text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Иммуногематологическое обследование больных перед трансфузией донорских эритроцитов

  • 1 июня 2014
  • 305

«Правила клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» от 02.04.2013 значительно увеличили количество типируемых в обязательном порядке групповых антигенов на эритроцитах больных. 

До последнего времени иммуногематологическое обследование реципиентов и определение совместимости крови донора и реципиента регулировались приказами Минздрава России от 09.01.1998 № 2 «Об утверждении инструкций по иммуносерологии» (далее – Приказ № 2) и от 05.11.2002 № 363 «Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови» (далее – Приказ № 363). Приказ № 363 можно по праву считать наиболее цельным и современным документом, несмотря на некоторые архаичные положения и рекомендуемые тесты. Недавно отечественное иммуногематологическое законодательство пополнил приказ Минздрава России от 02.04.2013 № 183н «Об утверждении Правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» (далее – Правила), регулирующий обследование крови реципиента (больного), а также тестирование совместимости крови донора и реципиента. Этот документ внес существенные дополнения в действующие правила претрансфузионного тестирования.

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

Так, Правила значительно увеличили количество типируемых в обязательном порядке групповых антигенов на эритроцитах больных. Согласно Правилам, обязательное определение фенотипа по антигенам системы Rh – D, C, c, E, e и CW, а также системы Kell – К и k, должно проводиться практически у всех групп пациентов. Соответственно, донорские эритроциты должны быть совместимы по всем указанным антигенам (п. 25а), т. е. фактически всем реципиентам должен проводиться индивидуальный подбор крови с учетом расширенной характеристики фенотипа. В этом контексте смысл понятия «индивидуальный подбор» суживается и само понятие применимо только к случаям, когда пациент сенсибилизирован («Реципиентам, имеющим в анамнезе посттрансфузионные осложнения, беременность, рождение детей с ге-молитической болезнью новорожденного, а также реципиентам, имеющим аллоиммунные антитела, производят индивидуальный подбор компонентов крови в клинико-диагностической лаборатории» – п. 9 Правил).

Другим нововведением стал обязательный скрининг аллоим-мунных антител с использованием панели стандартных эритроцитов, включающей «не менее трех образцов эритроцитов, которые в совокупности содержат антигены С, с, Е, е, Cw, К, k, Fya, Fyb, Lua, Lub, Jka и Jkb» (п. 22г Правил). В мировой иммуногематологической практике скрининг антител стал рутинным исследованием, и указание в Правилах скрининга нерегулярных групповых антител у больных в качестве обязательного, несомненно, является прогрессивной особенностью документа. Однако недоступность полноценных панелей стандартных эритроцитов и низкочувствительные методы выявления антител могут свести на нет ценность этого важного теста.

Клинически значимые нерегулярные антитела к групповым антигенам эритроцитов

Клинически значимыми аллоантителами принято считать антитела, выявляемые в антиглобулиновом тесте при 37 ОС и способные вызывать трансфузионные реакции или значительное уменьшение времени циркуляции переливаемых эритроцитов [12]. Степень клинической значимости антител оценивается по степени тяжести вызываемых посттранфузионных реакций и частоте их возникновения. Статистика гемотрансфузионных осложнений, вызванных антителами, отличными от анти-А, -В, -D, однозначно свидетельствует о том, что анти-с, -Е, -К, -Fya и -Jka антитела наиболее часто являются причиной гемолитических реакций, в т. ч. и фатальных [8, 15, 17]. Ретроспективный анализ специфичности аллоантител у иммунизированных пациентов, и в первую очередь у гематологических больных, получающих множественные трансфузии, показывает, что именно эти антитела (плюс анти-С и анти-Lea) появляются раньше других и встречаются наиболее часто [4, 13, 16]. Количество перелитых доз крови (число антигенных стимуляций) увеличивает вероятность появления и титр нерегулярных антител к большинству групповых антигенов. Следует отметить, что приведенный список не является универсальным, поскольку в различных регионах могут встречаться уникальные антигены, и антитела к ним могут иметь важное клиническое значение [9]. Групповые антигены, соответствующие клинически значимым аллоантителам, принято называть клинически значимыми антигенами.

Иммуногематологическое обследование реципиентов в мировой практике: принципы обеспечения высокого качества

Безопасной, с точки зрения иммунологии, считается трансфузия, которая не сопровождается немедленной или отсроченной гемолитической реакцией и не влечет иммунизации реципиента, по крайней мере к клиниче-ски значимым антигенам. Это положение диктует необходимость подбора подходящих эритроцитов индивидуально для каждого больного.

С формальной точки зрения, чем больше групповых антигенных систем будет учтено при подборе донорских эритроцитов, тем меньше будет степень иммунизации больного, и следовательно, тем меньше будет вероятность возникновения транфузионных реакций при последующих трансфузиях. На практике типирование эритроцитов по большому спектру антигенов имеет ряд ограничений:

  • является дорогостоящей процедурой, особенно в отношении тех антигенов, к которым нет промышленно производимых моноклональных типирующих реагентов;
  • подбор донорских эритроцитов организационно и логистически оказывается настолько сложным, что ситуация может быть доведена до абсурдной: имея подходящие для переливания эритроциты, юридически врач не будет иметь права их перелить из-за несовпадения минорных антигенов;
  • учитывая, что количество официально утвержденных систем эритроцитарных антигенов достигло 30, а общее количество антигенов превысило 300 (хотя количество клинически значимых среди них в несколько раз меньше), понятно, что полностью уберечь реципиента от аллоиммунизации практически невозможно.

В этом контексте принцип максимальной идентичности фенотипов донора и реципиента, на котором настаивает ряд авторов [1], при внимательном рассмотрении оказывается утопией.

В противовес такой стратегии «идентичности», в мировой практической иммуногематологии используется стратегия «совместимости», которая включает следующие мероприятия:

  • надежное тестирование группы крови АВО прямым и перекрест-ным методами и надежное определение Rh(D)-принадлежности;
  • фенотипирование и подбор крови по основным трансфузионно зна-чимым антигенам для гематологических больных, нуждающихся в много-кратных трансфузиях, девочек и женщин детородного возраста. К таким антигенам, как было сказано выше, относят антигены системы Rh (С, с, Е, е) и Kell (К), причем в различных странах набор учитываемых антигенов варьирует;
  • выявление (скрининг) нерегулярных антител чувствительными методами с помощью наборов стандартных эритроцитов, типированных по многим групповым системам, с последующей (в случае положительных результатов скрининга) идентификацией антител. В случае выявления у больного клинически значимых антител производится трансфузия эритроцитов без соответствующего антигена; в случае выявления у больного клинически малозначимых антител – трансфузия эритроцитов, подобранных в тесте на совместимость [18]. Учреждения, заготавливающие кровь, обязаны иметь резерв эритроцитов с гомозиготными фенотипами для подбора крови иммунизированным реципиентам;
  • использование антиглобулинового теста при проведении пробы на совместимость между эритроцитами донора и сывороткой реципиента с иммунными антителами;
  • широкое применение методов электронного подбора (electronic/ computer crossmatch), которые значительно снижают риски ошибок, связанных с человеческим фактором. Применение электронного подбора оправдано в тех ситуациях, когда все результаты предшествующих иммуногематологических исследований являются достаточно надежными, а компьютерная программная часть установлена с гарантией минимального риска возникновения ошибок. Преимуществами компьютерного подбора являются: полный взаимосвязанный анализ фенотипа эритроцитов донора и реципиента, сохранность и обновление результатов типирования, отсутствие необходимости взятия образцов для анализа, устранение проблем при тестировании АВО-совместимости. Однако при этом распространенность электронного подбора в западных странах пока остается невысокой (порядка 9%) [12]. В нашем им-муногематологическом законодательстве электронный подбор отсутствует.

Качественное проведение тестов должно обеспечиваться высоким качеством типирующих реагентов, стандартностью и воспроизводимостью методик. Большое внимание уделяется системе контроля качества типирующих реагентов, которая включает введение стандартов качества реагентов, обязательную сертификацию качества и безопасности реагентов (например, СЕ-сертификация в странах ЕС или регистрация в FDA в США) и сертификацию условий производства реагентов (как правило, по стандартам cGMP или ISO 13485). Жесткий выходной контроль диагностических препаратов производителем проводится не только в отношении стандартных групповых антигенов, но и их слабых вариантов и категорий (например АX или DU). Постоянное применение указанных мер, установленных законодательно, приводит к выпуску качественных и надежных реагентов. Производитель реагентов должен предоставлять информацию (в инструкциях, на этикетках, в каталогах) о клоне-продуценте моноклональных антител – активном веществе типирующих реагентов, что позволяет сопоставлять результаты, полученные в других учреждениях при использовании препарата на основе моноклональных антител из одного клона. Обязательным является входной контроль ти-пирующих препаратов потребителем в тех же методах, в которых они бу-дут применяться в дальнейшем.

Система контроля методов тестирования в иммуногематологиче-ской лаборатории предусматривает постоянное (ежедневное, внутритестовое) использование различных контрольных реагентов, сертификацию лаборатории (например, по системе GLP), проведение локальных межлабораторных аудитов.

Иммуногематологическое обследование реципиентов в отечественной практике


В соответствии с приказами № 2 и № 363, обязательными тестами были:

  • АВО-типирование с использованием моноклональных или сыворо-точных реагентов анти-А, анти-В и (не всегда) анти-АВ;
  • определение Rh-принадлежности по антигену D;
  • проба на индивидуальную совместимость, предусматривающая выявление неполных антител.

Как и в мировой практике, фенотипирование и подбор по другим антигенам не диктовался в жесткой форме, однако предусматривался для особых групп реципиентов. Непосредственно перед трансфузией требовалось определить АВО- и Rh(D)-принадлежность крови реципиента и донора, а также их совместимость по системе АВО и нерегулярным аллоантителам. Все это, за исключением необязательного проведения перекрестной пробы при определении АВО и использования полиглюкинового и желатинового тестов, соответствовало организации иммуногематологического тестирования в развитых странах. С введением в действие Правил порядок иммуногематологического обследования больного был существенно расширен. В целом заметно, что анонимные авторы Правил старались следовать принципу повышения безопасности трансфузии, хотя во многом это получилось без учета ряда важных биологических, экономических и организационных факторов.

Система АВО. Согласно Правилам, основным способом опреде-ления АВО-принадлежности является прямое тестирование, т. е. определение антигенов на эритроцитах. По умолчанию в прямом тестировании следует использовать по одной серии препаратов анти-А и анти-В. На практике многие лаборатории используют по две серии моноклональных препаратов, созданных на основе разных клонов/гибридов. Такие препараты сейчас выпускаются рядом отечественных и зарубежных производителей. В странах Европейского Союза подобная тактика введена в обязательный порядок [11]. Повы-шению степени надежности АВО-типирования способствует применение моноклональных препаратов анти-АВ, которые часто являются смесью ан-ти-А и анти-В антител.

В случае сомнительного результата, полученного при прямом тестировании, рекомендуется перекрестное (обратное) определение, т. е. выявление анти-А и/или анти-В агглютининов сыворотки с помощью стандартных эритроцитов. Очевидно, что речь идет о слабых вариантах антигена А (слабый В встречается редко), которые довольно часто сопровождаются присутствием экстраагглютининов, в первую очередь анти-А1 у лиц – носителей А2, А2В и носителей более слабых вариантов антигена А. Почему-то эта ситуация рассмотрена в разделе Правил, касающемся трансфузий аллоиммунизированным реципиентам (п. 40а), а не в разделе, посвященном определению группы АВО. Как показывают опросы, во многих лабораториях при подборе крови существует традиция учитывать не только группу, но и подгруппу (А1 и А2), что путает персонал и заставляет проводить ненужные исследования. На самом деле переливать эритроциты О реципиенту с подгруппой А2 и эритроциты О или В реципиенту с подгруппой А2В нужно только в том случае, когда у реципиента обнаружены экстраагглютинины анти-А1, которые дадут реакцию в пробе на совместимость с эритроцитами донора А1 или А1В, соответственно.

Система Rhesus

Антиген D. Определение Rh(D)-принадлежности является столь же важным, как и АВО-типирование, и потому степень надежности опреде-ления антигена D должна быть высокой. Сложности его тестирования связаны с существованием и нередким проявлением (около 1%) различных слабых вариантов антигена (DU). Разнородная группа DU включает как варианты с уменьшенным содержанием нормальных молекул антигена D на мембране эритроцитов (Dweak), так и варианты с измененными молекулами (Dpartial, категории D). Определение антигена D у реципиентов проводится с помощью реагентов на основе IgM антител в солевой среде и не предусматривает применения чувствительных методов и специальных реагентов для выявления DU. Реципиенты с отрицательной реакцией на антиген D зачисляются в разряд D—. Правила предписывают в случае сомнительных результатов теста проводить повторное определение с другой серией анти-D реагента. По нашему мнению, важно обязать производителей типирующих моноклональных препаратов указывать, из каких клонов/клеточных линий получены моноклональные антитела препаратов, а в случае анти-D препаратов – предоставлять информацию об их специфичности в отношении различных вариантов антигена D. При этом повторное тестирование имеет смысл проводить с препаратом на основе другого клона. В мировой практике это является общепринятой нормой, однако многие отечественные «производители» данную инфор-мацию умалчивают, и их заказчики работают с анти-D препаратами непонятной специфичности. Мы предлагаем также простой и доступный способ разрешения ситуации, когда анти-D реагент дает слабую реакцию на плоскости. Основываясь на том, что большинство слабых вариантов антигена D сопровождается экспрессией С- или Е-антигенов (см. обзор [5]), предлагается провести тестирование с реагентом анти-CE. Положительный результат будет указывать на то, что реципиент D-положительный; при отрицательном результате реакции с анти-СЕ больному требуется резус-отрицательная кровь.

Другие антигены системы Rh. Очевидно, что типирование по ос-новным антигенам системы Rh (С, с, Е, е) эритроцитов больных (фенотипи-рование) и подбор по ним донорских эритроцитов являются весьма важ-ными для снижения частоты трансфузионных реакций, вызываемых аллоиммунными антителами. Тем не менее, регулирующие документы зарубежных стран оставляют необязательным фенотипирование по основным «не-D» антигенам [10, 11]. Согласно новым Правилам, в нашей стране определение антигенов С, с, Е, е необходимо проводить практически всем реципиентам («…у детей до 18 лет, женщин детородного возраста и беременных, реципиентов с отягощенным трансфузионным анамнезом, имеющих антитела к антигенам эритроцитов, реципиентов, нуждающихся в многократных (в том числе повторных) трансфузиях (переливаниях) донорской крови и (или) ее компонентов (кардиохирургия, трансплантология, ортопедия, онкология, онкогематология, травматология, гематология» – п. 22в Правил).

Более того, в список обязательных к определению антигенов эритроцитов впервые в мировой истории попал антиген СW; в регулирующих документах по клиническому использованию донорской крови развитых стран этот антиген не упоминается (в качестве примеров – Великобритания [10] и Европейский Союз [11]). Несмотря на то что анти-CW антитела встречаются не столь редко, они не относятся к клинически значимым антителам. К настоящему времени был описан только один случай связанной с анти-CW гемолитической болезни новорожденных [18].

Система Kell

Cогласно Правилам, два антигена системы Келл – К (К1) и k (K2, Cellano) – должны обязательно выявляться у всех больных. Антиген К является высокоиммуногенным и встречается примерно у 8–9% лиц. Антитела к антигену К вызывают как тяжелые посттрансфузионные реакции, так и гемолитическую болезнь новорожденных. До сих пор профилактика анти-К аллоиммунизации и трансфузионных реакций, опосредованных анти-К антителами, решалась кардинально и просто: все учреждения, заготавливающие донорскую кровь, должны были определять антиген К и не выдавать для переливания К+ эритроциты. У больных антиген К не определяли. Другой антиген системы Келл – k (Cellano) – встречается у 99,8% населения. Антитела к нему могут теоретически появиться у лиц с весьма редким фенотипом КК (0,2%). Ни в одной из статей, анализирующих специфичность аллоиммунных антител, нет указания на принадлежность этого антигена к клинически значимым. Данные о низкой иммуногенности анти-k антител и отсутствии клинической значимости приведены в монографии С.И. Донскова и В.А. Морокова [1, с. 374]. При этом мало того, что Правила вводят обяза-тельное тестирование этого антигена, они не разъясняют, что определять его надо только у К+ больных для выявления фенотипа КК, т. е. k –отрицательного. Такому больному показана трансфузия КК эритроцитов для профилактики анти-k иммунного ответа. Но ведь станции не выдают К+ кровь! Вот такой удивительный парадокс связан с новыми Правилами.

Скрининг нерегулярных групповых антител у больных

Применение хорошо налаженных систем скрининга и определения специфичности аллоантител надежно предотвращает трансфузионные ос-ложнения, связанные с нерегулярными аллоантителами, и в большинстве случаев делает не столь важными расширенное фенотипирование эритроцитов больного и подбор донорских эритроцитов идентичного фенотипа (за исключением гематологических больных и женщин детородного возраста). В случае выявления при скрининге аллоантител у больного и последующей идентификации их специфичности, на эритроцитах больного тестируют антигены, к которым направлены антитела, для подтверждения правильной идентификации (на эритроцитах больного эти антигены должны отсутствовать). Если антитела являются клинически значимыми, подбирают совместимые донорские эритроциты и проводят пробу на совместимость. В законодательстве зарубежных стран этот принцип действует уже давно [10, 11], однако в России такая стратегия четко сформулирована впервые в Правилах.

Требование Правил проводить скрининг аллоиммунных антител является прогрессивным при условии использования адекватных ма-териалов и методов. Полноценная панель стандартных эритроцитов для скрининга должна включать три типа эритроцитов 0(I), несущих основные трансфузионно значимые антигены системы Rh обязательно в гомозиготном виде (сcDEЕК-, ССDeeК-, cсddeeК+), а также антигены других систем (Kidd, Duffy, Lewis, Lutheran и др). К сожалению, на данный момент в России такую панель стандартных эритроцитов выпускает только одна государственная организация, в ограниченных количествах, и в целом с обеспечением отечественными качественными стандартными эритроцитами в стране наблюдается неблагоприятная ситуация. В итоге Правила вынуждают иммуногематологов либо к несоблюдению ряда положений Приказа, либо к использованию импортных панелей стандартных эритроцитов, т. к. именно они отвечают современным критериям качества и положениям Правил.

В Правилах также нет указаний, каким тестом следует воспользоваться при постановке реакции сыворотки больного со стандартными эритроцитами для скрининга. Скорее всего, разрешается использовать те же методы, что и при постановке пробы на индивидуальную совместимость между сывороткой больного и эритро-цитами донора: непрямая реакция Кумбса или ее аналоги, реакция конглютинации с 10% желатином или реакция конглютинации с 33% полиглюкином. Следует отметить, что низкая чувствительность реакции конглютинации с полиглюкином или желатином сводит на нет ценность этого исследования. Действительно, аллоиммунные антитела чаще всего имеют низкие титры и, как неоднократно было показано, часто не выяв-ляются в этих тестах [4]. Однако Правила все-таки оставили в арсенале им-муногематологов эти архаичные и малочувствительные тесты в одном ря-ду с непрямой пробой Кумбса. Не может не вызывать удивления регистрация Росздравнадзором некоторых препаратов стандартных эритроцитов для скрининга с применением в желатиновом тесте (при том что большинство иммуногематологических лабораторий используют гелевый вариант пробы Кумбса и имеют соответствующее оборудование).

Тестирование совместимости при трансфузиях препаратов эритроцитов

Тестирование совместимости – это заключительный этап исследова-ния, который должен подтвердить совместимость крови донора и реципиента. Чем ближе к моменту переливания будет произведено это обследование, тем меньше вероятность ошибки за счет человеческого фактора при трансфузии. Очевидно, что данный тест, предназначенный для выявления в сыворотке реципиента антител против эритроцитов донора, должен предотвратить гемотрансфузионное осложнение, но не предназначен для предотвращения аллоиммунизации.

В том случае, когда у больного проведен полноценный скрининг антител и антитела не обнаружены, а также его анамнез не содержит упоминаний о предыдущих трансфузиях, то непосредственно перед трансфузией пробу на совместимость можно ограничить проведением прямой агглютинации между сывороткой больного и эритроцитами донора, т. е. фактически выполнить пробу на АВО-совместимость. Такая тактика принята в зарубежной практике, и так позволял действовать Приказ № 363. Однако в России скрининг антител как рутинный тест не практиковался, и поэтому стандартное обследование включало обязательное проведение пробы на совместимость с выявлением неполных антител непосредственно перед трансфузией. В качестве методов в одном ряду всегда стояли непрямой антиглобулиновый тест, проба с желатином и полиглюкином.

Правила вводят обязательный скрининг антител, но относительно пробы на совместимость перед трансфузией в двух разделах дают противоречивые указания. Так в разделе III «Правила проведения трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов» говорится следующее: «при переливании эритроцитсодержащих компонентов донорской крови врач, проводящий трансфузию (переливание) эритроцитсодержащих компонентов, проводит контрольную проверку группы крови донора и реципиента по системе АВО, а также пробы на индивидуальную совместимость. При совпадении результатов первичного и подтверждающего определения группы крови по системе АВО, резус-принадлежности, фенотипа донора и реципиента, а также сведений об отсутствии у реципиента антиэритроцитарных антител врач, проводящий трансфузию (переливание) эритроцитсодержащих компонентов, перед переливанием при контрольной проверке определяет группу реципиента и донора крови по системе АВО и выполняет только одну пробу на индивидуальную совместимость – на плоскости при комнатной температуре».

Однако в разделе V «Правила и методы исследований при трансфузии (переливании) консервированной донорской крови и эритроцитсодержащих компонентов» в п. 25 требуется двухэтапная проба на индивидуальную совместимость: «при плановой трансфузии (переливании) консервированной донорской крови и эритроцитсодержащих компонентов врач, проводящий трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов, обязан: а) по данным медицинской документации, отражающей состояние здоровья реципиента и данным на этикетке контейнера консервированной донорской крови или эритроцитсодержащих компонентов, удостовериться, что фенотипы реципиента и донора совместимы…..б) перепроверить группу крови реципиента по системе АВО; в) определить группу крови донора в контейнере по системе АВО (резус-принадлежность донора устанавливается по обозначению на контейнере); г) провести пробу на индивидуальную совместимость крови реципиента и донора методами:

  • на плоскости при комнатной температуре;
  • одной из трех проб (непрямая реакция Кумбса или ее аналоги, реакция конглютинации с 10% желатином или реакция конглютинации с 33% полиглюкином)».

В результате остается неясным, когда и где проводить расширенную пробу на совместимость – в лаборатории и у постели больного или только в лаборатории, а у постели больного можно ограничиться «прикроватной» пробой на АВО-совместимость.

Хотелось бы отметить, что полноценная проба на совместимость, т. е. проведенная с применением непрямого антиглобулинового теста или его аналогов, – это задача для иммуногематологической лаборатории, а не для врача, проводящего трансфузию. Существуют экспресс-методы, способные выявлять основные клинически значимые антитела с чувствительностью пробы Кумбса (такие наборы теперь выпускаются в России) [6], однако даже эти экспресс-тесты требуют минимального лабораторного оснащения. У нас в стране до сих пор популярна проба на совместимость с применением полиглюкина: быстро, дешево и закон соблюден. Однако в настоящее время, когда многие больницы оснащены оборудованием для проведения пробы Кумбса в гель-тесте, когда доступны альтернативные высокочувствительные тест-системы [6], оставлять полиглюкиновый и желатиновый тесты наравне с пробой Кумбса нецелесообразно из-за их низкой чувствительности. Многие отечественные ведущие трансфузиологи призывают к пересмотру Правил и отмене этих тестов [3]. Как вариант, полиглюкиновый и желатиновый тесты могут быть разрешены для тех ситуаций, когда нет возможности провести полноценную пробу на совместимость. Однако эти ситуации должны быть четко определены, а врач, производящий трансфузию, должен иметь объективную причину использования полиглюкинового или желатинового тестов.

Все сказанное не умаляет ценности т. н. прикроватных тестов. Проведенная непосредственно перед трансфузией проба на АВО-совместимость и подтверждающее определение АВО- и Rh(D)-принадлежности крови больного и донора с большой эффективностью способствуют профилактике несовместимых трансфузий [7]. Для быстрого и удобного проведения этих тестов были разработаны карточки с нанесенными в лунки высушенными моноклональными антителами. Пример такого отечественного продукта приведен на рисунке.

Иммуногематологическое обследование больных перед трансфузией донорских эритроцитов

Индивидуальные карточки дают возможность провести исследование АВО-, Rh(D)-принадлежности крови донора и больного, пробу на АВО-совместимость непосредственно перед переливанием, а также документировать и сохранить все результаты теста, заполнив специально отведенные для этого поля на карточке.

Прикроватные тесты на совместимость законодательно закреплены не только в России; аналогичный подход практикуется, например, во Франции. Справедливо считается, что подтверждающий прикроватный тест является очень важным последним барьером перед трансфузией и хорошей гарантией от организационных ошибок [14]. Подтверждение тому – уровень АВО-несовместимых трансфузий в России, проанализированный в статье Е.Б. Жибурта с соавт. [2], где авторы делают вывод, что низкая частота АВО-несовместимых трансфузий, сравнимая с таковой в развитых странах, использующих компьютерные тесты на совместимость, объясняется в т. ч. и обязательным «прикроватным» определением группы и АВО-совместимости.

Сравнительный анализ документов, регулирующих системы иммуногематологического анализа при трансфузии эритроцитов в российской и мировой трансфузиологии, позволяет провести оценку современной отечественной системы иммуногематологического обследования реципиентов.

Положительные стороны:

сохранены процедуры претрансфузионного тестирования, значительно приближенного по времени к моменту трансфузии вплоть до «прикроватного» определения;

  • в российской трансфузиологии за 15 лет произошел прогресс в методах тестирования совместимости по нерегулярным антителам, связан-ный с использованием в наиболее обеспеченных лабораториях гелевого варианта теста Кумбса;
  • законодательно введен скрининг нерегулярных аллоантител у больных с использованием панели стандартных эритроцитов.

Отрицательные стороны:

  • недостаточно высокая степень надежности типирования эритроци-тов по основной групповой системе АВО;
  •  тенденция к наращиванию количества тестируемых антигенов раз-ных групповых систем для дальнейшего подбора донорских эритроцитов по этим антигенам (принцип «идентичности»). Это создает большие проблемы в подборе совместимой крови при неразвитости региональных связей между учреждениями по заготовке крови и системы обмена препаратами заготовленной крови. Более того, такая тенденция приводит к значительному удорожанию единицы переливаемой крови за счет использования расширенного ассортимента типирующих реагентов, но никак не гарантирует от аллоиммунизации реципиента;
  • низкая доступность стандартных эритроцитов для скрининга анти-тел в большинстве лабораторий, что делает прогрессивные требования Правил невыполнимыми;
  • сохранение низкочувствительных тестов определения совместимо-сти по нерегулярным антителам наравне с чувствительными тестами;
  • практически полное отсутствие государственной регламентации ка-чества типирующих реагентов и системы государственного надзора за качеством их производства. Вместе с демпинговой системой государственных закупок, полностью игнорирующей качественные показатели поставляемых реагентов, это может привести к значительному увеличению ошибок при типировании крови.

К сожалению, перед введением в действие Правил не было проведено их широкого обсуждения с участием иммуногематологов и трансфузиологов. Если раньше у таких документов были авторы, то теперь они анонимны. Складывается очень неприятное впечатление, которое подтверждается в научной печати [3], что некоторые требования Правил имеют лоббистскую подоплеку. Такими пунктами являются, например, бессмысленное и крайне затратное тестирование антигенов Сw и k (Cellano). Чтобы оценить эффективность нововведений, потребуется тщательный и многосторонний анализ. Затраты должны окупиться за счет снижения частоты трансфузионных осложнений и гемолитической болезни новорожденных. Существует ли в системе здравоохранения служба, осуществляющая функцию контроля целесообразности затрат?

Хочется надеяться, что перечисленные негативные стороны в бли-жайшем будущем будут устранены из отечественного иммуногематологического законодательства, а положительные, наоборот, получат практическое развитие.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Журнал
Гость, Ваш бесплатный доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ» сгорает через

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.