text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Клиническое значение антител к цитруллинированным белкам при ревматоидном артрите

  • 1 февраля 2014
  • 261

Результаты исследования свидетельствуют о наличии взаимосвязи между уровнем антител к цитруллинированным белкам и костной деструкцией у больных ревматоидным артритом.

Для ревматоидного артрита (РА) как аутоиммунного заболевания характерна гиперпродукция широкого спектра антител, из них основными являются ревматоидные факторы (РФ) и антитела к цитруллинированным белкам (АЦБ), наличие которых вносит существенный вклад в течение и прогноз заболевания. Результаты тестирования IgM РФ и АЦБ (антител к циклическому цитруллинированному пептиду, АЦЦП) в сыворотке крови больных включены в новые классификационные критерии диагностики РА ACR/ EULAR 2010 г.

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

АЦБ – это гетерогенная группа антител, распознающих антигенные детерминанты филлагрина и других белков, содержащих атипичную аминокислоту цитруллин, образующуюся в результате посттрансляционной модификации остатков аргинина под действием фермента пептидиларгининдеиминазы. Наряду с АЦЦП, к семейству АЦБ относят антиперинуклеарный фактор, антикератиновые антитела, антитела к модифицированному цитрулинированному виментину (АМЦВ), цитруллинированному фибриногену и др. Согласно данным литературы и результатам проведенных нами исследований, АЦБ являются более высокоспецифичными маркерами РА по сравнению с IgM РФ (табл. 1).

Таблица 1

Клиническая информативность определения IgM ревматоидных факторов и антител к цитруллинированным белкам при ревматоидном артрите

Показатели клини-
ческой
инфор-

мативности

IgM РФ

АЦЦП

АМЦВ

Данные лите-
ратуры

Соб-
ствен-
ные данные

Данные лите-
ратуры

Соб-
ствен-
ные данные

Данные лите-
ратуры

Соб-
ствен-
ные данные

Диагностическая чувствительность, %

50,00–90,00

67,00

49,00–91,00

71,00

77,00

83,00

Диагностическая специфичность, %

80,00–93,00

79,00

73,00–99,00

87,00

89,00

81,00

Отношение правдоподобия положительных результатов

4,86

3,20

12,46–17,30

5,50

7,24

4,4,0

Отношение правдоподобия отрицательных результатов

0,38

0,40

0,36–0,20

0,30

0,28

0,20

ROC-анализ (площадь под кривой)

0,80

0,80

0,90

0,80

0,90

0,90

В настоящее время IgM РФ и АЦБ рассматриваются как разные системы антител, что позволяет выделить два клинико-лабораторных субтипа РА, отличающихся по тяжести течения и подходам к проводимой терапии. Повышение концентрации IgM РФ достоверно коррелирует с острофазовыми показателями (СОЭ, СРБ) и в большей степени отражает активность воспаления, чем АЦЦП. АЦЦП меньше зависят от клинико-лабораторных показателей активности болезни, ассоциируются с более тяжелым течением заболевания и повышением общей летальности, а также с ускоренным рентгенологическим прогрессированием деструктивных изменений суставов; тестирование АЦЦП позволяет прогнозировать эффективность терапии с применением ряда генно-инженерных биологических препаратов при РА. Обнаружение АЦЦП в сыворотке крови служит предиктором развития РА у здоровых лиц (отношение рисков – 15,9) и у пациентов с ранним недифференцированным артритом (отношение рисков – 25,0–37,8) 

В последние годы широкое распространение в лабораторной диагностике РА получило исследование АМЦВ. АМЦВ обладают более высокой или сходной диагностической чувствительностью, но меньшей диагностической специфичностью для диагностики РА по сравнению с АЦЦП (табл. 1). Повышение уровня АМЦВ лучше ассоциируется с клинико-лабораторными показателями воспалительной активности РА, чем АЦЦП. Положительные результаты определения АМЦВ в сыворотке крови могут служить дополнительным диагностическим маркером РА при отрицательных результатах определения IgM РФ и АЦЦП. Особое внимание уделяется роли АМЦВ в прогнозировании выраженной суставной деструкции при РА. В ряде работ показано, что высокий уровень АМЦВ в большей степени ассоциируется с рентгенологическими и лабораторными показателями деструкции костной и хрящевой ткани по сравнению с АЦЦП. Получены данные о патогенетической взаимосвязи между АМЦВ и активностью остеокластов у больных РА. В исследованиях in vitro и in vivo показана способность АМЦВ специфически взаимодействовать с цитруллинированным виментином (ЦВ), экспрессирующимся на мембране предшественников остеокластов. Этот процесс индуцирует продукцию ФНО-α и опосредуемую данным цитокином экспрессию рецепторов макрофагального колониестимулирующего фактора (лиганд рецептора-активатора ядерного фактора NF-kB), что повышает чувствительность предшественников остеокластов к дифференцировке в зрелые остеокласты.В настоящее время IgM РФ и АЦБ рассматриваются как разные системы антител, что позволяет выделить два клинико-лабораторных субтипа РА, отличающихся по тяжести течения и подходам к проводимой терапии. Повышение концентрации IgM РФ достоверно коррелирует с острофазовыми показателями (СОЭ, СРБ) и в большей степени отражает активность воспаления, чем АЦЦП. АЦЦП меньше зависят от клинико-лабораторных показателей активности болезни, ассоциируются с более тяжелым течением заболевания и повышением общей летальности, а также с ускоренным рентгенологическим прогрессированием деструктивных изменений суставов ; тестирование АЦЦП позволяет прогнозировать эффективность терапии с применением ряда генно-инженерных биологических препаратов при РА. Обнаружение АЦЦП в сыворотке крови служит предиктором развития РА у здоровых лиц (отношение рисков – 15,9) и у пациентов с ранним недифференцированным артритом (отношение рисков – 25,0–37,8).

Нами была проанализирована взаимосвязь между уровнем АЦБ (АЦЦП и АМЦВ), клинико-лабораторной активностью болезни, рентгенологическими признаками деструктивных изменений в суставах и маркерами деструкции костной и хрящевой ткани у больных РА, а также изучена динамика АЦБ на фоне терапии у 114 больных с достоверным диагнозом РА, наблюдавшихся в ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН в период с 2009 по 2012 г. Общая клинико-иммунологическая характеристика больных РА представлена в табл. 2.

Как видно из таблицы, большинство больных были женского пола, среднего возраста, с длительным течением заболевания, серопозитивные по IgM РФ (82,5%), АЦЦП (83,3%) и АМЦВ (86,9%), имели высокую клиническую (DAS 28 > 5,1) и лабораторную (СОЭ > 35 мм/ч, СРБ > 20 мг/л) активность заболевания, II рентгенологическую стадию (43,9%) и II функциональный класс (77,2%). Пациенты получали различную терапию: 34 больных получили две инфузии ритуксимаба (химерные моноклональные антитела к мембранному CD20 антигену В-клеток, вызывающие деплецию различных субпопуляций В-лимфоцитов) – 35,0% в дозе 500 мг и 65,0% в дозе 1000 мг с интервалом в 2 недели на фоне стабильного лечения базисными противовоспалительными препаратами и глюкокортикоидами; 43 больных – терапию тоцилизумабом (гуманизированные моноклональные антитела (IgG1) к интерлейкин-6 (ИЛ-6) рецепторам, подавляющие зависимые от ИЛ-6 иммуновоспалительные реакции) в дозе 8 мг/кг также на фоне применения базисных противовоспалительных препаратов и глюкокортикоидов; 37 пациентов получали стабильное лечение метотрексатом в дозе от 10–20 мг/нед.

Таблица 2

Клинико-иммунологическая характеристика больных (n = 114)

Показатель

Значение

Пол, м/ж

21/93

Возраст, годы Me (ИР)

53,0 (42,0–60,0)

Длительность заболевания, месяцы, Me (ИР)

60,0 (28,0–108,0)

Рентгенологическая стадия, n (%)

I/II/III/IV

2 (1,8)/50 (43,9)/46 (40,4)/16 (14)

Функциональный класс, n (%)

I/II/III/IV

19 (16,7)/88 (77,2)/7 (6,1)/0

DAS 28, баллы Me (ИР)

5,9 (5,2–6,7)

Предшествующая терапия БПВП, n (%)

109 (95,6)

Метотрексат

86 (75,4)

СОЭ, мм/ч Me (ИР)

38,0 (29,0–60,0)

СРБ, мг/мл Me (ИР)

22,4 (12,7–47,2)

IgM РФ-позитивных, n (%)

94 (82,5)

АЦЦП-позитивных, n (%)

95 (83,3)

АМЦВ-позитивных (n = 106), n (%)

92 (86,9)

Определение СОЭ осуществляли методом Вестергрена (за верхнюю границу референтных пределов (ВГРП) принято значение ≤ 30 мм/ч). Концентрацию СРБ и IgM РФ в сыворотке крови измеряли иммунонефелометрическим методом на анализаторе BN ProSpec («Siemens», Германия). ВГРП СРБ в сыворотке крови считали концентрацию ≤ 5,0 мг/л. По инструкции фирмы-изготовителя, за ВГРП IgM РФ была принята концентрация, равная 15,0 МЕ/мл. Выделены высокопозитивные (> 45,0 МЕ/мл), низкопозитивные (15,0–45,0 МЕ/мл) и негативные (≤ 15,0 МЕ/мл) уровни IgM РФ. Количественное определение АЦЦП проводили электрохемилюминесцентным методом на анализаторе Cobas e411 («Roche», Швейцария) (ВГРП 17,0 ЕД/мл) и методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью наборов реагентов «Axis-Shield» (Великобритания) (ВГРП 5,0 ЕД/мл). Отмечены высокопозитивные (> 50,0 ЕД/мл – при использовании электрохемилюминисцентного метода и > 15,0 ЕД/мл – при использовании ИФА), низкопозитивные (17,0–50,0 ЕД/мл и 5,0–15,0 ЕД/мл) и негативные (≤ 17,0 ЕД/мл и ≤ 5,0 ЕД/мл) уровни АЦЦП соответственно. Определение концентрации АМЦВ в сыворотке крови проводили методом ИФА с использованием наборов реагентов «ORGENTEC Diagnostika» (Германия). Согласно рекомендациям фирмы-изготовителя, ВГРП для АМЦВ составляла 20,0 ЕД/мл. Выделены высокопозитивные (> 60,0 ЕД/мл), низкопозитивные (20,0–60,0 ЕД/мл) и негативные (≤ 20,0 ЕД/мл) уровни АМЦВ. Концентрацию COMP (олигомерный матриксный белок хряща) в сыворотке крови измеряли методом ИФА с использованием набора реагентов фирмы «BioVendor» (Чехия) (ВГРП < 1185 нг/мл, n = 30). Концентрацию ММП-3 (матриксная металлопротеиназа 3) в сыворотке крови определяли методом ИФА с помощью наборов реагентов фирм «INVITROGEN» (США) (ВГРП < 19,4 нг/мл, n = 30) и «Bender MedSystems» (Австрия) (ВГРП < 9,3 нг/мл, n = 24).Для количественной оценки активности заболевания использовались: модифицированный индекс DAS 28 (Disease Activity Score 28), SDAI (Simplified Disease Activity Index) и CDAI (Clinical Disease Activity Index). Ремиссии заболевания соответствуют значения: DAS 28 ≤ 2,6, SDAI ≤ 3,3, CDAI ≤ 2,8; низкой активности: DAS 28 ≤ 3,2, SDAI ≤ 11,0, CDAI ≤ 10,0; умеренной активности: DAS 28 ≤ 5,1, SDAI ≤ 26,0, CDAI ≤ 22,0; высокой активности: DAS 28 > 5,1, SDAI > 26,0, CDAI > 22,0.

 Для количественной оценки рентгенологических изменений суставов использовался модифицированный метод Sharp.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ «Stаtistica 6,0» («StatSoft», США), включая общепринятые методы параметрического и непараметрического анализа. Для параметров, распределение которых отличалось от нормального, при сравнении двух групп использовали критерий Манна – Уитни, результаты представлены в виде медианы с интерквартильным размахом (ИР, 25-й – 75-й перцентили). Корреляционный анализ проводился по методу Спирмена. Различия считались достоверными при p < 0,05.

Среди включенных в исследование больных преобладали пациенты с высокой активностью патологического процесса: значения индексов DAS 28, SDAI и CDAI составили 5,9 (5,2–6,7); 34,4 (23,5–45,5); 30,5 (20,9–41,0) соответственно. Повышенный уровень СРБ регистрировался у 100 (87,7%) пациентов, СОЭ – у 70 (61,4%) больных.

Была выявлена положительная корреляция уровня АМЦВ с SDAI (r = 0,25, p = 0,02), CDAI (r = 0,3, p = 0,02) и числом болезненных суставов (r = 0,2, p = 0,04). Достоверных корреляционных взаимосвязей уровня АЦЦП с индексами активности и острофазовыми показателями не обнаружено (p > 0,05).

Уровень COMP среди больных РА не отличался от соответствующего показателя у здоровых доноров: 472,5 (375,0–600,0) нг/мл, n = 34 и 550,0 (435,0–740,0) нг/мл, соответственно (p > 0,05). Вместе с тем, была выявлена положительная корреляция между концентрацией COMP, уровнями АЦЦП (r = 0,4, p = 0,02), АМЦВ (r = 0,5, p = 0,002) и рентгенологической стадией заболевания (r = 0,4 p = 0,02).

Уровень ММП-3 среди больных РА был выше (35,0; 12,5–66,5 нг/мл, n = 52), чем в группе здоровых доноров (7,7; 5,5–11,8 нг/мл, p < 0,05). Отмечалась положительная корреляция уровня ММП-3 с СОЭ (r = 0,4, p = 0,01) и концентрацией СРБ (r = 0,4, p = 0,001) в крови.

Медиана суммарного счета Sharp составила 89 (57–117), количества эрозий – 9 (3–27), количества сужений суставных щелей – 76 (51–99).

В зависимости от уровня позитивности по АЦЦП и АМЦВ все больные были разделены на группы. Достоверных различий в демографических показателях, терапии базисными противовоспалительными препаратами и глюкокортикоидами, рентгенологических изменениях и уровне лабораторных маркеров деструкции костной и хрящевой ткани в группах больных в зависимости от позитивности по АЦЦП не выявлено, р > 0,05. Среди высокопозитивных по АМЦВ больных РА (n = 79) отмечено большее значение суммарного счета Sharp, количества сужений суставной щели по сравнению с негативными/низкопозитивными по АМЦВ пациентами (n = 27, p < 0,05) (рис. 1). Уровень COMP также был выше среди высокопозитивных по АМЦВ пациентов (485,0; 405,0–655,0 нг/мл, n = 27 и 340,0; 270,0–535,0 нг/мл, n = 7 соответственно, р = 0,02). Также в группе высокопозитивных по АМЦВ больных РА (n = 64) чаще регистрировалось увеличение концентрации ММП-3, по сравнению с пациентами, имеющими негативный/низкопозитивный уровень данного показателя (n = 16) (в 56,0 и 31,0% случаев, соответственно, p = 0,038). Следует отметить, что среди больных, высокопозитивных по АМЦВ, также чаще регистрировались пациенты, высокопозитивные по IgM РФ (82,3%) и АЦЦП (95,0%), p < 0,05.

Клиническое значение антител к цитруллинированным белкам при ревматоидном артрите

Рис 1.  Выраженность деструкции суставов в зависимости от уровня АМЦВ в сыворотке крови, *р<0,05 между группами

Также была проанализирована динамика уровня АЦБ на фоне различных схем терапии: при использовании ритуксимаба и тоцилизумаба, а также на фоне стандартной терапии метотрексатом (рис. 2). До начала лечения уровень АЦЦП составил: в группе с лечением ритуксимабом – 100,0 (31,3–100,0) Ед/мл; в группе с лечением тоцилизумабом –366,8 (76,9–500,0) Ед/мл; в группе с лечением метотрексатом – 134,6 (13,3–200,0) Ед/мл. К 24-й неделе лечения концентрация АЦЦП достоверно не изменялась и составила: 100,0 (27,2–100,0) Ед/мл, 355,7 (39,8–500,0) Ед/мл и 157,1 (14,0–200,0) Ед/мл соответственно, p > 0,05. Содержание АМЦВ в сыворотке крови, напротив, достоверно снижалось на фоне всех схем лечения: в группе с лечением ритуксимабом – с 572,6 (135,6–1000,0) Ед/мл до 216,8 (61,6–852,7) Ед/мл; в группе с лечением тоцилизумабом – с 770,5 (190,7–2393,1) Ед/мл до 134,7 (27,0–662,1) Ед/мл, и при использовании метотрексата – с 275,2 (54,4–1000,0) Ед/мл до 93,1 (31,6–411,8) Ед/мл, р < 0,05 во всех случаях. Отрицательная сероконверсия (исчезновение из крови больного специфических антител) по АЦЦП отмечена у 7,0% больных в группе с лечением ритуксимабом и у 5,0% пациентов в группе с лечением тоцилизумабом, среди пациентов с изначально низкопозитивным уровнем данного показателя.

Клиническое значение антител к цитруллинированным белкам при ревматоидном артрите

Рис. 2. Динамика уровня антител к цитруллинированным белкам на фоне различных схем терапии, *р<0,05 по сравнению с исходным уровнем

Результаты исследования свидетельствуют о наличии взаимосвязи между уровнем АЦБ и костной деструкцией у больных РА. Уровень АМЦВ в большей степени влияет на деструктивные изменения суставов и ассоциируется с более высоким уровнем маркеров хрящевой деструкции (COMP) и ММП-3 по сравнению с АЦЦП. Сходные данные были получены в ряде исследований: H. Mansour и соавт. через 2 года наблюдений за 64 больными РА выявили большее число эрозий в группе АМЦВ-позитивных пациентов (20,22 ± 8,85) по сравнению с АМЦВ-негативными больными (9,46 ± 2,78, p < 0,05); S. Syversen и соавт. через 10 лет наблюдений (n = 238) также отметили большую частоту рентгенологического прогрессирования (по суммарному счету Sharp) в группе АМЦВ-позитивных пациентов, по сравнению с больными, позитивными по АЦЦП (отношение шансов составило 7,3 и 5,7 соответственно, p < 0,01). L. Mathsson и соавт. на большой группе больных РА (n = 273) убедительно продемонстрировали большую скорость прогрессирования деструктивных изменений в суставах (по динамике индекса Ларсена) среди АМЦВ-позитивных пациентов. По нашим данным, высокопозитивные уровни АМЦВ ассоциируются с более выраженными деструктивными изменениями в суставах (большее значение суммарного счета Sharp, а также большее количество сужений суставных щелей) и повышенными уровнями маркеров деструкции костной и хрящевой ткани в сыворотке крови (COMP, ММП-3). Однако следует отметить, что присутствие IgM РФ и АЦЦП также вносит вклад в развитие деструктивных изменений в суставах. По нашим данным, среди высокопозитивных по АМЦВ пациентов достоверно чаще регистрировались высокие уровни IgM РФ и АЦЦП, что, бесспорно, также оказывало влияние на скорость и выраженность суставной деструкции в этой группе больных. При анализе групп пациентов, высокопозитивных и негативных/низкопозитивных по АЦЦП, достоверных различий в суммарном счете Sharp, количестве эрозий и сужений суставных щелей, концентрации COMP и ММП-3 не выявлено (p > 0,05). Возможно, причина подобных различий заключается в разном происхождении и эпитопной специфичности АЦБ. Виментин – цитруллинированный белок естественного происхождения, который синтезируется и модифицируется в макрофагах синовиальной оболочки под действием провоспалительных цитокинов. В отличие от синтетического ЦЦП2, характеризующегося наличием одного цитруллинированного эпитопа, МЦВ обладает значительно большим количеством эпитопов (около 45), способных связываться с антителами. Также в последнее время получены данные о патогенетической взаимосвязи между АМЦВ и активностью остеокластов у больных РА. U. Harre и соавт. методом лазерной сканирующей микроскопии было выявлено прямое связывание АМЦВ с ЦВ на поверхности предшественников остеокластов, вызывавшее дозозависимую стимуляцию костной резорбции и остекластогенеза.

Также нами была продемонстрирована различная динамика уровня АЦБ на фоне терапии. Уровень АЦЦП оставался высоким на фоне применения как генно-инженерных биологических препаратов, так и стандартной терапии; уровень АМЦВ, напротив, достоверно снижался во всех группах наблюдения. Полагают, что выраженное уменьшение концентрации АМЦВ у больных РА, получающих терапию генно-инженерными биологическими препаратами, в т. ч. ритуксимабом и тоцилизумабом, может быть обусловлено большей зависимостью данного показателя от воспалительной активности патологического процесса по сравнению с АЦЦП. Так, нами была выявлена корреляция исходного уровня АМЦВ с клиническими (SDAI, CDAI и числом болезненных суставов) показателями активности заболевания, что также продемонстрировано в ряде исследований. В частности, в работе Bang и соавт.  на небольшой выборке пациентов показана прямая корреляционная зависимость между уровнем АМЦВ и DAS 28 (r = 0,404). Однако другие исследователи не обнаружили четкой связи воспалительной активности заболевания с уровнем АМЦВ в сыворотке крови больных РА. По данным многочисленных исследований, АЦЦП являются более специфичным и стабильным маркером РА, не подвергаются сероконверсии, в меньшей степени зависят от клинико-лабораторной активности заболевания. На фоне терапии генно-инженерными биологическими препаратами, уровень АЦЦП не изменяется или незначительно снижается. По нашим данным, концентрация АЦЦП оставалась стабильной как на фоне применения ритуксимаба и тоцилизумаба, так и при использовании метотрексата. Отрицательная сероконверсия АЦЦП-позитивных пациентов регистрировалась у 7,0% больных из группы пациентов, принимающих ритуксимаб, и у 5,0% больных из группы пациентов, принимающих тоцилизумаб, причем среди пациентов с изначально низкопозитивными уровнями данных антител.

Результаты проведенного исследования позволяют заключить, что:

  • антитела к цитруллинированным белкам (АЦЦП и АМЦВ) обладают большей специфичностью для диагностики РА, чем IgM РФ;
  • АМЦВ имеют более высокую диагностическую чувствительность, но меньшую диагностическую специфичность при РА по сравнению с АЦЦП;
  • согласно международным рекомендациям, в классификационные критерии РА входят IgM РФ и АЦЦП. АМЦВ могут использоваться в качестве дополнительного критерия лабораторной диагностики РА у пациентов с отрицательными результатами определения IgM РФ и АЦЦП;
  • обнаружение высокопозитивных уровней АЦБ в сыворотке крови больных РА тесно связано с быстропрогрессирующим деструктивным поражением костной и хрящевой ткани;
  • повышение уровня АМЦВ в большей степени ассоциируется с суставной деструкцией и воспалительной активностью заболевания, чем АЦЦП. Сывороточная концентрация АМЦВ снижается на фоне лечения РА базисными (метотрексат) и генно-инженерными биологическими препаратами;
  •  АЦЦП является более стабильным показателем, реже изменяется под влиянием терапии и в меньшей степени зависит от клинико-лабораторной активности патологического процесса, чем АМЦВ.
Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Журнал
Гость, Ваш бесплатный доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ» сгорает через

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.