text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Право пациента на непосредственное ознакомление с медицинской документацией

  • 1 февраля 2014
  • 887

Согласно ч. 4 и 5 ст. 22 Закона № 323-ФЗ знакомиться с медицинскими документами, заказывать их копии и выписки из них может только пациент либо его законный представитель. Представители по доверенности (доверенные лица) в этот список не включены. 

В соответствии с ч. 4 ст. 22 «Информация о состоянии здоровья» Закона № 323-ФЗ пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов. В большинстве случаев для получения консультаций других специалистов пациенту достаточно подробной выписки из медицинской документации с результатами обследования и лечения. В случаях, когда пациенту необходимы оригиналы или копии медицинских документов, он может получить их на основании письменного заявления. Процедуру получения пациентом медицинской документации и непосредственного ознакомления с ней мы и проанализируем далее.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Из п. 2 ст. 70 «Лечащий врач» Закона № 323-ФЗ следует, что лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей.

Иными словами, рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Как правило, именно лечащий врач направляет больного на консультации к другим специалистам, делает выписки из медицинской документации пациента и реализует рекомендации консультантов при дальнейшем лечении пациента.

Пациент может пожелать самостоятельно ознакомиться с медицинской документацией и задать вопросы своему лечащему врачу или другим специалистам. Обращение пациента за разъяснениями методов диагностики и лечения заболевания к другим специалистам, как правило, связано с недоверием к своему лечащему врачу. Но это уже вопрос не правового регулирования.

В соответствии с п. 5 ст. 70 Закона № 323-ФЗ лечащий врач устанавливает диагноз, который представляет собой основанное на всестороннем обследовании пациента и составленное с использованием медицинских терминов медицинское заключение о заболевании (состоянии) пациента. Когда пациент непосредственно знакомится с медицинской документацией, у него неизбежно возникают вопросы по расшифровке профессиональных медицинских терминов. И ответы на данные вопросы, безусловно, лучше всего даст лечащий врач. Поэтому, на наш взгляд, с организационной точки зрения нецелесообразно отделять процедуру ознакомления с медицинской документацией от приема пациента лечащим врачом.

Предоставление пациенту информации о состоянии здоровья, в том числе сведений о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи входит в обязанности медицинских работников в соответствии со ст. 20 Закона № 323-ФЗ. Законодательство обязывает лечащего врача предоставлять такую информацию независимо от того, выразил желание пациент непосредственно знакомиться с медицинской документацией или нет.

Вместе с тем непосредственное ознакомление пациента с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, как и получение разъяснений по ней, требует от лечащего врача затрат времени. Поэтому медики неохотно реализуют данное право пациента. Однако это право гражданина закреплено в законе, и в медицинской организации его реализация необходима.

Для создания механизма реализации данного права, на наш взгляд, медицинской организации нужно принять следующие меры:

  • ввести в должностные инструкции участковых врачей и врачей-специалистов обязанность по реализации права пациента на непосредственное ознакомление с медицинской документацией;
  • разработать и принять локальный нормативный акт (ЛНА), в котором утвердить правила (порядок) непосредственного ознакомления пациента с медицинскими документами;
  • учитывать при обосновании норм нагрузки врача на один прием время на реализацию данного права пациента.

Поскольку в нормативных правовых актах федерального уровня отсутствует регламентация процедуры непосредственного ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, данный порядок должен быть закреплен в ЛНА.

Право на непосредственное ознакомление пациента с медицинской документацией неразрывно связано с правом гражданина на предоставление информации о состоянии здоровья и медицинском вмешательстве. Наличие в медицинской организации ЛНА, закрепляющего вышеуказанный алгоритм действий медицинских работников в целях реализации права гражданина на непосредственное ознакомление с медицинскими документами, может также служить и подтверждением реализации права гражданина на информацию о состоянии здоровья и медицинском вмешательстве.

Мы можем предложить два алгоритма действий медицинских работников. Оба варианта имеют свои плюсы и минусы. Первый вариант предполагает непосредственное ознакомление пациента с медицинской документацией на приеме у врача. Данный вариант требует затрат времени лечащего врача, не регламентируемых нормами нагрузки. Второй вариант предусматривает организацию ознакомления с медицинской документацией в отдельном помещении в отведенные часы. Этот вариант может быть реализован без затрат времени лечащего врача, однако требует выделенного на эти цели помещения, а также медицинского работника, контролирующего процесс ознакомления с медицинской документацией.

Порядок непосредственного ознакомления пациента с медицинской документацией

1-й вариант

2-й вариант

1

1

Основание для ознакомления с медицинской документацией – волеизъявление пациента (законного представителя)

2

2

Лечащий врач информирует пациента (законного представителя) о том, что у него есть право знакомиться с медицинской документацией и получать информацию о состоянии своего здоровья

3

3

Лечащий врач предлагает пациенту (законному представителю пациента) ознакомиться с медицинской документацией

Лечащий врач информирует пациента (законного представителя) о режиме и правилах работы комнаты для ознакомления

4

4

В случае если пациент не считает нужным непосредственно знакомиться с медицинской документацией, лечащий врач спрашивает у пациента, остались ли у него вопросы о состоянии его здоровья, результатах медицинского обследования, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, их рисках, последствиях и результатах

В случае если пациент не считает нужным непосредственно знакомиться с медицинской документацией, лечащий врач делает отметку в медицинской карте о том, что такая информация доведена до пациента, под которой пациент ставит свою подпись

5

5

При возникновении у пациента (законного представителя) вопросов, касающихся его состояния здоровья, врач должен ответить на них

6

6

Врач делает следующую запись в медицинской документации после записей по результатам приема пациента:

«Пациенту предоставлена исчерпывающая информация о состоянии его здоровья, результатах медицинского обследования, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, их рисках, последствиях и результатах. На все дополнительные интересующие вопросы получен ответ. Информация осознанно воспринята пациентом».

Ставится подпись лечащего врача, подпись пациента (законного представителя)

7

7

В случае если пациент (законный представитель) выразил желание непосредственно ознакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья, врач обязан предоставить данную документацию. Документация выдается в том же помещении, в котором ведется прием, под наблюдением медицинской сестры

В случае если пациент (законный представитель) выразил желание непосредственно ознакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья, в отведенные часы в специальной комнате, медицинская карта предоставляется пациенту сотрудником медицинской организации.

Время и дата получения медицинских документов для ознакомления заносится в специальный журнал ознакомления с медицинской документацией, где пациент ставит свою подпись, указывая ФИО. После ознакомления пациента с документами сотрудник медицинской организации фиксирует в журнале время возвращения медицинских документов, а пациент (законный представитель) ставит свою подпись в соответствующем поле журнала

8

8

При ознакомлении с медицинской документацией запрещается:

– выносить медицинскую документацию за пределы специально отведенного для ознакомления помещения;

– делать какие-либо записи и проставлять отметки в медицинской документации, другим способом повреждать медицинскую документацию;

– изымать медицинскую документацию или передавать ее другому лицу

9

9

После ознакомления пациента с медицинской документацией лечащий врач спрашивает у пациента, остались ли у него вопросы о состояния его здоровья, результатах медицинского обследования, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, их рисках, последствиях и результатах

После ознакомления пациента (законного представителя) с медицинской документацией пациент имеет право задать вопросы о состоянии его здоровья, результатах медицинского обследования, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, их рисках, последствиях и результатах лечащему врачу

110

В случае возникновения у пациента вопросов, касающихся его состояния здоровья, врач должен ответить на них

1

11

Врач делает следующую запись в медицинской документации после записей по результатам приема пациента.

«Пациенту предоставлена медицинская документация для непосредственного ознакомления. После ознакомления с медицинской документацией пациенту предоставлена исчерпывающая информация о состояния его здоровья, результатах медицинского обследования, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, их рисках, последствиях и результатах. На все дополнительные интересующие вопросы пациенту был дан ответ. Информация осознанно воспринята пациентом».

Ставится подпись лечащего врача, подпись пациента

Предоставляя пациенту информацию о состоянии его здоровья и иные, требуемые в соответствии с законодательством РФ сведения, необходимо учитывать положение ч. 3 ст. 22 Закона № 323-ФЗ о том, что информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. Если пациент не желает получать информацию о состоянии здоровья, необходимо попросить его сделать соответствующую запись в медицинской карте.

Право на получение медицинских документов, их копий и выписок

В соответствии с ч. 5 ст. 22 Закона № 323-ФЗ пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.

В отличие от ч. 4 ст. 31 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее – Основы), действовавших до принятия Закона № 323-ФЗ, новый закон предоставляет пациенту право получать не только копии медицинских документов, но и сами документы, в т. ч. историю болезни, медицинскую карту амбулаторного больного, заключения врачей специалистов, результаты проведенных обследований, рентгеновские снимки с описанием и т. д.

В случаях, когда пациент забирает медицинскую документацию, у медицинской организации могут возникнуть серьезные трудности. Подчас дальнейшее оказание медицинской помощи данному пациенту становится невозможным. Без медицинской документации организация не сможет доказать правильность проведенных больному лечебно-диагностических мероприятий ни проверяющим инстанциям, ни в судебном процессе.

По этой причине введенная в законодательство норма о возможности получения пациентом медицинских документов, а не только их копий является, на наш взгляд, глубоко ошибочной. Медицинской организации, не нарушая права пациента, необходимо по возможности предоставлять пациенту копии, а не сами медицинские документы.

В отличие от Основ (ч. 4 ст. 31) по Закону № 323-ФЗ (ч. 5 ст. 22) пациент либо его законный представитель имеет право получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов на основании письменного заявления. Заявление составляется в простой письменной форме. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Соответствующий нормативный акт до настоящего времени не принят, но подготовлен проект приказа Минздрава России «Об утверждении оснований, порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них».

Предлагаемая процедура предоставления медицинских документов


Проект приказа предусматривает следующий порядок предоставления копий медицинских документов и выписок из них.

Предоставление пациенту (его законному представителю, доверенному лицу) копий медицинских документов и выписок из них по его желанию осуществляется не чаще одного раза в месяц, за исключением случаев, когда необходимость получения копий медицинских документов и выписок из них предусмотрена законодательством РФ в целях реализации прав или обязанностей пациента.

Бесплатное предоставление пациенту (его законному представителю, доверенному лицу) копий медицинских документов и выписок из них осуществляется за определенный период времени, однократно и в количестве одного экземпляра. Исключение составляют случаи, когда необходимость получения копий и выписок предусмотрена законодательством РФ в целях реализации прав или обязанностей пациента.

Период, за который пациент (его законный представитель, доверенное лицо) получили копии медицинских документов и выписки из них, фиксируется в журнале приема заявлений и выдачи медицинских документов (их копий) и выписок из них.

Согласно ч. 4 и 5 ст. 22 Закона № 323-ФЗ знакомиться с медицинскими документами, заказывать их копии и выписки из них может только пациент либо его законный представитель. Представители по доверенности (доверенные лица) в этот список не включены. Следовательно, включение данной категории лиц в перечень тех, кто имеет право доступа к медицинским документам пациента, как планируется в проекте приказа, противоречит федеральному законодательству.

Повторно копии медицинских документов и выписок из них выдаются за плату.

Для получения медицинских документов (их копий) или выписок из них пациент (его законный представитель) подает письменное заявление о предоставлении медицинских документов. При подаче заявления, а также при личном получении документов и их копий пациент предъявляет документ, удостоверяющий личность.

Заявление составляется в свободной форме и содержит:

  • сведения о пациенте (Ф. И. О.; адрес места жительства (места пребывания); почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений и (при наличии) номер контактного телефона, адрес электронной почты;
  • в случае обращения от имени пациента его законного представителя (доверенного лица) – сведения о законном представителе (доверенном лице);
  • наименования медицинских документов, оригиналы или копии которых пациент (его законный представитель, доверенное лицо) намерен получить, либо сведения, отражающие состояние здоровья пациента, которые должна содержать выписка из его медицинской карты;
  • сведения о способе получения пациентом (его законным представителем, доверенным лицом) запрашиваемых медицинских документов (их копий) или выписок из них (при личном обращении, по почте, в электронной форме);
  • дату подачи заявления и подпись пациента (законного представителя, доверенного лица).

Согласно проекту приказа руководитель медицинской организации назначает ответственного работника, который:

  • регистрирует и обеспечивает хранение поступивших заявлений, запросов;
  • оформляет копии медицинских документов;
  • выдает медицинские документы (их копии) и выписки из них;
  • ведет журнал приема заявлений и выдачи медицинских документов (их копий) и выписок из них по форме и в порядке, которые устанавливаются руководителем медицинской организации.

Основанием для предоставления пациенту либо его законному представителю (доверенному лицу) оригиналов медицинских документов служит запрос другой медицинской организации в связи с проведением обследования, лечения пациента, медицинских экспертиз, медицинских освидетельствований и в иных случаях, связанных с оказанием пациенту медицинской помощи. Если пациенту либо его законному представителю выдается оригинал медицинского документа, в медицинской организации сохраняется его копия.

Медицинские документы (их копии) и выписки из них предоставляются в срок не более 30 календарных дней со дня регистрации заявления в медицинской организации. Этот срок сокращается, если документы необходимы в целях оказания пациенту медицинской помощи в экстренной или неотложной форме либо когда в заявлении определен иной срок предоставления медицинских документов (их копий), выписок из них.

Выписки из медицинских документов и копии медицинских документов будут оформляться и выдаваться пациенту или его законному представителю (доверенному лицу) в одном экземпляре

Запись о предоставлении копий медицинских документов или выписок из медицинских документов вносится в медицинские документы пациента. Факт выдачи медицинских документов (их копий) и выписок из них фиксируется в журнале. Такая запись кроме прочего обязательно должна содержать:

  • реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента;
  • срок возврата оригиналов медицинских документов;
  • отметку пациента или его законного представителя (доверенного лица) о получении медицинских документов (их копий, выписок из них), заверенную его подписью;
  • сведения о работнике, который выдал медицинские документы (фамилия, инициалы, должность), и его подпись.

Ответственность

Право на информацию по своей природе является конституционным, поскольку гарантировано ч. 4 ст. 29 Конституции РФ, в соответствии с которой каждый имеет право свободно искать, получать, передавать, производить и распространять информацию любым законным способом. Конституция РФ имеет высшую юридическую силу и является законом прямого действия.

Неправомерный отказ должностного лица от предоставления собранных в установленном порядке документов и материалов, непосредственно затрагивающих права и свободы гражданина, либо предоставление гражданину неполной или заведомо ложной информации, если эти деяния причинили вред правам и законным интересам граждан, являются уголовно наказуемым деянием (ст. 140 УК РФ). Наказание – штраф в размере до 200 тыс. руб. или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до 18 месяцев либо лишение права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок от двух до пяти лет.

В соответствии со ст. 5.39 КоАП РФ неправомерный отказ в предоставлении гражданину информации, предоставление которой предусмотрено федеральными законами (в т. ч. Законом № 323-ФЗ), несвоевременное ее предоставление либо предоставление заведомо недостоверной информации влечет наложение административного штрафа на должностное лицо в размере от одной до трех тыс. руб.

Вместе с тем в медицинской организации, на наш взгляд, необходимо принять ЛНА, регламентирующий действия медицинских работников по предоставлению пациенту его медицинских документов. Данный регламент должен содержать в себе последовательность действий и процедур, которые необходимо выполнять в целях реализации права пациента в медицинской организации. Документ должен быть утвержден приказом руководителя медицинской организации в виде Правил предоставления гражданину медицинских документов в медицинской организации.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×
Справочная сиистема
Вы выиграли отличный подарок!
Получите доступ к Системе «Главный врач» на 3 дня!

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.