Предстерилизация медицинских изделий

827

При проведении стерилизационных мероприятий в медицинской организации большое внимание уделяется правильной организации и выполнению предстерилизационной очистки (ПСО) медицинских изделий (МИ), от качества которой во многом зависит эффективность применяемых методов стерилизации. Она является важнейшим обязательным этапом обработки изделий многократного использования.

На использованных после оперативных вмешательств и других манипуляций инструментах часто обнаруживаются остатки кровяных, лекарственных, жировых загрязнений, в толще которых содержится большое количество микроорганизмов. Микробные клетки, покрытые белковыми веществами (кровью, слизью, гноем) после высыхания хорошо защищены от воздействия влажного и сухого тепла, газа и могут сохранять жизнеспособность, что значительно осложняет проведение стерилизации и может поставить ее эффективность под сомнение.

Это наглядно показано работами отечественных и зарубежных специалистов. Более того, проведенными исследованиями, в т. ч. автором данной статьи, доказано, что эффективная стерилизация МИ, не прошедших предстерилизационную очистку, невозможна.

Наличие органических загрязнений, зафиксированных на поверхности стерилизуемых изделий, особенно в труднодоступных для обработки частях (замковые зажимы, каналы, полости), не только увеличивает вероятность неэффективной стерилизации, но и может вызвать у пациентов развитие пирогенных реакций и другие негативные проявления.

Пирогены — это сложные липополисахаридные комплексы, преимущественно бактериального происхождения, которые при попадании в кровяное русло (после различных манипуляций, внутримышечных или внутривенных инъекций) могут вызвать у пациента развитие пирогенных реакций. Особую опасность может представлять попадание в организм так называемых микотоксинов. Микотоксины — это пирогены грибкового происхождения, которые при попадании в кровяное русло вызывают развитие анафилактического шока. Ряд авторов наблюдали развитие анафилактического шока у больных после введения лекарственных препаратов недостаточно хорошо промытыми шприцами многократного применения, ранее использованными для введения антибиотиков.

В  60-е — начале 70-х гг. в эпоху использования многоразовых шприцев в московских лечебных учреждениях ежегодно регистрировались массовые случаи лекарственного анафилактического шока после введения пациентам различных лекарственных средств, истинной причиной чего явилась некачественная ПСО медицинских изделий. Многократное промывание ручным способом шприцев и игл, использовавшихся для введения антибиотиков, моющим средством и дистиллированной водой не обеспечивало полного удаления остатков лекарственных средств. Если обработанные таким образом шприцы после стерилизации использовались для инъекций каких-либо препаратов пациентам, страдающим непереносимостью к антибиотикам, у них развивалась клиническая картина лекарственного анафилактического шока. Эти неприятные явления прекратились после внедрения в лечебную практику шприцев и игл одноразового использования.

В соответствии со сложившейся в нашей стране концепцией технологический процесс стерилизации медицинских изделий включает следующие этапы: дезинфекцию использованных изделий, ПСО и собственно стерилизацию.

Факторы, обеспечивающие эффективность дезинфекции медицинских изделий

Дезинфекции, проводимой в клинических отделениях и кабинетах, подвергаются все медицинские изделия, использованные во время операций, при проведении лечебных процедур, обследовании пациентов.

Дезинфекция нацелена на уничтожение патогенных и  условно-патогенных микроорганизмов. Ее процессы эффективны в отношении вегетативных бактерий, в т. ч. микобактерий туберкулеза, патогенных грибов и вирусов, но не всегда эффективны в отношении споровых форм микроорганизмов.

Дезинфекцию медицинских изделий проводят физическими и химическими методами. Выбор метода зависит от особенностей изделий.

На эффективность проводимой дезинфекции влияют различные физические и химические факторы: температура, концентрация дезраствора, рН среды, свойства и качество воды, конфигурация обрабатываемых изделий, массивность микробного загрязнения и продолжительность обработки.

Проведение обеззараживания при повышенной температуре, безусловно, ускоряет процессы дезинфекции. Однако не следует повышать температуру выше рекомендуемой. Концентрация дезинфицирующих растворов также играет существенную роль. Более высокие концентрации активных веществ увеличивают бактерицидную способность всех дезинфицирующих агентов. Вместе с тем чрезмерно высокие концентрации могут оказывать повреждающее действие на обрабатываемые материалы и негативное воздействие на кожу и слизистые оболочки персонала.

Кислотность и щелочность (рН среды) может влиять на бактерицидную активность дезинфицирующих веществ. Увеличение рН среды приводит к снижению эффективности препаратов йода, фенолов, гипохлоритов и, наоборот, повышает антимикробную активность глутарового альдегида.

Более того, чтобы обеспечить доступ дезинфицирующих агентов ко всем поверхностям изделий и, соответственно, эффективность проводимой дезинфекции, необходимо перед обработкой разобрать инструменты, имеющие узкие щели, каналы, соединения.

Особое значение имеет наличие на инструментах остатков кровяных, гнойных, лекарственных и других загрязнений, т. к. из-за них при обработке нарушается непосредственный контакт дезинфицирующих агентов с микроорганизмами. В практических условиях нельзя допускать высыхания на инструментах остатков органических загрязнений. Высохшие загрязнения намного труднее поддаются обеззараживанию и удалению.

Общие принципы предстерилизационной очистки медицинских изделий

Читайте бесплатно в системе «Контроль в ЛПУ»:

Предстерилизационной очистке подвергаются все медицинские изделия, подлежащие стерилизации.

Очистку рекомендуется проводить в 2 этапа

1) первичная обработка изделий в отделениях;

2) окончательная ПСО изделий в ЦСО до полного удаления загрязнений.

Первичная обработка использованных изделий в клинических отделениях заключается в удалении загрязнений с помощью щетки или ватно-марлевого тампона сразу же после обеззараживания инструментов. Инструменты промывают под струей теплой водопроводной воды и высушивают. Цель первичной обработки — удаление видимых загрязнений. Первичная обработка во многом предопределяет эффективность предстерилизационной очистки в ЦСО.

При поступлении изделий в ЦСО проводится ПСО до полного удаления с поверхности изделий белковых, жировых, лекарственных и других загрязнений, пирогенных веществ и микотоксинов.

Пристальное внимание необходимо обращать на качество очистки инструментов и аппаратов, имеющих сложное строение и непосредственно контактирующих с кровью (аппаратов экстракорпорального кровообращения), аппаратуры для наркоза, эндотрахеальных, эндобронхиальных трубок, катетеров, зондов, бронхо-ларингоскопов, масок.

ПСО осуществляют ручным или механизированным способом с применением моечного оборудования.

Ручной способ предстерилизационной очистки

ПСО ручным способом осуществляют в специальных емкостях из стекла, полимерных материалов или пластмасс. Изделия замачиваются в моющем растворе при полном погружении с обязательным заполнением каналов и полостей на время от 15 до 60 мин в зависимости от применяемых моющих средств. Мойку каждого изделия проводят в том же растворе в течение 0,5–1 мин. Вымытые изделия подвергаются ополаскиванию проточной водой в течение 3 мин, затем в течение 0,5 мин ополаскиванию дистиллированной водой.

Мойку инструментов осуществляют с помощью ватно-марлевых тампонов или салфеток. Каналы изделий промываются с помощью шприца.

Для ПСО ручным способом рекомендован ряд препаратов, концентрация которых, время выдержки и температура зависят от особенностей обрабатываемых изделий. Сведения по применению этих препаратов в практических условиях приведены в инструкциях к каждому конкретному средству. Если используемые для ПСО препараты наряду с моющими имеют и антимикробные свойства, то предстерилизационную очистку можно совмещать с дезинфекцией.

ПСО изделий ручным способом является трудоемкой и малоэффективной. Отвлекаясь от своих основных обязанностей, медицинские сестры затрачивают на ручную обработку инструментов до трети своего рабочего времени.

По данным Н. К. Подузова, Г. И. Рубана и автора данного сообщения, на ручную обработку 100 инструментов требуется от 1 ч 50 мин до 2 ч 20 мин. По расчетам перечисленных специалистов, в центре стерилизации, обслуживающем несколько медицинских организаций, ежедневно обрабатывается в среднем 45 500 хирургических, стоматологических, лор-, гинекологических инструментов и различных лабораторных изделий. Время, необходимое для ручной обработки указанного количества изделий, составило бы 924 ч. Для выполнения этой работы потребовалось бы отвлекать от лечебного процесса 145 медицинских сестер. Проведение ПСО с применением современного моечного оборудования осуществляется в настоящее время тремя медсестрами.

Учитывая низкое качество ручной предстерилизационной очистки, ее трудоемкость, в нашей стране и за рубежом предпринимаются попытки механизировать этот процесс.

Читайте также в журнале «Главная медицинская сестра»

>

Механизированный способ предстерилизационной очистки

Механизация ПСО является оптимальным решением этой сложной проблемы. Предложены различные конструкции и типы моечных машин. Они могут быть однокамерными или многокамерными.

Цикл обработки изделий должен включать такие этапы, как замачивание изделий, мойку, ополаскивание водопроводной водой, ополаскивание деминерализованной водой и высушивание. В однокамерных моечных автоматах все этапы обработки выполняются поочередно в одной и той же камере. В многокамерных машинах каждый этап обработки происходит в разных камерах.

При использовании автоматических моечных машин необходимо иметь в виду, что на качество ПСО может оказывать влияние конфигурация инструментов, качество воды, моющих средств и, конечно, массивность загрузки.

ПСО является, безусловно, сложным процессом. Добиться полного освобождения изделий от загрязнений можно лишь при сочетанном воздействии химического и механического факторов обработки. В этой связи большой практический интерес представляет использование моющих средств.

При ручном и механизированном способе очистки необходимо использовать моющие препараты, обладающие высоким моющим эффектом, минимальным пенообразованием, отсутствием пирогенности и способности вызывать коррозию, хорошей смываемостью.

Моющие средства должны быть совместимы с материалами обрабатываемых инструментов, не вызывать их повреждения и в то же время эффективно удалять различные типы загрязнений с поверхности изделий. Определенное значение имеет рН среды. Моющие средства со значениями рН меньше 7 подходят для удаления неорганических загрязнений (остатков мочи). Щелочные моющие средства с рН выше 7 более приемлемы для удаления органических загрязнений (остатков крови, жировых компонентов).

Условия проведения предстерилизационной очистки медицинских изделий

При проведении ПСО необходимо учитывать ряд важнейших моментов. В первую очередь она не должна приводить к повреждениям обрабатываемых изделий и другим негативным моментам, влияющим на их эксплуатационные свойства. Особенно важно об этом помнить при обработке хирургических инструментов.

Во время обработки инструменты подвергаются сочетанному воздействию механических, термических и химических факторов. Существующее мнение, что нержавеющая сталь, из которой изготовлены инструменты, является стойкой и прочной, на практике оказывается не всегда верным. В определенных условиях, особенно при использовании некачественной водопроводной воды, инструменты во время обработки могут подвергаться коррозионному воздействию.

Для сохранения работоспособности инструментов в течение длительного срока эксплуатации в больницах должны быть обеспечены оптимальные условия обработки и надлежащий уход за ними.

Основой обеспечения качества подготовки изделий к использованию в клинической практике является выбор оптимальных условий дезинфекции, очистки и стерилизации. Необходимо при этом руководствоваться не только местными условиями, но и рекомендациями изготовителя обрабатываемых изделий, т. к. при несоблюдении этих рекомендаций больница понесет материальные убытки, связанные с заменой вышедших из строя деталей или узлов. В случаях отказа неисправного инструмента во время выполнения операции может возникнуть угроза для здоровья оперируемого пациента.

При проведении ПСО термоустойчивых изделий следует отдать предпочтение механизированной очистке с термической дезинфекцией и последующей паровой стерилизацией.

Используемые для проведения полостных операций хирургические инструменты, особенно инструменты из закаленной нержавеющей стали, имеют высокую износоустойчивость, хорошие режущие свойства и максимальную устойчивость к образованию коррозии. Однако при контакте с влажной средой поверхностный слой инструментов может реагировать на ее коррозионное воздействие. Этому особенно способствует наличие в среде солей хлора. Даже слабые растворы хлоридов (физиологический раствор хлористого натрия) могут привести к повреждению инструментов, к образованию питтинговой (точечной) коррозии.

Хлориды могут содержаться в водопроводной воде, используемой для ополаскивания при проведении ПСО, в недостаточно обессоленной воде, применяемой для заключительного ополаскивания в моечных автоматах. Источником хлоридов могут быть упоминавшийся изотонический раствор хлористого натрия, остатки органических веществ на инструментах, содержащих соли хлора.

Негативное влияние на процесс обработки инструментов и их внешний вид оказывает плохое качество воды. Водопроводная вода всегда содержит соли. Состав солей и их концентрация варьирует в зависимости от происхождения воды. Вода повышенной жесткости способствует образованию на инструментах плохо удаляемых известковых отложений — накипи. Довольно частое явление — наличие в водопроводной воде солей железа (ржавчины). Она попадает в воду из ржавых трубопроводов. Ржавчина оседает на поверхности инструментов, образуя пятна и вызывая коррозию.

Необходимым условием для исключения образования коррозии является применение обессоленной воды для заключительного ополаскивания при обработке инструментов в моечных автоматах и при использовании ручного способа ПСО. Инструменты перед комплектованием и упаковкой должны быть обработаны до степени химической чистоты.

Вероятность образования коррозии возрастает при повышении температуры обработки, снижении значения рН среды, увеличении времени воздействия на инструменты, отсутствии сушки обработанных инструментов.

Особое внимание необходимо обращать на особенности обработки оборудования и инструментов, используемых для малоинвазивных хирургических вмешательств и эндоскопических исследований. Это оборудование и инструменты содержат в своем составе кроме высококачественных коррозионностойких сталей и титановых сплавов термолабильные компоненты из полимерных материалов, стекловолоконной оптики, различные клеи, цементы, которые недопустимо подвергать воздействию высокой температуры. Сложная комбинация различных по своему составу материалов требует бережного отношения при проведении обработки. Специальные процессы обработки обычно излагаются в инструкции по эксплуатации оборудования, представленной фирмой — поставщиком этого оборудования.

Контроль качества предстерилизационной очистки

Качество ПСО изделий определяют путем постановки азопирамовой или амидопириновой пробы на наличие остаточных кровяных загрязнений, а также путем постановки фенолфталеиновой пробы на наличие остаточных количеств моющих средств.

Для постановки азопирамовой пробы необходимо иметь исходный раствор. Для приготовления 1 л такого раствора смешивают 100 г амидопирина и 1 г солянокислого анилина в мерной посуде и доводят до объема 1 л 95%-ным этиловым спиртом. Смесь перемешивается до растворения ингредиентов. Исходный раствор азопирама хранят в плотно закрытом флаконе в темноте. Срок хранения раствора в холодильнике составляет 2 месяца, при комнатной температуре — не более 1 месяца.

Перед постановкой пробы готовят реактив азопирам, смешивая равные количества исходного раствора азопирама и 3%-ного раствора перекиси водорода. Реактив азопирам хранят не более двух часов. Не следует проводить постановку пробы на горячих инструментах, а также хранить реактив азопирам вблизи нагревательных приборов и на ярком свету. Контролируемое изделие протирают марлевой салфеткой, смоченной реактивом, или 2 капли реактива наносятся на изделие с помощью пипетки. При наличии кровяных загрязнений появляется фиолетовое, затем быстро переходящее в  розово-сиреневое окрашивание реактива. Кроме кровяных загрязнений азопирам выявляет на изделиях наличие пероксидаз растительного происхождения, окислителей, а также компонентов коррозии (окислов и солей железа). При наличии коррозии наблюдается бурое окрашивание реактива, в остальных случаях — розовато-сиреневое окрашивание.

Для амидопириновой пробы смешиваются равные количества 5%-ного спиртового раствора амидопирина, 30%-ного раствора уксусной кислоты и 3%-ного раствора перекиси водорода. Смесь в количестве 2 капель наносится на контролируемое изделие. При наличии остаточных количеств крови появляется сине-фиолетовое окрашивание.

Для фенолфталеиновой пробы 1%-ный раствор фенолфталеина в количестве двух капель наносится на контролируемое изделие. При наличии остаточных количеств моющих средств появляется розовое окрашивание.

Контролю на наличие остатков кровяных загрязнений подвергается 1–3% МИ из каждой партии изделий, прошедших предстерилизационную очистку. Фенолфталеиновая проба, определяющая способность аппарата удалять моющие средства во время ополаскивания, проводится обычно один раз в смену.

Медицинские изделия, дающие после проведения ПСО положительную пробу на кровь или моющее средство, обрабатываются повторно до получения отрицательного результата.

Результаты контроля отражаются в журнале учета качества предстерилизационной обработки.

В последнее время германской фирмой PEREG GmbH разработаны новые технологии контроля эффективности ПСО в автоматических моечных машинах и ультразвуковых ваннах с использованием индикаторов серии TOSI, HEMOCHECK-S, Piromol-Test, Sono-Check. Эти индикаторы зарегистрированы в России, и на их использование утверждены методические рекомендации. Они предназначены для определения эффективности очистки МИ в автоматических моечных машинах. Конструкция индикатора имитирует замковые части медицинских инструментов, наиболее труднодоступные для очистки. Они представляют собой пластинки из нержавеющей стали размером 15×50 мм, на которых нанесен специальный тестовый загрязнитель, имитирующий загрязнение инструментов кровью.

Металлические пластинки покрыты пластиковой прозрачной крышечкой, которая зафиксирована под небольшим углом к металлической пластинке таким образом, чтобы обеспечить доступ раствора во время процесса мойки. Прозрачная пластиковая крышечка позволяет легко визуально определить эффективность очистки сразу после завершения процесса.

Индикатор TOSI располагается на дне корзины или сетки с инструментами в горизонтальном положении и фиксируется специальным приспособлением, расположение инструментов сверху на индикаторе не допускается. Чистая поверхность металлической пластинки после прохождения очистки свидетельствует об эффективности проведенного цикла ПСО. Если же на поверхности пластинки останутся хотя бы малейшие загрязнения, то процесс мойки считается неудовлетворительным, мойку надо повторить, заложив новый индикатор.

Для проведения валидации эффективности моечного процесса в автоматических машинах в соответствии со стандартом EN ISO 15883-1-2006: проводится один раз в год, одновременно закладывается на дно корзины со стандартной загрузкой инструментов 3 индикатора TOSI в. трех разных точках.

Мероприятия, направленные на повышение эффективности предстерилизационной очистки

Придавая большое значение проведению ПСО, на основании проведенных экспериментальных исследований и практических наблюдений мы разработали и внедрили в практику мероприятия, направленные на повышение ее эффективности.

Во-первых, в организациях, обслуживаемых центром стерилизации, была введена (как обязательное мероприятие) первичная обработка использованных изделий. При первичной обработке в отделениях с поверхности инструментов и других изделий после обеззараживания удаляются видимые загрязнения, что в дальнейшем значительно облегчает проведение ПСО.

Во-вторых, периодически 1–2 раза в месяц проводится оценка эффективности работы моечного оборудования. К нему для проведения очистки предъявляются особые требования. Оно должно быть универсальным и обеспечивать:

предстерилизационную обработку практически всех видов медицинских изделий;выполнение всех этапов обработки: замачивание, мойку, ополаскивание от моющего раствора водопроводной горячей водой, ополаскивание дистиллированной водой, высушивание;проведение обработки от загрузки до выгрузки обработанных изделий в автоматическом режиме.

Моечный автомат должен обеспечивать 100% очистку медицинских изделий от кровяных, лекарственных и жировых загрязнений. При более низкой эффективности работы оборудования требуется повторная обработка изделий, значительно увеличивающая трудоемкость этапа ПСО.

В-третьих, установлен жесткий контроль качества проведения ПСО.

Внедрение мероприятий, направленных на повышение эффективности предстерилизационной обработки, позволило довести ее качество до абсолютных значений.

Проблемы ПСО в системе стерилизационных мероприятий требуют постоянного внимания и дальнейшего изучения.

Список использованной литературы

1. Абрамова И.М. Пути оптимизации способов и средств предстерилизационной очистки, стерилизации и методов их контроля // Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения В. И. Вашкова. М., 2002. С. 31–37.

2. Голиков В.Г., Васильев К.Д. Эпидемиологические аспекты бронхофиброскопических исследований // Проблемы охраны здоровья и окружающей среды: Материалы научно-практической конференции. СПб., 2002. С. 64–65.

3. Зуева Л.П., Голиков В.Г., Колосовская Е.Н. Пути профилактики инфицирования пациентов при выполнении эндоскопических манипуляций // Стерилизация и госпитальные инфекции. 2006. № 2. С. 28–31.

4. Корнев И.И. Стерилизация изделий медицинского назначения. Справочное руководство. СПб.: «Человек», 2003. 156 с.

5. Корнев И.И., Савенко С.М. Современные методы предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения. М.: Миле СНГ, 2011. 156 с.

6. Рубан Г.И. Изучение эффективности стерилизационных мероприятий в практических условиях // Актуальные вопросы совершенствования дезинфекционных и стерилизационных мероприятий. Материалы Всесоюзной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Московской дезинфекционной станции. М., 1990. С. 63–72.

7. Gubler J.G., Salfinger M., Graevenitz A. Pseudoepidemic of nontuberculous mycobacteria due to a contaminated bronchoscope cleaning machine // J. Chest. 1992. Vol. 101. P. 1245–1249.

8. Larson J.L., Lambert L., Stricof R.L., Driscoll J., McGarry M.A., Ridson R. Potencial nosocomial exposure to Mycobacterium tuberculosis from a bronchoscope // J. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2003. Vol. 24(11). P. 825–830.

9. Srinivasan A., Wolfenden L.L., Song X. et al. An outbreak of Pseudomonas aeruginosa infections associated with flexible bronchoscopes // J. Med. 2002. Vol. 348. P. 221–227.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль