Оплата специализированной медицинской помощи по ОМС

702

В середине декабря 2014 г. Министерство здравоохранения РФ совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее — ФФОМС) направили руководителям органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья и директорам территориальных фондов ОМС новый вариант методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС 1  взамен предыдущих версий рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи на основе групп заболеваний от 2012 2  и 2013 3  гг.

Такая интенсивность работы ведомств объясняется необходимостью перехода на эффективные способы оплаты медицинской помощи, утвержденные Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 г. и на плановый период 2016 и 2017 гг.4 (далее — Программа).

Начиная с Программы на 2013 г. и на плановый период 2014 и 2015 гг.5, в перечень способов оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и условиях дневного стационара, вошел способ оплаты за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в т. ч. клинико-статистические группы заболеваний (далее — КСГ)). Вместе с тем в этой же программе показатель объема стационарной медицинской помощи и соответствующий тариф устанавливался в койко-днях (затратный способ оплаты). Это вступало в противоречие с регламентированным способом оплаты (законченный случай), поскольку согласно выпущенным в конце 2012 г. методическим рекомендациям в качестве базовой ставки для расчета КСГ принималась средняя стоимость госпитализации. Для приведения в соответствие тарифа и способа оплаты в рамках Программы на 2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 гг. введен новый показатель — случай госпитализации или законченный случай лечения в стационарных условиях.

Переход на новый способ оплаты медицинской помощи для стационарных условий явился одним из значимых шагов в политике управления отраслью нового состава ведомства. Так, в своем выступлении на заседании президиума Государственного совета «О задачах субъектов Российской Федерации по повышению доступности и качества медицинской помощи» 30 июля 2013 г. Министр здравоохранения РФ В. И. Скворцова отметила, что «финансовая эффективность системы здравоохранения определяется и способами оплаты медицинской помощи… с 2013 г. внедряются наиболее эффективные способы оплаты, ориентированные на результат. Для стационаров это оплата по клинико-статистическим группам заболеваний, для амбулаторных условий — по законченному случаю лечения… До 2012 года использовались преимущественно способы оплаты по валовым показателям — по койко-дню и посещению. Если экстраполировать полученную в пилотных регионах экономию ресурсов на всю страну, то лишь переход на правильные способы оплаты медицинской помощи высвободит в год не менее 60 миллиардов рублей и позволит их также использовать на развитие системы»6.

Основная идея, заложенная в применение эффективных способов оплаты, в т. ч. по КСГ, — оптимизация расходов на стационарную помощь

Если говорить об основной идее, заложенной в применение новых способов оплаты, в т. ч. по КСГ, то ею является продолжение процесса оптимизации расходов на стационарную помощь, доля которой в расходах на Программу 2013 г. и на плановый период 2014 и 2015 гг. продолжает оставаться высокой (54,6%7).

Способы оплаты медицинской помощи в зависимости от условий ее оказания в Программе на 2015 г. и на плановый период 2016 и 2017 гг. указаны в разделе IV. Следует отметить, что к не указанному прямо варианту способа оплаты медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, относится и оплата по т. н. клинико-профильным группам (далее — КПГ). В новой версии методических рекомендаций указывается, что субъект РФ самостоятельно определяет способ оплаты специализированной медицинской помощи либо на основе КПГ, либо на основе КСГ, либо смешанный вариант. Способ оплаты на основе КПГ, по сути, дает возможность применения такого способа оплаты в стационарных условиях как оплата по средней стоимости стационарного лечения пациента с учетом профиля отделения.

Если вернуться к эволюции разработки КСГ в нашей стране, то следует отметить последовательную проработку ключевых элементов каждой последующей версии методологии, с прогрессивным усложнением модели. Как известно из предыдущих версий методологии, при расчете стоимости КСГ на уровне конкретных субъектов РФ могут использоваться следующие поправочные коэффициенты:

управленческий коэффициент (применяется с целью мотивации медицинских организаций к регулированию уровня госпитализации при заболеваниях и состояниях, входящих в данную группу (для терапевтических групп), или стимулированию к внедрению конкретных методов хирургического лечения (например, «хирургии одного дня») или стационарозамещающих технологий);

коэффициент уровня оказания специализированной медицинской помощи (отражает разницу в финансовом обеспечении стационарной медицинской помощи на различных уровнях);

коэффициент сложности курации пациента (учитывает: сложность лечения пациента, связанную с возрастом (дети до 4 лет и лица старше 75 лет);

осложнения заболеваний;

развертывание индивидуального поста по медицинским показаниям;

предоставление спального места и питания при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше указанного возраста — при наличии медицинских показаний;

наличие у пациента тяжелой сочетанной патологии и др).Новая версия методических рекомендаций указывает на недопустимость установления индивидуальных коэффициентов для отдельных медицинских организаций

Новая версия методических рекомендаций не только дает более развернутое описание возможностей применения указанных коэффициентов, но и указывает на недопустимость установления индивидуальных коэффициентов для отдельных медицинских организаций.

Изложен подход к оплате прерванных и сверхкоротких (до 3 дней) случаев лечения, а также при переводе пациента из одного отделения в другое.

Усложнился перечень параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов. Так, в первом варианте методических рекомендаций при отнесении случая лечения к определенной КСГ предлагалось использовать только два классификационных критерия: код диагноза в соответствии с МКБ-10 и код хирургического вмешательства в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг8.

Далее, при более широком вовлечении субъектов РФ в применение оплаты по КСГ и проведении соответствующего мониторинга этого процесса, ФФОМС стал обладать достаточной аналитической базой для проведения углубленного анализа факторов, влияющих на дифференциацию стоимости КСГ. Поэтому в следующую версию методических рекомендаций были включены такие классификационные признаки, как возраст, пол, комбинация диагнозов и операций. Были пересмотрены относительные коэффициенты затратоемкости и структура групп заболеваний.

Большая организационная и аналитическая работа, осуществленная ФФОМС в 2014 г. в восьми пилотных регионах, позволила апробировать варианты формирования подгрупп в структуре перечня КСГ, в т. ч. с учетом уровня оказания медицинской помощи, а также рассмотреть варианты компенсационных механизмов при переходе от затратных способов оплаты стационарной помощи, применяемых ранее, к оплате на основе КСГ.

Последняя версия модели КСГ отличается более широким выделением групп детских болезней, приведением в соответствие групп злокачественных новообразований с видами хирургических операций. Предложенная новая версия модели содержит расширенный перечень диагностических исследований и методов лечения, влияющих на отнесение случая лечения к конкретной КСГ. На сегодняшний день перечень КСГ состоит из 258 групп заболеваний.

Из перечня исключены заболевания, при которых оказывается высокотехнологичная медицинская помощь, финансируемая в рамках базовой программы ОМС, высокотехнологичная медицинская помощь и социально значимые заболевания, не включенные в базовую программу ОМС, но включенные в территориальную программу ОМС.

Следует иметь в виду, что из объема средств, предназначенных к оплате медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, исключаются средства на медицинскую помощь, не включенную в КСГ, а также предоставленную в рамках межтерриториальных расчетов.

Обновленная версия модели позволяет устанавливать дополнительные критерии выделения подгрупп в составе стандартных КСГ.

В рекомендациях указывается, что применение способа оплаты стационарной медицинской помощи по системе КСГ или КПГ возможно только после осуществления в субъекте РФ предварительных расчетов размеров финансового обеспечения при старом и новом способе оплаты. Если разница составляет порядка 10%, то это является основанием для выработки соответствующих мероприятий по оптимизации уровня и структуры госпитализации.

В документе не обойден стороной и вопрос об оплате подготовки пациента (комплексное обследование и/или предоперационная подготовка) для направления в учреждения 3-го уровня, в т. ч. для получения высокотехнологичной медицинской помощи. Такие случаи учреждению, подготовившему пациента, должны оплачиваться в рамках специализированной медицинской помощи по КСГ.

В дополнение к методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи разработана инструкция, которая содержит описание алгоритмов формирования различных КСГ, в т. ч. с учетом дополнительных критериев группировки, для разработки соответствующего программного обеспечения.

Следует упомянуть, что в соответствии с ч. 2 ст. 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта РФ, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со ст. 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями).

Для предоставления медицинским организациям наиболее полной информации о тарифах, применяемых при оплате медицинской помощи, ФФОМС утвердил приказ от 18.11.2014 № 200 «Требования к структуре и содержанию тарифного соглашения». В данном документе относительно медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, должна быть представлена следующая информация:

средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы ОМС данного субъекта РФ, в расчете на одно застрахованное лицо, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС;

перечень групп заболеваний, в т. ч. КСГ или КПГ, с указанием коэффициентов относительной затратоемкости КСГ или КПГ;

размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ или КПГ;

поправочные коэффициенты оплаты КСГ или КПГ, установленные в субъекте РФ (при наличии):управленческий коэффициент;

коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи;

коэффициент сложности курации пациента;

тарифы (коэффициенты), применяемые для оплаты прерванных случаев лечения (при наличии);

тарифы на оплату законченных случаев лечения заболеваний в стационарных условиях с применением методов высокотехнологичной медицинской помощи.

Структура тарифа на оплату медицинской помощи должна демонстрировать долевое значение (в т. ч. min-max) следующих статей расходов:

расходы на заработную плату, начисления на оплату труда и прочие выплаты;

приобретение лекарственных средств и расходных материалов;

приобретение продуктов питания;

прочие (включая статьи расходов, утвержденные базовой программой обязательного медицинского страхования).

Опыт применения КСГ для оплаты медицинской помощи в течение двух последних лет показал динамику устойчивого снижения средней длительности госпитализаций, увеличение показателей занятости и оборота койки, повышение доли сложных случаев лечения, включающих оперативные вмешательства.


1 Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования от  15.12.2014  № 11–9/10/2–9454. >>вернуться в текст2 Письмо Минздрава России от  20.12.2012  № 14–6/10/2–5305 «О направлении рекомендаций „Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе  клинико-статистических  групп болезней (КСГ)“» (с изм. от  11.11.2013 ). >>вернуться в текст3 Приказ ФФОМС от  14.11.2013  № 229 «Об утверждении Методических рекомендаций по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе  клинико-статистических  групп (КСГ) и  клинико-профильных  групп (КПГ) за счет средств системы обязательного медицинского страхования» (с изм. от  13.12.2013 ). >>вернуться в текст4 Постановление Правительства РФ от  28.11.2014  № 1273 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов». >>вернуться в текст5 Постановление Правительства РФ от  22.10.2012  № 1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов». >>вернуться в текст6 Заседание президиума Госсовета о повышении доступности и качества медицинской помощи в регионах // Сайт Президента России. URL: http://state.kremlin.ru/face/18973 (дата обращения:  22.12.2014 ). >>вернуться в текст7 О реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в 2013 году // Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. 2014. № 8. С. 12–21; № 9. С. 6–12. >>вернуться в текст8 Приказ Минздравсоцразвития России от  27.12.2011  № 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (ред. от  28.10.2013 ). >>вернуться в текст



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль