Гломерулярные болезни почек: современные подходы

321

Актуальность проблемы

Почечная патология относится к разряду заболеваний, распространенность которых в современном обществе не только не уменьшается, но из года в год растет. Так, по данным регистра Российского диализного общества, темп прироста числа больных, получающих заместительную почечную терапию (далее — ЗПТ), в период с 2006 по 2010 г. составлял в среднем 9,8% в год. Если в 1998 г. количество больных, впервые принятых на лечение диализом (как гемо-, так и перитонеальным), составляло 2477 чел., то в 2011 г. данный показатель возрос до 5981 чел. Очевидно, что нуждаемость в ЗПТ в стране существенно выше, о чем косвенно может свидетельствовать обеспеченность ЗПН в пересчете на 1 млн населения в России и других странах. Так, в 2010 г. в России этот показатель составлял 199,6, в то время как в Албании — 284,0, Финляндии — 802,7, Австрии — 1001,5, в США — 1870,0 (данные по состоянию на 2011 г.)1.

Учитывая то что ЗПТ у больных с заболеваниями почек применяется тогда, когда почка уже не в состоянии обеспечивать жизненные функции организма, истинная распространенность почечной патологии представляется несоразмерно более высокой, что определяет большую медицинскую, социальную и экономическую значимость рассматриваемой проблемы.

Алгоритм экспертных подходов при анализе медицинских данных пациента по профилю «нефрология»

Согласно ч. 1 ст. 58 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская экспертиза — это «… исследование, направленное на установление здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность …». Таким образом, освидетельствование пациента с заболеванием почек должно опираться на весь комплекс имеющихся о нем данных.

Алгоритм изучения представленных к анализу сведений о больном с патологией почек должен включать:

оценку формулировки клинического диагноза с точки зрения существующих классификаций, его рубрификации и обоснованности;

определение степени активности нефропатии;

оценку функционального состояния почек;

оценку эффективности лечебных программ;

прогноз течения и исходов заболевания с учетом бытового и профессионального анамнеза;

оценку способности к труду и степени утраты трудоспособности на момент проведения экспертизы;

выработку рекомендаций, направленных на медицинскую и социальную реабилитацию больных.

Классификация гломерулярных заболеваний

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) подразделяет заболевания нефрологического профиля на гломерулярные, тубулоинтерстициальные, острую и хроническую почечную недостаточность (далее — ХПН).

Рубрики «Гломерулярные болезни (N00 — N08)» составлены по синдромальному принципу и включают: N00 острый нефритический синдром; N01 быстро прогрессирующий нефритический синдром; N02 рецидивирующая и устойчивая гематурия; N03 хронический нефритический синдром; N04 нефротический синдром; N05 нефритический синдром неуточненный; и т. д.

При формулировке диагноза хронического гломерулонефрита принято указывать его клинические варианты.

В настоящее время при формулировке диагноза хронического гломерулонефрита (далее — ХГН) принято указывать его клинические варианты, к которым относят ХГН с изолированным мочевым синдромом, гематурический, нефротический, гипертонический, смешанный варианты. Данные клинические варианты могут проходить под различными рубриками МКБ-10.

Так, рубрика «N00 острый нефритический синдром» может включать как острый гломерулонефрит (далее — ГН), так и ХГН в стадии обострения. Рубрика «N01 быстро прогрессирующий нефритический синдром» подразумевает подострый и быстро прогрессирующий ГН, причем под быстропрогрессирующим ГН принято понимать наличие остронефритического синдрома или его элементов в сочетании с быстропрогрессирующей почечной недостаточностью (удвоение уровня креатинина крови в течение 3 мес. или даже меньше). Рубрика «N02 рецидивирующая и устойчивая гематурия» соответствует гематурическому варианту, а «N03 хронический нефритический синдром» может включать как гипертонический, так и смешанный вариант ХГН. Рубрике «N04 нефротический синдром» соответствует нефротический вариант заболевания. Если клинически не удается различить острый и хронический нефритический синдромы, то заболевание кодифицируется как «N05 нефритический синдром неуточненный».

Клинические варианты течения ХГН не всегда соответствуют определенным морфологическим изменениям

Рубрики N00-N07 после биопсии почки могут дополняться четвертыми знаками, классифицирующими морфологические изменения; например, острый гломерулонефрит (N00) после получения результатов биопсии почки будет шифроваться как N00.4, поскольку цифра «4» в классификаторе обозначает диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерунефрит.

Необходимо иметь в виду, что клинические варианты течения ХГН не всегда соответствуют определенным морфологическим изменениям.

Обоснование клинического диагноза

Обоснование клинического диагноза опирается на комплексную оценку результатов клинико-инструментальных исследований, начиная с последовательной оценки жалоб больного и анамнестических данных с акцентом на условия быта и трудовой деятельности пациента, т. к. это имеет принципиальное значение при выработке индивидуальных рекомендаций и восстановительных программ.

Физикальное обследование (освидетельствование больных врачебными комиссиями лечебных учреждений и в бюро медико-социальной экспертизы, как правило, исключает заочные его формы) позволяет не только подтвердить установленный лечащими врачами диагноз, но и оценить общее состояние пациента на момент освидетельствования и эффективность проводимого лечения. Этой же цели призвано служить изучение результатов клинического исследования мочи и крови, биохимического исследования крови с определением уровня креатинина, азота мочевины; общего белка и белковых фракций; липидов; глюкозы; мочевой кислоты; электролитов (калия, натрия, кальция, фосфора, хлоридов, железа); кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови.

Экспертные выводы должны основываться на оценке функционального состояния органа

При заболеваниях почек обоснованные экспертные выводы невозможно сделать без оценки функционального состояния органа, для чего учитываются не только биохимические показатели веществ, в обмене которых почка принимает участие, но и специальные функциональные пробы — на концентрирование и разведение, клиренсовые методики.

В настоящее время для оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ) предлагается использовать расчетный метод, основанный на применении формулы Кокрофта — Голта2 или формулы, полученной в исследовании MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)3.

Формула Кокрофта — Голта:

Клиренс креатинина (мл/мин) = 88 x (140 — возраст, годы) x масса тела, кг / 72 x креатинин, мкмоль/л,

(для женщин результат умножается на 0,85).

Формула MDRD:

СКФ (мл/мин/1,73 м2) = 186 x (креатинин / 88, мкмоль/л) -1,154 x (возраст, годы)-0,203,

(для женщин результат умножается на 0,742).

При высоких значениях СКФ расчетные показатели по формуле MDRD могут оказаться ниже истинных, что приводит к гипердиагностике почечной недостаточности.

Вместе с тем необходимо иметь в виду, что существуют ситуации, когда расчетный метод применяться не может. К ним относятся: нестандартные размеры тела (у пациентов с ампутированной конечностью); выраженное истощение или ожирение (индекс массы тела менее 15 и более 40 кг/м2 соответственно); беременность; заболевания скелетной мускулатуры (мио-дистрофия); параплегии и квадриплегии; вегетарианская диета; быстрое снижение функции почек (острый и быстропрогрессирующий нефритический синдром); перед назначением нефротоксичных препаратов; при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии; больные с почеч-ным трансплантатом; дети4. При всех вышеперечисленных обстоятельствах необходимо воспользоваться стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга — Тареева).

Объективизации диагноза способствует применение методов визуализации почек и почечных сосудов, к которым относятся: ультразвуковое исследование, ультразвуковое дуплексное сканирование, рентгенологические методы (обзорная и экскреторная урография, ангиография, компьютерная томография); изотопная ренография и динамическая сцинтиграфия почек. Данные методики позволяют не только оценить размеры почек, их топику, особенности кровоснабжения, состояние уродинамики, но и выявить асимметричность поражения, что важно при дифференциальной диагностике гломерулярных (гломерулонефрит) и тубулоинтерстициальных (пиелонефрит) заболеваний.

Такой метод, как пункционная биопсия почки, позволяет не только получить морфологическую верификацию нефропатии, но и оценить активность воспалительного процесса, что важно для прогноза течения заболевания и обоснования показаний к проведению активной терапии. Вместе с тем показания к биопсии должны быть строго обоснованы.

Выраженность синдромов у больного с почечной патологией может внести определенный вклад в экспертную оценку состояния больного

В результате проведенного обследования у больного с почечной патологией можно выделить наличие одного или нескольких синдромов, выраженность каждого из которых может внести определенный вклад в экспертную оценку состояния больного.

Так, изолированный мочевой синдром, клинически протекающий латентно и выявляемый при помощи лабораторных методов исследования, при изучении в динамике может говорить о нарастании или, наоборот, стихании активности воспаления в почках.

Нефротический синдром, характеризующийся отеками, массивной протеинурией, гипо- и диспротеинемией, гиперлипидемией, как правило, является признаком гломерулярных поражений и отражает высокую активность заболевания.

Гипертонический синдром (высокое артериальное давление (АД), иногда с проявлениями злокачественности), в зависимости от степени артериальной гипертензии (АГ), ответа на медикаментозную терапию и выраженности органных (внепочечных) осложнений, сам по себе может определять экспертный исход.

Остронефритический синдром (быстро развивающееся отечно-гипертоническое состояние, сопровождающееся значительными изменениями мочи в виде протеинурии, гематурии, иногда с проявлениями функциональной недостаточности почек) позволяет говорить как минимум об остроте процесса, требующего активной терапии. Экспертные выводы делаются по результатам проведенного лечения.

Это же касается синдрома острой почечной недостаточности (далее — ОПН), манифестирующего в типичных случаях анурией (олигурия) и нарастающей азотемией.

Экспертные выводы, при наличии синдрома ХПН, который длительно может протекать латентно с постепенным развертыванием клинической картины по мере снижения почечных функций и нарастания азотемии, зависят от степени снижения почечных функций и возможности их компенсации.

Наконец, синдром канальцевых дисфункций характерен для тубулоинтерстициальных заболеваний почек как врожденных, так и приобретенных. В данном случае симптоматика зависит от уровня повреждения канальцев, а экспертное заключение — от степени выраженности нарушений суммарных и (или) парциальных почечных функций и связанных с этим органных проявлений.

Определение степени активности нефропатии

Для эксперта всегда важно оценить наличие активности патологического почечного процесса на момент освидетельствования.

К клиническим признакам активности ГН относят: нарастание протеинурии; усиление гематурии; резкое повышение АД; быстрое снижение почечных функций; нарастание олигурии; признаки ДВС в виде геморрагического синдрома в сочетании в тромбозами.

Биохимические показатели активности ГН: увеличение СОЭ; диспротеинемия с гипер-α2-глобулинемией, повышение γ-глобулинов; гиперазотемия при нормальных размерах почек; выявление в моче органоспецифических почечных ферментов (трансамидидазы, изофермента ЛДГ).

Морфологические признаки активности ГН: пролиферация клубочковых клеток; изменение клубочковых мембран; некрозы; отложение иммуно- глобулинов и комплемента в клубочках. При тубулоинтерстициальных процессах морфологическим отражением активности воспаления является наличие клеточных инфильтратов в интерстиции, состав которых может свидетельствовать в пользу преобладания иммунных (лимфоциты, плазмоциты, эозинофилы) или инфекционных (нейтрофилы) механизмов.

Выявление признаков активности патологического почечного процесса является основанием для решения вопроса о временной нетрудоспособности

Выявление признаков активности патологического почечного процесса определяет наличие оснований для решения вопроса о временной нетрудоспособности, а при длительно сохраняющихся проявлениях заболевания — и стойкой утраты трудоспособности.

Определение сроков временной нетрудоспособности

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при болезнях мочеполовой системы установлены рекомендациями Минздрава России и ФСС России от 21.08.20005.

При остром нефритическом синдроме, протекающем типично, без осложнений, период временной нетрудоспособности составляет 60–90 дней. В случае осложненного течения заболевания, в т. ч. с осложнениями, связанными с активной терапией ГН, сроки временной нетрудоспособности увеличиваются до 100 дней, с последующим решением вопроса о направлении больного на медико-социальную экспертизу (далее — МСЭ). В случае обострения хронического нефритического синдрома ориентировочные сроки временной утраты трудоспособности составляют от 60 до 75 дней.

К осложнениям терапии глюкокортикоидными гормонами, влияющим на сроки временной нетрудоспособности, можно отнести развитие кушингоидного синдрома, язв желудочно-кишечного тракта, стероидного диабета, АГ, психических расстройств, системного остеопороза, инфекций. При лечении цитостатиками значимыми в экспертном отношении могут оказаться: лейкопения, тромбоцитопения, анемия, панцитопения, инфекции, геморрагический цистит.

Больные, перенесшие острый ГН, о чем свидетельствует полная нормализация клинико-лабораторных показателей, признаются трудоспособными. Вместе с тем, учитывая, что после острого ГН в 10–20% случаев отмечается хронизация процесса, они подлежат диспансерному наблюдению в поликлинике6.

Оценка способности к труду

Трудоспособными признаются больные ХГН в период ремиссии, с редкими рецидивами заболевания (1 раз в год), имеющие изолированные изменения в моче, медикаментозно контролируемую АГ 1-2-й степени, при отсутствии значимых осложнений медикаментозной терапии, и работающие в непротивопоказанных видах и условиях труда.

При этом можно выделить абсолютно и относительно противопоказанные виды и условия труда. К первой группе относят: тяжелый физический труд, работу в жестко заданном темпе, в статической позе (конвейер), в неблагоприятных производственных условиях (низкие или высокие температуры, повышенная влажность, запыленность, сквозняки, вибрация, токи высокой частоты, контакт с нефротоксичными веществами), работу с ненормированным рабочим днем, ночные смены; ко второй — физический труд средней тяжести, работу, связанную с длительным пребыванием на ногах, вынужденным положением тела, значительным нервно-психическим напряжением.

Направление на медико-социальную экспертизу

Основаниями для направления больных с гломерулярными заболеваниями почек в бюро МСЭ являются:

острый ГН при появлении признаков хронизации процесса;

быстропрогрессирующий и хронический ГН с непрерывно рецидивирующим течением;

высокая АГ (3-й степени), резистентная к проводимой медикаментозной терапии;

внепочечные осложнения заболевания или лечения;

впервые выявленная или прогрессирующая ХПН.

Медико-социальная экспертиза при гломерулярных заболеваниях

Разнообразие внепочечных осложнений должно учитываться при вынесении экспертного заключения

Разнообразие внепочечных осложнений, затрагивающих практически все органы и системы и влияющих на их функциональное состояние, должно учитываться при вынесении экспертного заключения. Ныне существующие классификации и критерии, используемые при осуществлении МСЭ7, позволяют это сделать.

Третья группа инвалидности устанавливается больным ХГН с изолированным мочевым синдромом, ремиссией нефротического синдрома, стабильной АГ 1-2-й степени при наличии у них противопоказанных условий труда — для перевода на другую работу со снижением квалификации или объема производственной деятельности сроком на один год с последующим трудоустройством; больным с острым ГН при подозрении на хронизацию процесса (изолированные изменения в моче, пограничная АГ).

У больных определяются легкие (1-й степени) нарушения функции органов и систем, имеются ограничения способности к самообслуживанию, передвижению, а также трудовой деятельности 1-й степени.

Вторая группа инвалидности устанавливается больным с острым ГН, перенесшим ОПН с неполным восстановлением функционального состояния почек; больным с быстропрогрессирующим ГН и умеренным или существенным нарушением функции; больным с ХГН при непрерывном рецидивировании болезни и отсутствии эффекта от проводимой терапии (IgА-вариант, мембранозно-пролиферативный и мембранозный ГН, фокально сегментарный гломерулосклероз), персистирующем нефротическом синдроме, плохо коррегируемой АГ (3-я степень); больным с любым ГН при развитии значимых осложнений лечения (психоз, стероидный диабет, цитопения, сепсис и т. д.) или значимых экстраренальных осложнениях (тромбозы, флебиты, кровоизлияния, тяжелая сердечная недостаточность и т. д.). У больных в подобных случаях определяются средней степени (2-й степени) нарушения функции органов и систем и ограничение способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности 2-й степени. В отдельных случаях определяется трудовая рекомендация для работы в специально созданных производственных условиях или на дому.

Первая группа инвалидности устанавливается больным с быстропрогрессирующим ГН с тяжелым течением при развитии терминальной стадии ХПН (хроническая болезнь почек 5-й стадии) и необратимых осложнений уремии; при развитии терминальной ХПН и отказе от диализной терапии; при тяжелых экстраренальных осложнениях болезни или лечения.

Указанные состояния сопровождаются нарушением функций органов и систем 3-й степени и ограничение способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности 3-й степени, что требует постоянной посторонней помощи и ухода.

Медицинская экспертиза при хронической болезни почек

Как уже говорилось выше, оценка функционального состояния почек — кардинальный момент в процессе медицинской экспертизы пациента с любой почечной патологией. У нас в стране при решении вопросов МСЭ наиболее часто используется классификация ХПН С. И. Рябова и Б. Б. Бондаренко 1982 г. Согласно этой классификации говорить о наличии латентной стадии ХПН можно при повышении эндогенного креатинина крови до 0,180 ммоль/л (соответственно 180 мкмоль/л) и интервале показателей СКФ от нормальных величин до 50% от должных. Кроме латентной стадии в классификации выделяются азотемическая и уремическая стадии. Каждая из стадий подразделяется на фазы, А и Б, различающиеся уровнем креатинина крови и процентом снижения КФ к должной величине, что предусматривает различные подходы к ведению пациента, выработке индивидуальных реабилитационных программ, определению степени стойкой утраты трудоспособности и соответственно группы инвалидности. Авторы предлагают рассматривать первую стадию ХПН — как обратимую, вторую — как стабильную, третью — как прогрессирующую форму.

В настоящее время всеобщее признание получила концепция ХБП8, что позволило привести в соответствие ранее существовавшие классификационные подходы к определению стадийности ХПН общепринятым международным классификациям, при одновременном уточнении прогностического значения альбуминурии/протеинурии. Широкое распространение концепции ХБП среди практических врачей неизбежно должно найти отражение при вынесении экспертных заключений у больных с почечной патологий.

Широкое распространение концепции ХБП среди практических врачей неизбежно должно найти отражение при вынесении экспертных заключений у больных с почечной патологий

Под ХБП следует понимать наличие любых маркеров повреждения почек, персистирующих в течение более трех месяцев, вне зависимости от нозологического диагноза. К таким маркерам относят: альбуминурию/протеинурию (стойкое повышение экскреции альбумина с мочой более 10 мг/сут); стойкие изменения в осадке мочи; изменения почек, выявленные с помощью визуализирующих методов исследования (аномалии развития почек, кисты, гидронефроз, изменения размеров почек и др.); изменения состава крови и мочи (изменения сывороточной и мочевой концентрации электролитов, нарушения КОС и т. д.), характерные для синдрома канальцевых дисфункций; снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 при отсутствии других маркеров повреждения почек; патоморфологические изменения почки, выявленные при прижизненной нефробиопсии.

Стратификация стадий ХБП осуществляется по уровню СКФ: С1 (высокая и оптимальная) — КФ более 90 мл/мин; С2 (незначительно сниженная) — КФ — 60–89 мл/мин; С3а (умеренно сниженная) — КФ — 45–59 мл/мин; С3б (существенно сниженная) — КФ — 30–44 мл/мин; С4 (резко сниженная) — КФ — 15–29 мл/мин; С5 (терминальная почечная недостаточность) — КФ менее 15 мл/мин.

Учитывая высокую корреляционную связь выраженности альбуминурии/протеинурии с темпами прогрессирования ХПН и риском сердечно- сосудистых осложнений, каждую стадию ХБП рекомендуется индексировать в зависимости от выраженности альбуминурии/протеинурии, что имеет значение при выработке индивидуальных реабилитационных программ. При этом предложено выделять следующие ее градации: А0 (оптимальная) менее 10 мг; А1 (повышенная) — 10–29 мг; А2 (высокая) — 30–299 мг; А3 (очень высокая) — 300–1999 мг; А4 (нефротическая) более или равно 2000 мг.

При формулировке клинического диагноза ХБП следует стремиться к идентификации конкретной нозологии

При формулировке клинического диагноза в любом случае ХБП следует стремиться к идентификации конкретной нозологии. В исключительных случаях диагноз ХБП может быть установлен без детализации (диагностики) ее причины. В медицинской документации на первом месте следует указывать нозологический диагноз и основные проявления заболевания. Термин ХБП с указанием стадии по СКФ, индекса альбуминурии/протеинурии и вида заместительной почечной терапии (Д или Т) следует отмечать после описания нозологической формы.

Пример

В качестве примера можно привести следующие формулировки диагноза:

1. Фокально-сегментарный гломерулосклероз. Нефротический синдром. ХБП С3аА4.

2. IgA-нефропатия. Изолированный мочевой синдром. ХБП С1А3.

3. Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит. ХБП С5Д.

4. Аллотрансплантация почки от родственного донора от 18.04.2012. ХБП С3аА3Т.

С октября 2007 г. внесены изменения в рубрику МКБ-10 «N18 — хроническая почечная недостаточность» с учетом стадий ХБП. Так, стадии ХБП С1 кодируются как N18.1; С2 — N18.2; С3а, б — N18.3; С4 — N18.4 соответственно. Для обозначения этиологии ХБП следует использовать соответствующие коды заболеваний.

При ХБП трудоспособными могут признаваться больные с высокой оптимальной функцией почек (ХБП С1) или с незначительным (ХБП С2) и умеренным (ХБП С3) ее снижением, при отсутствии осложнений основного заболевания и клинически значимых признаков уремии, работающие в непротивопоказанных видах и условиях труда.

Показаниями для направления больного в бюро МСЭ являются: наличие резко сниженной (ХБП С4) функции почек или терминальная стадия почечной недостаточности (ХБП С5); проводимая ЗПТ или пересаженная почка; ХБП С1-С3 при наличии противопоказанных видов и условий труда.

Критериями первой группа инвалидности при ХБП являются: ХБП С5 при крайне тяжелых нарушениях функций органов и систем, прогрессировании признаков уремической интоксикации, в т. ч. на фоне ЗПТ или после нефротрансплантации; развитие необратимых осложнений ЗПТ или нефротрансплантации; наличие сопутствующих заболеваний, обусловливающих ограничение способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности 3-й степени; нуждаемость в постоянной посторонней помощи в течение более чем 50% дневного времени.

Вторая группа инвалидности определяется больным с ХБП С4-С5 при нарушении функции органов и систем 2-й степени, отсутствии признаков уремии и азотемии на фоне диализа или трансплантации почки в течение 1–2 лет, отсутствии необратимых осложнений уремии, диализа, нефротрансплантации, основного и сопутствующих заболеваний; при ограничении способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности 2-й степени. В отдельных случаях больным определяется трудовая рекомендация для работы в специально созданных условиях.

Третья группа инвалидности определяется больным с ХБП С1-С3 при отсутствии тяжелых осложнений основного заболевания (нефротический синдром, белково-энергетическая недостаточность 2-й степени, АГ 3-й степени по классификации ВОЗ — МОАГ и др.) с легкими и умеренными нарушениями функций различных органов и систем, при наличии противопоказаний в характере и условиях труда. У больных определяются ограничения способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности 1-й степени.

Диспансерное наблюдение и реабилитация

На додиализной стадии ХБП (1-3-я) больные наблюдаются у нефролога9. При ХБП в 4-й стадии может рассматриваться вопрос о начале ЗПТ, постановке в «лист ожидания» на трансплантацию почки. Пациенты с терминальной (5-й) стадией ХБП, находящиеся на ЗПТ, наблюдаются специалистами отделения гемодиализа, а лица с трансплантированной почкой — в учреждении, в котором осуществлялась пересадка органа10.

Правильно разработанные индивидуальные реабилитационные программы для больных с ХБП имеют большое значение, т. к. даже у больных на ЗПТ или после трансплантации почки в ряде случаев возможно сохранить способность к трудовой деятельности11.

Программа реабилитации включает мероприятия по повышению физической активности и адаптации к новым условиям жизни, обеспечению медикаментами, специальными продуктами питания, предметами первой необходимости и средствами ухода, креслом-каталкой (при уремической остеопатии, полинейропатии), транспортом для доставки из дома в отделение гемодиализа и обратно. В терминальной стадии заболевания, по показаниям, предусматривается организация ухода на дому. Программа составляется совместно с врачом отделения гемодиализа (трансплантации органов) и обновляется с учетом динамики ограничений жизнедеятельности. При 1-3-й стадиях ХБП в ряде случаев может выноситься заключение о необходимости переобучения и рационального трудоустройства в доступной профессии.

Таким образом, медицинская экспертиза при гломерулярных заболеваниях почек базируется на результатах комплексного обследования больного, с обязательным учетом активности воспалительного процесса, стадии ХБП, особенностей бытовых условий и трудовой деятельности, и имеет целью оптимизацию индивидуальных лечебно-восстановительных программ и обеспечение мер социальной защиты освидетельствуемого.


1Бикбов Б.Т., Томилина Н.А.  Заместительная терапия больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998—2011 гг. (отчет по данным Российского регистра заместительной почечной терапии. Часть первая) // Нефрология и диализ. 2014. Т. 16, № 1. С. 13–127. >>вернуться в текст2Cockroft D.W., Gault M.H.  Prediction of creatinine clearance from serum creatinine // Nephron 1976; 16: 31–41. >>вернуться в текст3Levey A.S., Greene T., Beck G.J.  et al. for the Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Dietary protein restriction and the progression of chronic renal disease; what have all the results of the MDRD study shown? // J Am Soc Nephrol. 1999; 10: 2426–2439. >>вернуться в текст4 Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. СПб: Изд-во «Левша. Санкт-Петербург», 2013. 53 с. >>вернуться в текст5 Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10). Утверждены первым заместителем Министра здравоохранения РФ и заместителем Председателя Фонда социального страхования РФ 21.08.2000. >>вернуться в текст6 Приказ Минздравсоцразвития России от 18.01.2012 № 17н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю „Нефрология“». >>вернуться в текст7 Приказ Минздравсоцразвития России от 23.12.2009 № 1013н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы гражданам федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» (с изм. и доп. от 26.01.2012). >>вернуться в текст8 Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. СПб.: Изд-во «Левша. Санкт-Петербург», 2013. 53 с. >>вернуться в текст9 Приказ Минздравсоцразвития России от 18.01.2012 № 17н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Нефрология». >>вернуться в текст10 Приказ Минздравсоцразвития России от 18.01.2012 № 17н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Нефрология». >>вернуться в текст11Столяр А.Г.  Трудовая реабилитация пациентов после трансплантации почки // Нефрология и диализ. 2012. Т. 14, № 3. С. 181–184. >>вернуться в текст

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×