Показания к электрокардиостимуляции

490

Электрокардиостимулятор (ЭКС — искусственный водитель ритма (ИВР)) — это медицинский прибор, предназначенный для воздействия на ритм сердца. Основной задачей кардиостимулятора является поддержание или навязывание частоты сердечных сокращений пациенту, у которого сердце бьется недостаточно часто или имеется электрофизиологическое разобщение между предсердиями и желудочками (атриовентрикулярная блокада)1. Более 3 млн чел. во всем мире уже пользуются кардиостимуляторами, и ежегодно устанавливается еще около 600 тыс. приборов2.

Типы электрокардиостимулятора и режимы стимуляции

Для обозначения режима стимуляции и типов ЭКС используется международная номенклатура трехбуквенного кода ICHD.

Первая буква кода обозначает стимулируемую камеру сердца (V — ventricle, А — atrium, D — dual (и предсердие, и желудочек)).

Кардиостимуляторы бывают однокамерные (для стимуляции только желудочка или только предсердия), двухкамерные (для стимуляции и предсердия, и желудочка) и трехкамерные (для проведения стимуляции правого предсердия и обоих желудочков).

У однокамерных ЭКС активный электрод расположен только в одной камере сердца — желудочке, и происходит только его стимуляция, предсердия при этом сокращаются своим заданным ритмом. Недостатком этого типа аппаратов является стимуляция только одной камеры без учета собственной импульсации и сокращений предсердий. В случае совпадения сокращений предсердий и желудочка происходит нарушение нормального тока крови в сердце: миокард желудочков сильнее предсердий, и кровь направляется обратно из желудочка в предсердие и в приносящие кровь сосуды.

Недостатком одно- камерных ЭКСявляется стимуляция только одной камеры без учета собственной импульсации и сокращений предсердий

У двухкамерного стимулятора, в отличие от однокамерного, имеется два электрода — в предсердии и в желудочке. Воздействие при стимуляции происходит на оба звена в прокачке крови через сердце: предсердия и желудочки. В отличие от однокамерных стимуляторов, в данном случае происходят согласованные сокращения — вначале предсердий и только потом желудочков, обеспечивая правильный ток крови и полноценное заполнение кровеносных сосудов, как при здоровом сердце.

У трехкамерных ЭКС (последнее поколение стимуляторов) за счет установленных электродов происходит стимуляция в определенной последовательности трех отделов сердца — предсердий, правого и левого желудочков, обеспечивая физиологичное движение крови по камерам сердца3.

Вторая буква кода указывает камеру сердца, из которой воспринимается управляющий сигнал (V — ventricle, А — atrium, D — dual, 0 — управляющий сигнал не воспринимается ни из одной камеры).

Третья буква кода обозначает способ реакции ЭКС на воспринимаемый сигнал (I — inhibited (запрещаемый), Т — triggered (триггерный), D — dual (запрещаемый и триггерный), 0 — отсутствие способности воспринимать сигналы и реагировать на них). Последовательная стимуляция предсердия и желудочка называется секвенциальной4.

С развитием более сложных систем стимуляции, введением программирования, использованием ЭКС для лечения тахикардий трехбуквенный код был расширен до пятибуквенного — NASPE. Таким образом, окончательный ныне действующий код называется NASPE/BREG (NBG).

Четвертая буква обозначает характер программирования (Р — простое программирование частоты и (или) выходных параметров, М — множественное программирование параметров частоты, выходных параметров, чувствительности, режима стимуляции и т. д., О — отсутствие программируемости).

Пятая буква обозначает вид стимуляции при воздействии на тахикардию (В — Burst stimuli (нанесение «пачки импульсов»), N — normal rate competition (конкурентная стимуляция), S — single or doubletimed stimuli (нанесение одиночного или парного экстрастимула), Е — externally controlled (регуляция стимулятора осуществляется снаружи))5.

В зависимости от патологии выбирается тот или иной режим ЭКС, но не во всех случаях по одному из показателей можно определить один из параметров.

При синдроме слабости синусового узла (далее — СССУ) при наличии нормальной АВ-проводимости, высокого порога стимуляции, отсутствии нарушений внутрижелудочковой проводимости, мерцательной аритмии устанавливается синхронизированная предсердная стимуляция — ААТ, ААI®.

У больных с постоянной формой мерцательной аритмии, а также при атриовентрикулярных блокадах, при бради-, тахикардитических вариантах СССУ (с обязательным применением медикаментозных средств для снижения тахикардитических проявлений), при брадикардитическом варианте СССУ с нарушением АВ-проведения (наличие приступов Морганьи — Адамса — Стокса), после проведения радиочастотной абляции (РЧА) АВ-узла используют синхронизированную желудочковую стимуляцию — VVT, VVI®.

При полной АВ-блокаде или СССУ с явлениями недостаточности кровообращения, а также при тахикардии с механизмами re-entry в АВ-узле используется атривентрикулярный последовательный (секвенциальный) тип стимуляции — DVI.

Режим оптимальной или универсальной стимуляции — последовательная предсердно-желудочковая стимуляция DDD®, DDI®

Последовательная предсердно-желудочковая стимуляция DDD®, DDI® — режим оптимальной или универсальной стимуляции. Использует- ся при любом показанном типе нарушений ритма и проводимости. При появлении нормального синусового ритма ЭКС угнетается. При появлении постоянной формы фибрилляции предсердий перепрограммируется в режим VVI®.

При СССУ могут использоваться режимы стимуляции с участием предсердий, позволяющие добиться улучшения гемодинамики, — AAI, ААIR, DDD, DDDR, DDIR:

AAI® — при отсутствии фибрилляции-трепетания предсердий, при нормальном АВ-проведении (на ЭКГ-12 и при электрофизиологической стимуляции);

VVI® — при синдроме тахи-брадикардии;

DDD®, DDI® — при нарушении АВ-проведения (АВ-блокады), отсутствии пролонгированного вентрикуло-атриального (ВА) проведения.

При АВ-блокаде может быть установлен ЭКС в режиме6:

DDD — режим выбора при нормальной функции синоатриального (СА) узла;

DDDR — режим выбора при наличии СА-блокады и отсутствии ретроградного ВА-проведения;VVIR — при наличии СА-блокады;

VVI — при синдроме Фредерика;

VAT, VDD — если нет СА-блокады, пролонгированного ВА-проведения;

DVI — при наличии СА-блокады, пролонгированного ВА-проведения;

VVI, VVIR — при наличии брадиаритмии при фибрилляции предсердий (комбинация хронического мерцания предсердий и АВ-блокады высокой степени).

При кардиоингибиторном типе синдрома гиперчувствительности каротидного синуса профилактике синкопальных состояний способствует применение как общепринятого режима VVI, так и более сложной системы DDI.

Наиболее совершенная система стимуляции — это полностью автоматизированная электростимуляция сердца в режиме DDD

В настоящее время наиболее совершенная система стимуляции — это полностью автоматизированная электростимуляция сердца в режиме DDD, позволяющая сохранить предсердно-желудочковую синхронизацию при урежении ритма сердца ниже установленного предела. Однако и этот режим недостаточен при хронотропной некомпетентности сердца.

Самые последние модели ЭКС, работающие в режиме DDDR, способны определять у больного наличие фибрилляции и трепетания предсердий и автоматически переключаться на другой, безопасный и тоже частотно адаптирующийся (желудочковый) режим стимуляции (VVIR) — т. н. режим switch mode (переключение режима). Таким образом, исключается возможность поддержания наджелудочковой тахиаритмии7.

Клинические осложнения

Клинические осложнения чаще возникают при использовании режимов VVI® и характеризуются:

нарастанием степени выраженности недостаточности кровообращения;

синдромом кардиостимулятора (далее — СК);

появлением и прогрессированием различных форм мерцательной аритмии;

тромбоэмболическими осложнениями;

развитием кардиостимуляционных аритмий (аллоритмий, парасистолий, круговой тахикардии кардиостимулятора, стимуляционной бигемении и т. д.).

Кроме того, возможны собственные аритмии у больного, не связанные с ЭКС: желудочковая экстрасистолия, пароксизмы трепетания-фибриляции предсердий, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков8.

Если сердечная деятельность полностью отсутствует (асистолия) или ритм редкий, кардиостимулятор переходит в режим постоянной стимуляции и посылает импульсы к сердцу с заданной при установке частотой9. Если будет проявляться собственная активность сердца, кардиостимулятор перейдет в режим ожидания.

Синдром кардиостимулятора (pacemaker syndrome) — комплекс клинических расстройств, возникающий при разобщении предсердного и желудочкового ритмов, зависящий от неблагоприятных гемодинамических и (или) электрофизиологических последствий стимуляции желудочков.

Развитие СК связано с рядом механизмов: потерей связи между сокращениями предсердий и желудочков, асинхронизмом систолы желудочков, недостаточностью створчатых клапанов (шумы регургитации крови), парадоксальными циркуляторными рефлексами (уменьшение ОПС при низком МО сердца), ретроградным предсердно-желудочковым (ВА) проведением, эхокомплексами, аритмиями. Ведущим является сохранение ВА-проведения с ретроградным возбуждением предсердий при электростимуляции, а в части случаев — с появлением также эхо-комплексов10.

У некоторых пациентов с интактным ВА-проведением без клинически выраженного СК в покое во время физической нагрузки на фоне стимуляции в режиме VVIR гемодинамика может не улучшаться, т. к. полезный эффект учащения сердечного ритма нивелируется неблагоприятным гемо-динамическим воздействием постоянного ретроградного проведения. Имплантация ЭКС типа VVIR не гарантирует пациенту защиту от развития СК в покое и (или) при физической нагрузке11.

СК может возникать при нагрузке у пациентов со стимуляцией в режиме VVIR в следующих ситуациях:

непрерывная стимуляция при сохранении ВА-проведения во время нагрузки;

пациенты с хронотропной недостаточностью могут оставаться на нормальном синусовом ритме в покое, а во время нагрузки неадекватное возрастание частоты синусового ритма ведет к включению желудочковой стимуляции (с частотой, превосходящей синусовый ритм) с ретроградным проведением;

ВА-проведение динамично, и у некоторых пациентов с блокированным ВА-проведением в покое оно может улучшаться и восстанавливаться при физической нагрузке под действием катехоламинов или других факторов.

Наоборот, СК, наблюдающийся в покое, может исчезать во время нагрузки, если учащение желудочковой стимуляции блокирует ВА-проведение.

СК при предсердной или двухкамерной стимуляции наблюдается в следующих ситуациях:

длительная программированная АВ-задержка (интервал AR или PR > 200 мс);

ЭКС-опосредованная (бесконечная круговая) тахикардия;стимуляция в режимах DDI или DDIR (варьирующие интервалы PV);

синусовая брадикардия реже базовой частоты при стимуляции в режиме VDD;

переключение режима стимуляции (с DDDR на VVIR);

функция сглаживания ритма при двухкамерной стимуляции12.

Клинически СК включает гипотензивные реакции, неврологические расстройства и развитие недостаточности кровообращения. СК целесообразно разделять по степени выраженности. К признакам слабо выраженного СК относят: пульсацию шейных вен, утомляемость, слабость, недомогание, усталость, сердцебиение, головокружение, кашель, чувство страха, тяжесть в груди.

При умеренной выраженности синдрома появляются боль в челюстях, боль в груди, головокружение, гипотензия, одышка при физической нагрузке, изменения мышления, головная боль. Все эти проявления необходимо активно выявлять, иначе в тяжелых случаях, при появлении пресинкопе и синкопе, пациенты с СК могут чувствовать себя даже хуже при стимуляции в режиме VVI, чем до имплантации ЭКС.

В тяжелых случаях, при появлении пресинкопе и синкопе, пациенты с СК могут чувствовать себя даже хуже при стимуляции в режиме VVI, чем до имплантации ЭКС

СК может развиваться в режимах однокамерной и двухкамерной стимуляции и при ряде ситуаций, связанных с программированием параметров ЭКС13.

Важно отметить, что наличие СК клинически выявляют у 83% пациентов с режимом VVI. Отмечено появление синдрома при стимуляции в режиме DDD при неадекватном программировании рефрактерных периодов14.

Для устранения СК необходимо:

изменение режима электростимуляции, переход на «физиологические режимы стимуляции» (AAI, DDD, VDD, DDI);

изменение базовой частоты стимуляции с введением гистерезиса у больных с транзиторными нарушениями АВ-проводимости или СССУ, если собственный ритм превышает 50–60 уд. в мин;

переход на «частотно-адаптивную» стимуляцию, если при небольшом увеличении частоты стимуляции развивается ВА-блокада, сохраняющаяся при нагрузке.

Проверка работы электрокардиостимулятора

Для того чтобы проверить работу кардиостимулятора, необходимо следовать алгоритму:

произвести внешний осмотр ложа ЭКС (состояние кожных покровов в области ЭКС, исключение синдрома «вертуна» — проворачивание ЭКС вокруг концов электрода);

оценить клиническое состояния пациента на момент осмотра и сравнить со статусом до имплантации (уточнить субъективное состояние и предъявляемые жалобы, толерантность к физическим нагрузкам);

произвести регистрацию поверхностной ЭКГ (оценить эффективность стимуляции или детекции и нарушения работы ЭКС).

Критерием правильной или неправильной работы стимулятора в основном является не обычная ЭКГ, а проверка с программатором, а в ряде случаев — суточное ЭКГ-мониторирование. Однако на догоспитальном этапе следует проанализировать и обычную ЭКГ в 12 отведениях:

Критерием правильной или неправильной работы стимулятора является проверка с программатором, а в ряде случаев — суточное ЭКГ-мониторированиеналичие, полярность артефактов стимуляции по предсердному и желудочковому каналам, их связь с электрической активностью камер сердца, стабильность навязывания ритма;

продолжительность регистрируемых сердечных циклов (раздельно для стимулированных и спонтанных) и конфигурация комплексов;

наличие ЭКГ-признаков нарушений синоатриальной, АВ- и внутрижелудочковой проводимости, продолжительность QT, QRS во II отведении ЭКГ;

наличие, вид и количество экстрасистол (в %), интервалы сцепления;

стабильность ритмовождения.

Кроме того, следует провести магнитный тест для определения сроков замены ЭКС вследствие истощения батареи. Магнитная головка накладывается на область ЭКС и в течение 20–30 с ЭКС самостоятельно переходит в режим, проводится кардиостимуляция в асинхронном режиме с определенной «контрольной» частотой. После удаления магнита тест прекращается (ЭКС переходит к установленным ранее параметрам работы). Это «рекомендуемое» или «срочное/избирательное» время реимплантации устройства, по истечении которого показана замена ЭКС в экстренном порядке15.

Во всех современных ЭКС существуют индикаторы замены, которые отражают необходимость замены имплантированного устройства. Частота кардиостимуляции при проведении магнитного теста в начале использования ЭКС и при истощении батареи указывается в паспорте устройства. Дополнительными признаками истощения батареи ЭКС являются:

автоматическое уменьшение базовой частоты;

ограничение максимальной сенсорной частоты или полное отключение частотно-адаптивного режима, функции гистерезиса, ночной частоты, тестов определения порога стимуляции и чувствительности.

После наступления времени рекомендованной замены ЭКС двухкамерный кардиостимулятор может автоматически перейти в режим однокамерной желудочковой стимуляции. Параметры частоты стимуляции во время проведения магнитного теста и вольтажа батареи ЭКС с учетом фирмы-производителя изложены в паспорте ЭКС.

Следует напомнить пациенту о целесообразности регулярно проходить проверку работы кардиостимулятора: первая проверка — через 3 мес. после выписки из больницы; вторая — через полгода; далее — ежегодно 1–2 раза в год. Это обязательные плановые проверки, которые следует проводить при отсутствии симптомов, жалоб и подозрений на сбои в работе электрокардиостимулятора.

Пациенту необходимо срочно обратиться к врачу и пройти внеочередную проверку кардиостимулятора при появлении следующих симптомов:

снижение частоты пульса ниже запрограммированного по кардиостимулятору значения;

эпизоды потери сознания (хотя бы 1 раз) или головокружения;

частая икота;

ощущение электрических импульсов стимулятора или подергивания мышц в области имплантации кардиостимулятора;

припухлость, боль или покраснения в области имплантации кардиостимулятора, послеоперационного рубца.

Во всех случаях обращения к врачу по поводу проверки работы кардиостимулятора сообщите пациенту о необходимости иметь при себе паспорт имплантированного прибора (в крайнем случае, нужно точно знать марку (название), дату и повод имплантации)16.

Временная электрокардиостимуляция

Временная электрокардиостимуляция необходима при тяжелых брадиаритмиях, обусловленных дисфункцией синусового узла или АВ-блокадами. Временная электрокардиостимуляция может проводиться различными методами. Актуальными на сегодняшний день являются трансвенозная эндокардиальная и чреспищеводная электрокардиостимуляция, а также в некоторых случаях — наружная чрескожная электрокардиостимуляция. Особенно широкое распространение получила трансвенозная (эндокардиальная) электрокардиостимуляция, поскольку только она является эффективным способом «навязать» сердцу искусственный ритм при возникновении тяжелых нарушений системного или регионарного кровообращения вследствие брадикардии. При ее выполнении электрод под контролем ЭКГ через подключичную, внутреннюю яремную, локтевую или бедренную вены вводят в правое предсердие или правый желудочек17.

Широкое распространение получила также временная чреспищеводная стимуляция предсердий и чреспищеводная стимуляция желудочков. Последнюю используют как заместительную терапию при брадикардии, брадиаритмии, асистолии и иногда при реципрокных наджелудочковых аритмиях. Часто она используется с диагностической целью.

Временную электро- кардиостимуляцию осуществляют во всех случаях наличия показаний к постоянной электрокардиостимуляции в качестве «моста» к ней

Временная трансторакальная электрокардиостимуляция иногда используется врачами скорой помощи, что позволяет выиграть время. Один электрод вводят чрескожным проколом в мышцу сердца, а вторым является игла, установленная подкожно.

Временную электрокардиостимуляцию осуществляют во всех случаях наличия показаний к постоянной электрокардиостимуляции в качестве «моста» к ней:

когда необходимо срочно провести имплантацию ЭКС;

при нестабильности гемодинамики, в первую очередь в связи с приступами Морганьи — Эдемс — Стокса;

когда есть основания предполагать, что брадикардия имеет преходящий характер (при инфаркте миокарда, применении медикаментозных препаратов, способных угнетать образование или проведение импульсов, после кардиохирургических операций);

в целях профилактики больным острым инфарктом миокарда передне- перегородочной области левого желудочка с блокадой правой и передне-верхней ветвью левой ножки пучка Гиса, в связи с повышенным риском развития полной предсердно-желудочковой блокады с асистолией вследствие ненадежности водителя ритма желудочков в этом случае;

в целях профилактики при эпизодах желудочковой тахикардии, возникающей на фоне брадикардии или обусловленной удлинением интервала QT.

Осложнениями временной электрокардиостимуляции являются: смещение электрода и невозможность (прекращение) электростимуляции сердца, тромбофлебит, сепсис, воздушная эмболия, пневмоторакс, а также перфорация стенки сердца.


1Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств (ВНОА) / Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Оганов Р.Г. и др. М.: «Асконлайн», 2009. С. 237–303. >>вернуться в текст2Calkins H., Kuck K.H., Cappato R., et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design // Europace. 2012; 14: 528–606. >>вернуться в текст3Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств (ВНОА) / Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Оганов Р.Г. и др. 2013. С. 18–20. >>вернуться в текст4Bardy G.H., Yee R., Jung W. Multicenter experience with a pectoral unipolar implantable cardioverter-defi brillator // J Am Coll Cardiol. 1996; 28: 400–10. >>вернуться в текст5Fraser J.D., Gillis A.M., Irwin M.E., et al. Guidelines for pacemaker follow-up in Canada: a consensus statement of the Canadian Working Group on Cardiac Pacing // Can J Cardiol. 2000; 16: 355–76. >>вернуться в текст6Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П. Ишемическая болезнь сердца (современные аспекты клиники, диагностики, лечения, профилактики, медицинской реабилитации, экспертизы): монография. М., 2010. >>вернуться в текст7Hayes D.L., Barold S.S., Camm A.J., Goldschlager N.F. Evolving indications for permanent cardiac pacing: an appraisal of the 1998 American College of Cardiology / American Heart Association Guidelines // Am J Cardiol. 1998; 82: 1082–6, A6. >>вернуться в текст8Bernstein A.D., Fletcher R.D., Hayes D.L. The NASPE/BPEG generic pacemaker code for antibradycardia, adaptive-rate multisite pacing // PACE. 2002; Vol. 25: 260–264. >>вернуться в текст9Hayes D.L., Naccarelli G. v. , Furman S., Parsonnet V. Report of the NASPE policy conference on training requirements for permanent pacemaker selection, implantation, and follow-up. North American Society of Pacing and Electrophysiology. PACE Pacing // Clin Electrophysiol. 1994; 17: 6–12. >>вернуться в текст10Maron B.J., Nishimura R.A., McKenna W.J. еt al. Assessment of permanent dual-chamber pacing as a treatment for drug-refractory symptomatic patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy: a randomized, doubleblind, crossover study (M-PATHY) // Circulation. 1999; 99: 2927–38. >>вернуться в текст11Егоров Д.Ф., Гордеев О.Л. Диагностика и лечение пациентов с имплантированными антиаритмическими устройствами. СПб.: Человек, 2005. 256 с. >>вернуться в текст12Santini M., Alexidou G., Ansalone G., et al. Relation of prognosis in sick sinus syndrome to age, conduction defects and modes of permanent cardiac pacing // Am J Cardiol. 1990; 65: 729–35. >>вернуться в текст13Вотчал Ф.Б., Костылева О.В., Жданов А.М. и др. Электрическая стимуляция сердца — современное состояние вопроса // Российский медицинский журнал. 1997; 3: 4–9. >>вернуться в текст14Hesselson A.B., Parsonnet v. , Bernstein A.D., Bonavita G.J. Deleterious effects of long-term single chamber ventricular pacing in patients with sick sinus syndrome: The hidden benefits of dual chamber pacing // J Am Coll Cardiol. 1992; 19: 1542–9. >>вернуться в текст15Tsuji H., Fujiki A., Tani M. et al. Quantitative relationship between atrial refractoriness and the dispersion of refractoriness in atrial vulnerability // PACE. 1992; 15: 403–10. >>вернуться в текст16Santini M., Alexidou G., Ansalone G., et al. Relation of prognosis in sick sinus syndrome to age, conduction defects and modes of permanent cardiac pacing // Am J Cardiol. 1990; 65: 729–35. >>вернуться в текст17Fraser J.D., Gillis A.M., Irwin M.E., et al. Guidelines for pacemaker follow-up in Canada: a consensus statement of the Canadian Working Group on Cardiac Pacing // Can J Cardiol. 2000; 16: 355–76.>>вернуться в текст

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×