Инфекционный эндокардит: аспекты диагностики и лечения

242

Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит –это воспаление внутренней оболочки сердца: эндокарда, сердечных клапанов и крупных прилегающих сосудов.

Несмотря на успехи в диагностике и лечении в настоящее время сохраняются неблагоприятный прогноз и высокая летальность при инфекционном эндокардите (ИЭ). Применение инвазивных методов исследования и лечения данного заболевания изменили представления о его клинике и течении, которые не укладываются в классическую картину болезни.

В 2009 г. Европейское общество кардиологов (ЕОК) опубликовало «Обновленные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита», где кроме классического левостороннего ИЭ нативного клапана (ИЭНК) были описаны и другие формы: правосторонний ИЭ, ИЭ протезированного клапана (ИЭПК), ИЭ сердечных устройств (ИЭСУ), ИЭ у наркоманов.

В современных условиях фельдшерам необходимо знание новых подходов к диагностике и лечению ИЭ. В представленной статье эти вопросы освещаются в соответствии с рекомендациями ЕОК, а также на основе данных собственных клинических исследований и результатов лечения.

Механизмы развития ИЭ

При ИЭ происходит инфекционное полипозно-язвенное воспаление эндокарда, сопровождающееся образованием вегетаций на клапанах или подклапанных структурах, их деструкцией, нарушением функции и формированием недостаточности клапана. Чаще всего патогенные микроорганизмы поражают ранее измененные клапаны и подклапанные структуры, в т. ч. у больных с ревматическими пороками сердца, дегенеративными изменениями клапанов, пролапсом клапанов, искусственными клапанами (вторичный ИЭ). В других случаях инфекционное поражение эндокарда развивается на фоне неизмененных клапанов (первичный ИЭ).

Патогенез ИЭ довольно сложен и до конца не изучен. Здесь важное значение имеют повреждение клапанов сердца, бактериемия и снижение иммунитета (рис. 1).

Инфекционный эндокардит: аспекты диагностики и леченияРис. 1. Схема патогенеза

Классификация ЕОК

В 2009 г. эксперты ЕОК, проанализировав последние данные об этиологии, патогенезе и путях распространения ИЭ, разработали современную классификацию заболевания.

ИЭ в зависимости от локализации инфекции, наличия или отсутствия внутрисердечного устройства (материала):

1. Левосторонний ИЭ нативного клапана (ИЭНК).

2. Левосторонний ИЭ протезированного клапана (ИЭПК):

ранний ИЭПК: <1 года после клапанной операции; поздний ИЭПК: >1 года после клапанной операции.

3. Правосторонний ИЭ.

4. ИЭ, связанный с внутрисердечными устройствами (электрокардиостимулятор — ЭКС или кардиовертер — дефибриллятор — ИКД).

СПРАВКА ИЭ не является однородным заболеванием, и в настоящее время обнаружено более 120 его возбудителей. Наиболее часто у больных с ИЭ выделяют стафилококки (S. Aeurus), стрептококки (S. Viridas, S. Saungas, S. Mitis, S. Bovis), энтерококки (E. Faecium, E. Faecelelis), грамотрицательные палочки группы НАСЕК и грибы. Кроме того, в 5% случаев диагностируются внутриклеточные микроорганизмы. 

ИЭ в зависимости от формы заражения:

А) ИЭ, обусловленный оказанием медицинской помощи:

нозокомиальный: признаки/симптомы ИЭ развиваются у пациентов, госпитализированных более 48 ч;ненозокомиальный: признаки/симптомы ИЭ развиваются в течение менее чем 48 ч после обращения пациента за медицинской помощью. Он определяется как: 

1) связанный с уходом на дому или в/в терапией, гемодиализом или переливанием крови в течение менее чем 30 дней до развития первых проявлений ИЭ; или

2) связанный с экстренной госпитализацией за 90 дней до первых проявлений ИЭ; или

3) развившийся у лиц, проживающих в домах престарелых или находящихся долгое время в хосписах хронических больных.

Б) Внебольничный ИЭ: признаки и/или симптомы ИЭ развиваются в течение менее 48 ч после обращения за медицинской помощью у пациента без критериев инфекции, приобретенной в результате оказания медико-санитарной помощи.

В) ИЭ, связанный с в/в введением лекарственных препаратов (наркоманы): ИЭ у активного внутривенного наркомана без других источников инфицирования.

Активный ИЭ:

1) ИЭ с персистирующей лихорадкой и позитивной культурой крови, или

4–6 нед.должно составлять лечение рецидива

2) имеются морфологические признаки активного воспаления, обнаруженные при операции, или

3) у пациент все еще получающего антибактериальную терапию, или

4) имеются гистопатологические доказательства активного ИЭ.

Повторный ИЭ:

НОРМАТИВНЫЙ ДОКУМЕНТ В МКБ-10 прописана следующая классификация:I33.0. Острый и подострый инфекционный эндокардитЭндокардит (острый) (подострый): бактериальный, инфекционный БДУ, медленно текущий, злокачественный, септический, язвенный. При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (B95-B97)».Дополнительные коды не используются при первичном кодировании заболевания, они необходимы, когда целесообразно идентифицировать возбудителя болезней, классифицированных в иных рубриках. 

1. Рецидив: повторные эпизоды ИЭ, вызванные теми же микроорганизмами, менее чем через 6 мес. после первичного инфицирования. Рецидивы связаны с недостаточной продолжительностью лечения, наличием постоянного источника инфекции, неоптимальным выбором антибиотиков.

2. Повторное инфицирование (реинфекция): инфицирование другими возбудителями; повторные эпизоды ИЭ, вызванные теми же бактериями, более чем через 6 мес. после первичного инфицирования. Пациенты с повторным заражением ИЭ имеют более высокий риск смерти и замены клапанов.

Особенности современного клинического течения ИЭ

Современное клиническое течение ИЭ характеризуется преобладанием острых форм эндокардита, иммунопатологических проявлений (васкулит, миокардит, гломерулонефрит), иногда выступающих на первый план в клинической картине заболевания; возрастанием числа атипичных вариантов течения ИЭ со стертой клинической симптоматикой.

Лихорадка и интоксикация — наиболее ранние и постоянные симптомы ИЭ, которые наблюдаются почти у всех больных. Характер повышения температуры тела может быть самым разнообразным. При подостром эндокардите болезнь чаще начинается как бы исподволь, с субфебрильной температуры, недомогания, головных болей, общей слабости, быстрой утомляемости, снижения аппетита, похудания. Субфебрильная температура сопровождается познабливанием и потливостью. В этот период кардиальные жалобы отсутствуют, за исключением стойкой синусовой тахикардии, которую часто неверно связывают с повышенной температурой тела.

ОШИБКА Лихорадку и сопутствующие ей симптомы интоксикации на начальном этапе развития ИЭ нередко принимают за проявления туберкулезной интоксикации, хронического тонзиллита, хронического бронхита, вирусной инфекции.

Через несколько недель (до 4–8) формируется более или менее типичная клиническая картина. Устанавливается неправильная лихорадка ремиттирующего типа (реже гектическая или постоянная). Температура тела повышается обычно до 38–39 °С и сопровождается выраженными ознобами. Иногда подъемы температуры сменяются короткими периодами ее снижения до субфебрильных или нормальных цифр. Выделяется обильный липкий пот с неприятным запахом.

Кардиальные симптомы обычно появляются позже, при формировании аортального или митрального порока сердца или/и развитии миокардита. На фоне нарастающей интоксикации и повышения температуры тела могут возникать и постепенно прогрессировать одышка при небольшой физической нагрузке или в покое; боли в области сердца, чаще длительные, умеренной интенсивности, в более редких случаях они приобретают острый характер и напоминают приступ стенокардии; стойкая синусовая тахикардия, не зависящая от степени повышения температуры тела. Затем может проявляться развернутая клиническая картина левожелудочковой недостаточности.

ИЭ является полиорганным заболеванием, поэтому часто манифестирует симптомами, обусловленными поражением не только сердца, но и других органов и систем. В связи с этим на первый план могут выступать следующие проявления: отеки под глазами, кровь в моче, головные боли, боли в поясничной области, нарушения мочеиспускания (признаки гломерулонефрита или инфаркта почки); интенсивные головные боли, головокружения, тошнота, рвота, общемозговые и очаговые неврологические симптомы (цереброваскулит или тромбоэмболия мозговых сосудов с развитием ишемического инсульта); резкие боли в левом подреберье (инфаркт селезенки); высыпания на коже по типу геморрагического васкулита; клинические проявления инфарктной пневмонии; внезапная потеря зрения; боли в суставах.

Клиника левостороннего ИЭ нативного клапана (ИЭНК)

ИЭНК характеризуется поражением эндокарда левого желудочка, левого предсердия, аортального и митрального клапанов. Для острого течения ИЭ характерно выделение из крови больных высоковирулентной микрофлоры, в частности золотистого стафилококка. В клинике преобладает картина острого сепсиса (с абсцессами в печень, почки, селезенку, сердце и тромбоэмболическими осложнениями) с лихорадкой (39–40 °С) и выраженной хронической сердечной недостаточностью (3–4 ФК по NYHA) в результате поражения клапанов сердца. Порок сердца формируется в течение 1–2 нед. из-за быстрой деструкции клапанов, отмечается высокая летальность.

ИЭ протезированного клапана (ИЭПК)

К СВЕДЕНИЮ Среди больных с ИЭПК преобладают мужчины старше 60 лет. В течение первого года после операции ИЭПК развивается у 1–2% больных, каждый последующий год — еще у 0,5%. 

В настоящее время выделяют ранний ИЭПК, который возникает в течение года после оперативного лечения, и поздний ИЭПК, который развивается спустя 1 год после оперативного лечения. Ранний ИЭПК характеризуется поражением эндокарда внутрибольничной инфекцией: стафилококками, грибами и грамотрицательными палочками. Наиболее тяжело протекает ИЭ в случае интероперационного заражения, что часто приводит к периклапанным абсцессам.

Характерными признаками раннего ИЭПК являются метастатические абсцессы в сердце, печень, селезенку, головной мозг и эмболии артерий большого круга кровообращения. В клинике преобладает инфекционно-септический синдром. Является самой тяжелой формой ИЭ с высокой летальностью.

Для позднего ИЭПК характерно поражение эндокарда внебольничной инфекцией: стафилококками, пероральными стрептококками и энтерококками с возникновением дисфункции искусственного клапана или параклапанных фистул. В клинической картине отмечается иммунопатологический синдром, проявляющийся системным васкулитом, гломерулонефритом, спленомегалией, миокардитом и т. д. Протекает латентно, сердечная недостаточность компенсируется длительное время.

ИЭ сердечных устройств (ИЭСУ)

ВНИМАНИЕ ИЭСУ протекает атипично и является тяжелым заболеванием с высокой летальностью.

Заражение у больных ИЭ возникает в случае загрязнения местной бактериологической флорой во время имплантации сердечного устройства (ЭКС или ИКД), когда инфекция распространяется по электроду до эндокарда. В результате вегетации обнаруживаются в области подключичной вены; верхней полой вены; правого предсердия, правого желудочка и трехстворчатого клапана сердца, а также на кончике электрода. Наиболее частым возбудителем является золотистый стафилококк. Диагностика ИЭСУ самая сложная, т. к. нередко в клинике преобладают симптомы поражения легких, местные воспалительные признаки (в месте расположения устройства), ревматоидные синдромы и отсутствует один из важнейших симптомов — лихорадка (особенно у пожилых больных).

Правосторонний ИЭ

Правосторонний ИЭ встречается у пациентов с ЭКС, ИКВ, центральным венозным катетером или врожденным пороком сердца (ВПС), но наиболее часто наблюдается при в/в введении лекарственных средств. Среди возбудителей преобладает золотистый стафилококк. Важным симптомом является стойкая лихорадка с множественной септической тромбоэмболией легочной артерии. Часто эмболия осложняется гнойным плевритом, пневмотораксом и абсцессом легких. Сердечная недостаточность встречается редко, при высокой легочной гипертензии и выраженной недостаточности трехстворчатого клапана. В целом в отдаленном периоде (после выписки больных из стационара) правосторонний ИЭ характеризуется наиболее благоприятным течением по сравнению с другими формами заболевания.

ИЭ у инъекционных наркоманов

ИЭ у наркоманов протекает с выраженным инфекционно-токсическим синдромом, который сопровождается гектической лихорадкой (39–42 ˚С), ознобами, обильным потоотделением, значительным снижением веса и артралгиями. На фоне иммунодефицита, в результате сопутствующих вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции развиваются абсцессы с локализацией в легких, сердце, селезенке.

Среди возбудителей преобладают золотистый стафилококк и грибы, что определят острое, крайне тяжелое течение. Наиболее часто поражается трехстворчатый клапан, на втором месте аортальный клапан и далее — митральный клапан. Нередко у наркоманов во время лечения возникает абстинентный синдром, для которого характерны раздражительность, боли во всем теле, бессонница, тремор рук, кровотечение из носа, тахикардия, повышение АД, тошнота и рвота.

ИЭ у детей

Клиника ИЭ у детей трансформировалась под влиянием изменяющихся биологических факторов и широкого применения антибиотиков. Современное течение ИЭ в детском возрасте характеризуется многообразием клинических признаков. Преобладают стертые, атипичные формы с малосимптомным началом, что затрудняет своевременную диагностику. Некоторые признаки ИЭ, считавшиеся ранее классическими, в настоящее время утратили свое диагностическое значение. Так, уменьшилась эксплицитность симптомов сепсиса. Течение ИЭ у детей определяется выраженностью токсико-аллергических проявлений, системным поражением внутренних органов.

У больных вторичным ИЭ, развивающимся на фоне ревматизма и врожденных пороков, поражаются аортальный и митральный клапаны, реже — трехстворчатый. Эндокардит возникает при дефекте межжелудочковой перегородки, незаращении артериального протока, стенозе легочной артерии.

У детей чаще отмечается подострый ИЭ. Он характеризуется интермиттирующей лихорадкой, ознобом, симптомами поражения аортального и митрального клапанов, признаками иммунокомплексного поражения внутренних органов, умеренной сплено- и гепатомегалией, геморрагическим синдромом, значительным изменением острофазовых показателей крови.

У большинства дошкольников клиника ИЭ начинается с синдрома интоксикации. Появляются слабость, недомогание, быстрая утомляемость, потливость, исчезает аппетит, уменьшается масса тела. Дети предъявляют жалобы на боли в области сердца, суставах, мышцах, костях.

Осложнения

Для современного течения ИЭ свойственно развитие множества осложнений, которые формируют ведущую органную патологию. Наиболее частыми являются: со стороны сердца — миокардит, перикардит, абсцессы, нарушение ритма и проводимости; почек — инфаркт, диффузный гломерулонефрит, очаговый нефрит, нефротический синдром, острая почечная недостаточность; легких — ТЭЛА, инфаркт-пневмония, плеврит, абсцесс, легочная гипертензия; печени — гепатит, абсцесс, цирроз; селезенки — спленомегалия, инфаркт, абсцесс; нервной системы — острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, менингоэнцефалит, абсцессы головного мозга; сосудов — васкулит, эмболии, аневризмы, тромбозы.

Фатальные осложнения ИЭ — септический шок, респираторный дистресс-синдром, полиорганная недостаточность, острая сердечная недостаточность, эмболии в головной мозг, сердце.

По сравнению с серединой XX столетия в последние десятилетияувеличилоськоличество тромбоэмболических осложнений (ТЭО). Это обусловлено значительным ростом первичных форм эндокардита (до 50–75%). Эмболии и инфаркты внутренних органов определяются у 35% больных, множественные эмболические осложнения — у 38% (рис. 2).

Инфекционный эндокардит: аспекты диагностики и леченияРис. 2. Структура ТЭО

Современные подходы к диагностике ИЭ

ИЭ у больных может быть заподозрен в следующих случаях:

появление нового шума регургитации при аускультации сердца (особенно если он сопровождается признаками сердечной недостаточности);эмболические осложнения неизвестного происхождения (особенно если они сопровождаются периферическими абсцессами);сепсис неизвестного происхождения (если он вызван инфекцией, ассоциируемой с ИЭ);лихорадки у больных с ранее перенесенным ИЭ, пороками сердца, иммунодефицитом, операциями на сердце или имплантированными внутрисердечными устройствами.

Необходимо учитывать, что лихорадка может отсутствовать у пожилых пациентов, у больных после предварительного лечения антибиотиками, у больных с иммунодефицитом.

Для диагностики ИЭ используют Duke-критерии (табл. 1).

Таблица 1

Duke-критерии диагностики ИЭ 
Большие критерии
I. Положительные результаты посева крови:
А. Наличие в двух отдельных пробах крови одного из типичных возбудителей ИЭ: S. Viridans, S. Bovis, бактерии группы HACEK, S. Aureus, энтерококки.
Б. Стойкая бактериемия (независимо от выявленного возбудителя), определяемая в двух и более пробах крови, взятых с интервалом 12 ч, или в трех и более пробах крови, взятых с интервалом не менее 1 ч между первой и последней пробами
II. Эхокардиографические признаки поражения эндокарда:
А. ЭхоКГ-изменения, характерные для ИЭ: подвижные вегетации, абсцесс фиброзного кольца, новое повреждение искусственного клапана.
Б. Развитие недостаточности клапана (по данным ЭхоКГ)
Малые критерии
1. Наличие заболевания сердца, располагающего к развитию ИЭ, или в/в введение наркотиков.
2. Лихорадка выше 38 °С.
3. Сосудистые осложнения (эмболии крупных артерий, септический инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияния в конъюнктиву).
4. Иммунные проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор).
5. Микробиологические данные (положительные результаты посева крови, не соответствующие основному критерию, или серологические признаки активной инфекции микроорганизмом, способным вызвать ИЭ).
6. Эхокардиографические данные (соответствующие диагнозу ИЭ, но не отвечающие основному критерию)

Диагноз считается достоверным, если присутствуют 2 больших критерия, или 1 большой и 3 малых критерия, или 5 малых критериев.

Современные принципы лечения ИЭ

Основным методом консервативного лечения ИЭ является антибиотикотерапия теми препаратами, к которым имеется высокая чувствительность возбудителей ИЭ. Учитывая, что ИЭ развивается на фоне снижения иммунитета, следует использовать бактерицидные препараты в максимальных суточных дозах.

Антибиотикотерапия при поражении нативного клапана в зависимости от этиологии длится от 2 до 6 нед., при ИЭПК и ИЭСУ — не менее 6 нед. Согласно рекомендациям ЕОК, при лечении используются схемы, включающие несколько антибиотиков из групп аминогликозидов, цефалоспоринов, а также антибиотик резерва (ванкомицин) в максимальных суточных дозах. В табл. 2 представлены схемы применения антибиотиков при ИЭ в зависимости от возбудителя и его чувствительности.

Таблица 2

Схемы антибактериальной терапии (ЕОК, 2009)
Антибиотики Дозы и кратность введения Длительность лечения
Пенициллинчувствительные стрептококки (S. viridans, S. bovis, S. pneumoniae, S. pyogenes)
Бензилпенициллин 2–4 млн ЕД каждые 4 ч 4 нед.
Цефтриаксон 2 г в/в 1 раз в сут 4 нед.
Цефтриаксон + Амикацин 2 г в/в 1 раз в сут + 1 мг/кг каждые 12 ч 2 нед.
Ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 ч 4 нед.
Относительно пенициллинустойчивые стрептококки
Бензилпенициллин + Амикацин 4 млн ЕД каждые 4 ч + 1 мг/кг каждые 12 ч 4–6 нед.
Цефтриаксон + Амикацин 2 г в/в 1 раз в сутки + 1 мг/кг каждые 12 ч 4–6 недель
Ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 ч 4–6 недель
Энтерококки (E. fecalis, E. faecium) и пенициллинустойчивые стрептококки
Бензилпенициллин + Амикацин 2–4 млн ЕД каждые 4 ч + 1 мг/кг каждые 8 ч 4–6 нед.
Ампициллин + Амикацин 2 г каждые 4 ч + 1 мг/кг каждые 8 ч 4–6 нед.
Ванкомицин + Амикацин 15 мг/кг каждые 12 ч + 1 мг/кг каждые 8 ч 4–6 нед.
Стафилококки (S. aureus, S. epidermidis и др.)
Оксациллин + Амикацин 2 г каждые 4 ч + 1 мг/кг каждые 8 ч 4–6 нед. 10–14 дней
Цефазолин + Амикацин 2 г каждые 8 ч + 1 мг/кг каждые 8 ч 4–6 нед. 10–14 дней
Ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 ч 4–6 нед.
Грамотрицательные бактерии (E. coli, Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp.)
Цефепим + Амикацин 2 г каждые 12 ч + 1 мг/кг каждые 8 ч 4 нед. 10–14 дней
Цефепим + Амикациин 2 г каждые 12 ч + 1 мг/кг каждые 8 ч 4 нед. 10–14 дней
Имипенем 0,5 г каждые 6 ч 4 нед.
Грибы Candida spp., Aspergillus spp.
Амфотерицин В + Флуконазол 1 мг/кг 1 раз в сут + 400 мг 1 раз в сут 4–6 нед.

Показания к хирургическому лечению ИЭ

Кардиохирургическое лечение способствует удалению внутриклапанных очагов инфекции, абсцессов, коррекции внутрисердечного кровотока.

СПРАВКА Данные результатов кардиохирургического лечения, которое применялось у 75–90% больных с острым течением ИЭ, ранним ИЭПК, ИЭ у наркоманов, убедительно показали рост числа выздоровевших по сравнению с пациентами, получавшими лишь одно консервативное лечение.

Ведущими показаниями к нему являются: 1) тяжелая хроническая сердечная недостаточность в случае выраженной регургитации на аортальном или митральном клапане; 2) неконтролируемая инфекция при абсцессе, псевдоаневризме, фистуле, больших вегетациях; при наличии лихорадки и позитивной культуры крови более 7–10 дней на фоне антибиотикотерапии; при инфекции, вызванной грибами или мультирезистентными микроорганизмами; 3) профилактика тромбоэмболических осложнений: наличие крупных вегетаций (>10 мм), приводящих к одному или более эмболическим эпизодам, несмотря на соответствующую антибактериальную терапию; 4) все формы ИЭПК.

Прогноз при ИЭ

ИЭ характеризуется неблагоприятным ближайшим клиническим прогнозом, т. к. госпитальная летальность при этом заболевании очень высокая. В первую очередь это связано с поздней диагностикой и несвоевременно начатым лечением.

В среднем ИЭ диагностируется спустя 4 нед. от начала заболевания. При своевременном и эффективном лечении отдаленные результаты более благоприятные. Так, выживаемость в течение 10 лет у больных, перенесших ИЭ, составляет от 60 до 90%.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×