). Стоимость готовых форм, включенных в контракты, заключенные с поставщиками на основании проведения котировок поступивших ценовых предложений, составила 192,5 млн руб. (6,9%). Наконец, суммарная стоимость готовых форм лекарств, поставляемых по контрактам, заключенным с единственным поставщиком, составила 16,2 млн руб. (0,6%).

В случае проведения аукционов средняя стоимость одной единицы готовой формы ЛС составила 89,40 руб., при запросе ценовых предложений (котировок) — 77,52 руб., а при заключении контракта с единственным поставщиком — 473,02 руб.

Общий ассортимент лекарственных средств по МНН или торговым и группировочным названиям, замещающим МНН, составил 1292 МНН (в 2012 г. — 1058 МНН, в 2013 г. — 1093 МНН, а в 2014 г. — 1018 МНН). Подробный анализ проведенных закупок готовых лекарственных форм представлен в таблице 1.

Таблица 1
Ассортимент закупленных лекарственных средств по их включенности в ЖНВЛП и стандарты медицинской помощи3
Включенность в ЖНВЛП и стандарты медицинской помощи Количество МНН Удельный вес от суммарной стоимости, % Удельный вес от количества единиц, % Средняя стоимость единицы (руб.)
Итого 2012—2014 гг. 1292 100 100 88,88
входят в ЖНВЛП и стандарты 451 65,0 81,1 71,29
входят в ЖНВЛП, но не входят в стандарты 40 2,9 0,2 1053,91
не входят в ЖНВЛП, но входят в стандарты 461 22,0 14,8 132,28
не входят в ЖНВЛП и стандарты 403 10,1 3,9 228,09
Всего: 2012 г. 1058 100 100 83,08
входят в ЖНВЛП и стандарты 410 66,0 80,3 68,28
входят в ЖНВЛП, но не входят в стандарты 33 3,4 0,3 1001,45
не входят в ЖНВЛП, но входят в стандарты 376 23,4 15,4 126,14
не входят в ЖНВЛП и стандарты 280 7,3 4,1 149,43
Всего: 2013 г. 1093 100 100 82,83
входят в ЖНВЛП и стандарты 417 66,7 81,3 67,93
входят в ЖНВЛП, но не входят в стандарты 28 2,8 0,2 940,06
не входят в ЖНВЛП, но входят в стандарты 408 22,1 14,7 124,6
не входят в ЖНВЛП и стандарты 283 8,4 3,7 186,28
Всего: 2014 г. 1018 100 100 106,79
входят в ЖНВЛП и стандарты 391 61,8 81,6 80,88
входят в ЖНВЛП, но не входят в стандарты 24 2,7 0,2 1381,73
не входят в ЖНВЛП, но входят в стандарты 361 20,4 14,1 154,72
не входят в ЖНВЛП и стандарты 278 15,1 4,1 396,94

Удельный вес стоимости готовых лекарственных форм, входящих одновременно в перечень ЖНВЛП и в стандарты медицинской помощи, составил в среднем 65% от общей стоимости готовых форм, приобретенных за 3 года. Удельный вес стоимости готовых форм, не входящих в ЖНВЛП, а также не включенных в стандарты, составил в среднем 10,1% от общей стоимости готовых форм и увеличился с 7,3% в 2012 г. до 15,1% в 2014 г.

Средняя стоимость единицы готовой формы лекарства за 3 года составила 88,88 руб. и возросла с 83,08 до 106,79 руб. в 2014 г. (на 28,5%). Средняя стоимость единицы готовых форм, входящих одновременно в ЖНВЛП и стандарты, составила 71,29 руб. и возросла по сравнению с 2012 г. с 68,28 до 80,88 руб. (на 18,5%). В группе лекарственных средств, не входящих в ЖНВЛП и не включенных в стандарты, средняя стоимость единицы возросла с 149,43 руб. в 2012 г. до 396,94 руб. в 2014 г. (на 165,6%).

При проведении анализа финансовых затрат на приобретение готовых форм ( ABC-анализ) было выявлено, что 80% финансовых средств направлено на приобретение 184 МНН, 15% — на приобретение 262 МНН и 5% — на приобретение 846 МНН. Следовательно, для решения финансовых проблем органам управления необходимо контролировать обоснованность приобретения очень небольшого ассортимента лекарственных средств (по МНН), а для решения проблем с избыточностью количества МНН, планируемых для приобретения, и с целью предотвращения «распыления» финансовых средств следует рассмотреть ассортимент лекарственных средств, закупаемых в малых количествах.

Удельный вес стоимости готовых лекарственных форм, имеющих информацию о форме выпуска, дозировке и фасовке, составил за 3 года 71,2% от общей стоимости готовых форм (70,9% в 2012 г., 70,2% в 2013 г. и 72,7% в 2014 г.). Удельный вес стоимости готовых лекарственных форм, имеющих полные данные, включая информацию о  фирме-производителе и стране происхождения, составил в среднем за 3 года 13% от общей стоимости готовых форм.

Муниципальные учреждения, использовавшие в течение последних трех лет формулярную систему лекарственного обеспечения медицинской помощи, созданную в соответствии с Положением о гарантированном лекарственном обеспечении населения Московской области (постановление правительства Московской области от  04.11.2000 № 137/33, далее — постановление № 137/33), разместили на Официальном сайте данные о закупке лекарственных средств на сумму, составляющую 29,8% от сумм, указанных в представленных для анализа спецификациях (приложениях к заключенным контрактам). Представленные спецификации содержали полную информацию об объекте закупок, включающую торговое наименование, форму выпуска, дозировку, фасовку, а также данные о производителе и стране происхождения продукции. Сравнительные данные, характеризующие закупочную политику МУЗ МО, использующих и не использующих формулярную систему лекарственного обеспечения, представлены в таблице 2.

Таблица 2
Основные данные, характеризующие закупочную политику МУЗ МО 
Показатель МУЗ МО, не имеющие формуляра лекарственного обеспечения МУЗ МО, имеющие формуляр лекарственного обеспечения
2012 г. 2013 г. 2014 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г.
импорт % от общей стоимости 55,4 58,3 72,0 62,2 68,1 62,9
% от общего кол-ва единиц 34,8 25,8 53,7 27,5 29,0 22,9
средняя цена единицы (руб.) 132,05 176,48 194,67 236,53 247,60 320,39
российское производство % от общей стоимости 44,6 41,7 28,0 37,8 31,9 37,1
% от общего кол-ва единиц 65,2 74,2 46,3 72,5 71,0 77,1
средняя цена единицы (руб.) 56,57 43,88 87,61 54,41 47,27 55,97
входит в ЖНВЛП % от общей стоимости 69,1 69,0 64,5 77,7 74,0 72,8
% от общего кол-ва единиц 80,7 81,3 81,7 86,5 85,9 84,6
средняя цена единицы (руб.) 71,02 69,21 84,33 93,82 90,63 100,26
входит в стандарты медицинской помощи % от общей стоимости 89,3 88,9 82,2 75,0 71,7 89,0
% от общего кол-ва единиц 95,6 95,9 95,7 88,3 86,8 95,8
средняя цена единицы (руб.) 77,51 75,54 91,74 88,66 86,99 108,22

Представленные в таблице 2 данные свидетельствуют о том, что при наличии действующей формулярной системы лекарственного обеспечения медицинской помощи МУЗ МО предпочитают закупать ЖНВЛП, имеющие зарегистрированную цену, а рост стоимости импортируемых лекарственных средств компенсируют уменьшением количества приобретаемых единиц продукции. Организации, не пользующиеся формулярной системой лекарственного обеспечения медицинской помощи, выделяют меньше финансовых средств на закупку продукции, имеющей зарегистрированную цену, а также прогрессивно увеличивают расходы на приобретение импортируемых лекарственных средств.

За счет снижения в процессе торгов объявленной (максимальной) цены контракта расход финансовых средств был снижен. За счет уменьшения цен на продукцию, имеющую зарегистрированные производителем цены, расходы были снижены на 19,9% по сравнению с теми расходами, которые имели бы место в случае приобретения продукции по максимальной зарегистрированной цене (в 2012 г. — на 14,0%, в 2013 г. — на 20,6%, в 2014 г. — на 22,7%).

Рейтинг по частоте встречаемости готовых форм лекарств (по МНН) в закупках МУЗ МО (по данным за 3 года) возглавляют натрия хлорид, декстроза, лидокаин, цефтриаксон и прокаин. Рейтинг по сумме финансовых затрат, произведенных за 3 года, возглавляют натрия хлорид (4,7%), порактант альфа (2,2%), ~ актовегин (2,1%), декстроза (1,9%), цефтриаксон (1,9%). Отмечаются некоторые различия в рейтингах расхода финансовых средств среди МУЗ МО, не использующих формулярную систему, по сравнению с МУЗ МО, использующими такую систему. В частности, обращает на себя внимание наличие в  ТОР-10 (при отсутствии формулярной системы) телапревира, применяемого для проведения 12-недельного курса лечения в амбулаторных условиях. Стоимость курса лечения одного больного только этим препаратом достигает около 5 млн руб.

В связи с резким ухудшением экономической обстановки в 2014 г. произведен анализ закупок лекарственных средств по кварталам 2014 г., который выявил прогрессирующий рост средней стоимости одной единицы (упаковки) лекарственного средства (табл. 3).

Таблица 3
Изменение средней стоимости единицы (упаковки) лекарственного средства в 2014 г.
Период Средняя цена единицы (руб.) Прирост средней цены к I кварталу, %
1-й квартал 2014 г. 90,85
2-й квартал 2014 г. 108,34 19,3
3-й квартал 2014 г. 141,55 55,8

Одновременно отмечается прогрессирующее уменьшение расходов на приобретение лекарственных средств отечественных производителей (с 39,2% в  1-м квартале до 28,0% в  3-м квартале) за счет приобретения более дорогих импортируемых лекарственных средств (табл. 4).

Таблица 4
Изменение структуры приобретаемых лекарственных средств в зависимости от страны происхождения продукции
Удельный вес стоимости, % Удельный вес кол-ва единиц, % Средняя цена единицы (руб.)
1-й квартал 2014 г. 100 100 100,75
российское производство 39,2 63,1 62,51
импорт 60,8 36,9 166,20
2-й квартал 2014 г. 100 100 154,46
российское производство 37,8 71,1 82,05
импорт 62,2 28,9 332,96
3-й квартал 2014 г. 100 100 97,46
российское производство 28,0 68,7 39,77
импорт 72,0 31,3 223,78

Проведенное исследование подтвердило необходимость принятия срочных мер по повышению эффективности деятельности системы управления закупками в медицинских организациях. Однако сделать это без повсеместного внедрения формулярной системы лекарственного обеспечения медицинской помощи будет крайне затруднительно.

Под формулярной системой лекарственного обеспечения медицинской помощи понимается комплекс информационно-методологических мероприятий, направленных на обеспечение деятельности медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь заболевшим гражданам, лекарственными средствами, имеющими доказанную клиническую и экономическую эффективность. Формулярная система лекарственного обеспечения медицинской помощи не может гарантировать наличие на фармацевтическом рынке необходимых для оказания медицинской помощи клинически эффективных и экономически приемлемых лекарственных средств, не может воспрепятствовать их неправильному применению. Но при наличии формулярной системы можно своевременно выявлять возникающие проблемы и принимать верные управленческие решения по оптимизации деятельности системы оказания медицинской помощи.

Основным действующим документом в формулярной системе лекарственного обеспечения медицинской помощи является формуляр лекарственного обеспечения медицинской помощи. Формуляр лекарственного обеспечения медицинской помощи не является ограничительным перечнем или списком лекарственных средств, отобранных экспертным советом лечебного учреждения. То есть он не ограничивает их закупки и использование. Формуляр лекарственного обеспечения медицинской помощи — это договор присоединения, который заключается в соответствии со ст. 428 ГК РФ при достижении соглашения в отношении использования ограниченного ассортимента лекарственных средств для оказания медицинской помощи. Договариваются между собой работники каждой отдельной медицинской организации, участвующей в реализации программы госгарантий, органы управления здравоохранением и финансирующая организация.

Разработанная в 1998 г. и введенная в действие еще постановлением № 137/33 формулярная система лекарственного обеспечения медицинской помощи, оказываемой гражданам вне зависимости от источника финансирования и формы собственности медицинских организаций, имеет в своей основе стандарты медицинской помощи, а также клинические рекомендации (протоколы лечения). Члены врачебных формулярных комиссий каждой медицинской организации на основе имеющихся данных о госпитализации или заболеваемости с учетом данных проведенных фармакоэкономических исследований и имеющихся финансовых ресурсов выбирают минимальный ассортимент лекарственных средств, необходимых для оказания медицинской помощи. Контракты на поставку имеющих зарегистрированную цену лекарственных средств в количестве, необходимом для обеспечения лечебной деятельности, заключаются с поставщиками, отобранными по результатам проведения открытых аукционов в электронном виде. Стандартизированная форма документов и единая технология внесения в эту форму всех данных позволяют не только упростить работу, но и обеспечить персонифицированный учет сведений об оказанной медицинской помощи и об использованных лекарственных средствах (ст. 44 Закона об ОМС). За счет создания единого информационного пространства возникают условия для проведения исследований любой формы, длительности и по любым заданным критериям с получением информации практически в режиме онлайн.

Выводы

1. В настоящее время отсутствует контроль над достоверностью информации, размещаемой на Официальном сайте, что позволяет значительному количеству организаций или вообще не размещать на сайте информацию о закупках лекарственных средств, или делать невозможной идентификацию закупленной продукции.

2. Расход финансовых средств на приобретение в плановом порядке лекарственных средств, приобретение которых возможно только по решению врачебной комиссии каждому больному в индивидуальном порядке, т. е. не входящих в ЖНВЛП или в стандарты медицинской помощи, составил за 3 года в среднем 35% от общей стоимости приобретенных лекарственных средств.

3. Отмечается прогрессирующий рост средней стоимости единицы (потребительской упаковки) лекарственных средств, особенно в группе лекарственных средств, не входящих в ЖНВЛП, а также не включенных в стандарты медицинской помощи.

4. Отмечается избыточность ассортимента приобретаемых лекарственных средств и нерациональность структуры затрат финансовых средств. На приобретение лекарственных средств, имеющих 184 МНН, было затрачено 80% финансовых средств, а на приобретение лекарственных средств, имеющих 1008 МНН, было затрачено всего 20% финансовых средств.

5. В группе медицинских организаций, не использующих формулярную систему лекарственного обеспечения медицинской помощи, отмечается прогрессирующее уменьшение удельного веса как расходов финансовых средств, так и количества приобретаемых единиц (потребительских упаковок) лекарственных средств российского производства.

6. Формулярная система лекарственного обеспечения медицинской помощи позволяет оперативно получать информацию, необходимую для принятия управленческих решений по повышению эффективности использования как финансовых, так и лекарственных средств.


1 Вероника Скворцова: Необходимо совершенствовать вертикаль управления отраслью. >>вернуться в статью2 Здесь и далее приведены абсолютные цифры в целом за 3 года, а не среднее арифметическое по отдельным годам. — Прим. авт. >>вернуться в статью3 В таблице намеренно даются сначала данные по объединенной базе данных как наиболее достоверные, а затем показывается изменение показателей в динамике по годам. Итоговое кол-во МНН не является арифметической суммой, т. к. в отличие от включения в стандарты медицинской помощи отнесение приобретенных лекарственных средств к ЖНВЛП зависит от лекарственной формы. >>вернуться в статью

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×