Нейролептики: клиническая фармакология

782

Кнейролептикам (антипсихотическим средствам) относят лекарственные средства, способные редуцировать психическую симптоматику и психомоторное возбуждение.

Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты

Механизм действия нейролептиков заключается в их влиянии на различные участки головного мозга посредством угнетения дофаминэргических рецепторов. Указанные препараты могут блокировать также адренорецепторы, М-холинорецепторы, гистаминовые Н1-рецепторы, воздействовать на серотониновые рецепторы.

На серотониновые С1 рецепторы они оказывают в основном стимулирующее действие, клинические последствия которого — усиление антипсихотического эффекта, уменьшение когнитивных нарушений, тимоаналептическое действие, уменьшение частоты и выраженности побочных экстрапирамидных явлений и вегетативной симптоматики.

С блокадой С2 рецепторов связывают редукцию отрицательной симптоматики, улучшение когнитивных функций. С другой стороны, их блокада может усиливать гипотензивные эффекты и нарушать эякуляцию.

Блокада С3 рецепторов обуславливает противорвотное действие, усиление антипсихотического и анксиолитического эффектов.

Выраженность паркинсоноподобной симптоматики при применениии нейролептиков зависит от их способности блокировать М-холинорецепторы. Холинэргическая и дофаминэргическая системы оказывают противоположное влияние на функции ядер экстрапирамидной системы. Наличие сильной холиноблокирующей активности, помимо ослабления побочных экстрапирамидных эффектов, может обусловить ухудшение когнитивных функций, а также периферические побочные эффекты.

Нейролептики (нейролептические средства) — термин был предложен в 1967 г., когда разрабатывалась первая классификация психотропных препаратов. Им обозначали средства, предназначенные для лечения тяжелых психических заболеваний (психозов). В последнее время в ряде стран этот термин стали заменять термином «антипсихотические препараты».

Блокада Н1-гистаминовых рецепторов проявляется седативным действием, повышением аппетита, противоаллергическим и противозудным свойствами.

Большинство нейролептиков блокирует адренорецепторы, что приводит к таким эффектам, как артериальная гипертензия, тахикардия.

Таким образом, психотропное действие нейролептиков включает несколько компонентов, соотношение которых определяет спектр действия каждого конкретного препарата.

Общий антипсихотический эффект нейролептиков выражается в сдерживании прогредиентности при злокачественных формах шизофрении и в обрывающем воздействии на острый приступ шизофрении. К наиболее мощным антипсихотикам относят бутирофеноны, мажептил и этаперазин. На фоне приема этих препаратов прекращение острого приступа шизофрении иногда происходит довольно резко, после нескольких недель лечения. При злокачественных формах заболевания данные препараты приходится применять постоянно в течение жизни.

Самым первым из нейролептиков был алкалоид раувольфии (Rauwolfia serpentina Benth) резерпин. Раувольфия — многолетний кустарник семейства кутровых (Apocynaceae), растет в Южной и  Юго-Восточной Азии (Индия, Шри-Ланка, Ява, Малайский полуостров). Ботаническое описание растения сделал в XVI в. немецкий врач Leonhard Rauwolf. Экстракты из корней и листьев растения издавна применяют в индийской народной медицине. Растение, особенно корни, содержит большое количество алкалоидов (резерпин, ресцинамин, аймалин, раувольфин, серпин, серпагин, йохимбин и др.). Алкалоиды раувольфии обладают ценными фармакологическими свойствами. Некоторые из них, особенно резерпин и в меньшей мере ресцинамин, оказывают седативное и гипотензивное действие, другие (аймалицин, раувольфин, серпагин, йохимбин) — адренолитическое.

Седативный эффект определяет эффективность нейролептиков при всех формах психомоторного возбуждения, позволяет использовать данные средства для лечения бессонницы, развивается быстро (через 10–20 мин после инъекции). Более выражен у алифатических фенотиазинов (аминазин, тизерцин), азалептина, хлорпротиксена, дроперидола. Данный эффект развивается при применении нейролептиков в достаточно больших дозах (для купирования возбуждения у больного с психозом требуется обычно 75–150 мг аминазина, иногда больше). Малые дозы нейролептиков могут, напротив, вызвать активизацию.

Избирательный антипсихотический эффект выражается в прицельном воздействии на продуктивную симптоматику (бред, галлюцинации, кататонию, навязчивости, сверхценные идеи). Наиболее выражен у бутирофенонов (галоперидол) и трифтазина. Развивается медленно, обычно не ранее чем через 10–15 дней от начала лечения (иногда позже).

Активизирующий эффект некоторых слабых нейролептиков используется для нивелирования явлений апатии и абулии. Он проявляется в малых дозах, при передозировке изменяется на обратный. Наиболее выражен у френолона, эглонила, модитена, этаперазина. Некоторые нейролептики обладают легким антидепрессивным действием и могут применяться для купирования возбуждения у депрессивных больных (тизерцин, хлорпротиксен, эглонил, сонапакс).

Депрессогенное действие — способность некоторых (преимущественно седативных) антипсихотиков при длительном применении вызывать специфические (заторможенные) депрессии.

Экстрапирамидное действие связано с влиянием на экстрапирамидную систему мозга и проявляется неврологическими нарушениями — от острых (пароксизмальных) до хронических (практически необратимых); экстрапирамидный эффект минимален у атипичных нейролептиков.

Соматотропное действие связано в основном с выраженностью адреноблокирующих и антихолинергических свойств препарата; проявляется в нейровегетативных и эндокринных побочных эффектах, в т. ч. гипотензивных реакциях и гиперпролактинемии.

Наиболее важное значение при клиническом выборе нейролептика имеет соотношение глобального антипсихотического и первичного седативного эффектов, на основании которого выделяют:

1) группу седативных антипсихотиков (левомепромазин, хлорпромазин, промазин, хлорпротиксен, перициазин и др.) — независимо от дозы сразу вызывают определенный затормаживающий эффект;

К СВЕДЕНИЮ  В силу особого механизма действия и спектра психотропной активности в отдельную группу выделяют атипичные антипсихотики (клозапин, оланзапин, рисперидон, кветиапин и др.), которые, давая отчетливый антипсихотическим эффект, не вызывают или вызывают дозозависимые экстрапирамидные расстройства и способны корригировать негативные и когнитивные нарушения у больных шизофренией.

2) препараты с мощным глобальным антипсихотическим действием или инцизивные антипсихотики (галоперидол, зуклопентиксол, пипотиазин, тиопроперазин, трифлуоперазин, флуфеназин и др.) — при применении в малых дозах им свойственны активирующие эффекты, а с увеличением дозы нарастают и их купирующие психотическую ( галлюцинаторно-бредовую) и маниакальную симптоматику свойства;

3) дезингибирующие антипсихотики (сульпирид, карбидин и др.) — оказывают преимущественно растормаживающее, активирующее действие.

Клиническая фармакокинетика

Нейролептики хорошо всасываются при приеме внутрь и быстро распределяются в тканях организма, легко проникают через ГЭБ; их высокие концентрации создаются также в легких, печени и надпочечниках.

Сmax в крови производных фенотиазина и бутирофенона при пероральном приеме отмечают через 2–6 ч, а Т1/2 составляет 10–35 ч, бензамидов — 0,5–3 и 3–10 ч соответственно. Эти показатели у представителей нового поколения атипичных нейролептиков следующие: у клозапина — 1,5–2,5 и 12 ч, рисперидона — 2 и 32 ч, оланзапина — 5–8 и 21–54 ч, кветиапина — 1,2–1,8 и 6 ч. Равновесная концентрация препаратов в крови достигается в среднем через неделю после начала лечения.

60–80%составляет биодоступность нейролептиков

Большинство нейролептиков связывается с белками плазмы на 85–99% и легко проникает через плаценту (за исключением тиоксантенов) и в небольших количествах — в грудное молоко.

Большинство нейролептиков выводится преимущественно в виде неактивных метаболитов почками, некоторые препараты (например, пипортил, хлорпротиксен, дроперидол, тиоридазин) экскретируются преимущественно с желчью.

Показания к применению

Нейролептики занимают центральное место в терапии психозов различной этиологии. В общемедицинской сети (психосоматическое отделение многопрофильной больницы) нейролептики используются чаще для купирования соматогенных психозов (делирий, галлюциноз, аменция); лечения нозогенных реакций: параноических (бред прописанной болезни, сутяжные, сенситивные реакции), маниакальных (эйфорическая псевдодеменция); хронического болевого расстройства (идиопатические алгии).

Нейролептики оказывают мощное воздействие практически на все структуры головного мозга, поэтому их отпускают только по рецепту.

В небольших дозах в сочетании с другими психотропными средствами нейролептики можно применять при лечении депрессий с преобладанием как позитивной (тревоги, ажитации, бредовые идеи греховности, суицидальные тенденции), так и негативной аффективности (апатии, дисфории).

Противопоказания

Нейролептики противопоказаны при: индивидуальной непереносимости, токсическом агранулоцитозе в анамнезе, закрытоугольной глаукоме и аденоме предстательной железы (для препаратов с холиноблокирующими свойствами), порфирии, паркинсонизме, феохромоцитоме (для бензамидов), аллергических реакциях в анамнезе на нейролептики этой же химической группы, тяжелых нарушениях функций почек и печени, заболеваниях ССС в стадии декомпенсации, острых лихорадочных состояниях, интоксикации веществами, оказывающими депримирующее действие на ЦНС, коматозном состоянии, беременности и лактации (особенно производные фенотиазина).

Побочные эффекты

Нейролептический синдром (лекарственный паркинсонизм). Проявляется мышечной скованностью, тремором, приступами мышечных спазмов и акатизией (неусидчивостью, постоянным желанием менять позу). Этот эффект является побочным, для его купирования применяют центральные холинолитики (циклодол, паркопан, димедрол) и средства, снижающие мышечный тонус (бензодиазепиновые транквилизаторы, барбитураты), иногда ноотропы. Отмена или снижение дозы нейролептика приводит к исчезновению данного расстройства.

Поздняя дискинезия. Проявляется стойкими гиперкинезами, в основном в области лица и головы. Лечение данного расстройства может быть малоэффективным, отмена нейролептика не всегда приводит к улучшению состояния. Поздняя дискинезия развивается после длительного (не менее 6 мес.) приема препаратов, с большей вероятностью у женщин и лиц старше 40 лет, особенно с органическим поражением ЦНС в анамнезе.

Соматические эффекты нейролептиков многообразны.

СПРАВКА  Наиболее выраженные неврологические эффекты наблюдаются при применении мощных антипсихотических средств (галоперидол, мажептил, триседил, трифтазин, этаперазин), у седативных нейролептиков они выражены слабо (тизерцин, хлорпротиксен) либо не возникают вовсе (азалептин).

Сердечно-сосудистые эффекты (артериальная гипотензия, тахикардия). Снижение АД, ортостатические коллапсы более свойственны средствам с выраженным седативным эффектом (резерпин, аминазин, тизерцин, дроперидол, азалептин).

М-холинолитический эффект проявляется сухостью во рту, изредка задержкой мочеиспускания, нарушением аккомодации, запорами.

Способность некоторых нейролептиков блокировать гистаминовые Н1 рецепторы приводит к повышению аппетита и увеличению массы тела (данный эффект используется при лечении нервной анорексии).

Все нейролептики (особенно пиперидиновые фенотиазины и бензамиды) могут вызвать нарушение центральной терморегуляции.

Повышение уровня пролактина может приводить к гинекомастии, галакторее, аменорее, снижению либидо.

Длительный прием нейролептиков часто вызывает пастозность лица, гиперсаливацию и гиперпродукцию сальных желез.

Лекарственное взаимодействие

Нейролептики можно с низкой степенью риска сочетать с большинством лекарственных средств, но следует иметь в виду, что они потенцируют действие всех веществ, угнетающих ЦНС (например, алкоголя, барбитуратов, бензодиазепинов), гипотензивных средств (например, метилдопы, резерпина, фентоламина), антигистаминных и холиноблокирующих препаратов (возможно развитие делирия). Сочетание с бензодиазепинами и барбитуратами может способствовать угнетению дыхательного центра. Дроперидол усиливает действие миорелаксантов. При гипотензивной реакции, вызванной нейролептиками, следует избегать применения адреналина, т. к. вследствие блокады α-адренорецепторов возможно развитие парадоксальной реакции — еще большего снижения АД.

Амфетамины и дофаминостимулирующие средства ослабляют антипсихотический эффект нейролептиков, а совместное применение с флуоксетином может приводить к усилению экстрапирамидных побочных реакций. Большинство нейролептиков препятствует также развитию психостимулирующего действия других препаратов.

С другой стороны, барбитураты усиливают метаболизм нейролептиков и могут снизить их клиническую эффективность. Нейролептики фенотиазинового ряда угнетают метаболизм фенитоина, при этом возрастает риск развития интоксикации этим препаратом. Фенитоин может снижать содержание галоперидола и клозапина в плазме крови. Альпразолам и буспирон увеличивают содержание в крови галоперидола и флуфеназина. При сочетании нейролептиков с диазоксидом может развиться гипергликемия; гипогликемические эффекты инсулина и других препаратов нейролептики могут, напротив, ослабить. Антигипертензивный эффект гуанетидина и клонидина нейролептики способны нивелировать.

При сочетании нейролептиков с ингибиторами МАО и солями лития нужно избегать применения высоких доз последних из-за возможности развития артериальной гипертензии и нейротоксических реакций (например, при сочетании галоперидола с солями лития). Карбамазепин (финлепсин, тегретол) может ускорять метаболизм галоперидола и некоторых других, сходных с ним по химической структуре нейролептиков. Препараты вальпроевой кислоты, напротив, угнетают метаболизм хлорпромазина, но не галоперидола. Некоторые антикоагулянты способны снижать эффективность нейролептиков, и наоборот.

(Продолжение читайте в следующем номере)



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль