Рекомендации по использованию морфина в детском паллиативе

261

Наркотические анальгетики безопасны, эффективны и не приводят к наркомании, если применяются строго по назначению для снятия болевого синдрома в соответствии с принципами паллиативной медицины и современными рекомендациями ВОЗ по их использованию.

Применение морфина

В детской практике в соответствии с рекомендациями ВОЗ 2012 г. морфин короткого действия является основным препаратом для быстрого подбора оптимальной дозы обезболивания при болях умеренной и сильной интенсивности, а также для купирования прорывных болей. Использование «детских» форм морфина короткого действия для приема внутрь позволяет быстро подобрать эффективную суточную дозу и улучшить качество жизни ребенка, избегая инъекций морфина, которые необходимо делать каждые 4–6 ч для поддержания «обезболивающей» концентрации препарата в крови. Потом ребенок может быть переведен на «неинвазивные» препараты пролонгированного действия (пластыри или таблетки). На фоне приема пролонгированных препаратов морфин короткого действия используется для быстрого купирования «прорывных» болей.

Основные рекомендации:

  1. Оптимальный путь введения морфина – через рот. Для этого необходимы две формы данного препарата: быстрого действия (для подбора дозы) и пролонгированного действия (для поддержания достигнутого эффекта обезболивания).
  2. Наиболее простой метод подбора необходимой суточной дозы обезболивания – назначение морфина быстрого действия через рот (капли, таблетки) каждые 4 ч, т. е. 6 раз в сутки (например, в 06:00, 10:00, 14:00, 18:00, 22:00, 02:00). Регулярно принимаемая доза называется «основной».
  3. При невозможности использования морфина через рот назначается морфин быстрого действия путем подкожного или внутривенного титрования (продолжительной суточной инфузии) с использованием портативных шприцевых насосов. «Основная» доза препарата рассчитывается в мг на сутки и разводится до нужного объема 0,9% раствором NaCl, скорость введения – в мл в час. NB: будьте внимательны, есть портативные шприцевые насосы, которые вводят мг в час.
  4. Для купирования болей, внезапно возникающих болей на фоне приема «основных» доз, должна быть введена «резервная» обезболивающая доза. Если боль возникает ранее установленного времени приема морфина, резервную дозу больной может принимать столько раз, сколько это необходимо (например, каждый час). Интервал между приемами резервных доз – не менее 1 ч. Время приема «основных» доз не сдвигается, даже если резервная доза была введена за 30 мин до приема «основной».
  5. «Основная» доза морфина должна пересматриваться врачом ежедневно с учетом принятых резервных доз за прошедшие сутки. Если больному понадобились 1–2 «резервные» дозы, то можно подождать 2–3 дня и не увеличивать «основную» суточную дозу. Если вводились 3 и более «резервных» доз, то необходимо пересчитать «основную» суточную дозу на новую.
  6. При расчете новой суточной «основной» дозы необходимо к «основной» дозе за прошедшие сутки добавить сумму всех резервных доз, принятых за те же сутки. Потом рассчитать новую разовую «основную» дозу, разделив новую общую суточную дозу на 6 приемов. Т. е необходимо увеличивать разовую дозу препарата, а не кратность приема морфина. В целом быстродействующий морфин должен назначаться не чаще, чем каждые 4 ч.
  7. Данный алгоритм необходимо повторять до тех пор, пока больной не будет обезболен.
  8. После подбора эффективной обезболивающей дозы морфином быстрого действия, пациента можно перевести на пролонгированный препарат (морфин пролонгированного действия, гидроморфон пролонгированного действия, фентаниловый пластырь). Для этого используются эквианальгетические дозы ротации с одного наркотического анальгетика на другой.
  9. Если больной не способен принимать морфин через рот, альтернативными путями введения могут стать ректальный и подкожный.
  10. Биодоступность и продолжительность обезболивания при применении морфина быстрого действия через рот и ректально одинаковы. Соотношение доз 1:1.
  11. Морфин пролонгированного действия нельзя разжевывать, делить на части, использовать ректально.
  12. Подкожно или внутривенно морфин вводится каждые 4 ч или в виде продолжительной инфузии. Эквианальгетическая доза морфина, принятого через рот, в 2 раза больше, чем доза морфина, введенного подкожно или внутривенно.
    Подкожное введение морфина не используется у больных: с отеками; развивающих покраснение и стерильные абсцессы в месте подкожных инъекций; с нарушениями свертывающей системы крови (коагулопатия, тромбоцитопения); с выраженными нарушениями микроциркуляции.
    При необходимости парентерального введения в этих случаях морфин вводится внутривенно.
  13. Сублингвальное или трансдермальное введение других наркотических анальгетиков может стать альтернативой подкожному введению морфина.
  14. Дозы морфина сульфата и морфина гидрохлорида являются эквианальгетическими (1:1).

Наркотические анальгетики должны «титроваться» на индивидуальной основе, начиная с рекомендуемой стартовой. Доза подбирается пошагово, пока не будет достигнуто обезболивание. Максимальной дозы сильных наркотических анальгетиков нет.

Применение морфина короткого (быстрого) действия (морфина сульфат/морфина гидрохлорид)

В начале «титрования» (подбора) эффективного обезболивания используются следующие стартовые дозы:

  • внутрь или ректально детям в возрасте 1–3 мес. – по 50 мкг/кг каждые 4 ч, детям в возрасте 3–6 мес. – по 100 мкг/кг каждые 4 ч, детям в возрасте 6 мес. – 12 лет – по 200 мкг/кг каждые 4 ч, детям в возрасте 12–18 лет – по 5–10 мг каждые 4 ч;
  • подкожно болюсно или внутривенно струйно (в течение минимум 5 мин) детям в возрасте до 1 мес. – по 25 мкг/кг каждые 6 ч, детям в возрасте 1–6 мес. – по 100 мкг/кг каждые 6 ч, детям в возрасте 6 мес. – 12 лет – по 100 мкг/кг каждые 4 ч (максимальная разовая стартовая доза 2,5 мг), детям в возрасте 12–18 лет – по 2,5–5 мг каждые 4 ч (болюсный путь используется только в стационаре, требует мониторинга состояния, максимальная суточная доза при болюсном введении – 20 мг в сутки);
  • продолжительная подкожная или внутривенная инфузия со скоростью детям в возрасте до 1 мес. – по 5 мкг/кг в час, детям в возрасте 1–6 мес. – по 10 мкг/кг в час, детям в возрасте 6 мес. – 18 лет – по 15–20 мкг/кг в час (максимум 20 мг за 24 ч).

Увеличение разовой и суточной дозы морфина:

  • вариант 1 – увеличить разовую дозу морфина для регулярного приема на 30–50% от предыдущей дозы.

Пример

Ребенку, который принимает морфин по 5 мг каждые 4 ч, может быть назначена доза морфина по 6,5 мг (+30%) каждые 4 ч или по 7,5 мг (+50%) каждые 4 ч.

  • вариант 2 – суммировать все дозы морфина для купирования прорывной боли, принятые за последние 24 ч, и разделить полученную сумму на 6, увеличить на это число каждую регулярную дозу, принимаемую каждые 4 ч, также необходимо увеличить дозу для купирования прорывной боли, т. к. увеличились регулярные дозы.

Пример

Ребенок, который принимает морфин по 5 мг каждые 4 ч, на протяжении последних 24 ч получил дополнительно 4 дозы по 2,5 мг для купирования прорывной боли, общий объем морфина для купирования прорывной дозы за 24 ч составляет 4 × × 2,5 мг = 10 мг; 10 мг : 6 = 1,67 мг; 5 мг + 1,67 мг = 6,67 мг, что округляется до 7 мг. Регулярный прием – по 7 мг каждые 4 ч. Для купирования прорывной боли будет использоваться 3,5–7 мг.

Применение морфина пролонгированного (длительного) действия (морфина сульфат)

Суточная доза морфина пролонгированного действия равна суточной дозе морфина короткого (быстрого) действия через рот; разовая доза морфина пролонгированного действия равна половине его суточной дозы; для купирования прорывной боли используется морфин быстрого действия.

Расчет морфина короткого действия (морфина сульфат/морфина гидрохлорид) для купирования «прорывной» боли. Если при регулярном приеме боль появляется между дозами морфина, расписанными «по часам», назначить дозу морфина для купирования «прорывной» боли; доза для купирования прорывной боли составляет 50–100% от той разовой, которая применяется каждые 4 ч или рассчитывается как 1/6 от общей суточной дозы морфина, принимаемой в данный момент; доза для купирования прорывной боли должна быть дана не ранее чем через 15–30 мин от предыдущего приема препарата.

Отмена морфина (морфина сульфат/морфина гидрохлорид) проводится путем постепенного снижения дозы на 1/3 каждые 3 дня.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×