Выявление фенотипов резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам диско-диффузионным методом

209

С 2011 г. нами ведется работа по выявлению фенотипов резистентности микроорганизмов диско-диффузионным методом [5]. С 2012 г. для выявления фенотипов резистентности начали использовать специальные наборы производства «Mast» (Великобритания).

Формирование и распространение устойчивости микроорганизмов к антибактериальным препаратам приводит к снижению эффективности лечения в стационарах, увеличению сроков госпитализации и наносит значительный экономический ущерб. Эффективность лечения, в т. ч. внутрибольничных инфекций (ВБИ), зависит от точности и быстроты выявления патогена и, как следствие, правильного выбора антибактериального препарата [2, 6].

Кроме бактериологических исследований для ГОБУЗ «Мурманская областная клиническая больница им. П.А. Баяндина» (далее – МОКБ), Централизованная многофункциональная лаборатория выполняет исследования для других ЛПУ г. Мурманска.

Посев биоматериала, идентификация и определение чувствительности микроорганизмов в лаборатории проводятся как рутинными, так и автоматическими методами с использованием современной аппаратуры. Для исследования крови и других стерильных жидкостей используют автоматизированные системы культивирования микроорганизмов «Bact Alert – 3 D» и «Bactek 9050», предназначенные для быстрого обнаружения микроорганизмов. Непрерывный мониторинг (измерения проводятся каждые 10 мин) обеспечивает выявление положительных образцов в максимально ранние сроки – как правило, в первые сутки.

Для идентификации микроорганизмов и определения их чувствительности к антимикробным препаратам используется микробиологический анализатор «Vitek-2 compact» фирмы «bio-Merieux» (Франция). «Vitek-2 compact» – автоматическая система, которая позволяет диагностировать более 400 видов микроорганизмов, имеющих клиническое значение и выделяемых из различных материалов человеческого организма.

Количество антибиотиков в составе тест-систем к «Vitek-2 compact» – от 18 до 22, что существенно расширяет возможности выбора антимикробной терапии. В 2013 г. в лаборатории было выполнено более 22 тыс. определений чувствительности к антимикробным препаратам.

В МОКБ с 2000 г. используется программа «Микроб», которая является специальным инструментом для проведения микробиологического мониторинга. В программу встроена система экспертной оценки, которая предупреждает назначение заведомо неэффективной антибактериальной терапии [3]. СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» в п. 2.1 «Эпидемиологический надзор за ВБИ в хирургических стационарах (отделениях)» предусматривает проведение микробиологического мониторинга за возбудителями ВБИ (данные видовой идентификации возбудителей ВБИ, выделенных от пациентов, персонала, из объектов внешней среды; определение чувствительности/резистентности выделенных штаммов к антимикробным средствам – антибиотикам).

Оценка чувствительности к антибиотикам проводится в соответствии с Методическими указаниями по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (МУК 4.2.1890-04), стандартами Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам США (National Committee for Clinical Laboratory Standards, NCCLS) и Европейского комитета по определению чувствительности к антибиотикам (European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing, EUCAST).

Наиболее ценная информация из микробиологической лаборатории – это результат определения чувствительности этиологического агента (микроорганизма) к антибактериальным препаратам [5].

Рост антибиотикорезистентности опережает создание и внедрение в медицинскую практику новых эффективных антибактериальных препаратов.

В 2009 г. эксперты Всемирной организации здравоохранения признали растущую антибиотикорезистетность одной из главных угроз здоровью населения всей планеты [9].

Селекция полирезистентных микроорганизмов происходит не только и не столько среди штаммов возбудителей, на которых была направлена антибактериальная терапия, но и среди микроорганизмов, не являющихся этиологически значимыми и даже не входивших в спектр активности препарата, что наносит параллельный ущерб [1].

С 2011 г. нами ведется работа по выявлению фенотипов резистентности микроорганизмов диско-диффузионным методом [5]. С 2012 г. для выявления фенотипов резистентности начали использовать специальные наборы производства «Mast» (Великобритания).

Метициллинорезистентный S. aureus (MRSA) в МОКБ взят на особый учет [8], издан приказ от 06.04.2011 № 139 «О профилактике внутрибольничных инфекций». В результате проводимых мероприятий удельный вес MRSA снизился на 14%; в раневом отделяемом – на 41%, в крови – на 23%, в мокроте – на 65%.

Выявление индукции резистентности у стафилококков и стрептококков к антибактериальным препаратам: макролидам, линкозамидам, стрептограминам группы В (MLSβ) – проводилось с использованием двойных дисков: эритромицина и клиндамицина. Результаты представлены в табл. 1.

Таблица 1

Спектр выявленных фенотипов резистентности у микроорганизмов рода Staphylococcus, выделенных от пациентов Мурманской областной клинической больницы в 2013 году

Род Staphylococcus

Количество выделенных культур

OR*

MLSβ

Доля резистентных штаммов (%)

Staphylococcus epidermidis

1098

389

71

41,9

Staphylococcus saprophyticus

154

11

7,1

Staphilococcus hemolyticus

398

28

7,0

Staphylococcus aureus

765

42

12

7,1

Staphylococcus hominis

50

7

14,0

Staphylococcus warneri

4

0,0

Итого Staphylococcus

2469

431

129

22,7

*OR – оксациллинрезистентные штаммы

Продукция β-лактамаз расширенного спектра – один из наиболее распространенных и клинически значимых механизмов резистентности энтеробактерий к современным β-лактамным антибиотикам. К сведению

Выявление продукции β-лактамаз расширенного спектра действия мы проводим двумя методами:

методом двойных дисков [7, 8];

с использованием наборов дисков для определения β-лактамаз расширенного спектра (ESβL & AmpC) для дифференциации типов ферментов резистентности. Это простая сравнительная интерпретация, с низкой себестоимостью исследования, осуществляемая в соответствии с международными стандартами.

Присутствие ESβL и/или ферментов AmpC легко определяется путем сравнения величины зоны задержки роста исследуемой культуры вокруг диска с антибиотиком и диска с антибиотиком-ингибитором. Результаты выявления фенотипов резистентности у микроорганизмов семейства Enteriabacteriacae представлены в табл. 2.

Таблица 2

Спектр выявленных фенотипов резистентности у микроорганизмов рода Enteriabacteriacae, выделенных от пациентов Мурманской областной клинической больницы в 2013 году

Род Enteriabacteriacae

Количество выделенных культур

В том числе ESBL

В том числе AmpC

Доля резистентных штаммов (%)

Escherichia coli

664

170

5

26,4

Klebsiella pneumonia/sp.

345

138

48

53,9

Enterobacter cloaceae/sp.

148

42

28,4

Citrobacter freundii

25

8

32,0

Serratia marcescens

20

12

60,0

Proteus sp.

85

10

2

14,1

Morganella morganii

85

4

4,7

Итого Enteriabacteriacae

1372

384

55

32,0

Опасность бесконтрольного применения карбапенемов

Глобальное распространение карбапенемаз – наиболее серьезная угроза здравоохранению. Внимание!

Понимание механизмов формирования устойчивости бактерий к карбапенемам и эпидемиологический контроль над процессом распространения антибиотикорезистентности среди микроорганизмов призваны помочь клиницистам в выборе адекватной тактики ведения больных с нозокомиальными инфекциями [4].

Карбапенемазы – группа бактериальных ферментов, которые могут гидролизировать большинство бета-лактамных антибиотиков: MBL (VIM, IMP, NDM), KPC, AmpC.      

Выявление продукции карбапенемаз проводится с использованием наборов дисков для определения карбапенемаз – D70C, MAST (Великобритания)

Простой расчет, основанный на измерении величины зоны задержки роста, указывает на продукцию ферментов KPC и MBL или AmpC с утратой порина. Добавление диска с темоциллином 30 мг может помочь при идентификации OXA-48.

Чувствительность теста на выявление продукции KPC составляет 98%, специфичность – 93%. При выявлении NDM-продуцентов чувствительность и специфичность теста составляют 100%. Результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3

Спектр выявленных фенотипов резистентности у микроорганизмов группы неферментирующих грамотрицательных бактерий, выделенных от пациентов Мурманской областной клинической больницы в 2013 году

Микроорганизмы

Количество выделенных культур

В том числе карбапенемрезистентные

абс.

%

Acinetobacter baumannii

157

101

64,3

Acinetobacter sp.

4

4

100,0

Pseudomonas aeruginosa

116

2

1,7

Ralstonia pickettii

22

Stenothrophomonas maltophilia

31

 31⃰

31,0 ⃰

*Природная резистентность к карбапенемам.

Выявление фенотипов резистентности помогает лечащему врачу своевременно корректировать антибактериальную терапию даже на этапе предварительного результата; при эмпирическом назначении антибиотиков резерва при тяжелых инфекциях, после получения результата исследования производить замену на эффективные, и в то же время зачастую экономически более выгодные, антибиотики.

С использованием данных микробиологического мониторинга, благодаря целенаправленному и своевременному выявлению фенотипов резистентности и контролю над применением антибиотиков резерва, удалось добиться в 2012 г. экономии средств на приобретение антибактериальных препаратов около 25% по сравнению с 2011 г.

Совместно с НИИ антимикробной химиотерапии (НИИАХ) ГБОУ ВПО Смоленской госмедакадемии Минздрава России и Межрегиональной ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) мы принимаем участие в многоцентровом общероссийском мониторинге распространенности и антибиотикорезистентности возбудителей нозокомиальных инфекций «МАРАФОН».

Фенотипический скрининг ESBL и выбор штаммов для проведения молекулярно-генетических методов выявления карбапенемаз проводился на основании рекомендаций EUCAST по выявлению механизмов резистентности.

В результате скрининга 64 штаммов представителей семейства Enterobacteriaceae подтвердился фенотип ESBL. Карбапенемазы методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) не обнаружены. Это говорит о том, что в МОКБ пока сохраняется благополучная ситуация по чувствительности представителей семейства Enterobacteriaceae к карбапенемам. Карбапенемрезистентность не закреплена на генетическом уровне.

Из 26 штаммов неферментирующих грамотрицательных бактерий рода Acinetobacter выявлены 24 штамма OXA-51, подтверждающие видовую принадлежность к Acinetobacter baumannii, и 22 штамма с OXA-40, имеющие клиническое значение и широко распространены среди возбудителей нозокомиальных инфекций.

Из 22 штаммов Pseudomonas aeruginosa карбапенемазы методом ПЦР не обнаружены. Этот факт также свидетельствует о благополучной ситуации в отношении чувствительности Pseudomonas aeruginosa к карбапенемам.

Для предупреждения распространения микроорганизмов, резистентных к антибактериальным препаратам, каждому ЛПУ необходимо ведение своего локального, регулярно обновляемого и официально утвержденного на соответствующем уровне руководства формуляра антибиотикотерапии, базирующегося на доказательных эпидемиологических данных по мониторированию ведущей микрофлоры в конкретном ЛПУ, результатах доказательных клинических исследований, клиническом опыте [2].

В МОКБ созданы и активно работают:

  • современная микробиологическая лаборатория;
  • отдел госпитальной эпидемиологии;
  • комитет инфекционного контроля;
  • отдел клинической фармакологии;
  • формулярная комиссия.

Разработаны и утверждены документы по контролю над рациональным назначением антибактериальной терапии:

  • больничный формуляр (общий формуляр, формуляр антимикробных препаратов и формуляры по отделениям);
  • алгоритмы микробиологической диагностики внебольничных и нозокомиальных инфекций;
  • журнал регистрации нозокомиальных инфекций и форма экстренного извещения, направляемая в эпидемиологическое бюро ФГУЗ Центра гигиены и эпидемиологии;
  • журнал регистрации о проведении микробиологического мониторинга (полные сведения о микробном пейзаже, сформированном в каждом проблемном отделении; распространенность, структура возбудителей, их антибиотикорезистентность; предположения о преимущественных факторах и путях распространения).

Постоянно совершенствуются алгоритмы выполнения манипуляций.

Приказом МОКБ от 07.02.2013 № 83 «О совершенствовании системы диагностики, лечения и профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» регламентируются:

  • ситуации, в которых необходима консультация врача – клинического фармаколога;
  • порядок назначения антибиотиков резерва (ограничение доступности);
  • мероприятия в отделениях при выявлении пациентов с MRSA и VRE;
  • перечень регистрируемых нозологических форм инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП);
  • порядок бактериологического обследования при подозрении на ИСМП.

 Для предупреждения распространения резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам необходимо максимально раннее выявление пациентов, колонизированных резистентными штаммами микроорганизмов (выявление фенотипов и генотипов резистентности), и проведение противоэпидемических мероприятий.

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×