СХТБ: этиология, патогенез, клинические проявления

135

Хронические боли — одна из самых сложных медицинских проблем, т. к. они плохо поддаются лечению, приводят к нарушению качества жизни, ухудшают психологическую адаптацию, разрушают сон, изменяют профессиональную деятельность человека. Хронические болевые синдромы встречаются у лиц различного возраста и пола, разных этнических групп.

Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) характеризуется наличием неспецифической тазовой боли в течение более 6 мес. с неопределенным началом и отсутствием выявленных морфологических изменений органов и тканей, которые могут обусловить ту или иную степень выраженности болевого синдрома.

Согласно международным руководствам, СХТБ подразумевает наличие постоянных или периодически повторяющихся чувства дискомфорта или эпизодической боли в нижней части живота: ниже пупка, выше и медиальнее паховых связок, за лоном и в  пояснично-крестцовой области, сопровождающихся симптомами дисфункции нижнего отдела мочеиспускательного канала, нарушения половой функции, кишечной или гинекологической дисфункции при отсутствии подтверждения инфекционного заболевания или какой-либо другой выявленной патологии.

Этиология

Источником тазовой боли могут быть:— женские половые органы;

— кишечник;

— нервы;

— мочевой пузырь;

— простата (у мужчин);

– забрюшинное пространство (пространство между диафрагмой и тазом).

Возникновение боли может быть обусловлено различными причинами.

Основные причины хронической тазовой боли:

гинекологические заболевания:

— хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов;

— спаечный процесс как следствие перенесенного воспалительного заболевания половых органов;

— наружный генитальный эндометриоз;

— внутренний эндометриоз тела матки;

— генитальный туберкулез;

— миома матки;

— доброкачественные и злокачественные опухоли яичников;

— злокачественные новообразования тела и шейки матки;

— первичная альгоменорея;

— аномалии развития половых органов с нарушением оттока менструальной крови;

— атрезия канала шейки матки;

— использование ВМК;

— спаечный процесс после гинекологических операций;

заболевания ЖКТ:

— хронический колит, синдром раздраженной кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона;

— проктит;

— спаечная болезнь;

— дивертикулез;

— рак кишечника;

заболевания опорно-двигательного аппарата:

— остеохондроз позвоночника;

— грыжа Шморля;

— кокцигодиния, артроз крестцово-копчикового сочленения;

— первичные опухоли костей таза;

— метастазы в кости таза и позвоночника;

— туберкулез костно-мышечной системы;

— симфизиолиз, симфизиопатии;

По проявлениям хроническую тазовую боль у женщин можно разделить на:— собственно тазовую боль — болевые ощущения в нижних отделах живота, паховых областях, пояснице, беспокоящие пациентку практически постоянно и усиливающиеся в определенные дни менструального цикла, при переохлаждении, длительной статической нагрузке и т. д.;— дисменорею — болезненные менструации;— глубокую диспареунию — болезненный половой акт при глубоком проникновении.забрюшинные новообразования, в т. ч. ганглионеврома забрюшинного пространства;заболевания периферической нервной системы:

— плекситы, в т. ч. солярит и соляропатия;

аппендикулярно-генитальный синдром;заболевания органов системы мочевыделения:

— хронический цистит;

— мочекаменная болезнь;

— тазовая дистопия почки, нефроптоз;

заболевания сосудов:

— варикозное расширение вен малого таза;

психические заболевания:

— депрессивный синдром, в т. ч. при шизофрении;

— «неорганические» боли, не связанные с психическим заболеванием;

— психогенные боли;

абдоминальная форма спазмофилии;абдоминалгии у больных гипервентиляционным синдромом;боль без видимой причины.

Основные причины и формы СХТБ в соответствии с классификацией Международной ассоциации по изучению боли (Internatinal Association for the Study of Pain — IASP) приведены в табл. 1.

Таблица 1. Наиболее частая проекция ХТБ и возможные причины ее возникновения
Место проекции ХТБ Заболевание, для которого характерно это место проекции Более редкие заболевания
Средняя линия живота несколько выше лонного сочленения или непосредственно за ним Хронические воспалительные заболевания и опухоли матки, мочевого пузыря, прямой кишки, внутренний эндометриоз II–III степени Аномалии развития матки, симфизиолиз, нераспознанные пупочные грыжи и послеоперационные грыжи белой линии живота
Правая и левая подвздошные области Хроническое воспаление придатков матки, наружного генитального эндометриоза, травматического повреждения широких связок матки (синдром Аллена — Мастерса), доброкачественные и злокачественные опухоли внутренних половых органов
Боли, проецирующиеся преимущественно на нижние квадранты живота справа и слева Функциональные или органические заболевания кишечника (неспецифические колиты, синдром раздраженной толстой кишки, дивертикулезы и дивертикулиты, болезнь Крона, атония слепой кишки, новообразования), органов мочевой системы (гидроуретеронефроз, уретеролитиаз, хронический уретрит и др.), при поражении забрюшинных лимфатических узлов (лимфосаркома, висцеральная форма лимфогранулематоза) и селезенки (хронический миелолейкоз)
Пояснично-крестцовая область Приобретенные заболевания скелета травматического, воспалительного, дегенеративного, опухолевого генеза; патология половых органов (висцеросенсорное раздражение): фиксированная ретродевиация матки, опухоли матки и яичников, натяжение (несостоятельность) мышц тазового дна, опущение и выпадение матки, воспаление или метастатическое поражение тазовой брюшины и клетчатки (инфильтраты, рубцы); генитальный эндометриоз, половая неврастения (застойная гиперемия тазовых органов, например, под влиянием длительно практикуемой мастурбации или прерванного полового акта); заболевания почек (хронический пиелонефрит, гидронефроз, нефроптоз), стриктуры мочеточников травматического, воспалительного или опухолевого генеза, врожденные или приобретенные заболевания сигмовидной и прямой кишок (сигмаптоз, мегасигма, расширение прямой кишки, геморрои и др.) Врожденные аномалии скелета (незаращение дужки позвонка, спондилолиз, люмбализация, сакрализация и др.)
Односторонняя боль в крестце В большинстве случаев имеет экстрагенитальное происхождение
Боль в области копчика (кокцигодиния) Чаще — следствие травматического повреждения самого копчика (периостит, артрит и анкилоз крестцово-копчикового сочленения, вывих копчика) Симптом заднего параметрита, ретроцервикального эндометриоза или эндометриоза крестцово-маточных связок; запущенные формы рака прямой кишки и шейки матки

Предрасполагающие факторы, которые могут способствовать развитию СХТБ:

СПРАВКАВ России существует Российское Межрегиональное Общество по изучению боли (Russian Association for the Study of Pain). Целями Общества является содействие развитию и поддержке научных и клинических исследований (фундаментальных и прикладных) в области физиологии, патофизиологии, эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики болевых синдромов. В 1990 г. Российское общество по изучению боли стало коллективным членом Международной ассоциации по изучению боли (IASP), а в 1993 г. коллективным членом Европейской федерации национальных обществ членов Международной ассоциации по изучению боли (EFIC).малоподвижный образ жизни;нерегулярная половая жизнь;злоупотребление алкоголем;снижение иммунитета;гормональные нарушения;недолеченные хронические очаги инфекции в организме (гайморит, тонзиллит, кариес, холецистит и пр.);инфекции мочевых путей,беспорядочная половая жизнь без использования презервативов;беременность и роды;сексуальное насилие;воспаление органов таза;лучевая терапия или хирургия брюшной полости или таза;депрессия;патология матки, шейки матки или влагалища;операции в области таза.

Патогенез

По статистике чаще ХТБ встречается у женщин. Основными причинами формирования этого синдрома при различных гинекологических заболеваниях следует считать расстройства регионарной и внутриорганной гемодинамики, нарушение тканевого дыхания с избыточным образованием продуктов клеточного метаболизма, воспалительные, дистрофические и функциональные изменения в периферическом нервном аппарате внутренних половых органов и вегетативных симпатических ганглиях.

СХТБ — это полиэтиологический синдром и в патогенезе его имеют место как центральные, так и периферические нарушения, составляющие так называемый порочный круг (рис. 1).

По данным международных исследовательских организаций, в т. ч. ВОЗ, более 60% женщин, которые ежегодно обращаются за консультацией к  врачу-гинекологу, предъявляют жалобы на тазовые боли.СХТБ: этиология, патогенез, клинические проявленияРис. 1. Порочный круг нейроэндокринных нарушений при СХТБ (разработано на основании Rapkin A.J., 1990; Yen S.S.C. et al., 1999).

Процессы дезадаптации при хроническом стрессе, происходящие прежде всего на центральном уровне, приводят к угнетению компонентов системы адаптации на уровне гипоталамус — гипофиз и усилению возбуждения ноцицептивной системы. Это обусловливает снижение порога болевой чувствительности и, соответственно, — дальнейшее усиление ощущения боли даже при наличии незначительных раздражителей. Кроме того, состояние хронического стресса, спровоцированного болью, приводит к дисфункции системы гипоталамус — гипофиз — яичники и гормональным нарушениям, которые, в свою очередь, обусловливают соответствующие психопатологические нарушения (депрессия, астения и др.), сопровождающиеся дальнейшей активацией ноцицептивной системы.

К СВЕДЕНИЮПри длительном существовании СХТБ не всегда удается выяснить, что первично: боль и, как следствие, возникающий мышечный спазм с развитием функциональных блокад крестцово-подвздошных сочленений, в свою очередь усугубляющих боль, или мышечный спазм и функциональные блокады крестцово-подвздошных сочленений, которые вызывают боль, усугубляющую мышечное напряжение.

Постоянная стимуляция активности коркового слоя надпочечников на фоне хронической боли довольно часто становится причиной истощения их коры с развитием преждевременной адренопаузы и последующим усилением как психопатологических, так и нейроэндокринных нарушений.

Кроме центральных механизмов, большое значение в патогенезе возникновения хронического болевого синдрома отводится застойным явлениям в малом тазу. Доказано, что у женщин с постоянной тупой ноющей болью внизу живота наблюдаются процессы, подобные таковым в сосудах головы при мигрени. Нарушение кровообращения в органах малого таза, обусловленное как гипертонусом сосудов, так и вазодилатацией, вызывает гипоксию тканей, накопление альгогенных веществ и, соответственно, раздражение ноцицепторов.

Причиной СХТБ, по мнению некоторых авторов, может быть также тромбоз вен таза и яичниковых вен, который обусловлен не только варикозом, но и первичной гиперкоагуляцией (например, при врожденных дефектах факторов свертывания). В генезе возникновения болевого синдрома значительная роль принадлежит также нарушениям обмена простагландинов, увеличение содержания которых приводит к спастическим сокращениям мышц матки и, соответственно, к ишемии и схваткообразным болям.

В отличие от хронических болевых синдромов другой локализации СХТБ вследствие особенностей строения, функций и иннервации органов таза характеризуется рядом своеобразных механизмов развития. Во многих исследованиях описано значение патобиомеханических нарушений таза у больных с СХТБ, также установлена роль повышенного мышечного тонуса в формировании и поддержании хронического болевого синдрома посредством образования порочного круга: боль — мышечный спазм — пролонгирование боли — поддержание мышечного спазма и т. д.

Болевой синдром, формирующийся, как правило, не сразу, а спустя некоторое (иногда достаточно длительное) время от начала действия тех или иных повреждающих факторов, по-видимому, проходит определенные этапы развития.

Первый этап называют органным, для него характерно появление локальной боли в области таза, нижней части живота. Нередко боль сочетается с нарушениями функций половых и соседних с ними органов. Эти явления в значительной мере зависят от расстройств кровообращения (гиперемия, застой крови и т. п.).

Для второго (надорганного) этапа характерно появление отраженных болей в верхних отделах живота. Таким образом, происходит формирование вторичного очага раздражения в одном из паравертебральных узлов. При исчезновении видимой связи болевого синдрома с половым аппаратом объяснить эти боли обычно бывает очень трудно, что приводит к диагностическим ошибкам.

Для третьего (полисистемного) этапа характерно распространение трофических расстройств как бы в восходящем направлении, с широким вовлечением в патологический процесс различных отделов нервной системы. При этом, как правило, возникают нарушения менструальной, секреторной и половой функций, кишечные расстройства, изменения в обмене веществ. Тазовая боль становится интенсивнее, что делает крайне сложной или практически невозможной диагностику заболевания. На этой стадии патологический процесс приобретает полисистемный характер, окончательно исчезает его нозологическая специфичность.

Очевидно, что стабилизация и усугубление болевых ощущений, т. е. по сути дела формирование синдрома тазовой боли, происходит при взаимодействии различных факторов, среди которых немаловажное значение имеют тип развития личности, особенности образа жизни, уровень интеллекта и т. д.

Клинические проявления

ХТБ, с одной стороны, может быть симптомом какого-либо гинекологического или урологического, соматического или психического заболевания, с другой — иметь вполне самостоятельное, нозологическое значение, быть важнейшей составляющей синдрома тазовой боли. Поэтому к обследованию таких пациентов важно подключать разных специалистов (рис. 2).

СХТБ: этиология, патогенез, клинические проявленияРис. 2. Схема целесообразного взаимодействия врачей различных специальностей при обследовании больных с синдромом тазовых болей (по Савицкому Г.А. и соавт., 2000).

К основным симптомам ХТБ относятся:

острая боль;дисменорея;боль в пояснице за 1–2 дня до начала менструации;боль во время полового акта;болезненное мочеиспускание;ректальная боль;боль во время испражнений.

Симптомы, которые могут сопровождать тазовую боль, в зависимости от причины, включают:

кровь в моче или стуле;влагалищное кровотечение после половых контактов;сильное или нерегулярное влагалищное кровотечение.

Пациентов с СХТБ, как правило, беспокоят боли в  крестцово-копчиковой области, промежности, распространяющиеся на ягодичную область, гениталии, заднюю или внутреннюю поверхность бедра. Усиление неприятных ощущений и боли происходит под влиянием статодинамического воздействия, охлаждения, обострения заболеваний внутренних органов, при акте дефекации, в момент вертикализации, в предменструальном и менструальном периодах.

Женщины с наличием ХТБ чаще определяют боли по характеру как тянущие, тупые, ноющие, давящие или жгучие.

К СВЕДЕНИЮФакторами, способствующими возобновлению боли, иногда даже после временного положительного эффекта лечения СХТБ, как правило, являются переохлаждение, психоэмоциональные перегрузки и травмы, особенности сексуальной функции, статическая или динамическая физическая нагрузка при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, погрешности в диете (соленая, острая пища и др.).

Сильные, иногда непереносимые боли, беспокоят женщин с аномалиями развития половых органов, что связано с нарушением оттока менструальной крови. Больные с хроническими воспалительными заболеваниями органов таза, наружным и внутренним генитальным эндометриозом, варикозным расширением вен малого таза обычно описывают свои ощущения как дискомфорт, слабую или умеренную боль. Показательно, что наличие диспареунии в клинической картине заболевания повышается вероятность того, что боли имеют гинекологический генез (наружный генитальный эндометриоз, фиксированная ретродевиация матки, хронический сальпингоофорит, спаечный процесс в малом тазу). Реже симптом глубокой диспареунии встречается при артрозе крестцово-копчикового сочленения, проктите и парапроктите. Некоторые авторы указывают, что при хроническом нарушении кровообращения в венах таза, сопровождающемся ХТБ, пациентки часто имеют психические нарушения и не получают облегчения после экстирпации матки.

При СХТБ практически любого генеза женщины обычно также предъявляют жалобы и на повышенную раздражительность, нарушение сна, снижение работоспособности, потерю интереса к окружающему миру («уход больного в боль»), подавленное настроение, вплоть до развития депрессивных и ипохондрических реакций, которые, в свою очередь, усугубляют патологическую болевую реакцию. Происходит формирование своеобразного порочного круга «боль — социальная дезадаптация — психоэмоциональные нарушения — боль». Хроническое течение боли, как правило, возникает у лиц определенного склада: ипохондрически настроенных, тревожных, мнительных.

Следует различать СХТБ и тазовые боли органического происхождения (табл. 2).

Таблица 2. Схема дифференциальной диагностики между СХТБ («боль — болезнь») и тазовыми болями органического происхождения («боль — симптом») (Савицкий Г.А. и соавт., 2000)
СХТБ Тазовые боли органического происхождения
Постоянные боли внизу живота и в пояснице, чаще всего тупые, тянущего характера, без абсолютно четкой локализации, иногда со «жгучим» компонентом Острые боли внизу живота и в пояснице, с четкой локализацией, различной продолжительности и силы
Боли иррадиируют в прямую кишку, верхнюю половину влагалища, внутреннюю поверхность бедер, брюшную полость, в грудную клетку и шею (слева) Боли иррадиируют в паховые области, бедра, реже в область прямой кишки, почти никогда в верхние отделы живота, грудную клетку и шею
Регулярное развитие провоцируемых болевых кризов — разлитых абдоминальных болей Картина усиления болей, как правило, связана с обострением основного гинекологического заболевания
Диспареуния наблюдается практически у всех больных Сравнительно частое развитие диспареунии при резко выраженных органических поражениях гениталий
При пальпации верхнего подчревного сплетения больная разгибается, расслабляет мышцы передней брюшной стенки, покачивает головой в стороны и стремится «уйти» от пальпирующей руки в сторону (симптом Савицкого). При пальпации верхнего подчревного сплетения больная сгибается, напрягает мышцы передней брюшной стенки, часто рукой пытается оттолкнуть руку врача (симптом Савицкого -)
При обострении экстрагенитальных болевых синдромов тазовые боли усиливаются При обострении экстрагенитальных болевых синдромов тазовые боли ослабевают
Выраженные нервно-психические нарушения, проявляющиеся тревожно-депрессивными, ипохондрическими и прочими синдромами, выраженной астенизацией Тревожно-депрессивные синдромы и тяжелая астенизация наблюдаются только при запущенных, нерационально леченных гинекологических заболеваниях
Различные варианты тяжело текущих вегетопатий выявляются практически у всех больных Различные варианты вегетопатий выявляются у значительного количества больных с тяжелой гинекологической патологией
Зоны гипералгезии и гипертермии на передней брюшной стенке, пояснице и крестце много шире, чем обычная локализация отраженных болей от гениталий (зоны Геда) Зоны гипералгезии на передней брюшной стенке и пояснице соответствуют зонам Геда, связанным с внутренними гениталиями
Большинство физиотерапевтических процедур вызывает обострение тазовых болей Рациональное использование физиотерапии оказывает значительный лечебный эффект
Данные рутинного гинекологического обследования (осмотр, пальпация и т. д.) не позволяют врачу уверенно связывать хронические тазовые боли с выявленной патологией; очень часто при обычном исследовании явная гинекологическая патология не выявляется и приходится связывать болевую реакцию пациентки на осмотр с «воспалением половых органов» При рутинном гинекологическом обследовании врач уверенно выявляет патологический процесс, который можно нозологически связать с хронической тазовой болью

 

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×