Проблемы обеспечения качества коагулологических исследований

319

В настоящее время до 70% ошибок КЛИ связано с преаналитическим этапом. Чтобы их избежать, необходимо строго следовать требованиям к взятию образцов, их хранению и обработке.

Обеспечение качества клинико-лабораторных исследований (КЛИ) в основном достигается стандартизацией проведения диагностических исследований.

Цели и принципы стандартизации в Российской Федерации установлены Федеральным законом от 27.12.2002 № 184ФЗ «О техническом регулировании», а правила применения национальных стандартов РФ – ГОСТ Р 1.02004 «Стандартизация в Российской Федерации. Основные положения». КЛИ осуществляются в соответствии со стандартами, разработанными Международной организацией стандартизации (ISO) для национальных организаций и изложенными в руководствах ISO 90009004 (в Европе EN серии 45000), требованиями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (Серия технических докладов, бюллетени ВОЗ), профильных комитетов и обществ (для коагулологии – ICSH, ISTH), положениями ГОСТов [1–6] и приказами Минздрава России [7, 8].

Требования, предъявляемые к КЛИ, можно разделить на две группы в соответствии с этапами исследования – преаналитическим и аналитическим.

В настоящее время до 70% ошибок КЛИ связано с преаналитическим этапом [9, 10]. Чтобы их избежать, необходимо строго следовать требованиям к взятию образцов, их хранению и обработке.

На аналитическом этапе качество КЛИ обеспечивается благодаря внутрилабораторному контролю качества [4, 7, 8]. Стандартизация КЛИ на уровне внутрилабораторного контроля качества заключается в обеспечении точности и правильности измерений, внутри и межсерийной воспроизводимости.Основными аналитическими характеристиками метода являются воспроизводимость и правильность измерений, которые по рекомендациям IFCC выражаются в виде среднеквадратичного (стандартного) отклонения (S) или коэффициента вариации (CV) и разности среднего арифметического (Х) и истинного (установленного) значений, соответственно [11, 12].

Основными моментами в организации внутрилабораторного контроля качества являются: выбор контрольных материалов (КМ); анализ работы используемых аппаратуры, реактивов, калибраторов, расходных материалов; повышение профессионализма лабораторного персонала; систематичность проведения контрольных измерений.

Внешняя оценка качества (ВОК) – это система мер объективной проверки результатов КЛИ, которую проводит внешняя независимая организация для обеспечения сопоставимости результатов, полученных в разных лабораториях.

В Российской Федерации внешний контроль качества коагулологических исследований осуществляет ФСВОК, в рамках которой выполняется оценка количественного определения фибриногена, протромбинового времени (ПВ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и тромбинового времени (ТВ) с использованием в качестве контрольных образцов лиофилизированной плазмы человека с нормальным и патологическим содержанием измеряемого показателя. Диапазон допустимых значений определяют как среднее значение показателей, полученных в лабораториях, использующих одинаковый метод исследования, 1,64 стандартного отклонения средних по данной группе лабораторий.

В настоящее время все системы ВОК должны соответствовать ISO/IEC17043, BS EN 14136:2004. Все вышеперечисленные принципы необходимо соблюдать и при проведении коагулологических КЛИ. Более того, в таких исследованиях присутствуют дополнительные сложности, обусловленные высокой биологической вариабельностью и нестабильностью системы гемостаза, сложностью вычленения определяемого параметра из каскада взаимосвязанных реакций, отсутствием во многих случаях прямых измерений концентрации аналита, методической и инструментальной унификации; еще одной проблемой является отсутствие (или дороговизна) качественных контрольных и калибровочных материалов.

На преаналитическом этапе при выполнении коагулологических исследований необходима стандартизация процедуры взятия крови, применяемых антикоагулянтов (0,105–0,109М трехзамещенный цитрат натрия), лабораторной посуды, хранения образца [13], подготовки пробы к анализу, рабочего состояния холодильников, таймеров, качества дистиллированной воды, стабильности и условий хранения реактивов.

Так, на преаналитическом этапе при измерении некоторых показателей гемостаза (АЧТВ, ПВ, факторы VIII, IХ, ХI, ХII) необходимо соблюдать следующие требования [10, 14, 15].

 При измерении АЧТВ исследуемым материалом является цитратная бедная тромбоцитами плазма (в случае анализа гепарина и скрининга волчаночного антикоагулянта – бестромбоцитарная плазма). Кровь немедленно центрифугируют, плазму отбирают. Плазма стабильна в течение 4 ч при 4 °С или 28 суток при минус 18 °С. На результаты определения АЧТВ может повлиять неверное исполнение правил преаналитического этапа: показатели будут занижены, если при взятии крови имела место травма (за счет наличия в пробе тканевого тромбопластина) и завышены при несоответствии объема антикоагулянта значению гематокрита.

При измерении ПВ материалом для исследования является цитратная плазма или цитратная цельная кровь. Проба стабильна в течение 8 ч при комнатной температуре. Рекомендуется контроль за точным соотношением между количеством крови и антикоагулянта (9 и 1).

При измерении факторов VIII, IХ, ХI, ХII в качестве исследуемого материала используется цитратная бедная тромбоцитами плазма. Цитратную кровь немедленно после взятия центрифугируют, а плазму до анализа хранят при температуре 4 °С не более 2 ч.

Стандартизация всех фаз и процедур преаналитического этапа необходима для обеспечения качества лабораторных исследований.

Стандартизация аналитического этапа в коагулологии, как и в других видах исследований, требует проведения систематического внутрилабораторного контроля качества и участия в программе ВОК.

Одним из принципиальных положений при организации контроля качества является учет биологически обоснованных норм аналитической точности. Так, для АЧТВ величины коэффициентов внутри индивидуальной, межиндивидуальной биологических вариаций, предельно допустимых значений CV и смещения результатов, полученных в 20 аналитических сериях, составляют 4,4, 8,9, 3,0 и 3,4%, соответственно. Для протромбинового времени эти величины равны 1,7, 6,8, 1,2 и 2,1% [3].

Стандартизация аналитического этапа должна учитывать адекватность работы используемых анализаторов. Для оценки правильности и воспроизводимости результатов на инструментальном уровне анализаторы должны систематически калиброваться в соответствии с инструкцией к прибору.

Другим важнейшим подходом к стандартизации КЛИ в коагулологии, определяемой соответствующими нормативными и рекомендательными документами, является применение (и разработка новых) международных и национальных стандартов, контрольных материалов (КМ) и калибраторов для оценки показателей гемостаза.

В 1992 г. ВОЗ утвердила «Принципы приготовления, характеристики и утверждения международных и других стандартов и эталонных реактивов для биологических производств». В настоящее время ICSH и ISTH рекомендуют к использованию Международные стандартные образцы тромбопластина, тромбина, плазмина, Международные стандарты для определения активности фактора VIIа, факторов II+IX+X, фактора VIII, фактора IX, нефракционированного и низкомолекулярного гепаринов в концентратах, Международные стандарты для определения активности факторов VIII и Виллебранда, фактора IX, антитромбина III, белков С и S, плазминогена в плазме.

К существующим стандартным материалам относятся также препараты плазмы для определения волчаночного антикоагулянта, плазмы-калибраторы для Международного нормализованного отношения (МНО), реагенты для стандартизации АЧТВ.

К КМ относятся препараты, применяемые для оценки контроля качества на внутрилабораторном и внешнем уровне, измеряемые в тех же условиях, что и опытные образцы. Результаты определения КМ «стандартизованным» методом (т. е. с охарактеризованными правильностью и воспроизводимостью) должны соответствовать законам нормального распределения, для возможности анализировать эти результаты и выявлять случайные и систематические ошибки по математически определенным критериям и правилам.

КМ подразделяются на аттестованные и неаттестованные, т. е. с проведенным и непроведенным исследованием содержания аналитов. Аттестованные КМ имеют паспорт, в котором указаны реестр значений содержания каждого аналита, применяемый метод, реактивы и приборы. Аттестацию КМ проводит производитель либо собственными силами, используя международные стандарты, либо по результатам анализа в нескольких лабораториях, при этом необходимым условием является большая выборка данных и подбор «стандартных» по методам, реагентам и оборудованию клинико-диагностических лабораторий (КДЛ). Неаттестованные КМ характеризуются грубым диапазоном норма/патология и применяются в основном для контроля воспроизводимости получаемых в КДЛ результатов.

Основными требованиями, предъявляемыми к КМ, являются [16]:

минимальное различие между порциями (межфлаконная вариация), гомогенность;

высокая стабильность всех содержащихся в КМ веществ (до и после растворения);

хорошая растворимость лиофилизированных КМ;

специфичность, КМ должен быть получен на основе человеческого матрикса (если КМ комбинированный, то он должен быть близок к человеческому матриксу);

все компоненты аттестованного КМ должны быть оценены референсными методами (а при их отсутствии – общепринятыми в данный момент методиками) и большим количеством существующих методических модификаций;

по всем определяемым показателям КМ должен иметь несколько пределов концентрации (активности), как минимум две (норма/патология);

КМ должны иметь одинаковый срок годности как в стабилизированном, так и в растворенном (рабочем) виде.

Стандартизация коагулологических исследований предполагает унификацию используемых КМ. В настоящее время в Российской Федерации зарегистрированы и производятся следующие типы стабилизированных и лиофилизированных КМ на основе человеческой плазмы:

плазмы контрольные (пул здоровых доноров и патологическая), аттестованные по пяти основным параметрам гемостаза (ПВ, АЧТВ, ТВ, фибриноген, антитромбин III);

плазмы контрольные (пул здоровых доноров и патологическая), аттестованные по ПВ, АЧТВ, ТВ, фибриногену, факторам II, VII, VIII, IX, X, XI, XII, Виллебранда, антитромбину III, протеину С, плазминогену, α2антиплазмиту;

плазмы контрольные патологические с пониженным и повышенным уровнем активности фактора VIII;

плазма контрольная, содержащая волчаночный антикоагулянт;

плазма контрольная с резистентностью фактора Va к активированному протеину С;

плазмы контрольные с различными уровнями нефракционированного и низкомолекулярного гепаринов, аттестованные по антиXa активности;

плазмы контрольные (3 уровня) для контроля правильности определения МНО в широком диапазоне.

Стандартизация коагулологических исследований предполагает подготовку национальных стандартов. Проведение такой работы необходимо осуществить на основе апробированных аттестованных отечественных КМ в соответствии с требованиями Международных биологических стандартов и рекомендациями головного центра по стандартизации NIBSC. Для решения этой задачи в первую очередь необходимо создать национальные стандарты (стандартный образец) тромбопластина, тромбина и плазм-калибраторов для стандартизации измерения протромбинового комплекса, МНО и фактора VIII. Кроме того, необходима разработка КМ для клинико-диагностических измерений тех параметров системы гемостаза, для которых в настоящее время они отсутствуют.

Не менее важной для стандартизации коагулологических исследований является унификация методов и методических условий проведения КЛИ.

Следует отметить, что важнейшую роль в стандартизации коагулологических исследований играет обеспечение лабораторий приборами. В данном отношении представляется совершенно необходимым вытеснение из лабораторной практики ручных методов определения параметров гемостаза и повсеместное внедрение современных коагулометров.

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×