Право пациента на непосредственное ознакомление с медицинской документацией

690

Согласно ч. 4 и 5 ст. 22 Закона № 323-ФЗ знакомиться с медицинскими документами, заказывать их копии и выписки из них может только пациент либо его законный представитель. Представители по доверенности (доверенные лица) в этот список не включены. 

В соответствии с ч. 4 ст. 22 «Информация о состоянии здоровья» Закона № 323-ФЗ пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов. В большинстве случаев для получения консультаций других специалистов пациенту достаточно подробной выписки из медицинской документации с результатами обследования и лечения. В случаях, когда пациенту необходимы оригиналы или копии медицинских документов, он может получить их на основании письменного заявления. Процедуру получения пациентом медицинской документации и непосредственного ознакомления с ней мы и проанализируем далее.

Из п. 2 ст. 70 «Лечащий врач» Закона № 323-ФЗ следует, что лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей.

Иными словами, рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Как правило, именно лечащий врач направляет больного на консультации к другим специалистам, делает выписки из медицинской документации пациента и реализует рекомендации консультантов при дальнейшем лечении пациента.

Пациент может пожелать самостоятельно ознакомиться с медицинской документацией и задать вопросы своему лечащему врачу или другим специалистам. Обращение пациента за разъяснениями методов диагностики и лечения заболевания к другим специалистам, как правило, связано с недоверием к своему лечащему врачу. Но это уже вопрос не правового регулирования.

В соответствии с п. 5 ст. 70 Закона № 323-ФЗ лечащий врач устанавливает диагноз, который представляет собой основанное на всестороннем обследовании пациента и составленное с использованием медицинских терминов медицинское заключение о заболевании (состоянии) пациента. Когда пациент непосредственно знакомится с медицинской документацией, у него неизбежно возникают вопросы по расшифровке профессиональных медицинских терминов. И ответы на данные вопросы, безусловно, лучше всего даст лечащий врач. Поэтому, на наш взгляд, с организационной точки зрения нецелесообразно отделять процедуру ознакомления с медицинской документацией от приема пациента лечащим врачом.

Предоставление пациенту информации о состоянии здоровья, в том числе сведений о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи входит в обязанности медицинских работников в соответствии со ст. 20 Закона № 323-ФЗ. Законодательство обязывает лечащего врача предоставлять такую информацию независимо от того, выразил желание пациент непосредственно знакомиться с медицинской документацией или нет.

Вместе с тем непосредственное ознакомление пациента с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, как и получение разъяснений по ней, требует от лечащего врача затрат времени. Поэтому медики неохотно реализуют данное право пациента. Однако это право гражданина закреплено в законе, и в медицинской организации его реализация необходима.

Для создания механизма реализации данного права, на наш взгляд, медицинской организации нужно принять следующие меры:

  • ввести в должностные инструкции участковых врачей и врачей-специалистов обязанность по реализации права пациента на непосредственное ознакомление с медицинской документацией;
  • разработать и принять локальный нормативный акт (ЛНА), в котором утвердить правила (порядок) непосредственного ознакомления пациента с медицинскими документами;
  • учитывать при обосновании норм нагрузки врача на один прием время на реализацию данного права пациента.

Поскольку в нормативных правовых актах федерального уровня отсутствует регламентация процедуры непосредственного ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, данный порядок должен быть закреплен в ЛНА.

Право на непосредственное ознакомление пациента с медицинской документацией неразрывно связано с правом гражданина на предоставление информации о состоянии здоровья и медицинском вмешательстве. Наличие в медицинской организации ЛНА, закрепляющего вышеуказанный алгоритм действий медицинских работников в целях реализации права гражданина на непосредственное ознакомление с медицинскими документами, может также служить и подтверждением реализации права гражданина на информацию о состоянии здоровья и медицинском вмешательстве.

Мы можем предложить два алгоритма действий медицинских работников. Оба варианта имеют свои плюсы и минусы. Первый вариант предполагает непосредственное ознакомление пациента с медицинской документацией на приеме у врача. Данный вариант требует затрат времени лечащего врача, не регламентируемых нормами нагрузки. Второй вариант предусматривает организацию ознакомления с медицинской документацией в отдельном помещении в отведенные часы. Этот вариант может быть реализован без затрат времени лечащего врача, однако требует выделенного на эти цели помещения, а также медицинского работника, контролирующего процесс ознакомления с медицинской документацией.

Порядок непосредственного ознакомления пациента с медицинской документацией

1-й вариант

2-й вариант

1

1

Основание для ознакомления с медицинской документацией – волеизъявление пациента (законного представителя)

2

2

Лечащий врач информирует пациента (законного представителя) о том, что у него есть право знакомиться с медицинской документацией и получать информацию о состоянии своего здоровья

3

3

Лечащий врач предлагает пациенту (законному представителю пациента) ознакомиться с медицинской документацией

Лечащий врач информирует пациента (законного представителя) о режиме и правилах работы комнаты для ознакомления

4

4

В случае если пациент не считает нужным непосредственно знакомиться с медицинской документацией, лечащий врач спрашивает у пациента, остались ли у него вопросы о состоянии его здоровья, результатах медицинского обследования, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, их рисках, последствиях и результатах

В случае если пациент не считает нужным непосредственно знакомиться с медицинской документацией, лечащий врач делает отметку в медицинской карте о том, что такая информация доведена до пациента, под которой пациент ставит свою подпись

5

5

При возникновении у пациента (законного представителя) вопросов, касающихся его состояния здоровья, врач должен ответить на них

6

6

Врач делает следующую запись в медицинской документации после записей по результатам приема пациента:

«Пациенту предоставлена исчерпывающая информация о состоянии его здоровья, результатах медицинского обследования, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, их рисках, последствиях и результатах. На все дополнительные интересующие вопросы получен ответ. Информация осознанно воспринята пациентом».

Ставится подпись лечащего врача, подпись пациента (законного представителя)

7

7

В случае если пациент (законный представитель) выразил желание непосредственно ознакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья, врач обязан предоставить данную документацию. Документация выдается в том же помещении, в котором ведется прием, под наблюдением медицинской сестры

В случае если пациент (законный представитель) выразил желание непосредственно ознакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья, в отведенные часы в специальной комнате, медицинская карта предоставляется пациенту сотрудником медицинской организации.

Время и дата получения медицинских документов для ознакомления заносится в специальный журнал ознакомления с медицинской документацией, где пациент ставит свою подпись, указывая ФИО. После ознакомления пациента с документами сотрудник медицинской организации фиксирует в журнале время возвращения медицинских документов, а пациент (законный представитель) ставит свою подпись в соответствующем поле журнала

8

8

При ознакомлении с медицинской документацией запрещается:

– выносить медицинскую документацию за пределы специально отведенного для ознакомления помещения;

– делать какие-либо записи и проставлять отметки в медицинской документации, другим способом повреждать медицинскую документацию;

– изымать медицинскую документацию или передавать ее другому лицу

9

9

После ознакомления пациента с медицинской документацией лечащий врач спрашивает у пациента, остались ли у него вопросы о состояния его здоровья, результатах медицинского обследования, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, их рисках, последствиях и результатах

После ознакомления пациента (законного представителя) с медицинской документацией пациент имеет право задать вопросы о состоянии его здоровья, результатах медицинского обследования, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, их рисках, последствиях и результатах лечащему врачу

110

В случае возникновения у пациента вопросов, касающихся его состояния здоровья, врач должен ответить на них

1

11

Врач делает следующую запись в медицинской документации после записей по результатам приема пациента.

«Пациенту предоставлена медицинская документация для непосредственного ознакомления. После ознакомления с медицинской документацией пациенту предоставлена исчерпывающая информация о состояния его здоровья, результатах медицинского обследования, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, их рисках, последствиях и результатах. На все дополнительные интересующие вопросы пациенту был дан ответ. Информация осознанно воспринята пациентом».

Ставится подпись лечащего врача, подпись пациента

Предоставляя пациенту информацию о состоянии его здоровья и иные, требуемые в соответствии с законодательством РФ сведения, необходимо учитывать положение ч. 3 ст. 22 Закона № 323-ФЗ о том, что информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. Если пациент не желает получать информацию о состоянии здоровья, необходимо попросить его сделать соответствующую запись в медицинской карте.

Право на получение медицинских документов, их копий и выписок

В соответствии с ч. 5 ст. 22 Закона № 323-ФЗ пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.

В отличие от ч. 4 ст. 31 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее – Основы), действовавших до принятия Закона № 323-ФЗ, новый закон предоставляет пациенту право получать не только копии медицинских документов, но и сами документы, в т. ч. историю болезни, медицинскую карту амбулаторного больного, заключения врачей специалистов, результаты проведенных обследований, рентгеновские снимки с описанием и т. д.

В случаях, когда пациент забирает медицинскую документацию, у медицинской организации могут возникнуть серьезные трудности. Подчас дальнейшее оказание медицинской помощи данному пациенту становится невозможным. Без медицинской документации организация не сможет доказать правильность проведенных больному лечебно-диагностических мероприятий ни проверяющим инстанциям, ни в судебном процессе.

По этой причине введенная в законодательство норма о возможности получения пациентом медицинских документов, а не только их копий является, на наш взгляд, глубоко ошибочной. Медицинской организации, не нарушая права пациента, необходимо по возможности предоставлять пациенту копии, а не сами медицинские документы.

В отличие от Основ (ч. 4 ст. 31) по Закону № 323-ФЗ (ч. 5 ст. 22) пациент либо его законный представитель имеет право получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов на основании письменного заявления. Заявление составляется в простой письменной форме. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Соответствующий нормативный акт до настоящего времени не принят, но подготовлен проект приказа Минздрава России «Об утверждении оснований, порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них».

Предлагаемая процедура предоставления медицинских документов

Читайте также в журнале «Правовые вопросы в здравоохранении»

Проект приказа предусматривает следующий порядок предоставления копий медицинских документов и выписок из них.

Предоставление пациенту (его законному представителю, доверенному лицу) копий медицинских документов и выписок из них по его желанию осуществляется не чаще одного раза в месяц, за исключением случаев, когда необходимость получения копий медицинских документов и выписок из них предусмотрена законодательством РФ в целях реализации прав или обязанностей пациента.

Бесплатное предоставление пациенту (его законному представителю, доверенному лицу) копий медицинских документов и выписок из них осуществляется за определенный период времени, однократно и в количестве одного экземпляра. Исключение составляют случаи, когда необходимость получения копий и выписок предусмотрена законодательством РФ в целях реализации прав или обязанностей пациента.

Период, за который пациент (его законный представитель, доверенное лицо) получили копии медицинских документов и выписки из них, фиксируется в журнале приема заявлений и выдачи медицинских документов (их копий) и выписок из них.

Согласно ч. 4 и 5 ст. 22 Закона № 323-ФЗ знакомиться с медицинскими документами, заказывать их копии и выписки из них может только пациент либо его законный представитель. Представители по доверенности (доверенные лица) в этот список не включены. Следовательно, включение данной категории лиц в перечень тех, кто имеет право доступа к медицинским документам пациента, как планируется в проекте приказа, противоречит федеральному законодательству.

Повторно копии медицинских документов и выписок из них выдаются за плату.

Для получения медицинских документов (их копий) или выписок из них пациент (его законный представитель) подает письменное заявление о предоставлении медицинских документов. При подаче заявления, а также при личном получении документов и их копий пациент предъявляет документ, удостоверяющий личность.

Заявление составляется в свободной форме и содержит:

  • сведения о пациенте (Ф. И. О.; адрес места жительства (места пребывания); почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений и (при наличии) номер контактного телефона, адрес электронной почты;
  • в случае обращения от имени пациента его законного представителя (доверенного лица) – сведения о законном представителе (доверенном лице);
  • наименования медицинских документов, оригиналы или копии которых пациент (его законный представитель, доверенное лицо) намерен получить, либо сведения, отражающие состояние здоровья пациента, которые должна содержать выписка из его медицинской карты;
  • сведения о способе получения пациентом (его законным представителем, доверенным лицом) запрашиваемых медицинских документов (их копий) или выписок из них (при личном обращении, по почте, в электронной форме);
  • дату подачи заявления и подпись пациента (законного представителя, доверенного лица).

Согласно проекту приказа руководитель медицинской организации назначает ответственного работника, который:

  • регистрирует и обеспечивает хранение поступивших заявлений, запросов;
  • оформляет копии медицинских документов;
  • выдает медицинские документы (их копии) и выписки из них;
  • ведет журнал приема заявлений и выдачи медицинских документов (их копий) и выписок из них по форме и в порядке, которые устанавливаются руководителем медицинской организации.

Основанием для предоставления пациенту либо его законному представителю (доверенному лицу) оригиналов медицинских документов служит запрос другой медицинской организации в связи с проведением обследования, лечения пациента, медицинских экспертиз, медицинских освидетельствований и в иных случаях, связанных с оказанием пациенту медицинской помощи. Если пациенту либо его законному представителю выдается оригинал медицинского документа, в медицинской организации сохраняется его копия.

Медицинские документы (их копии) и выписки из них предоставляются в срок не более 30 календарных дней со дня регистрации заявления в медицинской организации. Этот срок сокращается, если документы необходимы в целях оказания пациенту медицинской помощи в экстренной или неотложной форме либо когда в заявлении определен иной срок предоставления медицинских документов (их копий), выписок из них.

Выписки из медицинских документов и копии медицинских документов будут оформляться и выдаваться пациенту или его законному представителю (доверенному лицу) в одном экземпляре

Запись о предоставлении копий медицинских документов или выписок из медицинских документов вносится в медицинские документы пациента. Факт выдачи медицинских документов (их копий) и выписок из них фиксируется в журнале. Такая запись кроме прочего обязательно должна содержать:

  • реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента;
  • срок возврата оригиналов медицинских документов;
  • отметку пациента или его законного представителя (доверенного лица) о получении медицинских документов (их копий, выписок из них), заверенную его подписью;
  • сведения о работнике, который выдал медицинские документы (фамилия, инициалы, должность), и его подпись.

Ответственность

Право на информацию по своей природе является конституционным, поскольку гарантировано ч. 4 ст. 29 Конституции РФ, в соответствии с которой каждый имеет право свободно искать, получать, передавать, производить и распространять информацию любым законным способом. Конституция РФ имеет высшую юридическую силу и является законом прямого действия.

Неправомерный отказ должностного лица от предоставления собранных в установленном порядке документов и материалов, непосредственно затрагивающих права и свободы гражданина, либо предоставление гражданину неполной или заведомо ложной информации, если эти деяния причинили вред правам и законным интересам граждан, являются уголовно наказуемым деянием (ст. 140 УК РФ). Наказание – штраф в размере до 200 тыс. руб. или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до 18 месяцев либо лишение права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок от двух до пяти лет.

В соответствии со ст. 5.39 КоАП РФ неправомерный отказ в предоставлении гражданину информации, предоставление которой предусмотрено федеральными законами (в т. ч. Законом № 323-ФЗ), несвоевременное ее предоставление либо предоставление заведомо недостоверной информации влечет наложение административного штрафа на должностное лицо в размере от одной до трех тыс. руб.

Вместе с тем в медицинской организации, на наш взгляд, необходимо принять ЛНА, регламентирующий действия медицинских работников по предоставлению пациенту его медицинских документов. Данный регламент должен содержать в себе последовательность действий и процедур, которые необходимо выполнять в целях реализации права пациента в медицинской организации. Документ должен быть утвержден приказом руководителя медицинской организации в виде Правил предоставления гражданину медицинских документов в медицинской организации.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль