Метод FMEA как инструмент предотвращения медицинской ошибки в 2016 году

378

Описание одного из ведущих научных подходов в оценке рисков, приводящих к медицинским ошибкам

Понятие метода FMEA

FMEA (Failure Modes and Effects Analysis) — системный, проактивный подход оценки определения ошибок процесса и степени их влияния на него, а также выявление частей процесса, нуждающихся в изменении.

Этапы:

  1. Определение шагов процесса;
  2. Идентификация возможных ошибок;
  3. Идентификация возможных причин;
  4. Определение последствий;

Последствия неэффективной коммуникации

Частые переводы пациента из отделения в отделение достоверно приводят к увеличению длительности госпитализации и увеличению назначений ненужных лабораторных обследований, а ретроспективный опрос медицинских работников показывает, что ключевой фактор ошибок, возникающих при переводе пациента, - это неэффективная коммуникация.

Медорганизации зачастую анализируют ошибки после того, как они уже произошли — проводится анализ причины произошедшего, в лучшем случае разрабатываются корректирующие действия.

Применение метода FMEA позволяет медицинской организации занять проактивную позицию, проанализировать процесс с точки зрения рисков и снизить эти риски до того, как пострадает пациент или медицинский работник.

Этапы внедрения метода

Читайте также в журнале «Правовые вопросы в здравоохранении»

Institute of Health Care Improvement (IHI) рекомендует следующие шаги для успешного внедрения анализа FMEA в ЛПУ после определения процесса и формирования рабочей группы:

  1. Определение всех этапов процесса, к которому применяется FMEA анализ. Рабочая группа по проведению FMEA анализа должна четко определить этапы процесса, который она анализирует.

  2. На каждом этапе процесса все члены команды должны перечислить возможные с их точки зрения ошибки. Для каждой потенциальной ошибки необходимо провести подсчет риска по следующей схеме:

    • вероятность возникновения (R): насколько часто происходит ошибка по 10-балльной шкале, где 1 — почти никогда, а 10 — очень часто?
    • вероятность обнаружения (P): если ошибка случилась, какова вероятность того, что ее вовремя обнаружат по 10-балльной шкале, где 1 — почти никогда не обнаружат, а 10 — почти всегда обнаружат?
    • последствия (N): если ошибка произойдет, насколько тяжелыми будут последствия для пациента или персонала по 10-балльной шкале, где 1 — минимальные последствия, а 10 — возможный смертельный исход?

Для подсчета общего риска RPN необходимо перемножить 3 показателя.

Ошибки, которые получили наибольшее значение RPN, определяют области для улучшения.

Ошибки с низким значением RPN, как правило, серьезно не влияют на процесс.

Если ошибка вероятна (высокий балл по R), необходимо:

  • оценить причины ошибки и возможность их устранения;
  • предусмотреть дополнительную защиту (например, транспортировка пациента только с поднятыми боковыми ограждениями кровати);
  • предусмотреть дополнительную проверку;
  • модифицировать другие процессы, которые влияют на причины.

Если ошибку трудно обнаружить (высокий балл по P), необходимо:

  • определить другие события, которые могут предшествовать ошибке и которые могут служить сигнальным флагом о том, что ошибка скоро произойдет;
  • предусмотреть дополнительные проверки перед началом процесса (например, регулярные проверки мест хранения лекарственных препаратов на предмет наличия лекарств с истекающим сроком годности);
  • предусмотреть систему дополнительной маркировки для напоминания персоналу о зонах риска (например, маркировка лекарственных препаратов со сроком годности, который скоро истекает).

Если ошибка может привести к серьезным последствиям, рекомендовано:

  • проведение учебных тревог для чрезвычайных ситуаций;
  • наличие средств немедленного реагирования в случае, если ошибка произошла.

Таким образом, управление рисками и разработка стандартизированных форм при передаче пациента с учетом специфики отделения или клиники является одним из методов повышения эффективности коммуникации между медицинскими работниками.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль