Персепктивы ГЧП в здравоохранении

246

Интервью с доктором экономических наук, профессором, заведующей кафедрой экономики и управления в социальной сфере РАНХиГС при Президенте РФ Л.А. Габуевой

Уважаемая Лариса Аркадьевна, в последнее время все чаще говорят о необходимости развития государственно-частного партнерства, в том числе в сфере здравоохранения. Какое партнерство имеется в виду, если медицинские организации и сейчас покупают практически все необходимые им товары и услуги у коммерческих партнеров?

Действительно, государственно-частное партнерство (ГЧП) в здравоохранении существует достаточно давно и в нем участвуют все основные представители государственной и негосударственной систем здравоохранения.

Уточню, что когда мы говорим о государственной системе, то имеем в виду государственные и муниципальные бюджетные, казенные и автономные медицинские, санаторно-курортные, аптечные и иные учреждения и унитарные предприятия, а также органы управления здравоохранением и обязательным медицинским страхованием. Негосударственная система представлена кабинетами частнопрактикующих врачей, клиниками, аптеками, страховыми медицинскими организациями, производителями и поставщиками фармацевтической продукции, медицинских изделий и т. п.

Партнерство — это симбиоз, реализация возможностей контрагентов. То есть каждая из сторон выполняет то, что ей удается лучше всего.

При этом ключевым направлением деятельности государства является реализация своих публичных обязательств перед населением, регулирование процессов оказания бесплатных для населения медицинских услуг в соответствии со стратегическими приоритетами страны и демографической ситуацией в различных регионах. Для частного сектора важно получать выгоду при оказании возмездных услуг и реализации товаров, участвовать в государственных проектах и программах.

Иногда участие частных медицинских организаций в выполнении территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (включая территориальные программы ОМС) рассматривается как наиболее приемлемый на современном этапе вид ГЧП. Однако в отрасли этот вид партнерства воспринимается неоднозначно — перераспределяются объемы государственного задания, а значит, и финансовые средства консолидированных бюджетов здравоохранения.

Есть и другая сторона: существующее регулирование системы оказания медицинской помощи требует единства тарифов, способов планирования и способов оплаты оказанных медицинских услуг (в последнее время — по законченному случаю лечения в стационаре и по подушевому нормативу в поликлинике). Это обязывает частные организации соблюдать порядки и стандарты оказания медицинской помощи.

На мой взгляд, сейчас ГЧП в сфере здравоохранения предполагает использование не только «традиционных» подходов — нужно сформировать новые региональные концепции такого партнерства. В их основе должны быть учтены приоритеты структурных преобразований видов и объемов бесплатной медицинской помощи, ее перераспределение между государственными и частными организациями в интересах граждан и региональной системы здравоохранения.

Обычно упоминаются две задачи, которые планируется решить с помощью государственно-частного партнерства: привлечение инвестиций и повышение эффективности деятельности. Но в стране только что закончилась программа модернизации здравоохранения и были сделаны очень значительные вложения в материально-техническую базу. Насколько сейчас актуально привлечение инвестиций?

Оценка медицинской и социальной эффективности деятельности государственных учреждений, понимаемой как достижение установленных показателей общественного здоровья на региональном и федеральном уровнях управления здравоохранением, невозможна без сопоставления достигнутых результатов с затратами.

В этой связи перенос части затратных функций (например, питания больных, стирки белья, уборки помещений и т. п.) с собственных служб учреждения на специализированные частные организации позволяет высвободить часть времени менеджмента, оптимизировать штатные расписания ЛПУ и, как следствие, повысить экономическую эффективность деятельности.

Аутсорсинг так называемых обеспечительных процессов и модернизация изношенных основных средств за счет средств частного инвестора — это то, что находилось, как правило, вне рамок проведенных программ модернизации, которые были направлены прежде всего на обновление материально-технической базы для обеспечения лечебно-диагностического процесса. Справедливости ради следует сказать, что при выполнении ряда достаточно жестких требований модернизация могла быть осуществлена и в отношении иного оборудования.

Нужно также вспомнить, что на момент начала программ модернизации еще не был завершен процесс принятия федеральных порядков и стандартов оказания медицинской помощи — часть этих документов была утверждена уже после завершения региональных программ модернизации. Новые порядки и стандарты потребовали инвентаризации балансовых основных средств, и ревизия, проведенная в 2013—2014 гг., выявила их дефицит или избыток по сравнению с «табельным» оснащением.

Все это говорит об актуальности механизмов ГЧП как в части аутсорсинга обременительных вспомогательных процессов, так и в части лизинга основных средств за счет средств частного инвестора — для укомплектования оборудованием в соответствии с порядками, что позволит выполнять стандарты оказания медицинской помощи в полном объеме.

Иногда государственному учреждению целесообразно поручить частной медицинской организации, участвующей в реализации территориальной программы госгарантий, выполнять часть стандартов — например, это может касаться услуг с кратностью применения меньше 1,0, для выполнения которых пришлось бы обновлять собственные основные средства. Тогда возможно заключение классического договора подряда, предусмотренного ГК РФ.

Механизмы взаиморасчетов между двумя учреждениями, выполняющими одну программу (например, дополнительной диспансеризации работающего населения), были успешно опробованы в рамках взаимодействия государственных участников, но при желании могут быть проработаны в системе ОМС и для условий ГЧП.

Из всех обсуждаемых вариантов ГЧП инвестиции со стороны бизнеса предполагает только концессия. Какие права и обязанности возникают у сторон концессионного соглашения? В чьей собственности находится имущество? Какая организация оказывает медицинские услуги — государственная или частная?

Как известно, для коммерческого использования в рамках концессионных соглашений могут предоставляться объекты здравоохранения, образования, культуры и спорта и иные объекты социально-культурного и социально-бытового назначения. Концессия является возможностью контрактной формы привлечения инвесторов в здравоохранение.

В классической концессии государство сохраняет контрольные и регулирующие функции, право на установление тарифов и цен на продукцию и услуги предприятий, управляющих государственным имуществом. То есть имущество остается в государственной собственности.

Помимо классической концессии известна и концессия коммерческая — разрешение одного юридического лица другому использовать средства индивидуализации товаров, работ, услуг (оформляется стандартным гражданско-правовым договором франчайзинга).

Инвестиции — вложения, подразумевающие, что в будущем не просто будут возмещены затраты, но и будет получена прибыль. Но структура тарифа ОМС не включает в себя прибыли. В чем тогда интерес коммерческой организации?

Медицинские и иные услуги по концессионному соглашению оказывают оба партнера. Государственное учреждение, обновленное, капитально отремонтированное за счет средств частного инвестора (концессионера), оказывает услуги в рамках территориальной программы госгарантий по структуре утвержденного регионального тарифа ОМС. Инвестор получает часть площадей вновь введенного в эксплуатацию объекта для оказания медицинских услуг населению на возмездной основе.

Цены на платные медицинские и иные услуги (в рамках разрешенной деятельности), оказанные концессионером, согласовываются с органом управления здравоохранением, принимавшим решение о развитии данной формы ГЧП. Возврат инвестиций и график погашения вложенных средств составляются на момент заключения концессионного договора (соглашения), форма которого утверждена постановлением Правительства РФ.

Если значительная часть медицинских услуг будет оказываться на коммерческой основе, то зачем это государству? Как это поможет выполнить государственные гарантии оказания медицинской помощи?

Решение развивать ГЧП по форме концессионных соглашений приносит в сферу здравоохранения дополнительные инвестиции. Целесообразность такого решения и условия соглашений зависят от значимости передаваемых объектов и возможности решить таким образом задачу по повышению качества государственных услуг здравоохранения.

Закон о концессионных соглашениях был принят девять лет назад, то есть нормативная база создана уже давно. Однако заключенных соглашений мало. В чем причина? Появились ли за эти девять лет примеры, доказывающие, что этот вариант оправдывает ожидания?

Региональный опыт ГЧП имеется в городах: Москве, Санкт-Петербурге, Самаре, Красноярске и др. Однако перспективы развития ГЧП связаны не только с желаниями и потребностями государственной системы здравоохранения, но должны учитывать экономические интересы и выгоды от сотрудничества для частников — инвесторов.

Сегодня в соответствии с законодательством инвесторы, участвующие в инфраструктурных социальных проектах, могут рассчитывать, но не всегда имеют право:

на снижение ставки по региональным и местным налогам;на субсидии и субвенции, предоставляемые за счет бюджетных средств бизнесу для осуществления проектов в рамках ГЧП;на вклад имущества в юридические лица, в форме которых создано ГЧП (от имени государства как собственника);на финансирование обеспечения размещения заказа на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных или муниципальных нужд и заключение государственного или муниципального контракта на выполнение работ, оказание услуг для государственных или муниципальных нужд на срок более 1 года (в соответствии со ст. 72 Бюджетного кодекса РФ);на бюджетные кредиты. Это форма финансирования бюджетных расходов, которая предусматривает предоставление средств юридическим лицам или другому бюджету на возвратной и возмездной основах;на выдачу государственных и муниципальных гарантий. Это способ обеспечения гражданско-правовых обязательств, в силу которого соответственно РФ, субъект РФ или муниципальное образование дает письменное обязательство полностью или частично отвечать за исполнение лицом, которому дается государственная или муниципальная гарантия, обязательства перед третьими лицами;на инвестиционный налоговый кредит. Это такое изменение срока уплаты налога, при котором организации при наличии необходимых оснований предоставляется возможность в течение определенного срока и в определенных пределах уменьшать свои платежи по налогу с последующей поэтапной уплатой суммы кредита и начисленных процентов (в связи с проведением научно-исследовательских или опытно-конструкторских работ либо технического перевооружения собственного производства), осуществление внедренческой или инновационной деятельности, в том числе создание новых или совершенствование применяемых технологий, создание новых видов сырья или материалов, выполнение этой организацией особо важного заказа по социально-экономическому развитию региона или предоставление ею особо важных услуг населению, к которым могут быть отнесены медицинские услуги.

Если говорить о повышении эффективности работы — насколько возможна передача функций управления государственным медицинским учреждением коммерческой управляющей компании?

По договору доверительного управления имуществом, например, одна сторона (учредитель управления) передает другой стороне (доверительному управляющему) на определенный срок имущество в доверительное управление.

Объектами доверительного управления могут быть предприятия и другие имущественные комплексы, отдельные объекты, относящиеся к недвижимому имуществу, ценные бумаги, права, удостоверенные бездокументарными ценными бумагами, исключительные права и другое имущество.

Управление имуществом осуществляется в интересах учредителя или указанного им лица (выгодоприобретателя), а передача имущества в доверительное управление не влечет перехода права собственности на него к доверительному управляющему.

Насколько обоснованна сама мысль о том, что «люди бизнеса» будут управлять лучше? Особенно если учесть, что после принятия 83-го закона главные врачи стали руководителями самостоятельных хозяйствующих субъектов, полностью отвечающими за экономическую эффективность работы своих организаций? Может быть, все дело в квалификации конкретных людей?

Вопросам повышения квалификации менеджмента государственных ЛПУ в 2013—2018 гг. уделяется серьезное внимание в правительственной «дорожной карте», в ведомственных приказах Минздрава и Минтруда России. Иногда некомпетентность ряда руководителей и их заместителей по экономическим вопросам приводит к тому, что уставные положения не соответствуют нормам нового законодательства по здравоохранению, новому распределению прав владения имуществом и обязательствами, а также методам бюджетного планирования экономических результатов.

Например, не происходит развития уставной деятельности бюджетных и автономных учреждений по оказанию платных услуг для физических и юридических лиц, предусмотренного Федеральным законом № 83. После 2010 года прежний порядок управления средствами от деятельности, приносящей доход, сохранился только для казенных учреждений. На практике же все государственные учреждения продолжают жить по правилам, существовавшим до 83-го закона.

Правительственные постановления 2012 года (№ 917, 1006), устанавливающие новые правила оказания платных медицинских услуг и льготирование по налогу на прибыль, не достигли цели — привлечение в отрасль внебюджетных средств за счет «контролируемого» предпринимательства в государственных учреждениях. Механизмы ГЧП не развиваются, доходов от приносящей доход деятельности мало, штрафы в системе ОМС не снижаются.

Кроме того, во многих государственных ЛПУ пока не построена эффективная модель управления доходами и расходами.

Средства бюджетов субъектов РФ и обязательного медицинского страхования выделяются на нормативные объемы государственных заданий и по формуле субсидии. Это создает «выпадающие» сверхнормативные расходы, связанные с сохранением коечного фонда или мощности амбулаторно-поликлинических учреждений, не отвечающих реальным потребностям. Не оптимизированы штатные расписания, должности и подразделения не всегда соответствуют номенклатуре, порядкам оказания медицинской помощи. Многократно в течение года корректируются планы финансово-хозяйственной деятельности, расчеты потребности в финансовых средствах на введение системы «эффективных контрактов» в 2013—2018 гг. не соответствуют утвержденным методикам и т. д.

Все перечисленное создает угрозу реализации государственной политики в сфере здравоохранения, порождает риски дефицита финансовых средств, и, как следствие, приводит к поиску «альтернативных управленцев». Конечно, не стоит преувеличивать преимущества «частников», привлекаемых для управления государственными ЛПУ, но и преуменьшать их роль и перспективы такой практики было бы неправильно.

Все зависит от квалификации и компетентности, от пресловутой «роли личности», что имеет место при оценках руководителей государственных учреждений здравоохранения. Многие лидеры из числа главных врачей, главных бухгалтеров, экономистов и иных работников аппарата управления регионального здравоохранения показывают прекрасные примеры эффективного управления в сложных условиях реформирования отечественного здравоохранения.

Обычно цель управляющей компании — обеспечение экономической эффективности бизнеса, в то время как государственные лечебно-профилактические учреждения выполняют государственную функцию по оказанию медицинской помощи. Общее руководство выполнением этой функции возложено на органы управления здравоохранением. Смогут ли они решить свою задачу, если управление медицинскими организациями будет строиться, исходя из логики бизнеса?

Правила деятельности в государственном секторе здравоохранения детально сформулированы федеральными нормативными правовыми актами.

Мы рассчитываем на непрерывное качественное повышение квалификации административно-управленческого персонала, которое помогает строить медико-экономическую стратегию юридического лица любой организационно-правовой формы, адаптированную к изменяющимся внешним условиям деятельности.

Это позволит не делать медицинских работников заложниками чьих-то субъективных представлений об управлении.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль