Клинические случаи ложной и истинной тромбоцитопении в амбулаторной практике

195

Критические значения тромбоцитов должны быть представлены среди других утвержденных критических лабораторных значений. И ответственность за контроль данного показателя должен нести персонально врач клинической лабораторной диагностики.

В деятельности клинико-диагностической лаборатории амбулаторно-поликлинического звена на долю общего анализа крови приходится до 30% от всех выполненных анализов.

Обычно общий клинический анализ крови состоит из данных гематологического анализатора, а при отклонениях в лейкоцитарной формуле – и дифференцированного подсчета лейкоцитов в мазке крови с использованием световой микроскопии.

Современные гематологические анализаторы позволяют получать до 70% результатов анализов без микроскопии мазка. Тем не менее, врач не должен слепо доверять лабораторным анализаторам, его мнение должно быть последней инстанцией, и только после его проверки и одобрения результаты анализа могут быть валидированы.

В работе врача клинической лабораторной диагностики мелочей не бывает. В потоке работы выбрать из данных гематологического анализатора те, которые требуют дополнительных исследований, непросто. Примером необходимости широкого круга знаний и умений может служить тромбоцитопения – снижение числа тромбоцитов в отсутствие иных отклонений при подсчете форменных элементов.

К тромбоцитопении относят состояния, при которых количество тромбоцитов периферической крови составляет менее 150 х 109/л. Количество тромбоцитов 50 х 109/л еще позволяет проводить полостные операции при сохранении гемостаза. Количество тромбоцитов ≤ 20 х 109/л относится к критическим величинам с точки зрения клинической лабораторной диагностики. Таким пациентам, согласно национальному стандарту, показана трансфузия тромбоцитного концентрата.

Для подсчета количества тромбоцитов унифицированными признаны:

  • подсчет в крови с помощью гематологического анализатора;
  • подсчет в мазках по методу Фонио.

Снижение количества тромбоцитов в анализе крови может быть истинным и ложным. Важность дифференциальной диагностики этих состояний определяется тем, что истинная тромбоцитопения относится к угрожающим жизни пациента состояниям, а ложная может отражать индивидуальные особенности пациента или будет следствием ошибки на преаналитическом этапе. Кроме истинных тромбоцитопений, снижение количества тромбоцитов возможно вследствие задержки исследования крови на анализаторе либо из-за спонтанной агрегации тромбоцитов. Ложные снижения количества тромбоцитов могут встречаться при широком спектре состояний, таких как аутоиммунные заболевания, вирусные и бактериальные инфекции, хронические воспалительные заболевания. Спонтанная агрегация тромбоцитов может быть проявлением иммунологических (антитромбоцитарные антитела), химических (антикоагулянты) и физических (температурный) факторов. Венозная кровь предпочтительнее для проведения общего анализа крови. На сегодняшний день в качестве антикоагулянта используют калийные соли этилендиаминтетрауксусной кислоты – ЭДТА (ethylene-diamine-tetra-acetic acid). ЭДТА-зависимая тромбоцитопения является следствием взаимодействия антитромбоцитарных антител с антигенами тромбоцитов в присутствии ЭДТА и при воздействии низких температур. По данным зарубежных авторов, на долю ЭДТА-зависимой псевдотромбоцитопении приходится 0,07–0,11% от всех анализов крови [3]. ЭДТА-зависимая псевдотромбоцитопения проявляется в уменьшении количества тромбоцитов, причем эти явления прогрессируют по мере увеличения времени, прошедшего после взятия крови. Чтобы избежать агрегации, рекомендуется исследовать образцы крови на анализаторе в промежутке 0–5 мин или уже через 1 ч и более после взятия крови [4]. В промежутке 5 мин – 1 ч происходит временная агрегация тромбоцитов, что может привести к их ложному снижению в пробе крови. Непосредственно после взятия крови исключается возможность спонтанной агрегации тромбоцитов.

Мы хотим продемонстрировать важность такой рутинной методики, как подсчет тромбоцитов по методу Фонио, и на примере двух клинических случаев подчеркнуть значимость успешной работы не только на гематологическом анализаторе, но и при микроскопическом исследовании.

Первый клинический случай привычен в амбулаторной практике.

Пациентка М., 1962 г. рождения, обратилась за справкой в бассейн в рамках ежегодной диспансеризации. На момент осмотра активно жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6 °С. Сознание ясное. Кожные покровы розовые. Видимые слизистые розовые. Питание нормальное. Лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Отеков нет. Костно-суставная система без патологии. Тоны сердца звучные, ритм правильный. Патологические шумы не выслушиваются. ЧСС – 68 в мин, САД – 120/80 мм рт. ст., ДАД – 120/80 мм рт. ст. Живот не увеличен, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме. Система мочевыделения:
мочеиспускание не нарушено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

При выполнении общего анализа крови выявлено резкое снижение количества тромбоцитов – до 15 х 109/л (табл. 1).

Таблица 1

Общий анализ крови больной М., 1962 г. р., от 05.02.2014

Название параметра

Результат

Норма

Ед.

СОЭ по Панченкову

5,00

2,00–10,00

мм/ч

Гемоглобин (HGB)

145,00

130,00–160,00

г/л

Эритроциты (RBC)

4,75

4,00–5,00

1012

Гематокрит (HCT)

40,60

40,00–48,00

%

Средний объем эритроцита (MCV)

85,50

80,00–103,00

fl

Среднее содержание гем. в одном эритроците (MCH)

30,50

26,00–34,00

pg

Средняя концентрация гем. в одном эритроците (МСНС)

35,70

30,00–38,00

g/dl

Тромбоциты (PLT)

15,00

150,00–400,00

109

Лимфоциты (LYM)

35,70

5,00–55,00

%

Базофилы, эозинофилы, моноциты (MXD)

5,10

1,00–20,00

%

Нейтрофилы (NEUT)

59,20

5,00–95,00

%

LYM# – абс. число лимфоцитов

2,10

0,80–2,70

MXD# – абс. число базофилов, эозинофилов, моноцитов

0,30

0,10–1,50

NEUT# – абс. число нейтрофилов

3,50

1,20– 5,30

RDW-SD – распределение эритроцитов по размеру

40,70

33,40–49,20

Отношение объема крупных тромбоцитов (P-LCR)

47,70

13,00–43,00

%

Средний объем тромбоцита (MPV)

13,40

9,00–13,00

fl

RDW-CV – распределение эритроцитов по размеру частиц

18,50

10,80– 14,90

PDW (взвешенное распределение тромбоцитов)

24,00

9,80– 18,00

%

Лейкоциты (WBC)

5,90

4,00–9,00

109

Палочкоядерные (нейтрофилы)

3,00

1,00–6,00

%

Сегментоядерные (нейтрофилы)

59,00

47,00–72,00

%

Эозинофилы

1,00

0,50–5,00

%

Лимфоциты

34,00

19,00–37,00

%

Моноциты

3,00

3,00–11,00

%

Анализ выполнялся на гематологическом анализаторе Сисмекс KX-21N (Sysmex KX-21N), производитель Roche Diagnostics (Швейцария). Препарат для микроскопии был приготовлен и окрашен на аппарате для автоматизированной окраски мазков крови Гематек (HemaTek), производитель Bayer Diagnostics. При подсчете лейкоцитарной формулы были обнаружены частые и большие скопления тромбоцитов, что позволило предположить псевдотромбоцитопению.

Пациентка была вызвана для повторного анализа крови. Был произведен забор крови и приготовлены стекла для подсчета тромбоцитов по Фонио. Унифицированный метод подсчета в мазках крови (по Фонио) основан на подсчете числа тромбоцитов в окрашенных мазках крови на 1 тыс. эритроцитов с последующим расчетом на 1 мкл (или 1 л) крови исходя из известного содержания в этом объеме количества эритроцитов [5]. Приготовленные, фиксированные и окрашенные по Романовскому – Гимзе препараты микроскопировали с иммерсионным объективом, подсчитывая количество тромбоцитов в тонких местах препарата, где эритроциты расположены изолированно. В каждом поле зрения считали число эритроцитов и тромбоцитов, передвигая мазок до тех пор, пока не были просчитаны 1 тыс. эритроцитов. Затем произвели пересчет по количеству эритроцитов, полученному с анализатора (табл. 2). Кровь пропустили через анализатор на 4-й минуте после взятия.

Количество тромбоцитов при повторном исследовании на анализаторе – 225 х 109/л, при подсчете по Фонио – 235 х 109/л.

Следующий пример является иллюстрацией истинной тромбоцитопении, подлежащей, согласно стандарту ведения больных Американского общества гематологов, госпитализации для внутривенного введения иммуноглобулина и глюкокортикостероидов [6].

Пациент Л., 1991 г. рождения, обратился в поликлинику к дерматологу по поводу геморрагических высыпаний и кровянистых выделений из носа. Самочувствие удовлетворительное. Из анамнеза стало известно, что после длительного пребывания на морозе, в течение двух часов при температуре минус 24 0С, пациент самостоятельно профилактически начал принимать Терафлю (комбинация парацетамола, фенилэфрина, фенирамина и аскорбиновой кислоты). За два дня до обращения появились первые петехиальные высыпания на коже ног, которые в течение последующих дней распространились по всему телу. Наличие хронических заболеваний и вредных привычек пациент отрицал. Аллергоанамнез не отягощен.

На момент осмотра объективное состояние больного относительно удовлетворительное. Температура тела 36,1 0С. Кожные покровы обычной окраски, геморрагические высыпания по типу множественных петехий размером 1–3 мм на коже туловища, конечностей, слизистой полости рта. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Зев умеренно гиперемирован, налетов нет. Система органов дыхания: над легкими перкуторно легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Чд 16 в 1 мин. Сердечно-сосудистая система: тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС – 82 в 1 мин, АД – 110/70 мм рт. ст. Система органов пищеварения: язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом и левом подреберьях. Печень + 2 см, болезненная при пальпации. Селезенка увеличена. Стул в норме. Система мочевыделения: мочеиспускание не нарушено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Общий анализ крови, проведенный на анализаторе Сисмекс KX-21N (Sysmex KX-21N), производитель Roche Diagnostics (Швейцария), выявил лейкопению, относительный лимфоцитоз и полное отсутствие тромбоцитов (табл. 2).

Таблица 2

Общий анализ крови больного Л., 1991 г. рождения, от 28.01.2014

Название параметра

Результат

Норма

Ед.

СОЭ по Вестергрену

10,0

2,00–50,00

мм/ч

Гемоглобин (HGB)

138,0

130,00–160,00

г/л

Эритроциты (RBC)

4,61

4,00–5,00

1012

Гематокрит (HCT)

*37,4

40,00–48,00

%

Средний объем эритроцита (MCV)

81,1

80,00–103,00

fl

Среднее содержание гем. в одном эритроците (MCH)

29,9

26,00–34,00

pg

Средняя концентрация гем. в одном эритроците (МСНС)

36,9

30,00–38,00

g/dl

Тромбоциты (PLT)

*0,0

150,00–400,00

109

Лимфоциты (LYM)

*73,1

5,00–55,00

%

Базофилы, эозинофилы, моноциты (MXD)

2,4

1,00–20,00

%

Нейтрофилы (NEUT)

24,5

5,00–95,00

%

LYM# – абс. число лимфоцитов

2,2

0,80–2,70

MXD# – абс. число базофилов, эозинофилов, моноцитов

0,1

0,10–1,50

NEUT# – абс. число нейтрофилов

*0,7

1,20– 5,30

RDW-SD – распределение эритроцитов по размеру

33,9

33,40–49,20

RDW-CV – распределение эритроцитов по размеру частиц

12,2

10,8–14,9

Лейкоциты (WBC)

*3,0

4,00–9,00

109

Палочкоядерные (нейтрофилы)

3,0

1,00–6,00

%

Сегментоядерные (нейтрофилы)

*18,0

47,00–72,00

%

Эозинофилы

5,0

0,50–5,00

%

Лимфоциты

*69,0

19,00–37,00

%

Моноциты

5,0

3,00–11,00

%

При подсчете тромбоцитов по методу Фонио их количество составило 4 х 109л.

На основании резко выраженной тромбоцитопении, клинической картины и анамнестических данных пациент был срочно госпитализирован в Центральную клиническую больницу Управления делами Президента РФ. Проведенные исследования крови и костного мозга выявили резко выраженные нарушения мегакариоцитопоэза и аутоиммунную природу тромбоцитопении. Был выставлен диагноз: аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура.

Полагаем, что вышеизложенные примеры наглядно свидетельствуют о необходимости повторения алгоритма проведения общего анализа крови и интерпретации тромбоцитопений.

Если внутренний настрой врача на то, что все тромбоцитопении являются ложными и не нуждаются в дополнительных исследованиях, победит, то жизнь следующего пациента может оказаться в опасности. Критические значения тромбоцитов должны быть представлены среди других утвержденных критических лабораторных значений. И ответственность за контроль данного показателя должен нести персонально врач клинической лабораторной диагностики.

Внедрение новых технологий в лабораторную практику неизбежно, централизация лабораторной службы – мировая тенденция, но базовые знания и умения не должны уходить на второй план в повседневной работе врача клинической лабораторной диагностики.

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×