Здравоохранение

Скорая помощь при общем переохлаждении

  • 28 января 2015
  • 443

Общее переохлаждение (гипотермия, замерзание) — состояние, при котором происходит снижение внутренней температуры (температуры «ядра») ниже 35 °С, что сопровождается угнетением функций жизненно важных органов. Под внутренней температурой (температурой «ядра») понимают ректальную (на глубине 12 см) или пищеводную (в пищеводе на уровне средней трети грудины) температуру.

К СВЕДЕНИЮ

С медицинской точки зрения, измерение температуры в подмышечной впадине — самый неточный метод. Например, в подмышечной впадине температура может составлять 32 °С, а внутренняя температура — выше 35 °С, в этом случае диагноз общего переохлаждения будет не обоснован.

Температура тела человека координируется с помощью механизмов теплопродукции и теплоотдачи. Регулирование температуры начинается с терморецепторов тепла и холода, которые являются очень чувствительными аппаратами (с порогом чувствительности 0,003 °С по температуре поверхности тела). Холодовых рецепторов в 10 раз больше, чем тепловых. При снижении температуры кожи импульс от терморецепторов поступает в центры теплообразования и теплоотдачи, расположенные в гипоталамусе. У человека активируются механизмы компенсации: происходит усиление теплообразования (активируется теплопродукция за счет мышечной дрожи, ускоряются метаболические процессы) и уменьшение теплоотдачи (сужение сосудов кожи и мышц). Благодаря этим компенсаторным реакциям температура тела не выходит за рамки нижней границы нормы. При дальнейшем воздействии холода, когда полностью прекратить теплоотдачу невозможно, а механизмы теплообразования оказываются недостаточными, развивается декомпенсация. В этот период происходят грубые нарушения метаболизма, функций и структур органов и тканей.

Устойчивость человека к холоду снижена при психическом возбуждении, физическом утомлении, голодании, алкогольном опьянении, травмах, в детском и старческом возрасте.

Самая частая причина общего переохлаждения — пребывание на холоде в состоянии алкогольного опьянения. Алкоголь ускоряет теплоотдачу и создает иллюзию тепла.

Клиническая картина

Согласно клинической классификации в процессе развития общего охлаждения организма различают 2 периода (рисунок).

Скорая помощь при общем переохлажденииКлассификация общего охлаждения организма

В период компенсации происходит увеличение теплообразования и уменьшение теплоотдачи. Пострадавшие предъявляют жалобы на ощущение холода, сознание при этом ясное, систолическое АД и ЧСС повышены, частота дыхания в норме, кожные покровы бледные, холодные, отмечаются «гусиная кожа», мышечная дрожь. Снижение температуры тела усиливает экскрецию мочи, поэтому при длительном воздействии холода возможно развитие обезвоживания в результате увеличения диуреза.

Период декомпенсации развивается в случае продолжительного воздействия холода на организм человека, когда возможности механизмов компенсации оказываются недостаточными.

ВНИМАНИЕ

В адинамической стадии пострадавшие не в состоянии реально оценивать обстановку и утрачивают волю к спасению («не бегут, не ползут, а лежат или сидят без движений»). Поэтому несмотря на сохранение сознания и возможность выполнять активные движения, они не способны целенаправленно действовать для сохранения собственной жизни. При отсутствии посторонней помощи такие пострадавшие обречены на гибель.

Адинамическая стадия периода декомпенсации: внутренняя температура — 34–35 °С, температура в подмышечной впадине снижена до 30 °С. Пострадавшие предъявляют жалобы на головокружение, слабость, мышечную дрожь. Развивается общая заторможенность, безучастность к происходящему. Могут отмечаться галлюцинации, например ощущение пребывания в теплом помещении. АД в норме или снижено, ЧСС — 60 в мин, частота дыхания в норме или снижена. Возможны местные отморожения I–II степени. При ЭКГ, как правило, выявляется фибрилляция предсердий; удлинение QRS; депрессия сегмента ST; инверсия зубца T; появление волны U (это один из признаков гипотермии).

Ступорозная стадия периода декомпенсации: внутренняя температура — 34–30 °С, в подмышечной впадине — 29–25 °С. На первый план выступает угнетение сознания до сопора вследствие защитного торможения в коре головного мозга, могут наблюдаться бред, галлюцинации. Кожные покровы бледные, иногда с мраморным оттенком. Мышечная дрожь сменяется параличом мышц, активные движения невозможны. АД снижается до 80/60 мм рт. ст., ЧСС — 35–40 в мин, по ЭКГ выявляются желудочковые нарушения ритма или брадисистолическая форма фибрилляции предсердий. Отмечаются частота дыхания — 8–10 в мин, икота, недержание мочи.

Судорожная стадия периода декомпенсации: внутренняя температура — ниже 30 °С, в подмышечной впадине — 25–24 °С. В этот период угнетены все основные жизненные функции, у пострадавших развивается кома (за счет резкого снижения церебрального кровотока и метаболизма нервных клеток), мышечная ригидность (окоченение), тризм жевательной мускулатуры, АД не определяется, ЧСС — менее 30 в мин, нередко возникают желудочковые нарушения ритма, частота дыхания — около 4 вдохов в мин. На ЭКГ возможно появление подъема сегмента ST, который свидетельствует об опасности развития фибрилляции желудочков.

При своевременной и адекватной медицинской помощи на данном этапе смертельный исход вполне предотвратим в силу высокой потенциальной обратимости замерзания. Однако следует учесть, что если пострадавший выживает, то у него могут развиваться следующие осложнения: отек головного мозга, отек легких, острая почечная недостаточность, в более поздние сроки — абсцедирующая пневмония, которые и определяют дальнейший прогноз.

24–22 °Свнутренняя температура тела, при которой наступает смерть

Неотложная помощь

В основе рекомендаций по оказанию неотложной помощи на этапе скорой медицинской помощи пострадавшим с общим переохлаждением лежит мало научных доказательств. Все рекомендации базируются на результатах клинических исследований, клиническом опыте и данных об опасности развития возможных осложнений из-за быстрого согревания.

I. В адинамическую стадию проводят активное внешнее согревание (переносят пострадавшего в теплую комнату, укрывают нагретыми одеялами). В целях внутреннего согревания дают горячие сладкие напитки (чай, кофе или молоко). Для улучшения кровообращения назначают ацетилсалициловую кислоту — 250 мг внутрь, дротаверин (но-шпа) — 2% 2 мл в/м.

К СВЕДЕНИЮ

Охлаждение организма ниже 28 °С резко увеличивает наклонность сердца к фибрилляции желудочков. При этом достаточно малейшего механического раздражения сердца для возникновения фибрилляции. Вероятность развития фибрилляции при гипотермии возрастает пропорционально степени снижения температуры тела: в пределах от 32 до 28 °С фибрилляция возможна, от 28 до 24 °С — весьма вероятна, ниже 24 °С — как правило, обязательна.При внутренней температуре 26–25 °С развивается преагония, ниже 24 °С — в тканях происходят необратимые изменения. Такой пострадавший может быть еще жив, но летальный исход неизбежен. Смерть наступает при снижении внутренней температуры тела до 24–22 °С. Основной причиной смерти является угнетение функции ЦНС, сосудодвигательного и дыхательного центров.

При наличии отморожений конечностей на них накладывают теплоизолирующие повязки.

Если пострадавший с отморожениями конечностей поступает в стационар, возможно проведение медленного согревания участков отморожения в теплой воде. С этой целью отмороженную конечность помещают в воду с первоначальной температурой 17–18 °С, затем в течение часа постепенно повышают температуру воды до 36–37 °С. Одновременно с согреванием в воде проводят легкий массаж поврежденного участка от периферии к центру.

II. В ступорозную и судорожную стадии неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи должна быть направлена в первую очередь на поддержание дыхания и кровообращения.

Шаг 1. При сатурации менее 90% провести восстановление проходимости дыхательных путей (введение трубки Combitube или ларингеальной маски) и вспомогательную вентиляцию легких.

Шаг 2.  Снять мокрую или промерзшую одежду. Пострадавшего завернуть в теплое одеяло или имеющуюся под рукой сухую одежду. При наличии отморожений конечностей — наложить теплоизолирующие повязки.

Шаг 3.  При внутренней температуре тела ниже 32 °С в целях внутреннего согревания назначить дыхательные смеси (42–46 °С) и инфузионные растворы (40–42 °С).

Шаг 4.  Медикаментозная терапия:

для улучшения реологии крови: декстран-40 (реополиглюкин) — 10% — 400 мл в/в, гепарин — 5000–10 000 ЕД в/в;для стимуляции теплопродукции и коррекции гипогликемии: глюкоза — 5% — 500 мл;для уменьшения спазма периферических сосудов (при систолическом АД выше 90 мм рт. ст.): дроперидол — 0,25% — 1–2 мл в/в капельно в составе инфузионных растворов;метаболическая терапия: преднизолон — 90 мг в/в, магния сульфат — 25% — 10 мл в/в медленно, витамин С — 5% — 5 мл в/в, витамин В1 — 5% — 2 мл в/в;для купирования судорог (при их развитии): диазепам (сибазон) — 0,5% — 2–4 мл в/в.ВНИМАНИЕПострадавшим в ступорозной и судорожной стадиях переохлаждения может требоваться значительный объем инфузионных растворов, поскольку согревание приводит к расширению периферических сосудов. Следует избегать введения больших объемов инфузионных растворов, содержащих лактат (например, раствор Рингера с лактатом, раствор Хартмана и др.), т. к. у пострадавших печень не в состоянии его метаболизировать.

Антиаритмические препараты и вазопрессоры на фоне гипотермии чаще всего неэффективны. Нарушения ритма сердца обычно купируются после согревания. Стабилизация АД наблюдается после согревания и восполнения объема циркулирующей крови.

Шаг 5.  В случае развития у пострадавшего с гипотермией клинической смерти параллельно согреванию проводят базовую сердечно-легочную реанимацию (СЛР). Особенностью ее проведения в данном случае является необходимость длительного проведения закрытого массажа сердца (по данным литературы, в стационаре длительность проведения закрытого массажа сердца у пострадавших с тяжелой гипотермией составляла от 20 до 230 мин). В связи с этим, уже на этапе скорой медицинской помощи оптимальным является проведение аппаратного ЗМС с помощью автоматических систем, позволяющих проводить длительную, эффективную, равномерную, дозированную (с учетом изменения податливости грудной клетки) компрессию с частотой 100 в мин.

При проведении расширенной СЛР нужно помнить, что если внутренняя температура тела у пострадавшего ниже 30 °С, то введение адреналина и дефибрилляция (при фибрилляции желудочков) неэффективны. Поэтому введение адреналина и дефибрилляцию применяют только в тех случаях, когда внутренняя температура тела пострадавшего превышает 30 °С. При этом интервал между внутривенными введениями адреналина должен составлять 10 мин.

Внешнее согревание пострадавших в ступорозной или судорожной стадии малоэффективно и потенциально опасно, т. к. приводит к парадоксальному снижению внутренней температуры тела, которое обусловлено расширением сосудов кожи и притоком холодной крови от поверхности тела к внутренним органам. Парадоксальное снижение внутренней температуры приводит к дополнительному падению АД и повышает вероятность развития клинической смерти в результате холодовой остановки сердца или фибрилляции желудочков. Поэтому активное внешнее согревание применяют только у молодых и здоровых людей, если внутренняя температура выше 32 °С, причем согревают только туловище. На этапе скорой медицинской помощи возможно проведение пострадавшему общего массажа, при отсутствии отморожений — выполнение пассивных движений конечностями.

ОШИБКА

Проведение СЛР, если остановка сердца от переохлаждения сочетается:– с травмой, несовместимой с жизнью;– неизлечимым заболеванием в терминальной стадии;– асфиксией.

В стационаре для правильного планирования оказания экстренной помощи пострадавшим в ступорозной или судорожной стадии необходимо мониторирование наружной и внутренней температур (например, в подмышечной ямке и в просвете пищевода на уровне средней трети грудины).

При проведении внешнего согревания в стационаре используют электрические матрацы или одеяла. Они обеспечивают равномерное согревание тела пострадавшего. При этом температура согревающего устройства должна быть выше внутренней температуры тела пострадавшего не более чем на 3 °С. В стационаре в целях внутреннего согревания пострадавшего возможно также промывание прямой кишки и мочевого пузыря подогретым до 40–44 °С 0,9% раствором натрия хлорида.

При правильном проведении согревания у пострадавших происходит повышение внутренней температуры тела со скоростью 1 °С за 30–60 мин. Согревание можно прекратить при повышении внутренней температуры тела до 34–35 ºС.

Госпитализация

Пострадавшие с переохлаждением в периоде компенсации или адинамической стадии периода декомпенсации в госпитализации не нуждаются (при условии возможности нахождения в теплом помещении).

Пострадавшие с переохлаждением в ступорозной или судорожной стадии после оказания неотложной помощи подлежат госпитализации. Для предупреждения развития фибрилляции желудочков (при внутренней температуре ниже 32 °С) необходимо избегать резких толчков при перекладывании пострадавшего на носилки и во время транспортировки.

Прогноз

Прогноз при ступорозной и судорожной стадии не очень благоприятный, летальность достигает 40–70%. Для выведения пострадавших, находящихся в судорожной стадии, из состояния гипотермии в стационаре может потребоваться не менее 8 ч. В последующем необходима профилактика и лечение психических расстройств, острой почечной недостаточности, расстройств речи, невритов, парезов, воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, бронхита, пневмонии.

Непосредственной причиной смерти при переохлаждении на воздухе является остановка дыхания при снижении температуры в продолговатом мозге до 23–24 °С, а при переохлаждении в холодной воде — острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Смерть от переохлаждения диагностируется, если при согревании пострадавшего и достижении внутренней температуры тела 30 °С на ЭКГ сохраняется асистолия.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.