text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Выявление фенотипов резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам диско-диффузионным методом

  • 1 июня 2014
  • 290

С 2011 г. нами ведется работа по выявлению фенотипов резистентности микроорганизмов диско-диффузионным методом [5]. С 2012 г. для выявления фенотипов резистентности начали использовать специальные наборы производства «Mast» (Великобритания).

Формирование и распространение устойчивости микроорганизмов к антибактериальным препаратам приводит к снижению эффективности лечения в стационарах, увеличению сроков госпитализации и наносит значительный экономический ущерб. Эффективность лечения, в т. ч. внутрибольничных инфекций (ВБИ), зависит от точности и быстроты выявления патогена и, как следствие, правильного выбора антибактериального препарата [2, 6].

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

Кроме бактериологических исследований для ГОБУЗ «Мурманская областная клиническая больница им. П.А. Баяндина» (далее – МОКБ), Централизованная многофункциональная лаборатория выполняет исследования для других ЛПУ г. Мурманска.

Посев биоматериала, идентификация и определение чувствительности микроорганизмов в лаборатории проводятся как рутинными, так и автоматическими методами с использованием современной аппаратуры. Для исследования крови и других стерильных жидкостей используют автоматизированные системы культивирования микроорганизмов «Bact Alert – 3 D» и «Bactek 9050», предназначенные для быстрого обнаружения микроорганизмов. Непрерывный мониторинг (измерения проводятся каждые 10 мин) обеспечивает выявление положительных образцов в максимально ранние сроки – как правило, в первые сутки.

Для идентификации микроорганизмов и определения их чувствительности к антимикробным препаратам используется микробиологический анализатор «Vitek-2 compact» фирмы «bio-Merieux» (Франция). «Vitek-2 compact» – автоматическая система, которая позволяет диагностировать более 400 видов микроорганизмов, имеющих клиническое значение и выделяемых из различных материалов человеческого организма.

Количество антибиотиков в составе тест-систем к «Vitek-2 compact» – от 18 до 22, что существенно расширяет возможности выбора антимикробной терапии. В 2013 г. в лаборатории было выполнено более 22 тыс. определений чувствительности к антимикробным препаратам.

В МОКБ с 2000 г. используется программа «Микроб», которая является специальным инструментом для проведения микробиологического мониторинга. В программу встроена система экспертной оценки, которая предупреждает назначение заведомо неэффективной антибактериальной терапии [3]. СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» в п. 2.1 «Эпидемиологический надзор за ВБИ в хирургических стационарах (отделениях)» предусматривает проведение микробиологического мониторинга за возбудителями ВБИ (данные видовой идентификации возбудителей ВБИ, выделенных от пациентов, персонала, из объектов внешней среды; определение чувствительности/резистентности выделенных штаммов к антимикробным средствам – антибиотикам).

Оценка чувствительности к антибиотикам проводится в соответствии с Методическими указаниями по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (МУК 4.2.1890-04), стандартами Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам США (National Committee for Clinical Laboratory Standards, NCCLS) и Европейского комитета по определению чувствительности к антибиотикам (European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing, EUCAST).

Наиболее ценная информация из микробиологической лаборатории – это результат определения чувствительности этиологического агента (микроорганизма) к антибактериальным препаратам [5].

Рост антибиотикорезистентности опережает создание и внедрение в медицинскую практику новых эффективных антибактериальных препаратов.

В 2009 г. эксперты Всемирной организации здравоохранения признали растущую антибиотикорезистетность одной из главных угроз здоровью населения всей планеты [9].

Селекция полирезистентных микроорганизмов происходит не только и не столько среди штаммов возбудителей, на которых была направлена антибактериальная терапия, но и среди микроорганизмов, не являющихся этиологически значимыми и даже не входивших в спектр активности препарата, что наносит параллельный ущерб [1].

С 2011 г. нами ведется работа по выявлению фенотипов резистентности микроорганизмов диско-диффузионным методом [5]. С 2012 г. для выявления фенотипов резистентности начали использовать специальные наборы производства «Mast» (Великобритания).

Метициллинорезистентный S. aureus (MRSA) в МОКБ взят на особый учет [8], издан приказ от 06.04.2011 № 139 «О профилактике внутрибольничных инфекций». В результате проводимых мероприятий удельный вес MRSA снизился на 14%; в раневом отделяемом – на 41%, в крови – на 23%, в мокроте – на 65%.

Выявление индукции резистентности у стафилококков и стрептококков к антибактериальным препаратам: макролидам, линкозамидам, стрептограминам группы В (MLSβ) – проводилось с использованием двойных дисков: эритромицина и клиндамицина. Результаты представлены в табл. 1.

Таблица 1

Спектр выявленных фенотипов резистентности у микроорганизмов рода Staphylococcus, выделенных от пациентов Мурманской областной клинической больницы в 2013 году

Род Staphylococcus

Количество выделенных культур

OR*

MLSβ

Доля резистентных штаммов (%)

Staphylococcus epidermidis

1098

389

71

41,9

Staphylococcus saprophyticus

154

11

7,1

Staphilococcus hemolyticus

398

28

7,0

Staphylococcus aureus

765

42

12

7,1

Staphylococcus hominis

50

7

14,0

Staphylococcus warneri

4

0,0

Итого Staphylococcus

2469

431

129

22,7

*OR – оксациллинрезистентные штаммы

Продукция β-лактамаз расширенного спектра – один из наиболее распространенных и клинически значимых механизмов резистентности энтеробактерий к современным β-лактамным антибиотикам. К сведению

Выявление продукции β-лактамаз расширенного спектра действия мы проводим двумя методами:

методом двойных дисков [7, 8];

с использованием наборов дисков для определения β-лактамаз расширенного спектра (ESβL & AmpC) для дифференциации типов ферментов резистентности. Это простая сравнительная интерпретация, с низкой себестоимостью исследования, осуществляемая в соответствии с международными стандартами.

Присутствие ESβL и/или ферментов AmpC легко определяется путем сравнения величины зоны задержки роста исследуемой культуры вокруг диска с антибиотиком и диска с антибиотиком-ингибитором. Результаты выявления фенотипов резистентности у микроорганизмов семейства Enteriabacteriacae представлены в табл. 2.

Таблица 2

Спектр выявленных фенотипов резистентности у микроорганизмов рода Enteriabacteriacae, выделенных от пациентов Мурманской областной клинической больницы в 2013 году

Род Enteriabacteriacae

Количество выделенных культур

В том числе ESBL

В том числе AmpC

Доля резистентных штаммов (%)

Escherichia coli

664

170

5

26,4

Klebsiella pneumonia/sp.

345

138

48

53,9

Enterobacter cloaceae/sp.

148

42

28,4

Citrobacter freundii

25

8

32,0

Serratia marcescens

20

12

60,0

Proteus sp.

85

10

2

14,1

Morganella morganii

85

4

4,7

Итого Enteriabacteriacae

1372

384

55

32,0

Опасность бесконтрольного применения карбапенемов

Глобальное распространение карбапенемаз – наиболее серьезная угроза здравоохранению. Внимание!

Понимание механизмов формирования устойчивости бактерий к карбапенемам и эпидемиологический контроль над процессом распространения антибиотикорезистентности среди микроорганизмов призваны помочь клиницистам в выборе адекватной тактики ведения больных с нозокомиальными инфекциями [4].

Карбапенемазы – группа бактериальных ферментов, которые могут гидролизировать большинство бета-лактамных антибиотиков: MBL (VIM, IMP, NDM), KPC, AmpC.      

Выявление продукции карбапенемаз проводится с использованием наборов дисков для определения карбапенемаз – D70C, MAST (Великобритания)

Простой расчет, основанный на измерении величины зоны задержки роста, указывает на продукцию ферментов KPC и MBL или AmpC с утратой порина. Добавление диска с темоциллином 30 мг может помочь при идентификации OXA-48.

Чувствительность теста на выявление продукции KPC составляет 98%, специфичность – 93%. При выявлении NDM-продуцентов чувствительность и специфичность теста составляют 100%. Результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3

Спектр выявленных фенотипов резистентности у микроорганизмов группы неферментирующих грамотрицательных бактерий, выделенных от пациентов Мурманской областной клинической больницы в 2013 году

Микроорганизмы

Количество выделенных культур

В том числе карбапенемрезистентные

абс.

%

Acinetobacter baumannii

157

101

64,3

Acinetobacter sp.

4

4

100,0

Pseudomonas aeruginosa

116

2

1,7

Ralstonia pickettii

22

Stenothrophomonas maltophilia

31

 31⃰

31,0 ⃰

*Природная резистентность к карбапенемам.

Выявление фенотипов резистентности помогает лечащему врачу своевременно корректировать антибактериальную терапию даже на этапе предварительного результата; при эмпирическом назначении антибиотиков резерва при тяжелых инфекциях, после получения результата исследования производить замену на эффективные, и в то же время зачастую экономически более выгодные, антибиотики.

С использованием данных микробиологического мониторинга, благодаря целенаправленному и своевременному выявлению фенотипов резистентности и контролю над применением антибиотиков резерва, удалось добиться в 2012 г. экономии средств на приобретение антибактериальных препаратов около 25% по сравнению с 2011 г.

Совместно с НИИ антимикробной химиотерапии (НИИАХ) ГБОУ ВПО Смоленской госмедакадемии Минздрава России и Межрегиональной ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) мы принимаем участие в многоцентровом общероссийском мониторинге распространенности и антибиотикорезистентности возбудителей нозокомиальных инфекций «МАРАФОН».

Фенотипический скрининг ESBL и выбор штаммов для проведения молекулярно-генетических методов выявления карбапенемаз проводился на основании рекомендаций EUCAST по выявлению механизмов резистентности.

В результате скрининга 64 штаммов представителей семейства Enterobacteriaceae подтвердился фенотип ESBL. Карбапенемазы методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) не обнаружены. Это говорит о том, что в МОКБ пока сохраняется благополучная ситуация по чувствительности представителей семейства Enterobacteriaceae к карбапенемам. Карбапенемрезистентность не закреплена на генетическом уровне.

Из 26 штаммов неферментирующих грамотрицательных бактерий рода Acinetobacter выявлены 24 штамма OXA-51, подтверждающие видовую принадлежность к Acinetobacter baumannii, и 22 штамма с OXA-40, имеющие клиническое значение и широко распространены среди возбудителей нозокомиальных инфекций.

Из 22 штаммов Pseudomonas aeruginosa карбапенемазы методом ПЦР не обнаружены. Этот факт также свидетельствует о благополучной ситуации в отношении чувствительности Pseudomonas aeruginosa к карбапенемам.

Для предупреждения распространения микроорганизмов, резистентных к антибактериальным препаратам, каждому ЛПУ необходимо ведение своего локального, регулярно обновляемого и официально утвержденного на соответствующем уровне руководства формуляра антибиотикотерапии, базирующегося на доказательных эпидемиологических данных по мониторированию ведущей микрофлоры в конкретном ЛПУ, результатах доказательных клинических исследований, клиническом опыте [2].

В МОКБ созданы и активно работают:

  • современная микробиологическая лаборатория;
  • отдел госпитальной эпидемиологии;
  • комитет инфекционного контроля;
  • отдел клинической фармакологии;
  • формулярная комиссия.

Разработаны и утверждены документы по контролю над рациональным назначением антибактериальной терапии:

  • больничный формуляр (общий формуляр, формуляр антимикробных препаратов и формуляры по отделениям);
  • алгоритмы микробиологической диагностики внебольничных и нозокомиальных инфекций;
  • журнал регистрации нозокомиальных инфекций и форма экстренного извещения, направляемая в эпидемиологическое бюро ФГУЗ Центра гигиены и эпидемиологии;
  • журнал регистрации о проведении микробиологического мониторинга (полные сведения о микробном пейзаже, сформированном в каждом проблемном отделении; распространенность, структура возбудителей, их антибиотикорезистентность; предположения о преимущественных факторах и путях распространения).

Постоянно совершенствуются алгоритмы выполнения манипуляций.

Приказом МОКБ от 07.02.2013 № 83 «О совершенствовании системы диагностики, лечения и профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» регламентируются:

  • ситуации, в которых необходима консультация врача – клинического фармаколога;
  • порядок назначения антибиотиков резерва (ограничение доступности);
  • мероприятия в отделениях при выявлении пациентов с MRSA и VRE;
  • перечень регистрируемых нозологических форм инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП);
  • порядок бактериологического обследования при подозрении на ИСМП.

 Для предупреждения распространения резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам необходимо максимально раннее выявление пациентов, колонизированных резистентными штаммами микроорганизмов (выявление фенотипов и генотипов резистентности), и проведение противоэпидемических мероприятий.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Журнал
Гость, Ваш бесплатный доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ» сгорает через

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.