Здравоохранение

Проблема вагинальных выделений в практике акушеров-гинекологов

  • 27 марта 2015
  • 155

С проблемой вагинальных выделений практикующие акушеры-гинекологи встречаются ежедневно. Причин для патологических выделений множество. Среди них: инфекции, передаваемый половым путем (ИППП), цервициты, вагиниты, генитальный герпес, воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) и др. Нередко выделения возникают в ответ на изменения гомеостаза организма в результате стресса, перемены климата, потребления высокоуглеводистой пищи, инфекционно-воспалительных заболеваний, чрезмерной интимной гигиены. Также они сопутствуют заболеваниям кишечника, мочевых путей, эндокринным нарушениям. При этом возбудители, определяемые при лабораторных исследованиях, являются представителями естественного микробиоценоза влагалища и наружных половых органов.

Нормальная микрофлора женских половых органов

Естественная микрофлора влагалища и наружных половых органов представлена широким спектром сапрофитных и  условно-патогенных микроорганизмов (УПМ). Из влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста выделяют стрептококки, стафилококки, пептострептококки, бифидобактерии, коринебактерии, энтерококки, кишечную палочку, клебсиеллы, протей, фузобактерии, гарднереллы, атопобиум, микоплазмы, бактероиды, грибы рода Candida, превотеллы, виелонеллы и др. Но содержаться они в небольшом количестве, не превышающем (для каждого) 103-10КОЕ в 1 мл выделений.

Микроорганизмы (микробы) — Мельчайшие живые существа, которые нельзя увидеть невооруженным глазом. По типу приспособленности к питательной среде различают сапрофитные, условно-патогенные и патогенные микробы.Патогенные виды потенциально способны вызывать инфекционное заболевание.Условно-патогенные виды могут вызывать инфекционное заболевание при снижении защитных сил организма.Сапрофитные виды (например, дрожжи, молочнокислые бактерии и др.) не вызывают заболевания, т. к. они не способны размножаться в тканях макроорганизма.

Основными представителями вагинальной микрофлоры являются молочнокислые анаэробные бактерии, принадлежащие к семейству Lactobacilli, которые значительно доминируют над УПМ и составляют 107-109 КОЕ/мл. Лактобактерии поддерживают постоянство состава экосистемы влагалища и играют важную роль в неспецифической защите организма от инфекционной агрессии. Покрывая слизистую оболочку влагалища и шейки матки, они вырабатывают факторы гуморальной иммунной защиты, препятствуя адгезии других микроорганизмов. Кроме того, лактобактерии обладают антагонистическими свойствами к некоторым представителям кишечной флоры — кишечной палочке, протею, клебсиелле, предохраняя влагалище от контаминации ими. В процессе своей жизнедеятельности лактобактерии расщепляют гликоген, содержащийся в слизистой оболочке влагалища, с образованием молочной кислоты и перекиси водорода, создавая среду с низким уровнем кислотности (рН 3,5–4,5), неблагоприятную для размножения других микроорганизмов [2, 21, 23].

Вагиниты, вызванные УПМ

Вагиниты бывают воспалительного и невоспалительного характера. Воспалительные вагиниты в зависимости от вида возбудителя разделяют на неспецифические и специфические. К специфическим относятся трихомонадный, хламидийный, гонококковый и грибковый вагинит (вагинальный кандидоз). При обнаружении любых других УПМ вагинит является неспецифическим. Невоспалительный вагинит называется бактериальным вагинозом. Бактериальный вагиноз, неспецифический вагинит и вагинальный кандидоз представляют вагиниты, вызванные УПМ, и являются основной причиной (90%) патологических вагинальных выделений.

Бактериальный вагиноз — невоспалительное заболевание (дисбактериоз) влагалища, характеризующееся резким снижением количества молочнокислых бактерий и чрезмерно высокой концентрацией облигатных и факультативных анаэробных УПМ. Содержание лактобактерий составляет менее 106 КОЕ/мл, среди них преобладают атипичные формы, непродуцирующие перекись водорода. В результате уменьшения концентрации перекиси водорода и молочной кислоты повышается уровень рН влагалищного содержимого > 4,5 и создаются условия для роста УПМ. В большом количестве обнаруживаются Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae в синергизме со строгими анаэробами: Prevotella, Bacteroides, Fusobacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Mobilluncus и др. Кроме того, чаще и в больших количествах выделяются аэробные микробы (Streptococcus, Staphilococcus, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella и др.) и микоплазмы (Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, Ureaplasma parvo). Общая численность бактерий во влагалище значительно возрастает и достигает 108-1011 КОЕ/мл [9, 20, 25].

ВНИМАНИЕВо влагалище здоровых женщин репродуктивного возраста общая численность бактерий составляет 105–106 КОЕ/мл выделений, 95% которых представлены лактобактериями и только 5% — другими видами аэробных и анаэробных УПМ.

Бактериальный вагиноз встречается у каждой второй женщины, предъявляющей жалобы на патологические выделения из половых путей. Его частота в 2 раза выше вагинального кандидоза и в 5–10 раз — хламидийного, трихомонадного и гонококкогого вагинита вместе взятых [2, 21, 23].

Бактериальный вагиноз не относится к ИППП, но связан с сексуальной активностью женщины и может вызывать симптомы уретрита у мужчин. Происходящие во влагалищном биотопе изменения облегчают восходящее инфицирование ИППП: гонококками, хламидиями, трихомонадами, ВИЧ-инфекцией и др. Кроме того, накапливаясь в большом количестве, УПМ проникают в полость матки, вызывая хроническую воспалительную реакцию, приводя к бесплодию, невынашиванию беременности и снижению эффективности программ ЭКО [13, 17].

Неспецифический вагинит — воспалительное заболевание слизистой оболочки влагалища, сопровождаемое лейкореей и другими признаками воспаления. Для него также характерно уменьшение колоний лактобактерий и увеличение количества УПМ, преобладающими среди которых, в отличие от бактериального вагиноза, являются аэробные бактерии, такие как стафилококки, стрептококки и представители семейства Enterobacteriаceae (кишечная палочка, клебсиелла, протей) [2, 21, 23].

105-106 КОЕ/млсоставляет общая численность бактерий во влагалище здоровых женщин репродуктивного возраста

Вагинальный кандидоз — воспаление слизистой оболочки влагалища, вызванное дрожжевыми грибами рода Candida, которое встречается у 5–10% женщин репродуктивного периода. Развитие кандидоза в основном расценивают как вторичную эндогенную инфекцию, резервуаром которой является желудочно-кишечный тракт. Основными причинами, способствующими проникновению грибов из аногенитальной области во влагалище и ведущими к их интенсивному размножению, является прием антибиотиков, глюкокортикоидов, потребление пищи с большим количеством углеводов. Предрасполагающими к заболеванию факторами служат ожирение, сахарный диабет и нарушение правил личной гигиены [1, 10, 14].

Факторы риска вагинитов, вызванных УПМ

Устойчивость экосистемы влагалища определяется факторами эндогенного и экзогенного происхождения. К развитию дисбиотических процессов в вагинальном микроценозе наиболее часто приводят: стресс, лечение антибиотиками, гормональная терапия, эндокринные и аллергические заболевания, снижение иммунной защиты организма, хронические запоры, инфекция мочевых путей. Уменьшение доли лактобацилл и повышение рН в содержимом влагалища происходит при повреждениях эпителиального покрова в результате полового акта, трещин, расчесов, при чрезмерной гигиене наружных половых органов. Нередко женщины при появлении неприятного запаха из половых путей прибегают к спринцеванию, которое не имеет ни гигиенического, ни профилактического, ни лечебного эффекта.

ВНИМАНИЕ  Спринцевание не имеет ни гигиенического, ни профилактического, ни лечебного эффекта, а усугубляет дисбиоз и является фактором риска ВЗОМТ.

Нарушение экосистемы влагалища может возникать после полового акта вследствие действия спермы с высоким уровнем рН, при частой смене половых партнеров, во время аногенитальных контактов, при использовании некоторых спермицидов. Длительное маточное кровотечение, инородные тела во влагалище (тампоны, пессарии, швы при истмико-цервикальной недостаточности) нередко также вызывают патологические выделения из половых путей [9, 13, 14, 25].

Клиника и диагностика вагинитов, вызванных УПМ

В основе вагинитов, вызванных УПМ, лежит уменьшение колоний лактобактерий, в результате чего изменяется рН вагинальной среды с кислой на щелочную и создаются условия для разрастания УПМ и их адгезии на освобождающийся эпителий слизистой оболочки влагалища.

Все происходящие изменения вагинального биотопа объединяются диагностическими критериями Амселя (наличие двух критериев из четырех позволяет установить нарушение вагинального микробиоценоза[20]):

появление специфических белей из половых путей,увеличение рН вагинального отделяемого,«рыбный» запах,наличие «ключевых клеток», представляющих собой эпителиальные клетки, покрытые сплошным слоем различных микроорганизмов.

Вышеперечисленным критериям в полной мере может соответствовать любой вагинит, вызванный УПМ. Для дифференциальной диагностики необходимо (и вполне достаточно) провести микроскопическое исследование вагинального отделяемого [3, 11, 13, 22]. Микроскопическая картина будет представлена большим количеством микрофлоры различной формы и размеров, располагающейся как свободно, так и на поверхности эпителия в виде так называемых ключевых клеток. Отличие между бактериальным вагинозом и неспецифическим вагинитом заключается в лейкоцитарной реакции со стороны слизистой влагалища, которая при дисбиозе отсутствует, а при вагините — значительная, вследствие чего в вагинальном мазке обнаруживаются полиморфноядерные лейкоциты (ПЯЛ) в количестве более 20 в поле зрения. Это обусловлено преобладанием аэробных стафилококков и стрептококков в содержимом влагалища, для размножения которых характерна тканевая воспалительная реакция с миграцией в очаг воспаления большого количества ПЯЛ [2, 21, 23].

К СВЕДЕНИЮ  Окончательный диагноз вагинитов, вызванных УПМ, устанавливается при наличии у женщины жалоб на патологические вагинальные выделения, на основании данных микроскопического исследования и только после исключения ИППП методом ПЦР.

При вагинальном кандидозе в микроскопической картине обнаруживаются споры и мицелии грибов нередко в комбинации с признаками бактериального вагиноза и/или неспецифического вагинита. Но в отличие от последних кандидоз может возникать не только в условиях дефицита лактобактерий, но и при их достаточном количестве. Грибы рода Candida прекрасно размножаются в условиях кислой рН вагинального содержимого [1, 2]. Вследствие этого для дифференцировки нарушений вагинального микробиоценоза простой рН-метрии выделений не всегда достаточно.

Кроме того, возбудители ИППП, такие как хламидии, трихомонады, гонококк и Mycoplasma genitalium, также могут колонизировать генитальный тракт, не нарушая нормальный рост лактобактерий и не изменяя рН влагалищного содержимого, из-за чего до 90% случаев инфицирования ИППП протекают бессимптомно. Поэтому международные и отечественные эксперты [3, 7, 11, 22] рекомендуют дополнительно к микроскопическому исследованию, обладающему низкими диагностическими возможностями в отношении облигатных патогенов, использовать метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления антигенов хламидий, трихомонад, гонококка и Mycoplasma genitalium в отделяемом половых путей.

Лечение вагинитов, вызванных УПМ

Шаг 1. Противомикробная терапия

Препаратами выбора для лечения бактериального вагиноза являются производные нитроимидазола и линкозамиды, которые наиболее активно подавляют размножение анаэробной микрофлоры:

метронидазол (2 г внутрь однократно, 500 мг 2 раза/сут 5–7 дней, вагинальный гель 0,75% 5 г ежедневно 5 дней);клиндамицин (300 мг 2 раза/сут 7 дней, вагинальный крем 2% 5 г 7 дней, свечи 100 мг вагинально 3 дня);тинидазол (2 г внутрь однократно) [3, 7, 11, 22].К СВЕДЕНИЮ  Все представленные в статье антибактериальные средства, обладая выраженной подавляющей активностью в отношении УПМ, не влияют на жизнедеятельность полезных молочнокислых бактерий [7, 12, 18].

Исследования показали, что ни у одной из схем нет преимуществ в эффективности терапии [13], однако при местном использовании значительно реже возникают побочные эффекты [19].

Для лечения неспецифического вагинита рекомендуется использовать клиндамицин (300 мг 2 раза/сут 7 дней, вагинальный крем 2% 5 г 7 дней, свечи 100 мг вагинально 3 дня). В сравнении с производными нитроимидазола (метронидазол, тинидазол, орнидазол) он имеет более широкий спектр действия, включающий не только анаэробные, но и аэробные грамположительные и грамотрицательные бактерии [4, 6, 11, 21, 22].

В последние годы опубликованы результаты крупных рандомизированных контролируемых исследований, которые показали высокую эффективность лечения нарушений вагинального микробиоценоза еще двумя антибиотиками широкого спектра действия: рифаксимином (250 мг вагинально 5 сут) [12] и нифурателом (250 мг вагинально 10 сут) [18].

Терапия вагинального кандидоза проводится антимикотиками, среди которых препаратами первой линии являются азолы для интравагинального применения и приема внутрь.

Азолы интравагинального применения (имидазолы):

клотримазол (крем) 2% — 5 г — 3 сут;миконазол (крем) 2% — 5 г — 7 сут, 4% — 5 г — 3 сут;миконазол (свечи) 100 мг — 7 сут, 200 мг — 3 сут, 1200 мг — однократно;бутоконазол 2% — 5 г — 3 сут;тиоконазол 6,5% — 5 г — однократно;терконазол 0,4% — 5 г — 7 сут, 0,8% — 5 г — 3 сут.СПРАВКАНаибольшая доказательная база (уровень доказательности 1А) лечения вагинитов собрана для деквалиния хлорида (флуомизина). В крупных многоцентровых рандомизированных зарубежных [26] и отечественных исследованиях ( БИОС-I/II) [4, 5, 8] с участием 321 и 640 пациенток соответственно деквалиния хлорид показал сопоставимую эффективность с действием клиндамицина при лечении вагинитов, вызванный УПМ, при значительно лучшей переносимости и меньшей частоте развития кандидоза. Кроме того, вагинальные таблетки деквалиния хлорида обладают хорошей всасываемостью и меньшей текучестью в сравнении с хлоргексидином, поэтому назначаются один раз в сутки, не вызывая аллергических и других побочных эффектов, характерных для повидон-йода. При этом они более эффективно уменьшают количество «ключевых клеток» и ПЯЛ в вагинальном мазке [4, 5].

Азолы для приема внутрь (триазолы):

флуконазол 150 мг — однократно;итраконазол 200 мг — 2 раза/сут — 1 день.

При остром неосложненном вагинальном кандидозе, вызванном Candida albicans, все препараты местного и системного действия одинаково эффективны. В случаях рецидивирования процесса длительность и количество курсов увеличиваются, при этом необходимо идентифицировать вид кандидозной инфекции и исключить возможные факторы риска [1, 3, 11, 22].

Антисептики

В настоящее время получено множество доказательств эффективности терапии вагинитов, вызванных УПМ, различными антисептическими средствами, такими как:

деквалиния хлорид 1 вагинальная таблетка — 10 мг — на ночь — 6 сут;хлоргексидина гидрохлорид 1 свеча — 16 мг — вагинально — 2 раза/сут — 5 сут;повидон-йод 1 свеча — 200 мг — вагинально — на ночь — 7 сут [4, 5, 8, 25, 26].

Все антисептики обладают широким неспецифическим спектром действия и подавляют рост аэробных и анаэробных микроорганизмов, а также грибов рода Candida, при этом не влияя на жизнедеятельность колонии лактобактерий [7].

Шаг 2. Восстановление микробиоценоза

В настоящее время стало очевидным, что только антимикробная терапия при вагинитах, вызванных УПМ, является недостаточно эффективной [4, 24]. Как показал последний систематический обзор [13], через месяц после лечения только в 65–85% случаев отмечается клиническое и лабораторное улучшение, а в остальных — патологические выделения из влагалища рецидивируют.

Одной из причин хронизации процесса являются бактериальные пленки, формирующие невосприимчивость микроорганизмов к действию антибактериальных и антисептических средств [24]. В результате уровень излеченности через 3 мес. составляет 60–70%, а через 6 мес. еще ниже [25]. Значительное повышение эффективности терапии вагинитов происходит после проведения второго этапа, направленного на восстановление нормального микробиоценоза [5, 16, 24].

Наилучшие результаты продемонстрировало применение пробиотиков, содержащих живые лактобактерии. Они не только подавляют рост УПМ, ассоциированных с бактериальным вагинозом и неспецифическим вагинитом за счет образования молочной кислоты, перекиси водорода и бактериоцинов, но и способны разрушать образованные ими биопленки, а также модулировать иммунный ответ и способствовать размножению колоний эндогенных лактобактерий [8, 9, 11, 12, 15, 27].

Улучшению состояния вагинального микробиоценоза после антимикробной терапии способствуют вагинальные таблетки аскорбиновой кислоты [28]. В то же время применение исключительно пробиотиков и/или закисление вагинальной среды без предшествующей антимикробной терапии для лечения вагинитов, вызванных УПМ, недостаточно [13].

Вагинальный микробиоценоз напрямую связан с состоянием здоровья женщины. При патологических вагинальных выделениях кроме правильного и своевременного лечения необходим также тщательный сбор анамнеза для выявления и исключения всех возможных факторов риска. Это позволит не только достичь полноценного восстановления вагинального микробиоценоза, но и предотвратить рецидивирование воспалительного процесса в дальнейшем.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.