О новых критериях медико-социальной экспертизы

724

23 декабря 2014 г. вступил в силу приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29.09.2014 № 664н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» (далее — Приказ № 664н).

Одним из основных документов, согласно которому устанавливалась группа инвалидности, до вновь вступившего приказа был приказ Минздравсоцразвития России от 23.12.2009 № 1013н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» (далее — Приказ № 1013н). Показатели каждой степени выраженности стойкого расстройства функций организма в данном приказе или в каком-либо другом нормативном документе для специалистов МСЭ не были определены, как и не были определены они для конкретной функции организма (за исключением клинико-функциональных критериев статодинамической функции организма, согласно постановлению Минтруда России от 18.07.2001 № 56 «Временные критерии определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»; далее — Постановление № 56).

В отсутствие нормативно определенных признаков степеней выраженности за основу классификации, используемой при осуществлении МСЭ, принимали общепринятые данные, используемые в практике медицинской экспертизы.

Вновь принятый Приказ № 664н дает объективные характеристики степеней выраженности нарушения функций организма в виде клинико-функциональных характеристик стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, и соответствующую их количественную оценку в процентах.

Остановимся на различиях между старой и новой классификациями, касаемых видов нарушений функций организма (табл. 1).

Таблица 1
Основные виды нарушений функций организма человека
Ранее действующая классификация (Приказ № 1013н) Новая классификация (Приказ № 664н)
Нарушения психических функций (восприятия, внимания, памяти, мышления, интеллекта, эмоций, воли, сознания, поведения, психомоторных функций) Нарушения психических функций (сознания, ориентации, интеллекта, личностных особенностей, волевых и побудительных функций, внимания, памяти, психомоторных функций, эмоций, восприятия, мышления, познавательных функций высокого уровня, умственных функций речи, последовательных сложных движений)
Нарушения сенсорных функций (зрения, слуха, обоняния, осязания, тактильной, болевой, температурной и других видов чувствительности) Нарушения сенсорных функций (зрения; слуха; обоняния; осязания; тактильной, болевой, температурной, вибрационной и других видов чувствительности; вестибулярной функции; боль)
Нарушения статодинамических функций (двигательных функций головы, туловища, конечностей, статики, координации движений) Нарушения нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций (движения головы, туловища, конечностей, в т. ч. костей, суставов, мышц; статики, координации движений)
Нарушения функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, кроветворения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции, иммунитета Нарушения функций сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма, системы крови и иммунной системы, мочевыделительной функции, функции кожи и связанных с ней систем

Как видно из табл. 1, в новой классификации добавлены такие нарушения психических функций, как нарушения личностных особенностей, побудительных функций, познавательных функций высокого уровня, интеллектуальной функции речи, последовательных сложных движений. Понятия данных нарушений функций в приказе не представлены, также не представлены и степени выраженности данных нарушенных функций. Например, что относится к умеренно выраженным нарушениям познавательных функций высокого уровня или — к выраженным нарушениям функций последовательных сложных движений. Несмотря на то, что это относится к сфере познаний клинического психолога, оценку нарушениям функций все же дает специалист-эксперт. Поэтому необходимы методические руководства по определению степени выраженности психических функций как для лечебных учреждений, так и для специалистов МСЭ.

В новой классификации, как и в прежней, выделяются четыре степени нарушений функций организма, которые теперь определены как «стойкие». Только теперь каждая степень стойких нарушений функций организма предусматривает количественную оценку степени их выраженности, устанавливаемой в процентах в диапазоне от 10 до 100, с шагомв 10%:

Каждая степень стойких нарушений функций организма предусматривает количественную оценку степени их выраженности, устанавливаемой в процентах в диапазоне от 10 до 100, с шагом в 10%

I степень — стойкие незначительные нарушения, в диапазоне от 10 до 30%;

II степень — стойкие умеренные нарушения, в диапазоне от 40 до 60%;

III степень — стойкие выраженные нарушения, в диапазоне от 70 до 80%;

IV степень — стойкие значительно выраженные нарушения, в диапазоне от 90 до 100%.

В ранее действующем Приказе № 1013н определение «стойкие» применительно к нарушениям функций организма также присутствовало. Но, как показывает практика, при обосновании диагноза специалисты МСЭ очень часто забывали это указывать. Например, вместо «стойкие выраженные нарушения психических функций» указывали просто: «выраженные нарушения психических функций». Будем надеяться, что в соответствии с новым приказом будет ставиться акцент на значении всего определения «стойкие нарушения функций организма», т. к. согласно Правилам признания лица инвалидом, утвержденным постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 № 95, одним из условий признания гражданина инвалидом является нарушение здоровья со стойким1расстройством функций организма. Если нарушения функций не стойкие, несмотря на то, что они умеренно выраженные (выраженные, значительно выраженные), инвалидность может быть не установлена.

Данная количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма в процентах напоминает определение степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах в зависимости от степени выраженности нарушений функций организма пострадавшего, согласно Постановлению № 56. Так, если не установлена группа инвалидности, степень утраты профессиональной трудоспособности составляет 0–30%, при III группе инвалидности — 40–60%, при II группе инвалидности — 70–90%, при I группе инвалидности — 100%. Разница имеет место при II группе инвалидности (выраженные нарушения функций организма): в Приказе № 664н — 70–80%, в Постановлении № 56 — 70–90%. Соответственно при I группе инвалидности (значительно выраженные нарушения функций организма) в Приказе № 664н — 90–100%, в Постановлении № 56 — 100%.

Следует отметить, что имеются различия между определениями степени выраженности категорий жизнедеятельности в прежней и новой классификациях, используемых при осуществлении МСЭ (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика ограничений категорий жизнедеятельности (извлечения)

Ранее действующая классификация (Приказ № 1013н) Новая классификация (Приказ № 664н)
а) способность к самообслуживанию: 3-я степень — неспособность к самообслуживанию, нуждаемость в постоянной посторонней помощи и полная зависимость от других лиц а) способность к самообслуживанию: 3-я степень — неспособность к самообслуживанию, нуждаемость в постоянной посторонней помощи и уходе, полная зависимость от других лиц
в) способность к ориентации — способность к адекватному восприятию окружающей обстановки, оценке ситуации, способность к определению времени и места нахождения в) способность к ориентации — способность к адекватному восприятию личности и окружающей обстановки, оценке ситуации, к определению времени и места нахождения
г) способность к общению — способность к установлению контактов между людьми путем восприятия, переработки и передачи информации: г) способность к общению — способность к установлению контактов между людьми путем восприятия, переработки, хранения, воспроизведения и передачи информации:
1-я степень — способность к общению со снижением темпа и объема получения и передачи информации; использование при необходимости вспомогательных технических средств помощи; при изолированном поражении органа слуха — способность к общению с использованием невербальных способов и услуг по сурдопереводу 1-я степень — способность к общению со снижением темпа и объема получения и передачи информации, использование при необходимости вспомогательных технических средств помощи, при изолированном поражении органа слуха — способность к общению с использованием невербальных способов общения и услуг по сурдопереводу
е) способность к обучению — способность к восприятию, запоминанию, усвоению и воспроизведению знаний (общеобразовательных, профессиональных и др.), овладению навыками и умениями (профессиональными, социальными, культурными, бытовыми): е) способность к обучению — способность к целенаправленному процессу организации деятельности по овладению знаниями, умениями, навыками и компетенцией, приобретению опыта деятельности (в т. ч. профессионального, социального, культурного, бытового характера), развитию способностей, приобретению опыта применения знаний в повседневной жизни и формированию мотивации получения образования в течение всей жизни:
1-я степень — способность к обучению, а также к получению образования определенного уровня в рамках государственных образовательных стандартов в образовательных учреждениях общего назначения с использованием специальных методов обучения, специального режима обучения, с применением при необходимости вспомогательных технических средств и технологий; 1-я степень — способность к обучению и получению образования в рамках федеральных государственных образовательных стандартов в образовательных и иных организациях с созданием специальных условий (при необходимости) для получения образования, в т. ч. обучение с применением (при необходимости) специальных вспомогательных технических средств, определяемая с учетом заключения психолого-медико-педагогической комиссии;
2-я степень — способность к обучению только в специальных (коррекционных) образовательных учреждениях для обучающихся, воспитанников, детей с ограниченными возможностями здоровья или на дому по специальным программам с использованием при необходимости вспомогательных технических средств и технологий; 2-я степень — способность к обучению и получению образования в рамках федеральных государственных образовательных стандартов в образовательных и иных организациях с созданием специальных условий для получения образования только по адаптированным образовательным программам и адаптированным (основным) образовательным программам при необходимости обучение на дому и/или с использованием дистанционных технологий с применением (при необходимости) специальных вспомогательных технических средств, определяемая с учетом заключения психолого-медико-педагогической комиссии;
3-я степень — способность к обучению элементарным навыкам и умениям (профессиональным, социальным, культурным, бытовым), в т. ч. правилам выполнения последовательности элементарных целенаправленных действии в привычной бытовой сфере, или невозможность этого обучения в связи с имеющимися ограничениями жизнедеятельности 3-я степень — способность к обучению только элементарным навыкам и умениям (профессиональным, социальным, культурным, бытовым), в т. ч. правилам выполнения только элементарных целенаправленных действий в привычной бытовой сфере, или ограниченные возможности способности к такому обучению в связи с имеющимися значительно выраженными нарушениями функций организма, определяемые с учетом заключения психолого-медико-педагогической комиссии
ж) способность к трудовой деятельности — способность осуществлять трудовую деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему, качеству и условиям выполнения работы ж) способность к трудовой деятельности — способность осуществлять трудовую деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему, качеству и условиям выполнения работы
3-я степень — способность к выполнению трудовой деятельности со значительной помощью других лиц или невозможность (противопоказанность) ее осуществления в связи с имеющимися ограничениями жизнедеятельности 3-я степень — способность к выполнению элементарной трудовой деятельности со значительной помощью других лиц или невозможность (противопоказанность) ее осуществления в связи с имеющимися значительно выраженными нарушениями функций организма

Так, в новом приказе в категории «способность к самообслуживанию 3-й степени» добавлена нуждаемость в постоянном постороннем уходе. Это касается в первую очередь больных и инвалидов с психическими нарушениями, поэтому для данной категории термин вполне уместен.

В категории «способность к ориентации» добавлена способность к адекватному восприятию личности. По мнению автора, это правильно, т. к. способность к ориентации больного или инвалида данной категории должна выражаться, кроме восприятия окружающей обстановки, оценки ситуации, определения времени и места нахождения, и в восприятии другой личности, формировании впечатления о других людях.

Принципиально отличается от старой классификации категория «способность к обучению». Если ранее акцент был на общеобразовательные и профессиональные знания и навыки, то в новом приказе речь идет о целенаправленном процессе организации деятельности по овладению знаниями, умениями и навыками, развитию способностей, приобретению опыта применения данных знаний в повседневной жизни. Самое большое значение имеет «формирование мотивации получения образования в течение всей жизни».

Первая степень ограничения способности к обучению в новом приказе предполагает обучение не только, как ранее, «в рамках государственных образовательных стандартов в образовательных учреждениях общего назначения с использованием специальных методов обучения, специального режима обучения», но и в «иных организациях с созданием специальных условий (при необходимости) для получения образования». То есть, если в старом приказе использование специальных условий были обязательным условием, то в новом — при необходимости.

Необходимым условием определения категорий ограничения способности к обучению (все степени) является заключение психолого-медико-педагогической комиссии

Необходимым условием определения категорий ограничения способности к обучению (все степени) является заключение психолого-медико-педагогической комиссии, которое ранее не было обязательным.

Согласно новому приказу 2-я степень ограничения способности к обучению предполагает обучение в любом учреждении, но с созданием специальных условий для получения образования и только по адаптированным образовательным программам и адаптированным (основным) образовательным программам, а также с использованием дистанционных технологий.

Третья степень ограничения способности к обучению, согласно Приказу № 664н, предполагает способность к обучению только элементарным навыкам и умениям или ограниченные возможности способности к такому обучению в связи с имеющимися значительно выраженными нарушениями функций организма. То есть нельзя уже указать, как ранее: «значительно выраженные нарушения функций организма приводят к ограничению способности к обучению 3-й степени по критерию невозможности обучения», а необходимо указывать: «значительно выраженные нарушения функций организма приводят к ограничению способности к обучению 3-й степени по критерию ограниченных возможностей способности к обучению».

В зависимости от бальной оценки показателей, объективно характеризующих нарушения функций организма, изменились критерии для установления группы инвалидности. Самое существенное отличие новой классификации содержится в критериях для установления III группы инвалидности. В прежней классификации (Приказ № 1013н) для установления III группы инвалидности могло быть одно ограничение жизнедеятельности — по критерию ограничения способности к трудовой деятельности 1-й степени или сочетание двух других категорий (например, ограничение способности к передвижению 1-й степени и ограничение способности к самообслуживанию 1-й степени). Согласно новой классификации (Приказ № 664н) критерием для установления III группы инвалидности может быть только различное сочетание ограничений категорий жизнедеятельности 1-й степени (например, ограничение способности к трудовой деятельности 1-й степени и ограничение способности к передвижению 1-й степени, ограничение способности к передвижению 1-й степени и ограничение способности к самообслуживанию 1-й степени).

Критерием для установления III группы инвалидности может быть только различное сочетание ограничений категорий жизнедеятельности 1-й степени

Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека

Согласно положениям Приказа № 664н при наличии нескольких стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, отдельно оценивается с использованием количественной системы и устанавливается степень выраженности каждого из таких нарушений в процентах. Сначала устанавливается максимально выраженное в процентах нарушение той или иной функции организма человека, после чего определяется наличие (отсутствие) влияния всех других имеющихся стойких нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека. При наличии указанного влияния суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в процентном выражении может быть выше максимально выраженного нарушения функций организма, но не более чем на 10%. Значения максимально выраженных нарушений функций организма указаны в приложении к настоящим классификациям и критериям.

Суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в процентном выражении может быть выше максимально выраженного нарушения функций организма, но не более чем на 10%

Как указано в Методическом письме ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России от 23.12.2014 № 24283/2014, если выявленные нарушения нескольких функций организма различной степени выраженности, например, функций сердечно-сосудистой системы, пищеварения, сенсорной, моче-выделительной системы, не утяжеляют степень выраженности друг друга, то суммарная оценка степени нарушенных функции организма не производится.

Примеры2

1. Гражданин С. направлен на МСЭ с ампутацией конечности на уровне голени при недостаточной дееспособности культи и суставов другой конечности (травматической), с умеренными статодинамическими нарушениями с оценкой в 60%, кроме этого у него верифицирован атеросклероз, хроническая артериальная недостаточность, облитерирующий артериит сосудов другой конечности (а также состояние после реваскуляризации), II степень ишемии. В данном случае односторонняя ишемия II степени будет соответствовать 30%, и суммарная оценка степени нарушенной статодинамической функции составит 70% (60% 10%). То есть, в данном примере нарушения функций сердечно-сосудистой системы утяжеляют нарушения статодинамических функций организма, при этом суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в процентном выражении выше максимально выраженного нарушения функций организма, но не более чем на 10%.

2. Гражданин X. с сахарным диабетом с нарушениями периферического кровообращения: диабетическая макроангиопатия, гангрена, хроническая артериальная недостаточность II стадии обеих нижних конечностей с оценкой 40% и посттравматическим отсутствием большого пальца с пястной костью — 30%. Оценка степени нарушения функции организма составит 40%, т. к. отсутствие большого пальца кисти не влияет на степень хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.

В целях обеспечения единообразия применения вышеуказанных классификаций и критериев и организации контроля за проведением МСЭ и учитывая, что установление наличия факта влияния других нарушений функций организма на утяжеление максимально выраженного в процентах нарушения функции организма является сложным и относительно редким случаем, Федеральное бюро МСЭ Минтруда России считает целесообразным установить контроль за проведением либо организовать проведение МСЭ в случае установления наличия факта влияния других нарушений функций организма на утяжеление максимально выраженного в процентах нарушения функции организма и установления суммарной оценки степени нарушенных функций организма в процентах экспертными составами Главного бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту РФ согласно Порядку организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы, утвержденному приказом Минтруда России от 11.10.2012 № 310н «Об утверждении Порядка организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы».

Иными словами, если суммарная оценка степени нарушения функции организма не будет соответствовать степени нарушенных функций организма, такие граждане должны будут проходить освидетельствование в Главном бюро МСЭ соответствующего региона.

Показатели, объективно характеризующие нарушения функций организма, степень выраженности нарушений функций, в первую очередь должны отражаться в направлении на медико-социальную экспертизу (форма № 088/ у-06). Это следует из Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 № 95: «при этом в направлении на медико-социальную экспертизу, форма которого утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации, указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, а также результаты проведенных реабилитационных мероприятий».

Вместе с тем необходимо отметить, что в Приказе № 664н критерии определения степени выраженности нарушений функций организма отсутствуют. Как известно, для медицинских организаций критерии определения степени нарушений функций организма тоже отсутствуют, в связи с чем это будет вызывать затруднения у врача при заполнении направления на МСЭ. Поэтому вновь, как и при старом Приказе № 1013н, необходимо будет обращаться к методической литературе, материалам лекций для экспертов МСЭ (которые нормативными правовыми актами не являются, а представляют собой лишь частные мнения авторов этих методических рекомендаций и лекций).

Необходимо отметить, что возникают вопросы относительно многих нозологических единиц, указанных в приложении к Приказу № 664н.

Например, ориентировочные сроки временной нетрудоспособности3при злокачественных новообразованиях 1-й стадии составляют 45–65 дней без рекомендации направления таких больных на МСЭ. И действительно, в большинстве случаев такие больные не нуждаются в направлении на МСЭ, они проходят лечение с выдачей листка временной нетрудоспособности и возвращаются к труду, без признания их инвалидами. Согласно же п. 14.12.1.1 Приказа № 664н — это умеренные нарушения иммунитета, бальная оценка которых составляют 50% в течение 5 лет после удаления злокачественной опухоли кожи. Это может вызвать неправильное толкование данного приказа: раз стойкие умеренно выраженные нарушения и бальная оценка составляет 50%, следовательно, это III группа инвалидности. Но, согласно п. 5 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 № 95, условиями признания гражданина инвалидом являются:

а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;

б) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);

в) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию.

Следовательно, III группа инвалидности может быть установлена в том случае, если будет сочетание трех факторов: стойкие расстройства функций организма, ограничение жизнедеятельности и необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию.

В пункте 6.1.2.5 Приказа № 664н указаны умеренные и значительные по объему и структуре поражения кожных и костных структур лица (черепа), приводящие к умеренному и значительно выраженному обезображиванию лица. Возникает вопрос: что считать умеренным и что — значительно выраженным обезображиванием лица?

Аналогичный вопрос касается п. 6.1.4.1 — «незначительные нарушения координации и равновесия, головокружения, целевой моторики, включая нарушения ходьбы и стояния», — что в данном случае относится к незначительным нарушениям координации и равновесия, головокружения, целевой моторики, включая нарушения ходьбы и стояния?

И таких вопросов возникает множество.

Итак, на первый взгляд, в Приказе № 664н сделана попытка объективизировать работу специалистов МСЭ. Вместе с тем, необходимы меры со стороны Минздрава России для разработки клинико-функциональных характеристик стойких нарушений функций организма, соответствующих стойким нарушениям функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, которые определены в Приказе № 664н, что в свою очередь повлечет за собой объективную количественную оценку специалистами МСЭ, а, следовательно, объективное решение о признании гражданина инвалидом. В настоящее время можно рекомендовать главным врачам медицинских организаций провести обучение, совместные совещания со специалистами МСЭ врачей, осуществляющих направление граждан на МСЭ и оформление посыльных листов на МСЭ.


1Стойким нарушением функции организма признается нарушение, не устранимое разрешенными к применению лечебно-реабилитационными методами в ориентировочные сроки временной нетрудоспособности, установленные при наиболее распространенных заболеваниях и травмах. >>вернуться в текст2Примеры приведены из методического письма ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России от 23.12.2014 № 24283/2014. >>вернуться в текст3Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах, утв. Минздравом России и ФСС России от 21.08.2000 № 2510/9362–34, 02–08/ 10-1977П>>вернуться в текст



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль