Постинсультная реабилитация

615

Несмотря на проводимые программы первичной и вторичной профилактики, распространенность сосудистых заболеваний мозга в популяции развитых и развивающихся стран остается на высоком уровне.

Ежегодно в мире инсульт диагностируется более чем у 6 млн человек. По данным Национальной ассоциации по борьбе с инсультом, в России ежегодно регистрируется более 400 тыс. инсультов в год (2,5–3 случая на 1000 населения).

ЦИТАТАИнсульт — настолько частое и разрушительное заболевание, что небольшая разница в сохранении ткани мозга может обеспечивать существенное улучшение качества жизни.Президент Всемирной федерации неврологов В.Хачински

Сосудистая патология головного мозга — наиболее частая причина стойкой утраты трудоспособности у пациентов неврологического профиля. В России насчитывается более 1 млн инвалидов от последствий инсульта. Доля больных, перенесших инсультный приступ и способных вернуться к прежней трудовой деятельности, составляет лишь 20%, около 30% требуется длительный уход, затраты на обеспечение которого значительно превышают стоимость стационарного лечения. Среди пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, риск развития повторного инсульта в 6 раз выше. Для обеспечения полного восстановления утраченных функций и независимости пациентов необходимо как можно раньше начинать комплексные реабилитационные мероприятия и проводить их последовательно. Фельдшеры часто играют определяющую роль в организации и осуществлении этого процесса.

Среди этапов медицинской реабилитации постинсультных больных выделяют стационарный, на котором проводимые мероприятия направлены на достижение восстановления либо компенсации нарушенных функций; амбулаторный и санаторный, на которых осуществляется реадаптация пациента к изменившимся условиям жизнедеятельности.

Основные задачи реабилитации постинсультных больных: восстановление нарушенных функций; лечение вторичных патологических синдромов; профилактика повторных инсультов.

Эффективность восстановительного лечения больных, перенесших инсульт, зависит от возраста, давности инсульта, исходного уровня двигательных нарушений, сопутствующих заболеваний ( сердечно-сосудистой и эндокринной систем); степени нарушения психических функций.

Оценка состояния пациента после инсульта

Для установления выраженности сформировавшихся нарушений высшей нервной деятельности и периферических неврологических расстройств необходимо выполнение квалифицированной комплексной оценки с применением специальных диагностических шкал. Их последующее применение также поможет оценить изменение состояния пациента в процессе реабилитации.

СПРАВКА  У значительного числа лиц инсульты развиваются в возрасте высокой творческой активности и профессионального мастерства. Около 25% больных с инсультом погибают в течение первых суток после развития заболевания, 60% лиц становятся тяжелыми инвалидами и только 20% возвращаются к своей профессии.

Шкала инсульта, разработанная Американским национальным институтом здоровья (1989), используется для определения уровня неврологического дефицита после приступа и прогноза заболевания.

Уровень сознания:

ясное сознание и активная реакция на раздражители — 0 баллов;сомноленция, но со способностью перехода к бодрствованию при минимальном раздражении, выполняет команды, отвечает на вопросы — 1 балл;сопор или заторможенность, требующие повторной и зачастую болезненной стимуляции для поддержания активности — 2 балла;кома с сохранением рефлекторных реакций на раздражители — 3 балла.

Уровень сознания — ответы на вопросы: для выяснения сохранения ориентации на месте и во времени спрашивают у больного текущий месяц и его возраст:

при отсутствии правильных ответов, состоянии афазии — 2 балла,при сильной дизартрии или языковом барьере — 1 балл;при правильных ответах на оба вопроса — 0 баллов.ВНИМАНИЕПроводимая балльная оценка должна отражать не мнение исследователя о том, что пациент может или не может выполнить, а его объективные возможности в момент исследования.

Уровень сознания — выполнение команд: пациента просят открыть и закрыть глаза, сжать и разжать непарализованную руку:

при правильном выполнении обеих команд — 0 баллов;при правильном выполнении одной команды — 1 балл;при невыполнении обеих — 2 балла.

Движение глазных яблок (исследуются только горизонтальные движения):

норма — 0 баллов;состояние частичного паралича взора — 1 балл;тоническое отведение глаз или полный паралич взора — 2 балла.

Исследование периферических полей зрения:

норма — 0 баллов;частичная гемианопсия — 1 балл;полная гемианопсия — 2 балла.

Парез лицевой мускулатуры:

норма — 0 баллов;заметная асимметрия или минимальный паралич — 1 балл;частичный паралич, проявляющийся полным или почти полным параличом нижней группы мышц, — 2 балла;полный паралич с отсутствием движений в верхней и нижней группах мышц — 3 балла.

Движения в верхних конечностях

Пациент поднимает руки под углом 45° в положении лежа и под углом 90° в положении сидя. Если больной не понимает задание, медработник должен сам поместить руки пациента в требуемое положение:

пациент удерживает конечности в течение 10 с — 0 баллов;пациент удерживает конечности менее 10 с — 1 балл;пациент не способен поднять конечности или сохранить их заданное положение, но способен оказывать некоторое сопротивление силе тяжести — 2 балла;пациент не может оказывать сопротивление силе тяжести — 3 балла;отсутствие любых активных движений — 4 балла.

Движения в нижних конечностях

Оценку проводят при подъеме паретичной ноги под углом 30° в положении лежа на 5 с:

пациент удерживает ноги в течение 5 с — 0 баллов;пациента удерживает ногу менее 5 с — 1 балл;пациент не может поднять конечность или зафиксировать ее в поднятом положении, но сохраняет способность сопротивления силе тяжести — 2 балла;пациент не может оказывать сопротивление силе тяжести — 3 балла;отсутствие активных движений — 4 балла.

При исследовании двежений верхних и нижних конечностей данные записываются отдельно для правой и левой конечностей.

Атаксия конечностей

Для выявления атаксии конечностей проводят пальце-носовую и  пяточно-коленную пробы с двух сторон:

атаксия отсутствует — 0 баллов;наличие атаксии в одной конечности — 1 балл,в обеих конечностях — 2 балла.

Чувствительность:

норма — 0 баллов;легкие или средневыраженные нарушения — 1 балл;значительное или полное нарушение чувствительности — 2 балла.

Афазия

Для установления афазии и степени ее выраженности пациента просят описать предлагаемую картинку, назвать предмет, прочитать предложение:

нет афазии — 0 баллов;легкая афазия — 1 балл;выраженная афазия — 2 балла;полная афазия — 3 балла.

Дизартрия:

нормальная артикуляция — 0 баллов;легкая дизартрия или средней выраженности (не может выговорить некоторые слова) — 1 балл;выраженная дизартрия — 2 балла.

Агнозия (от др.-греч. α- — отрицат. частица γνωσις — знание) — нарушение различных видов восприятия (зрительного, слухового, тактильного) при сохранении чувствительности и сознания.

Агнозия (игнорирование):

нет агнозии — 0 баллов;игнорирование двухсторонней последовательной стимуляции одной сенсорной системы (зрения, слуха, осязания и др.) — 1 балл;выраженная гемиагнозия или гемиагнозия более чем со стороны одной сенсорной системы — 2 балла.

Результаты: высокая суммарная оценка соответствует более тяжелому инсульту. При оценке менее 10 баллов вероятность благоприятного исхода через 1 год составляет 60–70%, а при оценке более 20 баллов — 4–16%.

Шкала Оргогозо (1986) в некоторой степени дублирует предыдущую методику, помогает оценить уровень сознания, глазодвигательные нарушения, мышечный тонус и движения конечности целиком и дистальных отделов отдельно. Она предусматривает исследование 10 показателей, нарушения которых ассоциированы с развитием инсульта, с 10 балльной оценкой каждого из них:

состояние сознания,речевой контакт,движения глазных яблок,состояние лицевой мускулатуры,поднимание рук;движения кистей;мышечный тонус рук;поднимание ног (приподнимание голеней);тыльное сгибание стоп;мышечный тонус ног.

Максимальный суммарный балл в соответствии со шкалой Оргогозо равен 100. Чем он ниже, тем выраженнее постинсультные нарушения.

Индекс активности повседневной жизни (индекс Бартелла) отражает степень независимости больного от окружающих или вспомогательных средств. В соответствии с ним выполняется балльная оценка самостоятельности передвижения по дому, лестнице, улице, приема пищи, одевания, выполнения гигиенических процедур, контроля за физиологическими отправлениями. Шкалой удобно пользоваться как для определения изначального уровня активности пациента, так и для проведения мониторинга в целях определения эффективности ухода.

К СВЕДЕНИЮ  Впервые термин «активность жизнедеятельности» появился в 1945 г., а первый индекс активности жизнедеятельности был предложен в 1963 г. Им оценивалась независимость больных от посторонней помощи при выполнении следующих 6 операций: умывание, одевание, посещение туалета, передвижение, акты дефекации и мочеиспускания, прием пищи. В настоящее время существует более 200 шкал по оценке активности жизнедеятельности. Наибольшее распространение, например, в клинике нервных заболеваний, получила шкала повседневной жизнедеятельности Бартела для оценки уровня бытовой активности.

Баллы по шкале Бартелла пациенту начисляются следующим образом:

прием пищи:

не нуждается в помощи, способен самостоятельно пользоваться всеми необходимыми столовыми приборами — 10 баллов;частично нуждается в помощи, например при разрезании пищи, — 5 баллов;полностью зависим от окружающих (необходимо кормление с посторонней помощью) — 0 баллов;

персональный туалет (умывание лица, причесывание, чистка зубов, бритье):

не нуждается в помощи — 5 баллов;нуждается в помощи — 0 баллов;

одевание:

не нуждается в посторонней помощи — 10 баллов;частично нуждается в помощи, например при одевании обуви, застегивании пуговиц и т. д. — 5 баллов;полностью нуждается в посторонней помощи — 0 баллов;

прием ванны:

принимает ванну без посторонней помощи — 5 баллов;нуждается в посторонней помощи — 0 баллов;

контроль тазовых функций (мочеиспускания, дефекации):

не нуждается в помощи — 20 баллов;частично нуждается в помощи (при использовании клизмы, свечей, катетера) — 10 баллов;постоянно нуждается в помощи в связи с грубым нарушением тазовых функций — 0 баллов;

посещение туалета:

не нуждается в помощи — 10 баллов;частично нуждается в помощи (удержание равновесия, использование туалетной бумаги, снятие и одевание брюк и т. д.) — 5 баллов;нуждается в помощи при использовании судна, утки — 0 баллов;

вставание с постели:

не нуждается в помощи — 15 баллов;нуждается в наблюдении или минимальной поддержке — 10 баллов;может сесть в постели, но для того чтобы встать, нужна существенная поддержка — 5 баллов;не способен встать с постели даже с посторонней помощью — 0 баллов;

передвижение:

может без посторонней помощи передвигаться на расстояния до 500 м — 15 баллов;может передвигаться с посторонней помощью в пределах 500 м — 10 баллов;может передвигаться с помощью инвалидной коляски — 5 баллов;не способен к передвижению — 0 баллов;

подъем по лестнице:

не нуждается в помощи — 10 баллов;нуждается в наблюдении или поддержке — 5 баллов;не способен подниматься по лестнице даже с поддержкой — 0 баллов.

Результаты: максимальная сумма баллов, соответствующая полной независимости в повседневной жизни, равна 100.

На амбулаторном этапе проводят также диагностику нарушений психических функций в динамике на фоне назначенного лечения с помощью простых в исполнении тестов: «5 слов», пробы Шульте, «рисования часов», мини-исследования психического статуса и др. Мини-исследование когнитивного состояния подразумевает балльную оценку ориентирования во времени и пространстве, восприятия слов, внимания и счета, памяти, речи, чтения и письма. Чем ниже суммарный балл по шкале, тем более выражены когнитивные нарушения.

Основные этапы постинсультной реабилитации

Для успешного решения задач постинсультной реабилитации используется мультидисциплинарный принцип организации работы с участием многих специалистов и консультантов.

Фармакологическая поддержка считается обязательным компонентом постинсультной реабилитации восстановления высших мозговых функций. Препараты, применяемые для устранения последствий инсульта, должны обладать нейротрофическими эффектами: нейропротекцией, нейропластичностью, нейрогенезом, увеличивать срок жизни нейронов.

Наиболее часто для достижения указанных эффектов применяются церебролизин, кавинтон, кортексин, ноопепт, танакан и др., имеющие высокую доказательность их клинической пользы.

Восстановление двигательных функций при хорошем общем состоянии больного начинают с  8-10-го дня после ишемического и с  3-4-й нед. после геморрагического инсульта. Вначале больному 1–2 раза в сутки на 3–5 мин придают полусидячее положение с углом посадки около 30°. В течение нескольких дней под контролем пульса увеличивают как угол, так и время сидения. Обычно через 3–6 дней угол подъема доводят до 90°, а время сидения — до 15 мин. Проводят обучение сидению со спущенными ногами с периодическим укладыванием здоровой ноги на паретичную (для обучения пациента распределению массы тела на паретичную сторону), стоянию около кровати на обеих ногах и попеременно на паретичной и здоровой ноге, ходьбе на месте, ходьбе по палате, коридору, лестнице с помощью методиста, а по мере улучшения походки — с помощью палки.

Основная задача постинсультной реабилитации пациентов — восстановление в максимально возможном объеме способности к самообслуживанию и ходьбе. Для самих пациентов на первом месте по значимости стоит восстановление способности ходить. Серьезное внимание в реабилитации больных с инсультом уделяют тренировке движений, необходимых для повседневной активности.

К СВЕДЕНИЮ  Для подготовки пациента к стоянию в вертикальном положении необходима нейросенсорная стабилизация на электроприводном вертикализаторе, который адаптирует сердечно-сосудистую систему к вертикальным нагрузкам.

Кинезотерапия в постинсультной реабилитации применяется в раннем восстановительном периоде в виде занятий в малых группах или индивидуально. У больных с парезами применяют комплекс упражнений, направленных на снижение спастичности и ригидности мышц, предупреждение контрактур, уменьшение степени пареза. При атактических расстройствах рекомендуются упражнения, направленные на повышение согласованности, улучшение координации движений, тренировку равновесия. Для восстановления функции равновесия можно использовать баланс-тренинг, поролоновый матрас.

ЛФК в постинсультной реабилитаци. Для обеспечения эффективности реабилитации пациента, перенесшего инсульт, особое внимание следует уделять состоянию опорно-двигательного аппарата больного. Доказано, что ежедневные занятия по 30 мин, направленные на укрепление мышц верхних и нижних конечностей, оказывают общее положительное влияние на состояние здоровья пациентов, расширяют их возможности самообслуживания.

Специальные тренировки с учетом особенностей биомеханики помогают восстановить двигательные навыки пациента, оценить объем движений в суставах, скорость движений, мышечную силу.

На сегодняшний день практически ни один лекарственный или нейрохирургический метод лечения не позволяет добиться аналогичных результатов.

СПРАВКА  Для преодоления спастичности как верхних, так и нижних конечностей успешно применяется аппаратный метод с использованием инновационного механотерапевтического прибора ARTROMOT (АРТРОМОТ) различных модификаций для восстановления движений всех суставов кисти ( в т. ч. и большого пальца), локтевого, плечевого, коленного, тазобедренного и др., а также для предотвращения осложнений, связанных с длительной иммобилизацией. Прибор обеспечивает минимальную осевую нагрузку, но при этом создает оптимальные условия для правильного восстановления.

Физиотерапевтические методы в постинсультной реабилитации назначают через 2–3 нед. после инсульта. Рекомендовано применение лазеро- и магнитотерапии, электростимуляции паретичных мышц с помощью импульсных токов. Важную роль в восстановлении чувствительности и устранении двигательных нарушений играет массаж конечностей, выполняемый опытным специалистом. Кроме того, положительный эффект оказывают акупунктура, дарсонвализация волосистой части головы, бальнеотерапия (хвойные, жемчужные ванны).

Для достижения планируемых эффектов постинсультной реабилитации успешно применяется эрготерапия. В дословном переводе эрготерапия означает исцеление через деятельность. Цель данной методики — не только максимально восстановить двигательные функции, но и адаптировать пациента к привычной для здорового человека жизни, помочь стать самостоятельным и социально приспособленным.

Эрготерапия включает следующие мероприятия:

лечебное воздействие на обусловленные расстройством центральной нервной системы нарушения моторики, улучшение функций вестибулярного аппарата;устранение нейропсихологического дефицита и ограничений познавательных способностей, таких как внимательность, концентрация, наблюдательность, запоминание и память, понимание смысла прочитанного, постижение этапов различных действий и процессов, узнавание предметов и восприятие пространства, времени и лиц;активизация компенсаторных механизмов замещения утраченных или нарушенных функций; помощь в выборе вспомогательных средств, необходимых для компенсаторной адаптации, разъяснение изменений, произошедших в быту и трудовом окружении, а в случае необходимости — изготовление и приспособление соответствующих вспомогательных средств.СПРАВКА  Пионером-теоретиком трудовой терапии как части в направлении эрготерапевтического воздействия на больных был Филипп Пинель, который в 1741 г. предположил возможность возврата психически больных людей к нормальной жизни при помощи реализации определенной трудовой задачи на основе постоянной и регулярной деятельности. Почти два столетия спустя − в 1927 г. — Герман Симон настаивал на той же мысли в своей книге об активных терапевтических процедурах в психиатрических клиниках.

Основным методом коррекции постинсультных речевых нарушений признаны занятия с логопедом. В остром периоде инсульта занятия проводят по 15–20 мин 2–3 раза в день. В раннем восстановительном периоде используют речевое общение с помощью сопряженной (осуществляемой одновременно с логопедом), отраженной (вслед за логопедом) и элементарной диалогической речи. Используют опору на привычные речевые стереотипы, эмоционально значимые слова, песни, стихи.

Оценка результатов реабилитации

Отдаленные результаты восстановительных мероприятий и качество жизни пациентов, перенесших инсульт, зависят от своевременности, полноты и правильности выполнения, последовательности и преемственности реабилитационных вмешательств на разных этапах, эффективности немедикаментозной и медикаментозной коррекции.

Для оценки исходов реабилитации или сформировавшихся вследствие инсульта ограничений жизнедеятельности рекомендуется использовать шкалу Рэнкина, согласно которой:

полное устранение имевшихся нарушений расценивается как 0 баллов;восстановление способности выполнять привычные обязанности и действия — 1 балл;небольшое снижение активности: неспособность выполнять некоторые прежние обязанности, но способность заботиться о себе без посторонней помощи — 2 балла;умеренное снижение двигательной активности: периодическая потребность в посторонней помощи, но способность идти без поддержки — 3 балла;выраженное нарушение жизнедеятельности: неспособность к самостоятельному передвижению, выполнению гигиенических процедур без посторонней помощи — 4 балла;грубое нарушение жизнедеятельности: прикованность к постели, невозможность контролировать физиологические отправления (инконтиненция), потребность в постоянной помощи — 5 баллов.

В организации и грамотном проведении постинсультной реабилитации, необходимой для восстановления независимости и улучшения качества жизни пациентов, задача фельдшера состоит в детальной оценке выраженности неврологических нарушений, сформировавшихся у больного, контроле за выполнением комплекса фармакологических и немедикаментозных назначений, включая эрго- и кинезотерапию, физиотерапевтическое воздействие, занятия с психологом и логопедом, динамическом анализе эффективности проводимых мероприятий.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль