Расчет стоимости МРТ для работы в системе ОМС

1585

Основными документами, регулирующими организацию работы и нормирование нагрузки работников кабинетов рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) и магнитно-резонансной томографии (далее — МРТ), в настоящее время являются приказ Минздрава РСФСР от 02.08.1991 № 132 «О совершенствовании службы лучевой диагностики» (далее — Приказ № 132), приказ Минздрава России от 16.06.1993 № 137 и приказ Минздравмедпрома России от 05.04.1996 № 128, утвердившие дополнения к предыдущему приказу. Рекомендуемые указанными приказами штатная численность персонала кабинетов РКТ и МРТ и нормы времени на проведение различных видов исследований приведены в табл. 1 и 2.

Со времени принятия указанных нормативных документов прошло более 14 лет. За это время сменилось несколько поколений томографов, появились новые технологии исследований, даже не упомянутые в указанных приказах. В настоящее время реальные затраты времени на проведение РКТ сканирования на спиральных и мультиспиральных томографах сократились с нескольких минут до нескольких секунд, но время, необходимое на проведение высокоинформативных контрастных исследований, инвазивных манипуляций под контролем РКТ и, особенно, на последующие постпроцессинговые преобразования, представление, анализ и описание обширнейшей полученной информации, возросло на порядки.

Таблица 1
Рекомендуемая штатная численность работников
кабинетов РКТ и МРТ при односменной работе
Штатные единицы Кабинет РКТ Кабинет МРТ
Врач-рентгенолог 1,0 1,0
Рентгенолаборант 2,0 1,0
Медицинская сестра - 1,0
Санитарка 1,0 1,0
Инженер 1,0 1,0

Таблица 2

Рекомендуемые нормы времени
на проведение РКТ и МРТ исследований
Виды исследований РКТ, мин МРТ, мин
Исследование без контрастного усиления 45 45
Исследование с внутривенным контрастным усилением 60 60

Структура затрат времени на проведение МРТ исследований на современных аппаратах со сверхпроводящими высокопольными магнитами, специализированными или многосекционными комбинированными приемными катушками, возможностью применения многообразных импульсных последовательностей и режимов сбора данных, их последующей обработки, представления, анализа и описания также существенно поменялась.

Благодаря исключительно высокой информативности томографических исследований они включаются в стандарты обследования при все большем числе клинических нозологий. В связи с потребностью увеличения пропускной способности кабинетов РКТ и МРТ, предстоящим переходом к отраслевой системе оплаты труда, учитывающей объемы, сложность и качество работы каждого сотрудника, становится очевидной актуальность и необходимость пересмотра и обоснованного изменения порядка формирования норм времени на различные виды томографических исследований.

В Республике Татарстан уже три года томографические исследования вычленяются из средней стоимости койко-дня и оплачиваются страховыми медицинскими организациями отдельно по представляемым медицинскими учреждениями счетам-реестрам. Поэтому аргументированный расчет стоимости томографических исследований и определение фонда оплаты труда сотрудников, проводящих исследование, также является весьма актуальной задачей.

Для обоснования всех последующих расчетов по определению норм времени и стоимости исследований были составлены технологические карты различных видов РКТ и МРТ исследований с хронометражем всех этапов исследования раздельно для врача и среднего медицинского работника и определением частоты применения этих видов и этапов исследований (табл. 3 и 4).

Таблица 3
Технологическая карта различных видов РКТ исследований, структура затрат времени на этапы исследований и частота их применения
Виды и этапы РКТ исследований Затраты времени, мин Частота
применения,
%
врача рентгенолаборанта,
медицинской сестры
Базовое, нативное томографическое исследование
Ознакомление с медицинской документацией, уточнение диагностической задачи и планирование объема исследования 5 - -
Регистрация и оформление пациента в базе данных 3
Раздевание, укладка и фиксация пациента на столе томографа - 3 -
Регистрация пациента на консоли томографа - 2 -
Обзорное сканирование (топограмма) - 1 -
Выбор зоны исследования и настройка протоколов и режимов сканирования 2 - -
Сканирование - 3 -
Предварительный просмотр результатов сканирования на консоли 3 - -
Одевание пациента, санитарная обработка и приведение томографа в исходное состояние - 18 -
Распечатка снимков на принтере и сохранение исследования в базе данных - 5 -
Анализ результатов на АРМе и оформление протокола исследования 20 - -
ВСЕГО 30 35 100
Средние затраты времени на одного пациента в среднем с учетом частоты 30,00 35,00 -
Нативное исследование дополнительной анатомической области
Переукладка пациента на столе томографа - 1 -
Обзорное сканирование (топограмма) - 1 -
Выбор зоны исследования и настройка протоколов и режимов сканирования 2 - -
Сканирование - 3 -
Предварительный просмотр результатов сканирования на консоли 3 - -
Распечатка снимков на принтере и сохранение исследования в базе данных - 5 -
Анализ результатов на АРМе и оформление протокола исследования 20 - -
ВСЕГО 25 10 30
Средние затраты времени на одного пациента, с учетом частоты 7,50 3,00
Дополнительное исследование с внутривенным контрастным усилением
Приготовление, набор и внутривенное введение контрастного препарата - 8 -
Сканирование в одну сосудистую фазу контрастирования - 3 -
Сканирование в другие фазы контрастирования (паренхиматозная, выделительная, отсроченная), пациент все время находится на столе в гентри - 9 -
Предварительный просмотр результатов сканирования на консоли 5
Распечатка снимков на принтере и сохранение исследования в базе данных - 5 -
Анализ дополнительных результатов на рабочей станции (построение MPR, MIP, SSD, 3D) и оформление протокола исследования 25 - -
ВСЕГО 30 25 30
Средние затраты времени на одного пациента с учетом частоты 9,00 7,50 -
Дополнительное исследование с болюсным контрастным усилением и (или) рентгенохирургической манипуляцией
Выполнение рентгенохирургической манипуляции (установка катетера, пункционной иглы, забор биопсии),
подготовка ангиоинъектора, набор и болюсное введение контрастного препарата
40 30
Сканирование - 5 -
Предварительный просмотр результатов сканирования на консоли 5 - -
Распечатка снимков на принтере и сохранение исследования в базе данных - 5 -
Анализ дополнительных результатов на рабочей станции (построение MPR, MIP, SSD, 3D, Perfusion, AVA, BMD, LNA и пр.)
и оформление протокола исследования
45 - -
ВСЕГО 90 40 5
Средние затраты времени на одного пациента с учетом частоты 4,50 2,00 -
ИТОГО (средние затраты времени на одного пациента с учетом частоты различных видов исследования 51,0 47,5 -
Таблица 4
Технологическая карта различных видов МРТ исследований, структура затрат времени на этапы исследований и частота их применения
Виды и этапы МРТ исследований Затраты времени, мин Частота
применения,
%
врача рентгенолаборанта,
медицинской сестры
Базовое, нативное МРТ исследование
Ознакомление с медицинской документацией, формулирование диагностической задачи и планирование объема исследования 5 - -
Заполнение анкеты информированного согласия на исследование и переодевание пациента 3 -
Укладка пациента на столе томографа, установка и фиксация приемной РЧ-катушки - 3 -
Регистрация и оформление пациента в базе данных - 3 -
Регистрация пациента на консоли томографа - 2 -
Обзорное сканирование (топограмма) - 1 -
Выбор зоны исследования и настройка протоколов и режимов сканирования 2 - -
Сканирование с использованием стандартных последовательностей (Т1, Т2 в 3 проекциях по 3 мин Flair-Ax — 3 мин) - 20 -
Предварительный просмотр результатов сканирования на консоли 3 - -
Снятие РЧ-катушки, одевание пациента, санитарная обработка и приведение томографа в исходное состояние - 18 -
Распечатка снимков на принтере и сохранение исследования в базе данных - 5 -
Анализ результатов на АРМе и оформление протокола исследования 25 - -
ВСЕГО 35 55 100
Средние затраты времени на одного пациента с учетом частоты 35,00 55,00 -
Простое исследование дополнительной анатомической области
Переукладка пациента на столе томографа - 1 -
Переустановка и фиксация приемной РЧ-катушки - 3 -
Обзорное сканирование (топограмма) - 1 -
Выбор зоны исследования и настройка протоколов и режимов сканирования 2 - -
Сканирование с использованием стандартных последовательностей (Т1, Т2 в 3 проекциях по 3 мин Flair-Ax — 3 мин) - 20 -
Предварительный просмотр результатов сканирования на консоли 3 - -
Распечатка снимков на принтере и сохранение исследования в базе данных —  5 — 
Анализ результатов на АРМе и оформление протокола исследования 25 —  — 
ВСЕГО 30 30 20
Средние затраты времени на одного пациента с учетом частоты 6,00 6,00 — 
Дополнительные исследования с использованием специальных режимов сканирования
Настройка протоколов и режимов сканирования 3 95
FLAIR в дополнительных проекциях (Cor; Sag по 3 мин) - 6 10
STIR (1–2 проекции по 3,5 мин) - 5 10
DWI - 2 30
3DTOF - 7 30
MRCP - 1 5
MRCP с синхронизацией дыхания - 15 1
Nerve-AxT1 - 5 3
Nerve-AxT2 - 5 3
Тонкосрезовая томография (гипофиз, орбиты) в 3 проекциях по 5 мин - 15 3
Предварительный просмотр результатов сканирования на консоли 3 - 95
Анализ результатов на АРМе и оформление протокола исследования 25 —  95
Распечатка снимков на принтере и сохранение исследования в базе данных - 5 95
ВСЕГО 31 66 — 
Средние затраты времени на одного пациента, с учетом частоты 29,45 9,5
Дополнительное исследование с внутривенным контрастным усилением
Приготовление, набор и внутривенное введение контрастного препарата 5 — 
Уточнение зоны исследования и настройка протоколов и режимов сканирования 2 —  — 
Сканирование в Т1-режиме в 3 проекциях по 5 мин —  15 — 
Предварительный просмотр результатов сканирования на консоли 3 —  — 
Анализ результатов на АРМе и оформление протокола исследования 30 —  — 
Распечатка снимков на принтере и сохранение исследования в базе данных - 5
ВСЕГО 35 25 10
Средние затраты времени на одного пациента с учетом частоты 3,50 2,50 — 
Дополнительное исследование с болюсным контрастированием и (или) хирургической манипуляцией под контролем МРТ
Выполнение хирургической манипуляции под контролем МРТ (установка катетера и подключение ангиоинъектора) 60 60 — 
Болюсное введение контрастного препарата 2 — 
Тонкосрезовое сканирование в Т1-режиме с кардиосинхронизацией в 3 проекциях по 5 мин 15
Предварительный просмотр результатов сканирования на консоли 3 —  — 
Анализ результатов на АРМе и оформление протокола исследования 30 —  — 
Распечатка снимков на принтере и сохранение исследования в базе данных - 5 — 
ВСЕГО 93 53 3
Средние затраты времени на одного пациента с учетом частоты 2,79 2,49 — 
ИТОГО: Средние затраты времени на одного пациента, с учетом частоты различных видов исследований 81,52 74,99

При составлении подробной технологической карты томографических исследований становится очевидным, что существующее в настоящее время деление их только на два вида (нативное исследование и с внутривенным контрастным усилением) уже явно недостаточно. Выделение исследования дополнительной анатомической области в отдельный вид исследования оправдано тем, что в настоящее время такие исследования оформляются как самостоятельные с учетом нормы времени в 45 мин или никак не оформляются. При первом варианте необоснованно повторно учитывается время на такие этапы исследования как ознакомление с клинической документацией, планирование исследования, раздевание, укладка и фиксация пациента на столе томографа, одевание пациента после исследования и санитарная обработка аппарата. При втором варианте часть реально потраченного времени просто теряется.

Деление человеческого тела на различные анатомические области при томографии обусловлено набором приемных РЧ-катушек для МР-томографии и зоной покрытия при спиральном сканирования с одними уставками при РК-томографии: голова-шея; грудь; живот; таз; конечности. Разделение исследований с контрастным усилением на два вида также оправдано. При простом внутривенном введении контрастного препарата обычным шприцем затраты времени значительно меньше, чем при необходимости подготовить и зарядить ангиоинъектор, установить катетер в центральную вену и провести болюсное введение контрастного препарата. В последнем случае затраты времени сопоставимы с затратами времени на проведение инвазивной рентгенохирургической манипуляции под контролем РКТ — направленную пункционную биопсию, установку дренажа и т. п. В действующих нормативных документах по томографии рентгенохирургические манипуляции отсутствуют, но в Приказе № 132 на их выполнение предусмотрено 120–150 мин, поэтому мы посчитали возможным болюсное контрастное усиление и проведение рентгенохирургической манипуляции под контролем РКТ или МРТ объединить в один вид исследования.

Необходимое время для проведения простых видов исследований на 30–50% меньше, чем указано в действующих нормативных актах

Как видно из табл. 3 и 4, при хронометраже всех этапов томографических исследований время, затрачиваемое врачом и средним медицинским работником при МРТ исследованиях, несколько больше, чем при РКТ исследованиях, что обусловлено значительно более длительным временем сбора данных на МР-томографах. Также очевидно, что реально необходимое время для проведения простых видов исследований на 30–50% меньше, чем указано в действующих нормативных документах. И это является основным резервом для оптимизации работы кабинетов РКТ и МРТ и увеличения их пропускной способности.

Безусловно, нужно иметь в виду, что приведенные в расчетах нормы времени на различные виды томографических исследований, частота их применения и, как следствие, средние затраты времени на одного пациента и пропускная способность кабинета в значительной степени зависят от класса оборудования и профиля клиники.

Так, в детской клинике норма времени на проведение базового томографического исследования должна быть увеличена, т. к. ребенка необходимо на время сканирования обездвижить путем седации или введения в наркоз. В клинике скоропомощного профиля, где обследуются пострадавшие в дорожно-транспортных происшествиях, необходимо выделять дополнительное время на снятие транспортных шин и более длительную укладку и фиксацию пациента на столе томографа. При обследовании больных с политравмой или мультифокальным поражением, например при поиске метастазов, одномоменто могут обследоваться 3–4 анатомические области. Очевидно, что в клинике сердечно-сосудистого профиля доля болюсного введения контрастного препарата будет максимальной. На МР-томографах с низкопольным магнитом время сбора данных в несколько раз больше, чем на томографе с высокопольным магнитом, но на таких томографах нет возможности проведения исследований в спецрежимах, а времени на анализ и описание малоинформативного изображения требуется значительно меньше. Поэтому приведенные в упомянутом выше Приказе № 128 рекомендации увеличивать на 50% нормы времени при работе на МР-томографе с напряженностью магнитного поля менее 0,2 Т и уменьшать эти нормы на 50% при работе на МР-томографах с магнитом напряженностью более 0,45 Т следует применять осознанно, поскольку эти рекомендации касаются только времени сбора данных, а не всего исследования.

В связи с этим, в расчетах нормы времени на сканирование на низкопольных МР-томографах увеличивали на 50%, а нормы времени на анализ и протоколирование исследования сокращали в три раза.

Типовые нормы времени, частота различных видов томографических исследований, средние затраты времени на одного пациента и пропускная способность томографических кабинетов в клиниках различного профиля, оснащенных различным оборудованием, приведены в табл. 5 и 6.

Таблица 5

Нормы времени на различные виды РКТ исследований и частота их применения в клиниках различного профиля

Расчет стоимости МРТ для работы в системе ОМС

Таблица 6

Нормы времени на различные виды МРТ исследований и частота их применения в зависимости от класса оборудования

Расчет стоимости МРТ для работы в системе ОМС

Далее на основе данных о количестве и видах исследований, проводимых в среднем одному пациенту, и затратах времени была подсчитана стоимость каждого вида исследования. При составлении технологической карты мы убедились, что наиболее адекватным мерилом сложности исследования является время, необходимое для его выполнения. При подсчете стоимости исследования также имеет смысл воспользоваться этим критерием, приведя все статьи расходов на одну минуту рабочего времени, необходимого для проведения исследования. Для этого сначала необходимо вычислить годовой фонд рабочего времени. При этом неообходимого учитывать, что для специалистов, занятых на работах с вредными условиями труда и отнесенных к Списку 1, установлена 30-часовая рабочая неделя.

Расчеты годового бюджета рабочего времени должности врача-рентгенолога и стоимостных показателей проводятся по общепринятым методическим подходам.

Амортизация оборудования в зависимости от его сложности составляет по нормативам советского времени 10, 12,5 или 20% в год. По сложности оборудование делится на простейшее (мебель, каталки и т. п.), простое (медицинские инструменты, механизмы и т. п.) и сложное. Критерием сложности является наличие в оборудовании электронных и (или) оптических узлов.

На ремонт и техническое облуживание медицинского оборудования должно предусматриваться в зависимости от сложности соответственно 2,2, 4,0 и 7,0% от его первоначальной стоимости в год.

Общебольничные расходы обычно подсчитываются на 1 м² производственных площадей медицинского учреждения и остается только умножить их на нормативную площадь кабинета томографии.

Фонд оплаты труда подсчитывается исходя из тарифных ставок всех сотрудников, входящих в состав бригады, с учетом всех доплат и компенсаций. Безусловно, в кабинете томографии, где проводятся сложнейшие высокотехнологичные исследования, работать должны врачи, рентгенолаборанты и медицинские сестры, имеющие определенный стаж и опыт. Как уже указывалось, Приказом № 132 в штате кабинета РКТ предусмотрены два рентгенолаборанта в смену, Приказом № 128 в штат кабинета МРТ кроме рентгенолаборанта вводится медицинская сестра, а еще более поздним приказом от 22.06.1998 № 198 «О дальнейшем развитии рентгенохирургических методов диагностики и лечения» в кабинетах, где проводятся рентгенохирургические манипуляции, предусматриваются и рентгенооперационные медицинские сестры.

Вопрос о том, кто должен работать в кабинетах томографии — рентгенолаборант или медицинская сестра, далеко не праздный. Здесь мы сталкиваемся с казусом в нормотворчестве советского периода. Дело в том, что медицинская сестра, окончившая медицинское училище или колледж, приступая к работе, тарифицируется по 8-му разряду ЕТС, но та же самая медицинская сестра, пройдя еще дополнительную 4-месячную специализацию на курсах рентгенолаборантов, тарифицируется уже по 6-му разряду ЕТС, теряя в зарплате более 30%. При таком положении дел привлечь в рентгенолаборанты молодых специалистов непросто. Аргумент, что в этом случае медицинская сестра начнет получать пенсию на 10 лет раньше обычной медицинской сестры, для молодого специалиста недостаточно актуален. Привлечь в рентгенолаборанты медсестру со стажем также затруднительно, т. к. она при этом теряет все доплаты за уже полученные к этому времени категории. Единственно возможный законный выход из этой ситуации — это ввести в штат кабинетов РКТ должности медицинских сестер, как это предусмотрено для кабинетов МРТ, тем более что для выполнения рентгеноконтрастных исследований и исследований с рентгенохирургическими манипуляциями медсестра или операционная медсестра необходимы по определению.

Для расчета фонда оплаты труда, кроме тарифной ставки по соответствующему разряду ЕТС, учитываются: доплата в размере 15% за «вредность», 30% — за стаж, компенсация, дотация, предусмотренные выплаты из фондов материальной помощи и стимулирования, замещение отпуска, а также начисления налогов с ФОТ в размере 34,2%. Фонд ОМС оплачивает не полную стоимость томографического исследования, а только отдельные статьи: ФОТ, специальное питание сотрудников, затраты на мягкий инвентарь и стоимость расходных материалов. Амортизация оборудования, если оно было закуплено на бюджетные средства, в стоимость исследования для работы в системе ОМС не включается. Общебольничные расходы также оплачиваются из бюджета. А вот затраты на ремонт и техническое обслуживание оборудования следовало бы включить в стоимость каждого исследования для восполнения из средств ОМС, т. к. из бюджета эта незащищенная статья расходов всегда недофинансируется, что приводит к частым и длительным простоям кабинета.

В этом вопросе имеется еще один нюанс. Дело в том, что сервисное обслуживание дорогостоящего высокотехнологичного оборудования обычно обеспечивается фирмами-производителями и обходится существенно дороже нормативных отчислений на эти нужды. Так, если годовой «платиновый», т. е. предусматривающий замену всех деталей, включая рентгеновскую трубку, сервисный контракт по обслуживанию рентгеновского компьютерного томографа стоит около 5,5 млн руб., то по нормативам на эти нужды можно заложить только 2,1 млн руб. Попробовать уложиться в эту сумму можно только при условии создания централизованной региональной сервисной службы со своими специалистами, способными обеспечить диагностику и регламентные работы, и переводом контрактов с иностранными фирмами из режима «платиновый» в режим «ремонт по факту».

Подводя итоги, можно заключить следующее. Переход к новым нормам времени на проведение РКТ и МРТ исследований в медицинских организациях Республики Татарстан обеспечил экономию средств, направленных на обеспечение программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, более чем на 30,0 млн руб. в год. При условии создания централизованной сервисной службы по обслуживанию всех томографов в медицинских организациях республики, экономия средств, направляемых на эти нужды в настоящее время из разных источников, может составить около 120,0 млн руб.

Читайте в ближайших номерах журнала «Экономика ЛПУ в вопросах и ответах»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×