Инфекционные и некоронарогенные заболевания сердца: перикардиты

179

Перикардиты

Внастоящее время заболевания перикарда являются недостаточно изученными с позиций доказательной медицины. В клинической практике большинство случаев развития перикардита не распознается, но по патологоанатомическим данным признаки активного или перенесенного перикардита определяются в 2–12% всех вскрытий. Диагностика заболевания у 70–80% больных оказывается поздней, что определяет тяжесть течения, прогноз и исход болезни.

В статье вопросы диагностики и лечения рассматриваются согласно рекомендациям1, разработанным экспертами Европейского общества кардиологов (ЕОК).

Перикардит —это инфекционное или неинфекционное (асептическое) воспаление висцерального и париетального листков перикарда.

Этиология

Перикардит встречается при многих заболеваниях внутренних органов. Он является или их осложнением, или одним из клинических проявлений. Однако нередко перикардит приобретает самостоятельное течение, тогда его клинические проявления выходят на первый план в картине болезни.

Причинами острых перикардитов являются многочисленные инфекционные и неинфекционные агенты (табл. 1).

Таблица 1. Причины перикардитов
Инфекционные
Вирусная инфекция (вирусы Коксаки, ЕСНО, гриппа, герпеса, аденовирус)
Бактериальная инфекция (пневмококки, стафилококки, менингококки, стрептококки, микобактерии туберкулеза, хламидии, сальмонеллы)
Туберкулезная инфекция
Грибковая инфекция
Риккетсии
Неинфекционные
Аллергические заболевания (сывороточная болезнь, лекарственная аллергия)
Диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия, ревматизм)
Инфаркт миокарда (эпистенокардитический перикардит и перикардит при постинфарктном синдроме Дресслера)
Заболевания с выраженным нарушением обмена веществ (гипотиреоз, уремия, подагра, амилоидоз)
Медикаментозные реакции (на новокаинамид, гидралазин, гепарин, непрямые антикоагулянты и другие лекарственные средства)
Злокачественные опухоли (метастатическое поражение при раке легкого, молочной железы, мезотелиоме, лимфомах, первичные опухоли перикарда)
Травма грудной клетки
Гемобластозы
Аутоиммунные факторы
Геморрагические диатезы

Патогенез

К СВЕДЕНИЮ

В недавнем прошлом преобладали инфекционные (бактериальные) перикардиты, в настоящее время увеличилось число асептических (неинфекционных) форм заболевания, вызванных аллергическими и аутоиммунными факторами.

Экссудативный (выпотной) перикардит характеризуется распространенным (тотальным) воспалением листков перикарда, из-за чего нарушается всасывание образующегося экссудата и в полости перикарда накапливается большое количество воспалительной жидкости. Часто выпотной перикардит имеет стадию сухого перикардита. У больных с туберкулезной, аллергической, опухолевой и некоторыми другими формами воспаления формирование выпотного перикардита минует указанную стадию, экссудат накапливается в полости перикарда с самого начала заболевания. Гемодинамическое значение перикардиального выпота определяется объемом и скоростью его накопления, а также состоянием листков перикарда.

Медленное накопление воспалительного экссудата сопровождается постепенным растяжением наружного листка перикарда, заполнением перикардиальных карманов и увеличением объема полости. Если перикардиальный выпот накапливается очень быстро, растяжения наружного листка перикарда, адекватного увеличенному объему воспалительной жидкости, не происходит. В результате давление в полости перикарда существенно возрастает, происходит сдавление камер сердца и резкое уменьшение диастолического наполнения желудочков, далее развивается тампонада сердца.

Классификация

По течению различают острые, хронические, рецидивирующие перикардиты, по типу экссудата — сухие (фибринозные) и экссудативные (серозно-фибринозные, гнойные, гнилостные, геморрагические).

СПРАВКА

Характер нарушений гемодинамики и прогноз перикардитов различного генеза во многом определяются клинико-морфологической формой заболевания.

В клинической практике используется клинико-морфологическая классификация перикардитов (ЕОК, 2004):

I.Острые перикардиты (менее 3 мес. от начала заболевания):

1) фибринозный (или сухой);

2) экссудативный (серозно-фибринозный, гнойный, гнилостный геморрагический): без тампонады сердца, с тампонадой сердца.

II.Хронические перикардиты (более 3 мес. от начала заболевания):

1) экссудативный (серозно-фибринозный, гнойный, гнилостный, геморрагический): без тампонады сердца, с тампонадой сердца;

2) адгезивный (слипчивый);

3) констриктивный (сдавливающий, «панцирное сердце»).

III.Рецидивирующийперикардит.

По этиологии перикардиты подразделяют на три большие группы: инфекционные, не инфекционные, идиопатические. Среди них наибольшее значение имеют перикардиты, развивающиеся при системных заболеваниях соединительной ткани и васкулитах, нарушениях метаболизма (почечной недостаточности, подагре), травме сердца, метастазах опухолей в сердце и др. Этиологическая классификация и частота развития перикардитов представлены в табл. 2.

Таблица 2. Этиология и частота перикардитов (ЕОК, 2004)
Этиология Частота
Инфекционный перикардит
- вирусный (Коксаки А9, В 1–4, Эхо 8, вирус свинки, цитомегаловирус, варицелла, рубелла, ВИЧ, парво В19 и др.);
- бактериальный (пневмо-, менинго-, гонококки, гемофилис, бледная трепонема, борреллиоз, хламидия, туберкулез и др.);
- грибковый (кандида, гистоплазма и др.);
- паразитарный (эхинококк, токсоплазма и др.)
30–50%а

5–10%а

редко
редко
Неинфекционный перикардит
А. Перикардит при системных аутоиммунных заболеваниях:
- системная красная волчанка
- ревматоидный артрит
- анкилозирующий спондилит
- системный склероз
- дерматомиозит
- синдром Рейтера

30%б
30%б
1%б
> 50%б
редко
редко
Б. Аутоиммунный процесс типа 2:
- ревматическая лихорадка
- посткардиотомный синдром
- после инфаркта миокарда
- аутореактивный (хронический) перикардит

20–50%б
около 20%б
1–5%б
23,1%а
В. Перикардит и выпот в перикарде при заболеваниях соседних органов:
- острый инфаркт миокарда (эпистенокардитический перикардит)
- миокардит
- аневризма аорты
- инфаркт легкого
- пневмония
- болезни пищевода
- гидроперикард при хронической сердечной недостаточности
- паранеопластический перикардит

5–20%б
30%б 
редко
редко
редко
редко
редко
часто
Г. Перикардит при нарушениях метаболизма:
- почечная недостаточность (уремия)
- микседема
- болезнь Аддисона
- диабетический кетоацидоз
- холестериновый перикардит

часто
30%б
редко
редко
редко
Д. Травматический перикардит:
- прямое повреждение (проникающее ранение грудной клетки, перфорация пищевода, инородные тела)
- непрямое повреждение (непроникающее ранение грудной клетки, раздражение средостения)

редко

редко
Е. Неопластический перикардит:
- первичные опухоли
- вторичные метастатические опухоли
- карцинома легких
- карцинома грудной железы
- желудок и толстая кишка
- карцинома другой локализации
- лейкемия и лимфома
- меланома
- саркома
- другие опухоли

35%а
редко
часто
40%с
22%с
3%с
6%с
15%с
3%с
7%с
3. Идиопатический перикардит 3,5%а (по другим данным > 50%а)

Примечания:а — проценты определены в популяции больных, подвергнутых перикардиоцентезу, перикардиоскопии, биопсии эпикарда (Марбургский регистр перикардитов, 1988—2001 гг.); б — частота в специфических группах больных (например, СКВ); в — частота у больных с неопластическим перикардитом.

Варианты течения и специфические формы перикардитов

Согласно Рекомендациям по диагностике и лечению перикардитов экспертов ЕОК различают три варианта течения (острый, хронический, рецидивирующий) и восемь специфических форм перикардита (вирусный, бактериальный, туберкулезный, постинфарктный, неопластический, перикардит при почечной недостаточности, аутореактивный перикардит и поражение перикарда при системных аутоиммунных заболеваниях, постперикардиотомный синдром).

Острое течение перикардита определяется характером и тяжестью основного заболевания, которое осложняется воспалением сердечной сорочки (вирусная или кокковая инфекция, туберкулез, диффузные заболевания соединительной ткани, аллергические реакции, инфаркт миокарда). У больных острым перикардитом различного генеза можно обнаружить общие проявления заболевания, которые позволяют заподозрить воспалительное поражение перикарда.

При остром экссудативном плеврите выпот в полость перикарда может представлять собой скопление таких жидкостей, как транссудат (гидроперикард), экссудат, гной (пиоперикарда), кровь (гемоперикарда).

ВНИМАНИЕ

Большой объем выпота характерен для опухолевых, туберкулезных, холестериновых, уремических, микседематозных перикардитов, паразитарных поражений перикарда.

Основные симптомы — боль за грудиной или в области сердца (может иррадиировать в область трапециевидной мышцы, быть плевритической или напоминать стенокардию; меняется в зависимости от положения тела), непродуктивный кашель и одышка. Шум трения перикарда может быть преходящим, моно-, би- или трехфазным. Возможен выпот в перикарде.

При хроническом течении (длительностью более 3 мес.) выделяют выпотной, адгезивный, сдавливающий (констриктивный) перикардит. Причинами развития констриктивного перикардита являются: туберкулезный перикардит; гнойный перикардит; перикардит при ревматических болезнях (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка); посттравматический перикардит; послеоперационный перикардит (после операций на сердце); перикардит вследствие лечебного радиационного облучения средостения; перикардит, развивающийся на фоне гистоплазмоза; опухолевый перикардит; острый вирусный (идиопатический) перикардит; перикардит при уремии, леченной гемодиализом (рис. 1).

Инфекционные и некоронарогенные заболевания сердца: перикардитыРис. 1. Причины констриктивного перикардита

Некоторые авторы выделяют два варианта клинического течения хронического перикардита: интермиттирующий (с бессимптомными периодами без применения терапии) и непрерывный (прекращение противовоспалительной терапии приводит к возникновению рецидива).

Рецидивирующий перикардит объединяет случаи интермиттирующего и непрекращающегося течения заболевания. Выделяют ряд причин, способных объяснить рецидивы перикардита: недостаточная доза и/или длительность лечения противовоспалительными средствами или кортикостероидами при аутоиммунном перикардите; увеличение репликации вирусной ДНК/РНК в ткани перикарда при раннем назначении кортикостероидов, приводящее к нарастанию содержания вирусных антигенов; повторная инфекция; обострение болезни соединительной ткани. Для рецидивирующего перикардита характерна боль в области сердца, часто с плевритической компонентой. Могут отмечаться также лихорадка, шум трения перикарда, одышка, повышенное СОЭ и неспецифические изменения на ЭКГ.

Вирусный перикардит — наиболее частая инфекция перикарда. Воспаление возникает из-за прямого проникновения вируса, иммунного ответа (антивирусного и антикардиального) или их сочетания. Депозиты иммуноглобулинов М, G и иногда, А можно найти в перикарде и миокарде через годы после вирусной инфекции.

40%может составлять смертность при лечении бактериального перикардита из-за интоксикации, тампонады и сдавления сердца

Бактериальный перикардит развиваетсяу взрослых людей довольно редко, но без лечения фатален.

Заболевание обычно является осложнением инфекции, локализующейся в другом месте, при ее гематогенном или контактном распространении. К предрасполагающим факторам относят предшествующий выпот в перикарде, угнетение иммунитета, хронические заболевания (алкоголизм, ревматоидный артрит и др.), операцию на сердце и травму груди.

Туберкулезный перикардит проявляется следующими клиническими симптомами: острый перикардит с выпотом и без него; тампонада сердца; рецидивирующий бессимптомный, часто большой выпот в перикарде; интоксикация с сохраняющейся лихорадкой; острый, подострый или хронический сдавливающий перикардит; кальцификация (отложение кальция) перикарда. Диагноз устанавливают при выявлении микобактерий туберкулеза в перикардиальной жидкости или ткани и/или наличии казеозных гранулем в перикарде.

Выделяют 8 клинических вариантов течения туберкулезного перикардита (рис. 2).

Инфекционные и некоронарогенные заболевания сердца: перикардитыРис. 2. Клинические варианты течения туберкулезного перикардита

Перикардит при почечной недостаточности. Уремический перикардит может быть фибринозным, экссудативным с тампонадой или без тампонады сердца, констриктивным. В большинстве случаев наблюдается кальцификация перикарда.

Почечная недостаточность — распространенная причина поражения перикарда. Описаны две формы заболевания:

уремический перикардит с выраженной острой или хронической почечной недостаточностью до широкого распространения гемодиализа. Он возникает из-за воспаления висцерального и париетального перикарда и связан с уровнем азотемии (остаточный азот обычно > 60 мг/дл);перикардит, связанный с гемодиализом. Он возникает во время поддерживающего гемодиализа, редко при хроническом перитонеальном диализе в результате неадекватных процедур и/или перегрузки жидкостью.

Аутореактивный перикардит и поражение перикарда при системных аутоиммунных заболеваниях. Диагноз аутореактивного перикардита устанавливают на основании следующих критериев:

повышенное число лимфоцитов и мононуклеаров > 5000/мм3 или наличие антител к сердечной мышечной ткани (сарколемме) в жидкости из перикарда;признаки миокардита при биопсиях эпикарда/эндомиокарда (≥ 14 клеток/мм3);исключение активной вирусной инфекции при анализе жидкости из перикарда и биопсиях эндомиокарда/эпимиокарда;исключение бактериальной инфекции с помощью полимеразной цепной реакции и/или культур клеток;в жидкости из перикарда и образцах для биопсии нет опухолевой инфильтрации;исключение системных и метаболических заболеваний, уремии.

Постинфарктный перикардит. Различают две формы данного перикардита: раннюю (эпистенокардитический перикардит) и отсроченную (синдром Дресслера).

К СВЕДЕНИЮ

Частота отсроченной формы постинфарктного перикардита небольшая (0,5–5%), а риск его развития минимален при проведении тромболитической терапии (< 0,5%).

Эпистенокардитический перикардит связан с прямой экссудацией. Развивается в 5–20% трансмуральных инфарктов миокарда, но в клинике выявляется редко.

Синдром Дресслера обычно возникает через неделю — несколько месяцев после инфаркта миокарда и включает: перикардит, пневмонит, плеврит, лихорадку, эозинофилию, увеличение СОЭ, иногда — синовиит. Наиболее часто при постинфарктном синдроме развивается сухой перикардит с типичной клинической картиной. Однако в ряде случаев наблюдается экссудативный перикардит, как правило, не приводящий к тампонаде сердца или вызывающий ее очень редко. Экссудат серозно-фибринозный или геморрагический, содержит много полиморфнонуклеарных лейкоцитов (реже преобладают эозинофилы), но является стерильным.

Неопластический перикардит. Первичные опухоли перикарда встречаются в 40 раз реже, чем метастазы. Наиболее часто метастазируют в перикард рак легких, молочной железы, злокачественная меланома, лимфомы и лейкемия.

Характерные симпотомы: нарастающая слабость, одышка, интенсивные боли в груди, непродуктивный кашель. Опухолевый перикардит вначале может быть сухим, но затем быстро становится экссудативным (с большим количеством экссудата). Он может осложниться тампонадой. Выпот часто бывает геморрагическим. Предположить опухолевый характер перикардита позволяют следующие признаки: большой и быстро рецидивирующий после перикардиальной пункции выпот; геморрагический характер выпота; синдром сдавления верхней полой вены; не поддающаяся лечению сердечная недостаточность с высоким венозным давлением; гепатомегалия. Окончательный диагноз основан на подтверждении злокачественной инфильтрации в полости перикарда.

Диагностика

Диагностические критерии перикардита следующие: клинические признаки, гемодинамические нарушения, наличие и признаки основного заболевания. Особенности жалоб, анамнеза, лабораторных и инструментальных показателей зависят от этиологии и клинико-морфологической формы перикардита.

Диагностические критерии тампонады сердца при перикардите представлены в табл. 3.

Таблица 3. Диагностические критерии тампонады сердца при перикардите (ЕОК, 2004)
Исследования Диагностические признаки
Клинические проявления Повышение системного венозного давления1, артериальная гипотония2, парадоксальный пульс или тахикардия3, одышка или тахипноэ при отсутствии хрипов в легких4
Электрокардиография Результаты либо нормальные, либо отмечаются неспецифические изменения (сегмента ST и зубца T), электрическая альтернация (комплекса QRS, реже зубца Т), брадикардия (в терминальной стадии), электромеханическая диссоциация
Рентгенологическое исследование грудной клетки Увеличение размеров тени сердца в отсутствие признаков застоя в легких
ЭхоКГ Диастолический коллапс передней свободной стенки ПЖ, увеличение толщины стенок ЛЖ за счет «псевдогипертрофии», расширение нижней полой вены, «качающееся сердце»
Допплер-ЭхоКГ На вдохе поток через трехстворчатый клапан увеличивается, а через митральный — уменьшается (обратная картина на выдохе). На выдохе систолический и диастолический потоки в крупных венах уменьшены, а во время сокращения предсердия в них увеличивается обратный кровоток
Компьютерная томография сердца Отсутствие визуализации субъэпикардиального отложения жира вдоль обоих желудочков, имеющих цилиндрическую форму, переднее отклонение предсердий

Примечание:1 — набухание яремных вен менее выражено при гиповолемии или «хирургической» тампонаде; повышение давления или отсутствие его снижения в яремных венах на вдохе в случаях подтвержденной тампонады или после дренирования полости перикарда (признак Куссмауля) указывает на наличие экссудативно-констриктивного поражения; 2 — частота сердечных сокращений обычно > 100 уд./мин, но при гипотиреозе и уремии может быть ниже; 3 — парадоксальный пульс отсутствует при развитии тампонады на фоне дефекта межпредсердной перегородки и у больных с выраженной аортальной недостаточностью; 4 — редко отмечается артериальная гипертония.

Принципы лечения

Лечение острого перикардита зависит от клинико-морфологической формы заболевания и его этиологии. Впервые выявленный острый сухой перикардит требует госпитализации больного и ограничения физической активности на срок от 4 до 6–8 нед. В большинстве случаев ограничиваются назначением НПВС: диклофенак (вольтарен) — 100–200 мг в сут; индометацин — 25–50 мг каждые 6–8 ч; ибупрофен — 400–800 мг; мовалис — 7,5–15 мг 2 раза в сут.

Глюкокортикоиды назначают в следующих клинических ситуациях: при интенсивном болевом синдроме, не поддающемся лечению НПВС; тяжелом течении диффузных заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, полимиозит), осложненных острым перикардитом; аллергическом лекарственном перикардите; аутоиммунных острых перикардитах. Суточные дозы и длительность приема глюкокортикоидов подбираются в зависимости от этиологии и характера перикардита и основного заболевания.

Антибиотики при фибринозном перикардите назначают в случаях, когда заболевание возникает на фоне сепсиса, инфекционного эндокардита, пневмонии, гнойного очага. В зависимости от установленного или предполагаемого возбудителя назначают цефалоспорины, современные макролиды (сумамед), фторхинолоновые производные (ципрофлоксацин, офлоксацин).

При туберкулезном перикардите назначают комбинированную противотуберкулезную терапию, изониазид, рифампицин, пиразинамид и т. д. в сочетании с глюкокортикоидами. В этих случаях специфическое лечение назначается и проводится под контролем фтизиатра. В остальных случаях от применения антибиотиков следует воздержаться в связи с возможными побочными, в т. ч. аллергическими, реакциями, способными только осложнить течение перикардита.

Лечебная тактика при острых выпотных перикардитах без сдавления сердца аналогична тактике лечения сухих перикардитов. Требуется строгий и регулярный контроль гемодинамических показателей (АД, ЧСС, центральное венозное давление и др.), объемов экссудата. Лечение включает постельный режим и назначение НПВС. Антибиотики используют при экссудативных перикардитах, развившихся на фоне бактериальной инфекции или при гнойных перикардитах. Возможно также назначение глюкокортикоидов, в большинстве случаев способствующих более быстрому рассасыванию выпота, особенно при аллергических, аутоиммунных, развившихся на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани перикардитах.

При установленном или предполагаемом гнойном перикардите, помимо парентерального введения антибиотиков, показана пункция перикарда, максимальное удаление гнойного экссудата, промывание полости перикарда раствором фурациллина или антибиотиков и повторное введение антибиотиков через катетер. Пункция перикарда показана при затягивающемся рассасывании экссудата (более 2 нед. лечения), необходимости уточнения его природы и характера. В этих случаях результаты пункции помогают выбрать адекватную тактику ведения больных.

Тампонада сердца, развившаяся в результате выпотного перикардита, требует проведения неотложного перикардиоцентеза. Хирургическое лечение рекомендуется при очень больших хронических выпотах, когда повторные процедуры перикардиоцентеза и внутриперикардиальная терапия оказываются неэффективными. При тампонаде сердца перикардиоцентез применяется для спасения жизни больного. Его выполнение показано также для удаления выпота большого объема (размер эхонегативного пространства > 20 мм), выявляемого с помощью ЭхоКГ во время диастолы.

Единственным эффективным методом лечения констриктивного перикардита является удаление перикарда. Сердце освобождается от сдавливающей капсулы вначале в области левого, а затем — правого желудочка. Во время подготовки к операции назначают диуретики, ограничивают прием поваренной соли, обеспечивают соблюдение постельного режима.

Инфекционные и некоронарогенные заболевания сердца: перикардитыГоспитализация согласно рекомендациям ЕОК

Прогноз при перикардитах

Прогноз при перикардитах зависит от характера основного заболевания. Например, туберкулезный экссудативный перикардит может продолжаться долго, принимать хроническое течение с периодическими обострениями.

ВНИМАНИЕ

Экссудативный перикардит может не проявляться выраженной симптоматикой при медленном накоплении экссудата.

В большинстве случаев прогноз при сухом (фибринозном) перикардите вполне благоприятный. На фоне адекватно назначенной терапии происходит быстрое уменьшение признаков воспаления. У части больных перикардит характеризуется затяжным или рецидивирующим течением. Примерно в 25% случаев возможна трансформация сухого (фибринозного) перикардита в выпотной (экссудативный) перикардит, очень редко — в констриктивный.

При остром экссудативном перикардите выздоровление обычно наступает через 2–6 нед. Прогноз острого экссудативного перикардита ухудшается при развитии тампонады сердца. Острая тампонада сердца может быстро привести к летальному исходу. При медленном развитии тампонады сердца, если лечебные мероприятия проводятся правильно и своевременно, прогноз лучше.

Исходом острого экссудативного перикардита является образование спаек между листками перикарда, развитие картины хронического констриктивного перикардита. Течение хронического констриктивного перикардита без своевременного хирургического лечения быстро прогрессирует. Состояние постепенно ухудшается, нарастают одышка, цианоз лица и шеи, появляются гепатомегалия, отеки, асцит. Срок жизни без хирургического лечения колеблется от 5 до 10 лет. Своевременное хирургическое лечение больных значительно улучшает прогноз и удлиняет продолжительность жизни.

1 Рекомендации по диагностике и лечению заболеваний перикарда (ЕОК, 2004). >>вернуться в статью



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль