Клиническое значение антител к цитруллинированным белкам при ревматоидном артрите

197

Результаты исследования свидетельствуют о наличии взаимосвязи между уровнем антител к цитруллинированным белкам и костной деструкцией у больных ревматоидным артритом.

Для ревматоидного артрита (РА) как аутоиммунного заболевания характерна гиперпродукция широкого спектра антител, из них основными являются ревматоидные факторы (РФ) и антитела к цитруллинированным белкам (АЦБ), наличие которых вносит существенный вклад в течение и прогноз заболевания. Результаты тестирования IgM РФ и АЦБ (антител к циклическому цитруллинированному пептиду, АЦЦП) в сыворотке крови больных включены в новые классификационные критерии диагностики РА ACR/ EULAR 2010 г.

АЦБ – это гетерогенная группа антител, распознающих антигенные детерминанты филлагрина и других белков, содержащих атипичную аминокислоту цитруллин, образующуюся в результате посттрансляционной модификации остатков аргинина под действием фермента пептидиларгининдеиминазы. Наряду с АЦЦП, к семейству АЦБ относят антиперинуклеарный фактор, антикератиновые антитела, антитела к модифицированному цитрулинированному виментину (АМЦВ), цитруллинированному фибриногену и др. Согласно данным литературы и результатам проведенных нами исследований, АЦБ являются более высокоспецифичными маркерами РА по сравнению с IgM РФ (табл. 1).

Таблица 1

Клиническая информативность определения IgM ревматоидных факторов и антител к цитруллинированным белкам при ревматоидном артрите

Показатели клини-
ческой
инфор-

мативности

IgM РФ

АЦЦП

АМЦВ

Данные лите-
ратуры

Соб-
ствен-
ные данные

Данные лите-
ратуры

Соб-
ствен-
ные данные

Данные лите-
ратуры

Соб-
ствен-
ные данные

Диагностическая чувствительность, %

50,00–90,00

67,00

49,00–91,00

71,00

77,00

83,00

Диагностическая специфичность, %

80,00–93,00

79,00

73,00–99,00

87,00

89,00

81,00

Отношение правдоподобия положительных результатов

4,86

3,20

12,46–17,30

5,50

7,24

4,4,0

Отношение правдоподобия отрицательных результатов

0,38

0,40

0,36–0,20

0,30

0,28

0,20

ROC-анализ (площадь под кривой)

0,80

0,80

0,90

0,80

0,90

0,90

В настоящее время IgM РФ и АЦБ рассматриваются как разные системы антител, что позволяет выделить два клинико-лабораторных субтипа РА, отличающихся по тяжести течения и подходам к проводимой терапии. Повышение концентрации IgM РФ достоверно коррелирует с острофазовыми показателями (СОЭ, СРБ) и в большей степени отражает активность воспаления, чем АЦЦП. АЦЦП меньше зависят от клинико-лабораторных показателей активности болезни, ассоциируются с более тяжелым течением заболевания и повышением общей летальности, а также с ускоренным рентгенологическим прогрессированием деструктивных изменений суставов; тестирование АЦЦП позволяет прогнозировать эффективность терапии с применением ряда генно-инженерных биологических препаратов при РА. Обнаружение АЦЦП в сыворотке крови служит предиктором развития РА у здоровых лиц (отношение рисков – 15,9) и у пациентов с ранним недифференцированным артритом (отношение рисков – 25,0–37,8) 

В последние годы широкое распространение в лабораторной диагностике РА получило исследование АМЦВ. АМЦВ обладают более высокой или сходной диагностической чувствительностью, но меньшей диагностической специфичностью для диагностики РА по сравнению с АЦЦП (табл. 1). Повышение уровня АМЦВ лучше ассоциируется с клинико-лабораторными показателями воспалительной активности РА, чем АЦЦП. Положительные результаты определения АМЦВ в сыворотке крови могут служить дополнительным диагностическим маркером РА при отрицательных результатах определения IgM РФ и АЦЦП. Особое внимание уделяется роли АМЦВ в прогнозировании выраженной суставной деструкции при РА. В ряде работ показано, что высокий уровень АМЦВ в большей степени ассоциируется с рентгенологическими и лабораторными показателями деструкции костной и хрящевой ткани по сравнению с АЦЦП. Получены данные о патогенетической взаимосвязи между АМЦВ и активностью остеокластов у больных РА. В исследованиях in vitro и in vivo показана способность АМЦВ специфически взаимодействовать с цитруллинированным виментином (ЦВ), экспрессирующимся на мембране предшественников остеокластов. Этот процесс индуцирует продукцию ФНО-α и опосредуемую данным цитокином экспрессию рецепторов макрофагального колониестимулирующего фактора (лиганд рецептора-активатора ядерного фактора NF-kB), что повышает чувствительность предшественников остеокластов к дифференцировке в зрелые остеокласты.В настоящее время IgM РФ и АЦБ рассматриваются как разные системы антител, что позволяет выделить два клинико-лабораторных субтипа РА, отличающихся по тяжести течения и подходам к проводимой терапии. Повышение концентрации IgM РФ достоверно коррелирует с острофазовыми показателями (СОЭ, СРБ) и в большей степени отражает активность воспаления, чем АЦЦП. АЦЦП меньше зависят от клинико-лабораторных показателей активности болезни, ассоциируются с более тяжелым течением заболевания и повышением общей летальности, а также с ускоренным рентгенологическим прогрессированием деструктивных изменений суставов ; тестирование АЦЦП позволяет прогнозировать эффективность терапии с применением ряда генно-инженерных биологических препаратов при РА. Обнаружение АЦЦП в сыворотке крови служит предиктором развития РА у здоровых лиц (отношение рисков – 15,9) и у пациентов с ранним недифференцированным артритом (отношение рисков – 25,0–37,8).

Нами была проанализирована взаимосвязь между уровнем АЦБ (АЦЦП и АМЦВ), клинико-лабораторной активностью болезни, рентгенологическими признаками деструктивных изменений в суставах и маркерами деструкции костной и хрящевой ткани у больных РА, а также изучена динамика АЦБ на фоне терапии у 114 больных с достоверным диагнозом РА, наблюдавшихся в ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН в период с 2009 по 2012 г. Общая клинико-иммунологическая характеристика больных РА представлена в табл. 2.

Как видно из таблицы, большинство больных были женского пола, среднего возраста, с длительным течением заболевания, серопозитивные по IgM РФ (82,5%), АЦЦП (83,3%) и АМЦВ (86,9%), имели высокую клиническую (DAS 28 > 5,1) и лабораторную (СОЭ > 35 мм/ч, СРБ > 20 мг/л) активность заболевания, II рентгенологическую стадию (43,9%) и II функциональный класс (77,2%). Пациенты получали различную терапию: 34 больных получили две инфузии ритуксимаба (химерные моноклональные антитела к мембранному CD20 антигену В-клеток, вызывающие деплецию различных субпопуляций В-лимфоцитов) – 35,0% в дозе 500 мг и 65,0% в дозе 1000 мг с интервалом в 2 недели на фоне стабильного лечения базисными противовоспалительными препаратами и глюкокортикоидами; 43 больных – терапию тоцилизумабом (гуманизированные моноклональные антитела (IgG1) к интерлейкин-6 (ИЛ-6) рецепторам, подавляющие зависимые от ИЛ-6 иммуновоспалительные реакции) в дозе 8 мг/кг также на фоне применения базисных противовоспалительных препаратов и глюкокортикоидов; 37 пациентов получали стабильное лечение метотрексатом в дозе от 10–20 мг/нед.

Таблица 2

Клинико-иммунологическая характеристика больных (n = 114)

Показатель

Значение

Пол, м/ж

21/93

Возраст, годы Me (ИР)

53,0 (42,0–60,0)

Длительность заболевания, месяцы, Me (ИР)

60,0 (28,0–108,0)

Рентгенологическая стадия, n (%)

I/II/III/IV

2 (1,8)/50 (43,9)/46 (40,4)/16 (14)

Функциональный класс, n (%)

I/II/III/IV

19 (16,7)/88 (77,2)/7 (6,1)/0

DAS 28, баллы Me (ИР)

5,9 (5,2–6,7)

Предшествующая терапия БПВП, n (%)

109 (95,6)

Метотрексат

86 (75,4)

СОЭ, мм/ч Me (ИР)

38,0 (29,0–60,0)

СРБ, мг/мл Me (ИР)

22,4 (12,7–47,2)

IgM РФ-позитивных, n (%)

94 (82,5)

АЦЦП-позитивных, n (%)

95 (83,3)

АМЦВ-позитивных (n = 106), n (%)

92 (86,9)

Определение СОЭ осуществляли методом Вестергрена (за верхнюю границу референтных пределов (ВГРП) принято значение ≤ 30 мм/ч). Концентрацию СРБ и IgM РФ в сыворотке крови измеряли иммунонефелометрическим методом на анализаторе BN ProSpec («Siemens», Германия). ВГРП СРБ в сыворотке крови считали концентрацию ≤ 5,0 мг/л. По инструкции фирмы-изготовителя, за ВГРП IgM РФ была принята концентрация, равная 15,0 МЕ/мл. Выделены высокопозитивные (> 45,0 МЕ/мл), низкопозитивные (15,0–45,0 МЕ/мл) и негативные (≤ 15,0 МЕ/мл) уровни IgM РФ. Количественное определение АЦЦП проводили электрохемилюминесцентным методом на анализаторе Cobas e411 («Roche», Швейцария) (ВГРП 17,0 ЕД/мл) и методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью наборов реагентов «Axis-Shield» (Великобритания) (ВГРП 5,0 ЕД/мл). Отмечены высокопозитивные (> 50,0 ЕД/мл – при использовании электрохемилюминисцентного метода и > 15,0 ЕД/мл – при использовании ИФА), низкопозитивные (17,0–50,0 ЕД/мл и 5,0–15,0 ЕД/мл) и негативные (≤ 17,0 ЕД/мл и ≤ 5,0 ЕД/мл) уровни АЦЦП соответственно. Определение концентрации АМЦВ в сыворотке крови проводили методом ИФА с использованием наборов реагентов «ORGENTEC Diagnostika» (Германия). Согласно рекомендациям фирмы-изготовителя, ВГРП для АМЦВ составляла 20,0 ЕД/мл. Выделены высокопозитивные (> 60,0 ЕД/мл), низкопозитивные (20,0–60,0 ЕД/мл) и негативные (≤ 20,0 ЕД/мл) уровни АМЦВ. Концентрацию COMP (олигомерный матриксный белок хряща) в сыворотке крови измеряли методом ИФА с использованием набора реагентов фирмы «BioVendor» (Чехия) (ВГРП < 1185 нг/мл, n = 30). Концентрацию ММП-3 (матриксная металлопротеиназа 3) в сыворотке крови определяли методом ИФА с помощью наборов реагентов фирм «INVITROGEN» (США) (ВГРП < 19,4 нг/мл, n = 30) и «Bender MedSystems» (Австрия) (ВГРП < 9,3 нг/мл, n = 24).Для количественной оценки активности заболевания использовались: модифицированный индекс DAS 28 (Disease Activity Score 28), SDAI (Simplified Disease Activity Index) и CDAI (Clinical Disease Activity Index). Ремиссии заболевания соответствуют значения: DAS 28 ≤ 2,6, SDAI ≤ 3,3, CDAI ≤ 2,8; низкой активности: DAS 28 ≤ 3,2, SDAI ≤ 11,0, CDAI ≤ 10,0; умеренной активности: DAS 28 ≤ 5,1, SDAI ≤ 26,0, CDAI ≤ 22,0; высокой активности: DAS 28 > 5,1, SDAI > 26,0, CDAI > 22,0.

 Для количественной оценки рентгенологических изменений суставов использовался модифицированный метод Sharp.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ «Stаtistica 6,0» («StatSoft», США), включая общепринятые методы параметрического и непараметрического анализа. Для параметров, распределение которых отличалось от нормального, при сравнении двух групп использовали критерий Манна – Уитни, результаты представлены в виде медианы с интерквартильным размахом (ИР, 25-й – 75-й перцентили). Корреляционный анализ проводился по методу Спирмена. Различия считались достоверными при p < 0,05.

Среди включенных в исследование больных преобладали пациенты с высокой активностью патологического процесса: значения индексов DAS 28, SDAI и CDAI составили 5,9 (5,2–6,7); 34,4 (23,5–45,5); 30,5 (20,9–41,0) соответственно. Повышенный уровень СРБ регистрировался у 100 (87,7%) пациентов, СОЭ – у 70 (61,4%) больных.

Была выявлена положительная корреляция уровня АМЦВ с SDAI (r = 0,25, p = 0,02), CDAI (r = 0,3, p = 0,02) и числом болезненных суставов (r = 0,2, p = 0,04). Достоверных корреляционных взаимосвязей уровня АЦЦП с индексами активности и острофазовыми показателями не обнаружено (p > 0,05).

Уровень COMP среди больных РА не отличался от соответствующего показателя у здоровых доноров: 472,5 (375,0–600,0) нг/мл, n = 34 и 550,0 (435,0–740,0) нг/мл, соответственно (p > 0,05). Вместе с тем, была выявлена положительная корреляция между концентрацией COMP, уровнями АЦЦП (r = 0,4, p = 0,02), АМЦВ (r = 0,5, p = 0,002) и рентгенологической стадией заболевания (r = 0,4 p = 0,02).

Уровень ММП-3 среди больных РА был выше (35,0; 12,5–66,5 нг/мл, n = 52), чем в группе здоровых доноров (7,7; 5,5–11,8 нг/мл, p < 0,05). Отмечалась положительная корреляция уровня ММП-3 с СОЭ (r = 0,4, p = 0,01) и концентрацией СРБ (r = 0,4, p = 0,001) в крови.

Медиана суммарного счета Sharp составила 89 (57–117), количества эрозий – 9 (3–27), количества сужений суставных щелей – 76 (51–99).

В зависимости от уровня позитивности по АЦЦП и АМЦВ все больные были разделены на группы. Достоверных различий в демографических показателях, терапии базисными противовоспалительными препаратами и глюкокортикоидами, рентгенологических изменениях и уровне лабораторных маркеров деструкции костной и хрящевой ткани в группах больных в зависимости от позитивности по АЦЦП не выявлено, р > 0,05. Среди высокопозитивных по АМЦВ больных РА (n = 79) отмечено большее значение суммарного счета Sharp, количества сужений суставной щели по сравнению с негативными/низкопозитивными по АМЦВ пациентами (n = 27, p < 0,05) (рис. 1). Уровень COMP также был выше среди высокопозитивных по АМЦВ пациентов (485,0; 405,0–655,0 нг/мл, n = 27 и 340,0; 270,0–535,0 нг/мл, n = 7 соответственно, р = 0,02). Также в группе высокопозитивных по АМЦВ больных РА (n = 64) чаще регистрировалось увеличение концентрации ММП-3, по сравнению с пациентами, имеющими негативный/низкопозитивный уровень данного показателя (n = 16) (в 56,0 и 31,0% случаев, соответственно, p = 0,038). Следует отметить, что среди больных, высокопозитивных по АМЦВ, также чаще регистрировались пациенты, высокопозитивные по IgM РФ (82,3%) и АЦЦП (95,0%), p < 0,05.

Клиническое значение антител к цитруллинированным белкам при ревматоидном артрите

Рис 1.  Выраженность деструкции суставов в зависимости от уровня АМЦВ в сыворотке крови, *р<0,05 между группами

Также была проанализирована динамика уровня АЦБ на фоне различных схем терапии: при использовании ритуксимаба и тоцилизумаба, а также на фоне стандартной терапии метотрексатом (рис. 2). До начала лечения уровень АЦЦП составил: в группе с лечением ритуксимабом – 100,0 (31,3–100,0) Ед/мл; в группе с лечением тоцилизумабом –366,8 (76,9–500,0) Ед/мл; в группе с лечением метотрексатом – 134,6 (13,3–200,0) Ед/мл. К 24-й неделе лечения концентрация АЦЦП достоверно не изменялась и составила: 100,0 (27,2–100,0) Ед/мл, 355,7 (39,8–500,0) Ед/мл и 157,1 (14,0–200,0) Ед/мл соответственно, p > 0,05. Содержание АМЦВ в сыворотке крови, напротив, достоверно снижалось на фоне всех схем лечения: в группе с лечением ритуксимабом – с 572,6 (135,6–1000,0) Ед/мл до 216,8 (61,6–852,7) Ед/мл; в группе с лечением тоцилизумабом – с 770,5 (190,7–2393,1) Ед/мл до 134,7 (27,0–662,1) Ед/мл, и при использовании метотрексата – с 275,2 (54,4–1000,0) Ед/мл до 93,1 (31,6–411,8) Ед/мл, р < 0,05 во всех случаях. Отрицательная сероконверсия (исчезновение из крови больного специфических антител) по АЦЦП отмечена у 7,0% больных в группе с лечением ритуксимабом и у 5,0% пациентов в группе с лечением тоцилизумабом, среди пациентов с изначально низкопозитивным уровнем данного показателя.

Клиническое значение антител к цитруллинированным белкам при ревматоидном артрите

Рис. 2. Динамика уровня антител к цитруллинированным белкам на фоне различных схем терапии, *р<0,05 по сравнению с исходным уровнем

Результаты исследования свидетельствуют о наличии взаимосвязи между уровнем АЦБ и костной деструкцией у больных РА. Уровень АМЦВ в большей степени влияет на деструктивные изменения суставов и ассоциируется с более высоким уровнем маркеров хрящевой деструкции (COMP) и ММП-3 по сравнению с АЦЦП. Сходные данные были получены в ряде исследований: H. Mansour и соавт. через 2 года наблюдений за 64 больными РА выявили большее число эрозий в группе АМЦВ-позитивных пациентов (20,22 ± 8,85) по сравнению с АМЦВ-негативными больными (9,46 ± 2,78, p < 0,05); S. Syversen и соавт. через 10 лет наблюдений (n = 238) также отметили большую частоту рентгенологического прогрессирования (по суммарному счету Sharp) в группе АМЦВ-позитивных пациентов, по сравнению с больными, позитивными по АЦЦП (отношение шансов составило 7,3 и 5,7 соответственно, p < 0,01). L. Mathsson и соавт. на большой группе больных РА (n = 273) убедительно продемонстрировали большую скорость прогрессирования деструктивных изменений в суставах (по динамике индекса Ларсена) среди АМЦВ-позитивных пациентов. По нашим данным, высокопозитивные уровни АМЦВ ассоциируются с более выраженными деструктивными изменениями в суставах (большее значение суммарного счета Sharp, а также большее количество сужений суставных щелей) и повышенными уровнями маркеров деструкции костной и хрящевой ткани в сыворотке крови (COMP, ММП-3). Однако следует отметить, что присутствие IgM РФ и АЦЦП также вносит вклад в развитие деструктивных изменений в суставах. По нашим данным, среди высокопозитивных по АМЦВ пациентов достоверно чаще регистрировались высокие уровни IgM РФ и АЦЦП, что, бесспорно, также оказывало влияние на скорость и выраженность суставной деструкции в этой группе больных. При анализе групп пациентов, высокопозитивных и негативных/низкопозитивных по АЦЦП, достоверных различий в суммарном счете Sharp, количестве эрозий и сужений суставных щелей, концентрации COMP и ММП-3 не выявлено (p > 0,05). Возможно, причина подобных различий заключается в разном происхождении и эпитопной специфичности АЦБ. Виментин – цитруллинированный белок естественного происхождения, который синтезируется и модифицируется в макрофагах синовиальной оболочки под действием провоспалительных цитокинов. В отличие от синтетического ЦЦП2, характеризующегося наличием одного цитруллинированного эпитопа, МЦВ обладает значительно большим количеством эпитопов (около 45), способных связываться с антителами. Также в последнее время получены данные о патогенетической взаимосвязи между АМЦВ и активностью остеокластов у больных РА. U. Harre и соавт. методом лазерной сканирующей микроскопии было выявлено прямое связывание АМЦВ с ЦВ на поверхности предшественников остеокластов, вызывавшее дозозависимую стимуляцию костной резорбции и остекластогенеза.

Также нами была продемонстрирована различная динамика уровня АЦБ на фоне терапии. Уровень АЦЦП оставался высоким на фоне применения как генно-инженерных биологических препаратов, так и стандартной терапии; уровень АМЦВ, напротив, достоверно снижался во всех группах наблюдения. Полагают, что выраженное уменьшение концентрации АМЦВ у больных РА, получающих терапию генно-инженерными биологическими препаратами, в т. ч. ритуксимабом и тоцилизумабом, может быть обусловлено большей зависимостью данного показателя от воспалительной активности патологического процесса по сравнению с АЦЦП. Так, нами была выявлена корреляция исходного уровня АМЦВ с клиническими (SDAI, CDAI и числом болезненных суставов) показателями активности заболевания, что также продемонстрировано в ряде исследований. В частности, в работе Bang и соавт.  на небольшой выборке пациентов показана прямая корреляционная зависимость между уровнем АМЦВ и DAS 28 (r = 0,404). Однако другие исследователи не обнаружили четкой связи воспалительной активности заболевания с уровнем АМЦВ в сыворотке крови больных РА. По данным многочисленных исследований, АЦЦП являются более специфичным и стабильным маркером РА, не подвергаются сероконверсии, в меньшей степени зависят от клинико-лабораторной активности заболевания. На фоне терапии генно-инженерными биологическими препаратами, уровень АЦЦП не изменяется или незначительно снижается. По нашим данным, концентрация АЦЦП оставалась стабильной как на фоне применения ритуксимаба и тоцилизумаба, так и при использовании метотрексата. Отрицательная сероконверсия АЦЦП-позитивных пациентов регистрировалась у 7,0% больных из группы пациентов, принимающих ритуксимаб, и у 5,0% больных из группы пациентов, принимающих тоцилизумаб, причем среди пациентов с изначально низкопозитивными уровнями данных антител.

Результаты проведенного исследования позволяют заключить, что:

  • антитела к цитруллинированным белкам (АЦЦП и АМЦВ) обладают большей специфичностью для диагностики РА, чем IgM РФ;
  • АМЦВ имеют более высокую диагностическую чувствительность, но меньшую диагностическую специфичность при РА по сравнению с АЦЦП;
  • согласно международным рекомендациям, в классификационные критерии РА входят IgM РФ и АЦЦП. АМЦВ могут использоваться в качестве дополнительного критерия лабораторной диагностики РА у пациентов с отрицательными результатами определения IgM РФ и АЦЦП;
  • обнаружение высокопозитивных уровней АЦБ в сыворотке крови больных РА тесно связано с быстропрогрессирующим деструктивным поражением костной и хрящевой ткани;
  • повышение уровня АМЦВ в большей степени ассоциируется с суставной деструкцией и воспалительной активностью заболевания, чем АЦЦП. Сывороточная концентрация АМЦВ снижается на фоне лечения РА базисными (метотрексат) и генно-инженерными биологическими препаратами;
  •  АЦЦП является более стабильным показателем, реже изменяется под влиянием терапии и в меньшей степени зависит от клинико-лабораторной активности патологического процесса, чем АМЦВ.


Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль