Инфекционные и некоронарогенные заболевания сердца: кардиомопатии

99

Кардиомиопатии

Кардиомиопатии — группа заболеваний мышцы сердца, ассоциированных с механической и/или электрической дисфункцией, сопровождающихся увеличением миокарда или расширением камер сердца. Развиваются в силу различных причин и имеют генетическую природу. Патологический процесс может ограничиваться поражением сердца (первичные кардиомиопатии — генетические, смешанные, приобретенные) или быть частью генерализованного, системного заболевания (вторичные кардиомиопатии). Кардиомиопатии часто приводят к сердечной недостаточности (СН) и летальным исходам.

26–60%от всех больных кардиомиопатиями составляют больные с ДКМП

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП)

ДКМП — это первичное поражение миокарда, характеризующееся выраженной дилатацией полостей и нарушением систолической функции желудочков. Этот термин применим к тем случаям поражения сердца, при которых значительная дилатация полостей не является следствием нарушения коронарного кровообращения, врожденных аномалий развития, клапанных пороков сердца, системной и легочной артериальной гипертензии и заболеваний перикарда.

Этиология

В последнее десятилетие в большинстве случаев этиологию ДКМП установить не удается (идиопатическая форма ДКМП). Примерно у 20% больных заболевание ассоциируется с перенесенным ранее инфекционным миокардитом.

В наибольшей степени повреждающему воздействию вирусов и развитию ДКМП подвержены больные с аутоиммунным дефицитом. В происхождении ДКМП большое значение имеет также генетическая предрасположенность к возникновению заболевания. Семейные ДКМП встречаются примерно в 15–25% случаев заболевания. Имеются данные о воздействии алкоголя на формирование ДКМП.

Классификация

Согласно рекомендациям ВОЗ (1996), в зависимости от вероятного или предрасполагающего фактора выделяют в качестве отдельных клинических форм семейную, послеродовую, алкогольную ДКМП. Описывается также особый клинико-морфологический вариант идиопатической ДКМП — правожелудочковая, с мало выраженной дилатацией полостей сердца. Этот вариант не является общепризнанным, и сведения об особенностях его клинического течения немногочисленны и зачастую противоречивы.

Клиническая картина

Наиболее частым клиническим проявлением является СН (75–85%). При этом в момент установления диагноза у 90% пациентов определяется уже III–IV ФК ХСН по NYHA. Доминирует симптоматика левожелудочковой СН — снижение переносимости физической нагрузки, прогрессирующая одышка, вплоть до ортопноэ и сердечной астмы.

Современная клиническая картина ДКМП проявляется тремя основными синдромами:

1) систолической ХСН (левожелудочковой или бивентрикулярной) с признаками застоя крови в малом и большом кругах кровообращения;

2) частым возникновением нарушений ритма и проводимости (желудочковые аритмии, фибрилляция предсердий, АВ-блокады и блокады ножек пучка Гиса);

3) тромбоэмболическими осложнениями (ТЭЛА и эмболия в артерии большого круга кровообращения).

Семейная ДКМП характеризуется латентным началом. Описаны случаи, когда она длительно, на протяжении нескольких лет, проявляется лишь увеличением сердца, систолическим шумом и неспецифическими изменениями на ЭКГ. Первые симптомы заболевания возникают в более молодом, чем у больных без отягощенного семейного анамнеза, возрасте. СН прогрессирует быстрее, чем в несемейных случаях. Основной причиной гибели пациентов с семейной ДКМП является внезапная смерть, а с несемейной — застойная СН. Семейная ДКМП, в отличие от несемейной, характеризуется более тяжелым течением, ранним появлением симптомов и клинических признаков СН, худшим прогнозом.

Послеродовая ДКМП — «беспричинная» застойная СН, развивающаяся в последнем триместре беременности или в первые 20 нед. после родов у ранее здоровых женщин.

В случаях стойкого сохранения кардиомегалии и признаков СН в течение 6 мес. и более прогноз для выздоровления неблагоприятен и неотличим от такового при идиопатической ДКМП.

Алкогольная ДКМП развивается у больных, хронически злоупотребляющих алкоголем, у которых отмечаются «беспричинные» кардиомегалия и клинические признаки застойной СН. По клиническим проявлениям, характеру и выраженности нарушений кардиогемодинамики и морфологическим изменениям в миокарде алкогольная ДКМП неотличима от идиопатической ДКМП. Предполагают, что алкоголь может служить этиологическим фактором возникновения заболевания не менее, чем у 50% больных ДКМП. Клиническое течение алкогольной ДКМП часто носит волнообразный характер с чередованием периодов нестойкой ремиссии и ухудшения, часть из которых связана с возобновлением приема спиртных напитков. Серьезные желудочковые аритмии и внезапная смерть встречаются значительно чаще, чем при других формах ДКМП, преимущественно в стадии развернутых клинических проявлений заболевания. Прогноз алкогольной ДКМП более благоприятен, чем идиопатической ДКМП.

Клинические проявления ДКМП и результаты инструментально-лабораторных исследований неспецифичны, что затрудняет дифференциальный диагноз. Поэтому диагноз ДКМП ставится методом исключения других заболеваний сердца с систолической дисфункцией желудочков (ИБС, АГ, миокардит, легочное сердце).

Диагностика

Диагностика ДКМП начинается после выявления дилатации левого желудочка (ЛЖ) сердца с низкой систолической функцией у пациента, который обращается с жалобами на одышку, отеки и слабость. Данные анамнеза, аускультативная картина, рентгенологическое исследование и эхокардиограмма (ЭхоКГ) чаще всего сразу позволяют исключить определенный круг причин дилатации и СН (аневризму ЛЖ сердца, АГ, злоупотребление алкоголем, приобретенные и врожденные пороки сердца).

К СВЕДЕНИЮ  Сбор семейного анамнеза помогает в диагностике наследственных кардиомиопатий, однако при бессимптомных нарушениях выявить больных родственников возможно только с помощью ЭхоКГ.

Нарушения проводимости встречаются почти у 80% больных и включают атриовентрикулярную блокаду I степени, блокаду левой ножки пучка Гиса, блокаду передней левой ветви и неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости. Мерцание предсердий, плохо переносимое больными, развивается почти у 20% пациентов, однако это не является свидетельством плохого прогноза.

ЭхоКГ позволяет выявить дилатацию ЛЖ, оценить толщину его стенок и их сократимость. Нарушение сократимости является обязательным симптомом ДКМП, как правило, диагноз устанавливается при снижении фракции изгнания ниже 45%. Хотя обычным при ДКМП является глобальное нарушение сократимости, почти у 60% больных выявляются сегментарные дисфункции ЛЖ. Более благоприятен прогноз у больных с выраженным сегментарным, а не тотальным поражением. Допплеровское исследование помогает выявить умеренную митральную или трикуспидальную регургитации. Сцинтиграфия миокарда позволяет количественно оценить систолическую и диастолическую функции ЛЖ и используется в ситуациях, когда проведение ЭхоКГ невозможно.

Принципы лечения

Патогенетическая терапия направлена на коррекцию СН; лечение и профилактику аритмий и тромбоэмболических осложнений. Лечение СН у больных ДКМП основано на определенных принципах: ограничение физических нагрузок, потребления поваренной соли, особенно при наличии отечного синдрома.

Ингибиторы АПФ являются средством первого выбора в лечении больных ДКМП. Назначение этих препаратов показано на всех стадиях развития болезни, даже при отсутствии выраженных клинических проявлений СН.

β-адреноблокаторы целесообразно комбинировать с ингибиторами АПФ (особенно показаны β-адреноблокаторы больным со стойкой синусовой тахикардией, а также пациентам с мерцательной аритмией).

Диуретики применяют при наличии застоя крови в легких или/и в большом круге кровообращения. Назначают тиазидовые, тиазидоподобные и петлевые мочегонные по обычной схеме.

Сердечные гликозиды показаны больным с постоянной формой мерцательной аритмии.

Антиагреганты назначают всем больным ДКМП, поскольку в 30% случаев течение заболевания осложняется внутрисердечным тромбозом и развитием тромбоэмболий. С этой целью прописывают ацетилсалициловую кислоту в дозе 0,25–0,3 г в сутки (постоянный прием), другие антиагреганты по схемам (трентал, дипиридамол, вазобрал, тонакан).

Трансплантация сердца является высокоэффективным способом лечения больных ДКМП, рефрактерных к терапии. Показаниями к операции являются: быстрое прогрессирование СН у больных ДКМП, отсутствие эффекта от терапии; возникновение жизнеопасных нарушений сердечного ритма; высокий риск тромбоэмболических осложнений. Кардиомиопластика эффективна у больных с СН III ФК. При сильно выраженной СН эффект терапии равен или более выражен, чем эффект от операции.

Течение и прогноз

ДКМП характеризуется неблагоприятным течением и прогнозом. Основной причиной смерти больных ДКМП служит СН.

48–64%доля летальных исходов от СН у больных с ДКМП

Важной проблемой при этом заболевании является также внезапная сердечная смерть (от 30 до 50%), которая наступает на фоне более или менее выраженной СН. К другим причинам летальных исходов относятся прогрессирующая СН, тромбоэмболические осложнения. Неблагоприятный прогноз связан со степенью дисфункции ЛЖ, в меньшей степени — с развитием желудочковых аритмий, эмболических осложнений.

Пятилетняя выживаемость больных ДКМП составляет 60–76%. Более благоприятный прогноз у женщин с ДКМП и  I–III ФК СН, а также у пациентов относительно молодого возраста. Трансплантация сердца существенно улучшает прогноз. После операции десятилетняя выживаемость достигает 70–80%.

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП)

СПРАВКА  ГКМП — одна из наиболее распространенных форм первичных кардиомиопатий. По оценкам отечественных экспертов, количество больных ГКМП в России достигает 300 тыс. человек.

ГКМП — преимущественно генетически обусловленное заболевание мышцы сердца, характеризующееся комплексом морфологических и функциональных изменений, прогрессирующим течением с высокой угрозой развития тяжелых, жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти. ГКМП характеризуется массивной (более 1,5 см) гипертрофией миокарда левого и/или в редких случаях правого желудочка, чаще асимметрического характера за счет утолщения межжелудочковой перегородки (МЖП), с частым развитием обструкции выходного тракта ЛЖ при отсутствии известных причин. Типичными являются морфологические изменения: массивная гипертрофия миокарда, увеличение и нарушение структуры мышечных волокон, фиброз мышцы сердца, изменения мелких внутримиокардиальных сосудов.

Этиология

Большинство всех случаев заболевания ГКМП имеют наследственную природу, поэтому широкое распространение получил термин «семейная гипертрофическая кардиомиопатия». Основным типом наследования является аутосомно-доминантный. Оставшуюся часть составляет так называемая спорадическая форма. В этом случае у пациента нет родственников с ГКМП или гипертрофией миокарда. Однако считается, что большинство спорадических форм ГКМП также имеют генетическую причину, т. е. вызваны случайными и/или неустановленными мутациями.

Классификация

В настоящее время не существует единой классификации ГКМП. При этом выделяются семейная и спорадическая формы заболевания. Морфологический принцип предполагает разделение в зависимости от локализации и выраженности гипертрофии (табл. 1).

Таблица 1. Классификация ГКМП в зависимости от локализации гипертрофии
Локализация %
I. Гипертрофия ЛЖ:
А) Асимметрическая гипертрофия, в т. ч.:
– гипертрофия межжелудочковой перегородки (МЖП);
– среднежелудочковая гипертрофия; апикальная (верхушечная) гипертрофия;
– гипертрофия свободной латеральной или задней части МЖП;
Б) Симметрическая (концентрическая) гипертрофия
≈ 90
≈ 1
≈ 3
≈ 1
≈ 5
II. Гипертрофия правого желудочка (редко в сочетании с гипертрофией ЛЖ) ≈ 1

Также существуют следующие варианты течения ГКМП: обструктивный (обструктивная ГКМП) с развитием субаортальной или среднежелудочковой обструкции; латентный; необструктивный. Подразделение больных по принципу локализации и выраженности гипертрофии, наличия и тяжести обструкции выносящего тракта ЛЖ имеет важное клиническое значение, влияет на выбор тактики лечебных мероприятий.

Клиническая картина

Клинические проявления ГКМП неспецифичны и разнообразны. Выделяют бессимптомные, неуклонно прогрессирующие и трудно поддающиеся медикаментозному лечению формы заболевания, сопровождающиеся тяжелой симптоматикой.

Временной диапазон появления первых признаков ГКМП крайне широк: от первого года жизни до преклонного возраста. Как правило, болезнь манифестируется медленным развитием симптоматики с жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, головокружение.

В развернутой фазе заболевания наиболее частыми клиническими проявлениями являются: одышка, разнообразные болевые ощущения в грудной клетке кардиалгического и/или стенокардитического характера, нарушения ритма сердечной деятельности (перебои, учащенное сердцебиение), головокружение, синкопальные состояния. Часто отмечается сочетание нескольких жалоб.

Прогрессирующая одышка инспираторного характера служит основным поводом к обращению за медицинской помощью у больных ГКМП. Она свидетельствует о появлении и прогрессировании СН. Наблюдается при обструктивной форме заболевания.

Болевой синдром при ГКМП связан с ишемией миокарда. В основе частой жалобы пациентов на сердцебиение и перебои в работе сердца лежат разнообразные нарушения его ритма: синусовая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция предсердий.

Принципы диагностики

ДНК-диагностика, направленная на поиск генетических дефектов как причины заболевания, признана золотым стандартом диагностики ГКМП и включена европейскими и американскими экспертами в алгоритм ведения пациентов. Это обусловлено ее высокой специфичностью и возможностью использования как критерия дифференциальной диагностики. Метод анализа ДНК безопасен и, в случае обнаружения известной мутации, окончательно подтверждает диагноза ГКМП. Важно отметить, что данный подход является практически единственным, который эффективен на доклинической стадии. ДНК-диагностика дает возможность проводить заочное обследование групп риска и предвидеть развитие заболевания до появления его симптомов. Таким образом, можно начать наблюдение за пациентом заранее и уменьшить вероятность неблагоприятного исхода.

ЭхоКГ является еще одним методом диагностики ГКМП. Комплексное исследование позволяет получить важную информацию для оценки диастолической функции ЛЖ. Типичные ЭКГ-показатели ГКМП: гипертрофия миокарда ЛЖ и/или МЖП, включая вольтажные признаки, изменения конечной части желудочкового комплекса (депрессия сегмента ST, сглаженный и отрицательный зубец Т), патологический зубец Q или зубцы QS в тех или иных отведениях, что порой становится причиной ошибочной диагностики ИМ. При ГКМП наиболее частыми и весьма важными в клиническом и прогностическом плане показателями являются также нарушения ритма сердца.

В случае неубедительных результатов ЭхоКГ у больных с подозрением на ГКМП применяется магнитно-резонансная томография сердца (МРТ). Она позволяет получить дополнительную информацию о локализации и выраженности гипертрофии митрального клапана и папиллярных мышц.

Принципы лечения

Лечебная тактика определяется вариантом течения и прогнозом у больных ГКМП, а также основными патофизиологическими факторами развития заболевания — обструкция выносящего тракта ЛЖ, выраженность диастолической дисфункции ЛЖ сердца, ишемия миокарда, тяжесть нарушений сердечного ритма, сопутствующая патология(рисунок).

Инфекционные и некоронарогенные заболевания сердца: кардиомопатииЛечебная тактика при ГКМП в зависимости от основных клинических вариантов

Современный алгоритм лечения больных ГКМП предполагает максимальное использование возможностей лекарственной терапии. При ее неэффективности при обструктивной форме заболевания применяют хирургические или альтернативные методы коррекции (чрезкожная транслюминальная септальная абляция, электрокардиостимуляция, трансплантация сердца).

Течение и прогноз

СПРАВКА  Хирургическая летальность при ГКМП составляет около 1–2%, что сопоставимо с ежегодной летальностью при ГКМП на фоне медикаментозной терапии (2–4%). Основными причинами смерти прооперированных больных являются мерцательная аритмия и ИМ, прогрессирующая СН и тромбоэмболические осложнения.

Выделяют несколько основных вариантов течения и исходов ГКМП:

стабильное, доброкачественное (почти у 25% больных бессимптомное) течение при нормальной в сравнении с общепопуляционной продолжительности жизни (75 лет и более);течение заболевания с развитием фибрилляций предсердий (пароксизмальная или постоянная), ассоциировано с СН различной степени выраженности и повышенным риском тромбоэмболических осложнений, включая инсульт;прогрессирующее течение на фоне усиления одышки, слабости, утомляемости, болевого синдрома (атипичные боли, стенокардия), появления синкопальных состояний, аритмий, прогрессирования СН.СПРАВКА  Ежегодная смертность у взрослых пациентов с ГКМП составляет 1–3%, у детей и подростков — 4–6%, при этом от 50 до 90% летальных исходов развивается внезапно.

Больные с ГКМП могут демонстрировать принадлежность к разным вариантам течения заболевания, что зависит от возможностей организма и лечебной коррекции.

У лиц молодого возраста с ГКМП прогноз менее определен, чем у больных старшего возраста. У последних заболевание отличается более благоприятным течением. Наибольшая смертность, ассоциированная с внезапной смертью, при ГКМП характерна для молодых больных в связи с непредсказуемыми желудочковыми тахиаритмиями. Среди больных среднего и старшего возраста смертность наступает в основном от прогрессирования СН и инсультов.

В целом современный взгляд на прогноз при ГКМП состоит в том, что более чем у четверти больных заболевание протекает благоприятно и продолжительность жизни не отличается от таковой в общей популяции.

СПРАВКАЗаболеваемость ИДКМП составляет 5–8 случаев на 100 тыс. населения в год, причем наблюдается тенденция к увеличению этого показателя. Распространенность заболевания достигает 13–36 на 100 тыс. населения. Примерно 25% всех случаев СН обусловлены ИДКМП.

Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия (ИДКМП)

ИДКМП — диффузное заболевание миокарда неизвестной этиологии, характеризующееся дилатацией всех камер сердца с нарушением его систолической функции.

Этиология

Причины болезни не установлены. О большой роли генетических факторов свидетельствует то, что семейный характер заболевания прослеживается у 20–25% пациентов, причем течение семейной формы заболевания является наиболее злокачественным. Вклад генетических факторов в развитие ИДКМП подтверждается морфологическими и клиническими признаками.

Клиническая картина

К СВЕДЕНИЮОписан редкий вариант начала ИДКМП, характеризующийся развитием недостаточности кровообращения во время острой вирусной инфекции. При таком начале заболевания вирусная инфекция является провоцирующим фактором, выявляющим скрыто протекавшую ДКМП.

ИДКМП чаще болеют мужчины в возрасте 30–45 лет (85%). Заболевание встречается в 3 раза чаще среди людей черной расы.

Около 30% больных указывают, что развитию клинических проявлений предшествовала острая респираторная вирусная инфекция, ангина, внебольничная пневмония и другие инфекционные заболевания.

Начало заболевания постепенное, мало заметное (70–80%). Больные могут отмечать небольшую слабость и одышку, но не придают этим симптомам большого значения, расценивая их как следствие напряженной, длительной работы, отсутствия достаточного отдыха. Однако с течением времени, спустя несколько месяцев или 2–10 лет развивается выраженная симптоматика СН, обнаруживается кардиомегалия.

Вместе с тем у 20% больных отмечается подострое начало ИДКМП с быстрым развитием признаков СН.

Иногда ИДКМП дебютирует тромбоэмболией (в легкие, головной мозг, периферические сосуды) или аритмиями.

Для семейной формы ИДКМП характерно быстрое начало и неуклонно прогрессирующее течение заболевания, наличие двух или более случаев дилатационной кардиомиопатии в одной семье; случаи документированной внезапной смерти в возрасте до 35 лет среди родственников первой степени родства. Клиническая картина ИДКМП характеризуется СН, нарушениями сердечного ритма, кардиомегалией, тромбоэмболическим синдромом.

Принципы диагностики

У многих больных при лабораторных исследованиях выявляется повышение свертывающей активности крови и признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания (в частности, высокий уровень в крови плазменного D-димера).

ВНИМАНИЕ  Ранний ЭхоКГ-признак ИДКМП — увеличение полостей сердца при отсутствии выраженной гипертрофии миокарда.

Разнообразные нарушения при ИДКМП выявляет холтеровское ЭКГ-мониторирование. Наиболее часто регистрируются: желудочковые экстрасистолы (почти у всех больных), короткие «пробежки» желудочковой тахикардии (15–60%), пароксизмы желудочковой тахикардии (5–10%). У 25–35% больных наблюдается мерцательная аритмия, у 30–40% — атриовентрикулярные блокады различной степени, у 40–50% — полная блокада левой ножки пучка Гиса или ее передней ветви. Приблизительно у 70% больных на ЭКГ есть признаки гипертрофии миокарда ЛЖ и левого предсердия.

Основным методом диагностики заболевания является ЭхоКГ. К эхокардиографическим признакам ИДКМП относятся: дилатация всех полостей сердца; неизмененная или незначительно увеличенная толщина стенок желудочков; степень гипертрофии миокарда ЛЖ несопоставима со степенью его дилатации; диффузный характер гипокинезии миокарда; глобальное снижение систолической способности ЛЖ; нарушение сократительной способности миокарда правого желудочка; митральная и трикуспидальная регургитация; наличие внутрипредсердных тромбов.

Диагностические критерии

В 1992 г. P. Manolio разработал диагностические критерии ИДКМП (табл. 2).

Таблица 2. Диагностические критерии ИДКМП
Большие гемодинамические критерии: фракция выброса ЛЖ менее 45% или фракционное укорочение переднезаднего размера ЛЖ менее 25% (по данным ЭхоКГ, радионуклидного сканирования, ангиографии), конечный диастолический размер ЛЖ > 117% от предусмотренного значения с учетом возраста и площади тела (> 2,7 см/м2 поверхности тела)
Критерии исключения: артериальная гипертензия (АД > 160 и 100 мм рт. ст.), документированная и подтвержденная повторными измерениями и/или наличием поражения органов — мишеней ИБС (обструкция более 50% диаметра главной коронарной артерии), хроническое употребление алкоголя (ежедневно более 40 г этанола в сут. женщинами и более 80 г — мужчинами в течение 5 лет и более, с ремиссией ДКМП после 6 мес. абстиненции), системные заболевания, перикардиты, легочная гипертензия, врожденные пороки сердца, длительные или пароксизмальные суправентрикулярные аритмии

Семейную ИДКМП нужно заподозрить при наличии не менее двух случаев ДКМП в одной семье, а также случаев документированной внезапной смерти в возрасте до 35 лет среди родственников первой линии, больных дилатационной кардиомиопатией. Далее диагноз заболевания ставится на основании диагностических критериев Н. Mestroni (1999; табл. 3).

Таблица 3. Диагностические критерии семейной ИДКМП
Большие диагностические критерии: дилатация сердца, фракция выброса ЛЖ менее 45% и/или фракционное укорочение переднезаднего размера ЛЖ < 25%
Малые диагностические критерии: необъяснимые суправентрикулярные (фибрилляция предсердий или другие устойчивые аритмии) или желудочковые аритмии в возрасте до 50 лет; необъяснимые нарушения проводимости: атриовентрикулярная блокада 2–3 степени, полная блокада левой ножки пучка Гиса, синоатриальная блокада; необъяснимая внезапная смерть или инсульт в возрасте до 50 лет

Течение и прогноз

Выделяют несколько вариантов течения болезни: неуклонное ухудшение состояния больного, завершающееся смертью в течение 1–2 лет; прогрессирование с последующей стабилизацией и даже улучшением с дальнейшим ухудшением состояния; длительность течения больше 15 лет без выздоровления; медленно прогрессирующее течение с развитием внезапной смерти.

В большинстве случаев заболевание протекает тяжело, средняя продолжительность жизни больных с момента появления первых клинических признаков варьирует от 3 до 7 лет. Большая часть летальных исходов наблюдается в течение первых двух лет. Пик летальности приходится на срок 6 мес. — 1 год от появления первых симптомов СН. Летальность за первый год составляет 20–35%, за 3 года — 35–50%, за 5 лет — 50–70%, через 10 лет остаются в живых 25–30% больных.

Основными причинами смерти больных являются: внезапная смерть от фибрилляции желудочков, прогрессирующая хроническая СН, массивная тромбоэмболия легочной артерии.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль