text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Лабораторная диагностика различных форм гиперандрогении

  • 1 мая 2014
  • 184

Для дифференциальной диагностики яичниковой и надпочечниковой форм гиперандрогении проводили пробу с 2 мг дексаметазона. При проведении пробы с дексаметазоном определяли уровни в крови Т, FT, ДЭА-С и ∆4-А базальные и через 3 дня приема дексаметазона.

Избыточная продукция андрогенов является одним из распространенных гормональных нарушений у женщин, определение причины которой представляется сложной задачей лабораторной диагностики [1, 5, 10].

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

Одной из частых причин гиперандрогении является явная или стертая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников (ВГКН), которая не имеет клинических проявлений и может протекать в форме синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) [4, 11]. Несмотря на многочисленные исследования, остаются спорными и недостаточно изученными биохимические критерии СПКЯ, стертых форм ВГКН, особенно обусловленных недостаточностью фермента 11β-гидроксилазы [9, 12, 13]. Отсутствие клинических симптомов стертых форм ВГКН, возможность развития вторичных форм нарушений биосинтеза стероидов, сочетание гиперандрогении надпочечникового происхождения с СПКЯ осложняют поиск источника гиперпродукции андрогенов [7, 11]. Нет единой точки зрения в отношении критериев диагностики дефекта фермента 21-гидроксилазы [8, 12]. Определение в крови уровня 17-гидроксипрогестерона у больных с гиперандрогенией в 85,0% случаев не позволяет диагностировать стертую форму ВГКН с дефектом 21-гидроксилазы [6]. Определенную сложность представляет диагностика дефекта 11β-гидроксилазы, не разработаны критерии лабораторной диагностики при стертых формах недостаточности фермента [13]. Существование альтернативного пути образования андростендиона из 11-дезоксикортизола и вненадпочечниковые факторы осложняют лабораторную диагностику ВГКН с недостаточностью 11β-гидроксилазы [9]. Отсутствуют четкие критерии выбора методов исследования для оценки нарушений стероидогенеза в надпочечниках, сведения о диагностической значимости исследуемых параметров, референтные значения для них. Таким образом, представляется актуальным поиск дополнительных биохимических маркеров стертых форм ВГКН.

Для усовершенствования диагностики и выработки адекватной терапии пациентов с вирильным синдромом обследовано 140 женщин репродуктивного возраста (от 16 до 44 лет) с гиперандрогенией. Контрольную группу составили 30 здоровых женщин в возрасте от 22 до 40 лет.

В ходе исследования методом иммуноферментного анализа (ИФА) определяли в крови уровни гормонов: лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ), пролактина, кортизола (К), тестостерона (Т), дегидроэпиандростерона-сульфата (ДЭА-С), а также глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), – наборами фирмы Алкор Био (Россия); адренокортикотропного гормона (АКТГ), свободного тестостерона (FT), 5ά-дигидротестостерона (ДГТ), ∆4-андростендиона (∆4-А), 17-гидроксипрогестерона (17-ОНП), инсулина и С-пептида – наборами фирмы DRG International (США).

 Уровни в крови кортизола (F), кортизона (Е), кортикостерона (В), 11-дезоксикортикостерона (DOC), 11-дезоксикортизола (S), экскрецию с мочой свободного кортизола (UFF) и свободного кортизона (UFE) определяли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) [2, 3].

Для дифференциальной диагностики яичниковой и надпочечниковой форм гиперандрогении проводили пробу с 2 мг дексаметазона. При проведении пробы с дексаметазоном определяли уровни в крови Т, FT, ДЭА-С и ∆4-А базальные и через 3 дня приема дексаметазона (4 раза в день по 500 мг).

 Пробу с кортикотропином пролонгированного действия (препарат синактен-депо) проводили для диагностики недостаточности ферментов адреналового стероидогенеза. В ходе исследования определяли в крови базальные и через 9 ч после введения препарата синактен-депо уровни кортизола, 17-ОНП, ДЭА-С и ∆4-А методом ИФА и стероидный профиль (F, E, B, S, DOC) методом ВЭЖХ.

Также пациентам проводили тест толерантности к глюкозе (ПТГ) с определением в крови уровней инсулина и С-пептида для выявления инсулинорезистентности.

Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием программной системы STATISTICA for WINDOWS (версия 5.5). Количественные показатели представлены в виде Ме (LQ – UQ), где Ме – медиана, LQ – нижний квартиль, UQ – верхний квартиль. Статистически значимыми различия считали при р < 0,05.

Стертая форма ВГКН, обусловленная дефектом 21-гидроксилазы, была установлена у 32 пациенток с гиперандрогенией на основании увеличения в крови базального уровня 17-ОНП и при проведении пробы с кортикотропином. У данных больных были повышены в крови базальные уровни АКТГ, 17-ОНП, Т, ДЭА-С и ∆4-А (табл. 1, 2).

СПКЯ был диагностирован у 62 пациенток с гиперандрогенией на основании лабораторных данных и УЗИ малого таза. Информативными лабораторными критериями СПКЯ считали следующие показатели: снижение в крови уровня ГСПГ, увеличение уровней инсулина и С-пептида (базальных и при проведении ПТГ), повышение соотношения ЛГ/ФСГ (табл. 3). У больных СПКЯ отмечено также увеличение в крови уровней FТ, ДГТ, ∆4-А в сравнении с контрольной группой (табл. 1). Не отмечено изменение уровня в крови Т, ДЭА-С и 17-ОНП у больных СПКЯ в отличие от больных со стертой формой ВГКН (табл. 1). При проведении пробы с дексаметазоном у больных с СПКЯ уровни в крови Т, ДЭА-С и ∆4-А были снижены меньше чем на 50,0% и составили соответственно 1,5 ± 0,3 нмоль/л, 1,4 ± 0,2 мкг/мл и 2,5 ± 0,3 нг/мл. Полученные результаты были дополнительными критериями СПКЯ.

У 29 из обследованных больных с гиперандрогенией отмечены лабораторные признаки гиперкортицизма (повышение в крови уровней кортизола, ДЭА-С, и ∆4-А), увеличение АКТГ (табл. 1, 2.) Снижение более чем на 75,0% уровней К, Т, ДЭА-С и ∆4-А при проведении пробы с дексаметазоном, отсутствие данных о недостаточности ферментов стероидогенеза в надпочечниках при применении классических лабораторных тестов позволяет расценить характер гиперандрогении у этой группы больных как функциональный.

Таблица 1

Содержание гормонов в крови обследованных

Наименование

группы

Тестостерон

нмоль/л

Свободный тестостерон

пг/мл

ДГТ

пг/мл

17-ОНП

нг/мл

ДЭА-С

мкг/мл

∆4-А

нг/мл

Здоровые (n = 30)

1,8

1,4–2,4

0,6

0,5–1,5

250

175–290

0,9

0,6–1,2

1,9

1,4–2,5

1,6

1,3–2,0

Стертая форма ВГКН (n = 32)

3,1**

1,8–4,0

2,9*

1,1–4,4

486*

441–560

3,5*

1,5–5,6

2,8**

2,0–4,0

4,2**

3,2–6,2

Функциональный гиперкортицизм

(n = 29)

2,1

1,9–3,3

1,7

1,5–3,5

385

325–550

1,2

0,9–1,5

2,8*

1,9–3,5

4,4*

2,7–5,4

Синдром поликистозных яичников (n = 62)

2,3

1,6–2,9

3,7**

1,6–5,7

410**

350–499

1,2

0,8–2,0

2,3

1,5–3,1

4,2**

2,9–4,8

* p < 0,05; ** p < 0,001 в сравнении с группой здоровых лиц.

Данные представлены в виде медианы, значений нижнего и верхнего квартилей.

Таблица 2

Содержание в крови кортизола и 17-гидроксипрогестерона при проведении пробы с синактеном

Наименование

группы

Медиана (LQ-UQ)

АКТГ

пг/мл

кортизол

9 ч

нмоль/л

кортизол

18 ч

нмоль/л

17-ОНП

9 ч

нг/мл

17-ОНП

18 ч

нг/мл

Здоровые

(n = 30)

25

15,0–35,0

344

257–465

1960

1575–2370

0,9

0,6–1,2

4,6

3,6–5,1

Функциональный

гиперкортицизм

(n = 29)

39*

25,0–57,0

675**

540–731

2000

1662–2300

1,2

0,9–1,5

4,5

2,9–5,0

Стертая форма ВГКН

 (n = 32)

45*

15,0–55,0

499

236–585

1500*

1200–1778

3,5**

1,5–5,6

10,5**

6,4–12,2

Синдром

поликистозных

яичников (n = 62)

35

21,5–45,0

433

330–664

1598

1400–2063

1,2

0,8–2,0

5,1

4,3–5,6

* p < 0,05; ** p < 0,001 в сравнении с группой здоровых лиц. Кортизол и 17-ОНП в 18 ч – уровни в крови гормонов через 9 ч после введения синактена-депо.

Данные представлены в виде медианы, значений нижнего и верхнего квартилей.

Таблица 3

Лабораторные критерии синдрома поликистозных яичников

Наименование

группы

ГСПГ

нмоль/л

Инсулин

мкед/мл

С-пептид

нг/мл

ЛГ/ФСГ

Здоровые

(n = 30)

84,0

72,0–98,0

7,0

4,0–10,1

0,61

0,36–1,10

0,75

0,52–1,07

Стертая форма ВГКН (n = 32)

75,0

67,4–105,0

7,8

3,0–15,4

0,72

0,66–2,60

0,83

0,44–1,08

Синдром поликистоз ных яичников

(n = 62)

37,0**

29,0–59,0

18,6**

11,3–27,5

1,38**

0,94–2,60

1,40**

1,33–1,72

* p < 0,05; ** p < 0,001 в сравнении с группой здоровых лиц.

Данные представлены в виде медианы, значений нижнего и верхнего квартилей.

Результаты применения метода ВЭЖХ для определения кортикостероидов предоставили дополнительные критерии стертой формой ВГКН с дефектом 21-гидроксилазы. Отмечено снижение в крови уровня кортизола и соотношения кортизол/кортизон, повышение уровня кортикостерона (табл. 4). Выявлено снижение экскреции UFF и отношения UFF/UFE (табл. 5).

Стертая форма ВГКН с недостаточностью 11β-гидроксилазы диагностирована у 17 пациенток с гиперандрогенией (12,1%) на основании определения уровня кортикостероидов методом ВЭЖХ в ходе проведении пробы с синактеном. Отмечено увеличение в крови уровней 11-дезоксикортизола и 11-дезоксикортикостерона в сравнении со здоровыми женщинами (табл. 4). Уровень данных показателей у больных СПКЯ и с недостаточностью 21-гидроксилазы не отличался от соответствующих показателей у здоровых лиц. Данные, представленные в табл. 4 и 5, позволяют отметить, что общими изменениями лабораторных показателей у пациентов со стертыми формами ВГКН с дефектами 21-гидроксилазы и 11β-гидроксилазы были снижение соотношений F/E и UFF/UFE и уменьшение экскреции UFF. Увеличение в крови уровня кортикостерона выявлено у пациенток с ВГКН при недостаточности 21-гидроксилазы, а увеличение уровней 11-дезоксикортизола и 11-дезоксикортикостерона – при недостаточности 11β-гидроксилазы (табл. 4).

Стертая форма ВГКН с дефектом 11β-гидроксилазы была выявлена при оценке динамики кортикостероидов крови, при проведении пробы с кортикотропином. Отмечено повышение в крови уровня 11-дезоксикортизола более чем в 5 раз, снижение соотношения кортизол/11-дезоксикортизол более чем в 10 раз, уменьшение прироста уровня кортикостерона в сравнении со здоровыми лицами. Снижение соотношения кортизол/кортизон в сравнении со здоровыми лицами при стимуляции кортикотропином является общим изменением показателей у пациентов при недостаточности 21-гидроксилазы и 11β-гидроксилазы.       Недостаточность 11β-гидроксилазы была установлена у больных с вирильным синдромом, у которых причина гиперандрогении традиционными методами не была установлена.

Повышение экскреции UFE и уменьшение соотношения UFF/UFE отмечено у больных с СПКЯ (табл. 5). Полученные данные дают основание считать эти изменения дополнительным диагностическим признаком СПКЯ и указывают на дефект фермента 11β-гидроксистероиддегидрогеназы-1, который может играть определенную роль в развитии инсулинорезистентности у больных с СПКЯ.

Увеличение в крови уровней кортизола, кортизона и кортикостерона и неизменность отношения кортизол/кортизон отмечено у больных с функциональным гиперкортицизмом (табл. 4). Экскреция свободного кортизола и свободного кортизона с мочой была повышена, а соотношение UFF/UFE не отличалось от соответствующего показателя у здоровых лиц (табл. 5).

Сочетание данных количественного определения кортикостероидов в крови и моче методом ВЭЖХ и результатов определения содержания гормонов в крови классическими тестами позволило дополнительно выявить у 12,1% больных недостаточность 11β-гидроксилазы, что привело к увеличению количества больных со стертыми формами ВГКН и уменьшению количества больных с первоначальным диагнозом СПКЯ. Полученные результаты имели значение для выбора тактики лечения данных больных.

Таблица 4

Уровень кортикостероидов крови при стертых формах врожденной гиперплазии коры надпочечников

Наименование

группы

F

нг/мл

E

нг/мл

B

нг/мл

DOC

нг/мл

S

нг/мл

F/E

Здоровые

 (n = 30)

63,6

51,8–71,7

19,9

15,5–22,6

3,1

2,0–3,5

2,3

1,9–2,8

2,0

1,5–2,5

3,3

2,7–3,6

Стертая форма ВГКН с дефектом 11β-Г

(n = 17)

51,3*

31,5–65,0

17,1

13,6–26,9

3,0

2,0–5,0

10,0*

3,0–17,0

9,5**

3,0–15,9

2,3**

1,8–3,1

Стертая форма ВГКН с дефектом 21-Г

(n = 32)

58,8

37,5–72,0

21,1

18,0–27,0

8,5**

7,0–11,1

3,0

2,0–4,8

2,4

2,0–3,0

2,6**

1,8–3,4

Функциональный гиперкортицизм

(n = 29)

108,1**

89,3–53,5

28,7**

23,6–32,7

7,9**

3,2–10,3

2,0

1,0–3,9

2,4

2,0–4,4

4,5

3,0–5,6

* p < 0,05; ** p < 0,001 в сравнении с группой здоровых лиц.

Данные представлены в виде медианы, значений нижнего и верхнего квартилей.

Таблица 5

 Экскреция с мочой свободного кортизола (UFF) и свободного кортизона (UFE) при различных формах гиперандрогении

Наименование группы

Кол-во

UFF

мкг/с

UFE

мкг/с

UFF/UFE

 Здоровые

30

13,6

11,5–14,6

36,9

27,5–40,6

0,37

0,33–0,47

Стертая форма ВГКН с дефектом 11β-гидроксилазы

17

6,6**

5,0–9,3

23,6*

15,0–37,4

0,30*

0,23–0,38

Стертая форма ВГКН с дефектом

21-гидроксилазы

32

7,4*

4,4–11,9

28,1

18,7–39,1

0,28**

0,21–0,35

Синдром поликистозных

яичников

62

12,8

8,1–20,5

50,0*

31,6–82,9

0,29 **

0,19–0,34

Функциональный

гиперкортицизм

29

19,6*

13,4–26,1

57,5*

32,3–68,0

0,40

0,32–0,46

* p < 0,05; ** p < 0,001 в сравнении с группой здоровых лиц.

Данные представлены в виде медианы, значений нижнего и верхнего квартилей.

Количественное определение гормонов методами ИФА и ВЭЖХ в динамике проведения функциональных проб позволило улучшить диагностику стертых форм врожденной гиперплазии коры надпочечников и синдрома поликистозных яичников.

Диагностическими критериями стертой формы ВГКН с недостаточностью 21-гидроксилазы можно считать увеличение в крови уровней АКТГ, 17-гидроксипрогестерона, дегидроэпиандростерона-сульфата, тестостерона и кортикостерона в сочетании с уменьшением экскреции с мочой свободного кортизола и соотношений свободный кортизол / свободный кортизон в моче и кортизол / кортизон в крови.

Полагаем, что информативными критериями синдрома поликистозных яичников являются снижение в крови уровня глобулина, связывающего половые гормоны, увеличение в крови уровней свободного тестостерона, инсулина и С-пептида в сочетании с повышением экскреции свободного кортизона с мочой и уменьшением соотношения свободный кортизол / свободный кортизон в моче, что указывает на недостаточность 11β-гидроксистероиддегидрогеназы-1.

Недостаточность 11β-гидроксилазы характеризуется увеличением в крови базальных уровней 11-дезоксикортизола и 11-дезоксикортикостерона, а при проведении пробы с кортикотропином – повышением в крови уровня 11-дезоксикортизола более чем в 5 раз, снижением соотношения кортизол/11-дезоксикортизол более чем в 10 раз, уменьшением прироста уровня кортикостерона.

Увеличение в крови уровней кортизола, экскреции с мочой свободного кортизола и свободного кортизона, снижение уровней тестостерона и кортизола при проведении пробы с дексаметазоном более чем на 75,0% свидетельствуют о функциональном гиперкортицизме у больных с гиперандрогенией.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Журнал
Гость, Ваш бесплатный доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ» сгорает через

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.