Диагностика наследственных форм опухолей у детей

114

Для оценки возможности практического применения молекулярной диагностики в медико-генетическом консультировании неоплазий у детей обследованы 390 детей с ретинобластомой, 314 детей с нефробластомой и 68 больных МРЩЖ. 

Открытие генетической природы неоплазий и совершенствование молекулярно-генетических технологий является одним из самых значительных достижений последних десятилетий, благодаря чему стала возможной интеграция молекулярной ДНК-диагностики в практическую онкологию. Использование современной молекулярно-генетической диагностики в изучении неоплазий у детей позволяет не только объяснить этиологию, клинический полиморфизм, патогенез наследственных и мультифакториальных форм этих заболеваний, но и открывает новые возможности в диагностике, выборе тактики ведения, профилактике наследственных форм злокачественных опухолей у детей. Практически при всех локализациях злокачественных опухолей у детей встречаются опухоли с моногенным характером наследования или они могут быть компонентом генетических синдромов с разными типами наследования. ДНК-диагностика наследственных форм злокачественных новообразований у детей, таких как ретинобластома, нефробластома и медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЗ), приобретает особую значимость, т. к. на основе молекулярно-генетического анализа стала возможной ранняя диагностика этих опухолей, своевременное лечение и проведение профилактичеcких мероприятий.

Для оценки возможности практического применения молекулярной диагностики в медико-генетическом консультировании неоплазий у детей: ретинобластомы, нефробластомы и МРЩЖ – в ФГБУ «Российский онкологический научный центр имени Н.Н. Блохина» РАМН (ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН) обследованы 390 детей с ретинобластомой, 314 детей с нефробластомой и 68 больных МРЩЖ. Все случаи рака были изучены и гистологически верифицированы при исследовании операционного материала в патологоанатомическом отделении ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН и классифицированы по международной классификации стадий злокачественных новообразований (TNM) согласно требованиям Международного противоракового союза (UICC, версия 2002 г.). Идентификация наследственных синдромов проводилась в соответствии с установленными международными критериями для каждого из них [1].

Выявление мутаций в генах RB1, RET, WT1 проводилось в ФГБУ «Медико-генетический научный центр» РАМН. Для молекулярного исследования ДНК использовались лимфоциты периферической крови и клетки опухоли из парафиновых блоков. Во всех случаях ДНК выделяли с помощью наборов QIAamp Blood Kit и QIAamp Tissue Kit фирмы QIAGEN, следуя соответствующим протоколам. Структура ДНК гена RB1 изучалась методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с последующим секвенированием кодирующей последовательности гена RB1 (1–27 экзон), микросателлитный анализ проводился с использованием маркеров: RB2int (D13S153), RB4int, RB20int, D13S168, D13S164, D13S165. Структура ДНК гена WT1 изучалась методом ПЦР с последующим секвенированием кодирующей последовательности экзонов 7–10. ПЦР и тотальное секвенирование нуклеотидной последовательности гена RET проводилось для экзонов 10, 11, 13, 14, 15 и 16. Используемые в работе праймеры, ПЦР-амплификации экзонов 10, 11, 13, 15 и 16 приведены в табл. 1 и 2.

 Таблица 1

Внутренние праймеры для амплификации фрагментов экзонов 10, 11, 13, 15 и

16 гена RET

Экзон

(8) Праймер

Нуклеотидная последовательность

Продукт ПЦР (п. н.)

10

RET10F

5/-CCAGGAGGCTGAGTGGGCT

225

10

CRT 19E

5/-GGACCTCAGATGTGCTGTT

11

fRET11 (RET20S)

5/-TGAGGCAGAGCATACGCA

456

11

RET11R

5/-CCTCGTCTGCCCAGCGTTG

13

fRET13 (CRT 4F)

5/-GCAGGCCTCTCTGTCTGAACTT

297

13

RET13R (CRT 4E)

5/-GGAGAACAGGGCTGTATGGA

15

CRT 17B

5/-GTCTCACCAGGCCGCTAC

292

15

CRT 17G

5/-ATGGTGCACCTGGGATCCCT

16

fRET16

5/-AGGGATAGGGCCTGGCCTTC

196

16

RET16R

5/-TCTGTAACCTCCACCCCAAG

 Таблица 2

 BD-праймеры для амплификации фрагментов экзонов 10, 11, 13, 15 и 16 гена RET

Экзон

(9)Праймер

Нуклеотидная последовательность

Продукт ПЦР (п.н.)

10

1.

5/-CCTTTGTTCAGATGAAATGTTAG

582

10

2.

5/-GAAGAACTGCTTTTCTGGCCT

11

RET11BDF

5/-CAGTAAATGGCAGTACCCATG

609

11

RET11BDR

5/-CACAGACTGTCCCCACACA

13

RET13 BDF

5/-CTCAGGGTGCTTCTTCCTCA

487

13

RET13BDR

5/-CGTGGACTCAGCTAGACACA

15

RET15BDF

5/- TATGGCTCACCACGCCCCT

493

15

RET15BDR

5/-TAGGCGGAGTTCTAATTGGGT

16

RET16BDF

5/-CTCAGGGTGCTTCTTCCTCA

427

16

RET16BDR

5/-CGTGGACTCAGCTAGACACA

           

Из специфических биохимических анализов у больных МРЩЖ, до и после операции, изучались продуцируемые надпочечниками катехоламины и кальцитонин (базальный и комбинированный с пентагастрином).

 Ретинобластома

Ретинобластома – опухоль с высоким злокачественным потенциалом, быстро прорастает в ткани глаза, орбиты, метастазирует в ЦНС и отдаленные органы. Это наиболее частая внутриглазная опухоль у детей, клиническими признаками являются косоглазие и лейкокория («кошачий глаз»). Развивается в раннем детском возрасте или даже внутриутробно.

Среди эмбриональных опухолей у детей канцерогенез ретинобластомы наиболее изучен. Ретинобластома – генетически гомогенное заболевание, наследуется в семьях по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью. То есть вероятность возникновения опухоли у носителей герминальной мутации составляет почти 90%. Наследственная и ненаследственная (спорадическая) формы этого заболевания являются результатом мутации одного и того же гена RB1 (хромосома 13q14). Ген RB1 является первым геном «наследственного» рака, который был идентифицирован в 1986 г. Этот ген относится к онкосупрессорам, состоит из 27 экзонов, кодирует ядерный фосфопротеин (pRb), который является основным компонентом негативного контроля перехода клетки из G1-фазы в S-фазу при ее делении. Большая геномная копия гена RB1 делает трудоемким тестирование этого гена как молекулярного маркера ретинобластомной опухоли. К настоящему времени известно около 100 мутаций, которые чаще всего представляют собой инактивацию одного из аллелей гена RB1 посредством делеций, нонсенс-, миссенс-мутации, стоп-кодонов и др., которые выявляются в экзонах 3, 8, 18 и 20 этого гена наиболее часто [2].

Ретинобластома – первая опухоль, ставшая прототипом модели канцерогенеза наследственного рака, разработанной А. Knudson. Cогласно этой модели, малигнизация клетки развивается вследствие потери функции обеих аллелей гена RB1, т. е. для инициации опухоли необходимо повреждение (мутация) обоих аллелей гена RB1 «1 локус – 2 удара». В целом генетическая этиология ретинобластомы относительно простая. В наследственных случаях первая мутация одного аллеля гена RB1 происходит еще в половой клетке одного из родителей – герминальная (гаметическая) мутация, которая может быть передана потомку или возникнуть «de novo». В этом случае каждая клетка будущего ребенка будет нести гетерозиготную мутацию этого гена. Мутация второго аллеля гена RB1 уже «соматическая» и происходит в одной или нескольких клетках сетчатки глаза. Таким образом в клетке происходит потеря гетерозиготности (LOH-loss of heterozygosity). Переход мутации гена из гетерозиготного в гомозиготное состояние является причиной потери функции гена RВ1, что ведет к утрате контроля перехода клетки из G1-фазы в S-фазу и к активации протоонкогенов. Следствием этого суммарного эффекта являются неконтролируемое размножение клеток, накопление мутаций, злокачественная трансформация и опухолевая прогрессия. Становится понятным, почему в наследственных случаях ретинобластома возникает в более раннем возрасте и при этом характер заболевания чаще мультифокальный и билатеральный. В ненаследственных случаях этого заболевания обе мутации в гене RB1 соматические, т. е. происходят только в клетках сетчатки глаза. Поэтому для развития ретинобластомы требуется больше времени и заболевание возникает в более позднем возрасте, чаще одностороннее и монофокусное. Такой гомозиготный характер мутации в гене RB1 обнаруживается только в клетках опухолевой ткани и не передается по наследству. Спорадические варианты ретинобластомы составляют 60% от всех случаев этого заболевания. Наследственные случаи составляют 40%, однако недавние исследования показали, что из 200 ежегодно диагностируемых случаев заболевания ретинобластомой около 100 наследственно обусловлены.

Частота семейных случаев составляет 10–13%. Интересно отметить, что в настоящее время в литературе сообщается о случаях ненаследственной ретинобластомы на фоне нормальной функции гена RB1, которые, как оказалось, обусловлены амплификацией гена N-myc [5].

Согласно данным литературы, дисфункция гена RB1 выявляется не только при ретинобластоме, но и при остеосаркоме, мягкотканых саркомах, раке легкого и ассоциируется с прогрессией многих других опухолей, где обнаруживается соматическая мутация в гене RB1 [6, 7, 8]. Интересным является и то, что у детей с герминальной мутацией в гене RB1 другие соматические клетки могут быть мишенью для мутации и риск развития вторых первичных опухолей, для носителей этой герминальной мутации, составляет 26%. Было подсчитано, что 30-летняя кумулятивная частота вторых первичных опухолей составляет 35% для больных, получавших лучевую терапию, и 6% – для пациентов, которые не подвергались лучевой терапии [8]. Треть диагностируемых вторых первичных опухолей имеют мезенхимальное происхождение (разные типы сарком, меланома кожи, опухоли мозга), хотя встречаются неоплазии других локализаций, которые после лечения ретинобластомы могут развиваться в течение от 1 до 40 лет [8, 9]. О наличии такого риска необходимо информировать больного ретинобластомой [10].

Диагностика наследственных форм ретинобластомы основывается на комплексном анализе клинико-генеалогических, цитогенетических и молекулярно-генетических данных. К особенностям клинического проявления наследственных форм ретинобластомы относятся ранний возраст развития заболевания, билатеральное поражение, характер роста опухоли, как правило, мультицентрический (67%), наличие аналогичной опухоли в семье. Эти признаки позволяют выделять группу риска, требующую постоянного наблюдения, и диктуют необходимость обследования родственников из таких семей. Сюда же включается редко встречающаяся «трилатеральная» ретинобластома, при которой, помимо билатеральной ретинобластомы, выявляется опухоль в эпифизе. Указанные клинические особенности проявления ретинобластомы позволяют выделять детей группы риска, которым требуется постоянное наблюдение наряду с необходимостью обследования членов их семей.

Полное клинико-генетическое обследование в нашем исследовании проведено 390 детям с ретинобластомой из 351 семьи. Семейные формы ретинобластомы выявлены у 8,6% больных (30 семей, 72 больных). Двусторонние формы ретинобластомы отмечены у 38% больных (134 ребенка). Изучение ДНК гена RВ1 проведено у 75 больных. Герминальные мутации в гене RВ1 выявлены у 40 детей с билатеральной ретинобластомой и у 35 детей с односторонней ретинобластомой. Опухоли с наследственной предрасположенностью выявлены у 49% больных.

Интересно отметить, что в ходе цитогенетического исследования кариотипа 158 больных патология обнаружена у 14 (9%) из них. Изучение мутаций в гене RВ1 позволяет выявить носителей герминальных мутаций этого гена в 95% случаев наследственных форм ретинобластомы. Проведенная ПЦР с последующим секвенированием кодирующей последовательности гена RB1 (1–27 экзон) у больных с билатеральной ретинобластомой позволила выявить у 28 из них герминальные мутации этого гена. При анализе выявленных мутаций установлено, что наиболее частой является нонсенс-мутация (14 больных, треть из которых принадлежали семейным случаям ретинобластомы). У остальных больных с билатеральным поражением обнаружены разные мутации, из которых почти в равных пропорциях были внутригенные делеции (5 больных), мутации сайта-сплайсинга (5 больных) и инсерции (3 больных). Миссенс-мутация выявлена у одного ребенка, здоровый отец которого был носителем аналогичной мутации. Этот случай заболевания в семье свидетельствует о неполной пенетрантности гена RВ.

У пяти больных с односторонней ретинобластомой выявленные герминальные мутации были представлены внутригенными делециями, миссенс-мутациями и мутациями сайта сплайсинга. Причем при двух последних видах мутаций была обнаружена аналогичная мутация в гене RB1 у здоровых отцов этих детей, что указывает на наличие неполной пенетрантности гена RB1 в семьях.

 Интересные данные были получены при сравнительном изучении клинической картины заболевания ретинобластомой в зависимости от типа выявленной у пациентов мутации в гене RB1. Было обнаружено, что при нонсенс-мутациях, больших внутригенных делециях и инсерциях у больных заболевание протекает более тяжело. При этом у них наблюдались билатеральное и/или полифокусное поражение ретинобластомой, ранняя клиническая манифестация, появление новых фокусов заболевания на фоне лечения. При мутации сайта сплайсинга в 2 случаях выявлено метахронное развитие опухоли.

В большинстве случаев заболевание развивается у более чем 90% носителей мутаций в гене RB1, у 10% носителей этой мутации заболевание не проявляется. В нашем исследовании в трех семьях, где у больных детей присутствовали герминальные мутации в гене RB1 (миссенс и сайта-слайсинга), здоровыми носителями этих мутаций в семье были отцы. Примечательным является то, что ретинобластома у этих детей была односторонней и манифестировала в более позднем возрасте по сравнению с другими вышеописанными мутациями. На рис. 1 представлена родословная семьи больного А с семейной ретинобластомой и с неполной пенетрантностью гена, где отец больных детей (II-3) был здоровым носителем миссенс-мутации в 17-м экзоне гена RB1.

Рисунок 1. Родословная больного А. Диагноз: семейная ретинобластома с неполной пенетрантностью гена RB1 у отца больного (миссенс-мутация в 17-м кодоне гена RB1)

Диагностика наследственных форм опухолей у детей

 II (3) – здоровый носитель мутации в гене RB1;

 II (1), III (1), III (3) – больные ретинобластомой, носители мутации в гене RB1;

 III (2), III (5) – больные двусторонней ретинобластомой;

 III (4) – больная односторонней ретинобластомой

Поскольку выявлено существование связи между тяжестью клинического проявления ретинобластомы и мутациями в гене RB1, которая также обсуждается в данных литературы, изучение типа мутаций в этом гене может внести существенный вклад в повышение эффективности медико-генетического консультирования, в прогноз течения заболевания и в планирование лечения таких больных [11].

Тестирование герминальных мутаций в гене RB1 дает возможность провести пренатальную диагностику заболевания в семьях с высоким риском рождения ребенка с ретинобластомой. Среди обследованных больных с ретинобластомой дородовая диагностика проведена в четырех семьях, в результате на свет появились двое здоровых детей. Кроме того, с помощью методик экстракорпорального оплодотворения можно предотвратить рождение потенциально больного ребенка.

На основе диагностики мутаций в ДНК гена RB1 стало возможным выявлять всех носителей мутаций этого гена в семейных случаях заболевания, выявлять наследственную ретинобластому среди унилатеральных и несемейных форм заболевания. Изучение генетических мутаций этого гена лежит в основе более точного прогноза здоровья у потомства, прогноза течения заболевания у больного. Ребенок – носитель герминальной мутации включается в группу риска, и при подтверждении диагноза лечение начинается на самой ранней стадии заболевания, предоставляя возможность органосохраняющего лечения. Важно отметить, что пациентам, перенесшим в детстве ретинобластому, необходимо получать информацию о прогнозе потомства и о методах дородовой диагностики.

Нефробластома (опухоль Вилмса)

Это второе по частоте злокачественное новообразование среди наследственных форм опухолей у детей. У взрослых нефробластома встречается очень редко. Наиболее частым первым клиническим проявлением этого заболевания является увеличение живота ребенка. Морфологически нефробластома состоит из эмбриональных, эпителиальных и стромальных клеток в различных пропорциях. Генетически это высоко гетерогенное заболевание. Причина развития нефробластомы до конца не установлена. Однако достигнут значительный прогресс в понимании молекулярного патогенеза, который включает сочетание комплекса молекулярных событий, требующихся для инициирующей трансформации недифференцированных клеток почки, что и ведет в конечном итоге к формированию неоплазии. К настоящему времени известно, что с манифестацией этого заболевания ассоциируют разные гены: WT1, WT2, FWT1, FWT2, WTХ, CTNNB1 и хромосомные локусы, включающие 11р13, 11p15.5, 1p, 2q, 7p, 9q, 14q, 16q и 22 [12, 13]. Ген WT1 (хромосома 11р13) является первым идентифицированным при нефробластоме геном, его относят к классу онкосупрессоров [14]. За предрасположенность к развитию нефробластомы ответственны точковые мутации в гене WT1.

Тип наследования нефробластомы аутосомно-доминантный с неполной (около 60%) пенетрантностью. Мутации в гене WT1 при семейных формах нефробластомы встречаются редко [12, 15]. Наследственные формы нефробластомы идентифицируются у 10–30% детей, пораженных этой опухолью, и чаще всего являются компонентом наследственных синдромов. Существует четкая взаимосвязь между некоторыми врожденными дефектами и нефробластомой [15, 16]. Герминальная мутация гена WT1 выявляется при синдромах, включающих мультисистемные пороки развития урогенитального тракта с высоким риском развития эмбриональных опухолей (нефробластомы, гонадобластомы).

К ним относится синдром WAGR (Wilms-tumor, aniridia, genitourinary anomalies, retardation), при котором помимо нефробластомы (опухоли Вилмса) обнаруживается аниридия (полное или частичное отсутствие радужной оболочки глаза). Для этого синдрома характерны аномалии развития мочеполового тракта, задержка умственного и физического развития. Причиной данного синдрома является гемизиготная делеция региона хромосомы 11р13, в котором располагается как ген WT1, так и ген РАХ6, ответственный за аниридию [17]. В зависимости от длины делетированного участка, обнаруживается полная и неполная форма этого синдрома.

 Другой синдром Дениса – Драша, для которого характерны прогрессирующая нефропатия, псевдогермафродитизм (неразвитие полового члена, яичек мошонки), нефро- и гонадобластомы. Причиной синдрома является миссенс-мутация в гене WT1. Эти мутации почти всегда встречаются в экзонах 8 и 9 этого гена [15].

Синдром Frasier вызывается мутацией сайта сплайсинга в интроне 9 гена WT1 [18]. Синдром характеризуется аномалией глазного яблока, наружных половых органов, лицевым дисморфизмом.

Нефробластома – уникальная опухоль по частоте сочетания ее с генетическими синдромами и врожденными пороками развития. Известно более 20 генетических синдромов, компонентом которых может быть нефробластома. Помимо указанных синдромов, нефробластома может быть компонентом синдрома Беквита – Видемана, который характеризуется увеличенным размером внутренних органов, макроглоссией. Компонентом этого синдрома может быть гемигипертрофия (увеличение размеров конечностей с одной стороны тела). Канцерогенез синдрома включает структурные и эпигенетические изменения локуса хромосомы 11р15.5, где локализованы несколько подвергающихся импринтингу генов: LIT1 (KvLQT), IGF2, H19 и др. [19,20]. Предполагается, что в этом регионе может находиться второй ген-супрессор опухоли WT2 [13]. Изучение семейных нефробластом обнаружило генетическое сцепление с локусами в хромосомах 17q12-21 (ген FWT1) и 19q13 (ген FWT2) [21, 22].

Семейные формы нефробластомы встречаются с частотой 2–3%. При обследовании 314 детей с нефробластомой из 307 семей, семейная форма этого заболевания выявлена у 1,3% из них. Двусторонняя нефробластома выявлена у 18,9% детей. Синдромы (Беквита – Видемана, Дениса – Драша, идиопатическая гемигипертрофия, Сильвера – Рассела, нейрофиброматоз 1 типа, Нунан и др.) идентифицированы у 15,9% больных с нефробластомой. В целом наследственные формы опухоли выявлены в 27,8% случаев. Мутация гена WT1 выявлена только при синдроме Дениса – Драша.

Медико-генетическое консультирование семей с нефробластомой направлено на выявление наследственных форм этого заболевания и идентификацию синдромов, компонентом которых она может быть. Выявление наследственных вариантов существенно затрудняет то обстоятельство, что большинство герминальных мутаций при этом заболевании возникает «de novo». В любом случае изолированной нефробластомы необходимо проводить исследование ДНК на мутацию в гене WT1 в лимфоцитах крови и в образцах удаленной опухоли. Это связано с большой долей соматических мутаций по сравнению с герминальными. В случае обнаружения соматических мутаций риск повторного рождения ребенка с такой же патологией меньше 0,5%, в случае герминальной мутации риск составляет 10–30%. Из-за широкой генетической гетерогенности нефробластомы, внедрение в клиническую практику изучения мутаций в гене WT1 при этом заболевании еще недостаточно. Клинически предположить наследственный характер опухоли позволяют ранний возраст манифестации заболевания, билатеральное поражение опухолью, наличие еще одного члена семьи с нефробластомой, синдромы и врожденные пороки развития.

Учитывая особенности клинического течения синдромов, каждый ребенок с установленным синдромом требует включения в группу риска с разработкой индивидуального плана наблюдения, включающего ультразвуковое и биохимическое обследование 2 раза в год с целью ранней диагностики эмбриональных опухолей, ассоциированных с этим синдромом. Cвоевременная диагностика синдромов влияет на тактику и объем оперативного вмешательства, прогноз течения пубертатного периода у больного, прогноз заболевания в семье для сибсов (братьев и сестер). Постоянный мониторинг, систематическое обследование ребенка, родившегося с герминальной мутацией, является основой ранней диагностики и своевременной терапии.

Медуллярный рак щитовидной железы

Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ) наиболее часто возникает спорадически (в 70–80% случаев). Наследственный МРЩЖ составляет около 30% всех случаев этого рака и является компонентом синдромов множественной эндокринной неоплазии 2 типа (МЭН2). На основе сочетания таких клинических признаков, как возраст начала заболевания, ассоциация с другими заболеваниями, агрессивность течения, МЭН2 были распределены на три типа: множественные эндокринные неоплазии 2А типа (МЭН2А), МЭН2Б и семейный МРЩЖ.

Для синдрома МЭН2А помимо МРЩЖ характерны гиперплазия паращитовидных желез (30%) и развитие феохромоцитомы, которая встречается у 10–50% пациентов с этим синдромом, реже локализуется ретроперитонеально и часто является доброкачественной.

Причиной развития МЭН2 являются мутации в гене RET. В 1993 г. при семейной форме МРЩЖ была обнаружена герминальная мутация в гене RET (хромосома 10q11.2), и с тех пор идентификация мутаций в гене RET включена в стратегию медико-генетического консультирования МРЩЖ в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН и в разных академических клиниках мира. Ген RET состоит из 21 экзона и кодирует тирозинкиназы рецепторного типа. Мутации превращают нормальный протоонкоген RET в доминантный трансформирующий онкоген [23, 24]. В отличие от генов-супрессоров, для развития рака достаточно мутации в одном аллеле этого гена. У носителей мутации гена RET при синдромах МЭН2 медуллярный рак развивается с вероятностью до 100% и является наиболее частой причиной летальности.

 В ходе проведенного обследования 68 больных с МРЩЖ и их 382 родственников, синдром МЭН2А идентифицирован у 7,4% больных МРЩЖ. При этом синдроме феохромоцитомы были диагностированы у больных и их родственников в 50% семей. Скрининг герминальных мутаций в гене RET выявил мутацию в 634-м кодоне гена RET у 9 из 12 обследованных пациентов. Среди родственников этих больных с МЭН2А прямое тестирование гена RET обнаружило 8 бессимптомных носителей той же герминальной мутации в возрасте от 3,5 до 42 лет.

Синдром МЭН2Б идентифицирован у 11,7% больных. Если такие признаки заболевания, как невриномы и/или другие, не распознаются достаточно рано, то диагноз устанавливается с выявлением МРЩЖ. Феохромоцитомы при этом синдроме диагностированы у 60% больных. Возраст поступления пациентов в клинику составлял от 10 до 18 лет, и, к сожалению, 90% из них были на поздних стадиях заболевания. Из 9 семей с МЭН2Б у 6 больных выявлена одна и та же мутация в кодоне 918 гена RET. У матерей этих больных ДНК-тестирование изменений в гене RET не обнаружило, у отцов клинических признаков заболевания не было, и мутации у больных с МЭН2Б, вероятнее всего, «de novo».

 Семейный МРЩЖ идентифицирован у 4,4% больных. При семейном МРЩЖ родственники болеют только сайт-специфическим МРЩЖ, который поражает от четырех и более родственников в семье и развивается в более позднем возрасте по сравнению с МЭН2А и МЭН2Б. При семейном МРЩЖ обнаружена мутация в кодонах 620 и 804 гена RET.

 Изучение мутаций в гене RET (методом ПЦР с последующим секвенированием) стало реальным подтверждением клинически установленных наследственных форм МРЩЖ. Кроме того, диагностика мутаций в гене RET позволила установить, что клинический полиморфизм (агрессивность) МРЩЖ обусловлен разным положением точковой мутации в одном из кодонов этого гена, что находит свое отражение во взаимосвязи между генотипом и тяжестью проявления заболевания. К настоящему времени мутации в гене RET изучены в достаточной мере, чтобы дать более точный прогноз течения заболевания у больных МЭН2 и предоставить возможность классифицировать риск развития МРЩЖ в зависимости от кодона, в котором произошла мутация (табл. 3) [25, 26].

Таблица 3

Pекомендации относительно возраста профилактической тиреодэктомии носителям мутации в гене RET (кодон-специфичекий прогноз риска) [25, 26]

RET-мутации (кодон)

Синдром МЭН2

Агрессивность течения МЭН2

Возраст профилактической тиреоидэктомии

768, 790, 791, 804 и 891

семейный МРЩЖ

Умеренная

От 5 до 10 лет

При повышении уровня кальцитонина – 5 лет

609, 611, 618, 620, 630,631 и 634

МЭН2А/ семейны МРЩЖ

Высокая

До 5 лет

883 и 918

МЭН2Б

Очень высокая

Первые месяцы жизни

Несмотря на успехи в диагностике наследственных форм МРЩЖ, единственным видом лечения этого заболевания является тиреоидэктомия. На основании типа мутации, выявленной у пациента, можно делать прогноз течения заболевания, рекомендовать наиболее критичный возраст для проведения профилактической тиреоидэктомии, чтобы предотвратить развитие заболевания МРЩЗ, поскольку у носителей мутаций в гене RET с возрастом риск развития этого заболевания достигает почти 100%.

 Следует отметить, что применение анализа мутаций в гене RET у плода во время беременности (дородовая диагностика) в семье с высоким риском МРЩЖ позволяет выявлять у плода носительство мутаций в этом гене. Кроме того, этот анализ с успехом используется в предимплантационной диагностике при экстракорпоральном оплодотворении. В нашем исследовании дородовая диагностика мутаций в гене RET у плода проведена в четырех семьях пациентов с МЭН2А и семейным МРЩЖ. В случае рождения ребенка – носителя герминальной мутации в гене RET, ребенок – носитель мутации включается в группу риска с возможностью дальнейшего лечения на самой ранней стадии заболевания с применением профилактической тиреоидэктомии.

Медико-генетическое консультирование с применением молекулярного тестирования гена RET необходимо проводить всем пациентам с выявленным МРЩЖ и невриномами слизистых оболочек. ДНК-диагностику следует начинать с пораженного члена семьи. В случае выявления мутации тестированию подвергаются все члены семьи.

Применение молекулярно-генетических методов при обследовании пациентов проложило путь к индивидуальному клинико-генетическому ведению пациентов. С помощью этих методов стало возможным выявлять заболевание на самых ранних, доклинических стадиях его развития, включая пренатальную и предимплантационную диагностику, осуществлять подбор схемы лечения на основании индивидуальных особенностей пациента. Молекулярная диагностика стала реальной основой проведения эффективной профилактики наследственных форм этих заболеваний.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль