Реализация права на бесплатную медицинскую помощь в современных условиях

81

При возникновении потребности в медицинской помощи граждане сталкиваются с проблемой определения, какие виды медицинских услуг должны предоставляться безвозмездно

На сегодняшний день право на охрану здоровья является одной из важнейших составляющих правового статуса человека. Указанное право включает целый ряд правомочий: право на благоприятную окружающую среду, право на доброкачественные продукты питания и безопасные условия труда, отдыха, быта, обучения, на безопасные и доступные лекарственные препараты, а также право на доступную медицинскую помощь.

Важность последнего правомочия предопределяет закрепление в Конституции РФ права граждан на медицинскую помощь. При этом существенное значение имеют положения о возможности получить медицинскую помощь бесплатно, в рамках государственного социального обеспечения или социального страхования. Реализация прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь невозможна без установления конкретных норм социально-обеспечительного характера, предусматривающих случаи бесплатного лечения нуждающихся в нем граждан. В то же время перечень таких случаев может изменяться в зависимости от политической или экономической ситуации, поэтому требуется закрепление в основном отраслевом законе положений о бесплатной медицинской помощи без конкретных указаний на ее объем. В конституционных актах условия оказания бесплатной медицинской помощи часто обозначены в общем виде. Однако эти общие нормы должны задавать направление для дальнейшего правового регулирования.

В Конституции РФ содержатся нормы, прямо указывающие на условия получения бесплатной медицинской помощи, а именно положения о предоставлении такой помощи в учреждениях определенной формы собственности – государственной и муниципальной. Фактически, согласно конституционным предписаниям, медицинская помощь как вид социального обеспечения имеет натуральную форму. Иными словами, за бесплатной медицинской помощью гражданин должен обратиться в конкретное учреждение здравоохранения, финансируемое в специальном порядке.

На конституционном уровне гарантируются именно бесплатные услуги определенных учреждений здравоохранения, а не оплата уже произведенных расходов в связи с лечением. Такой способ формулирования конституционного права на бесплатную медицинскую помощь условно позволяет гражданам узнать ответ на вопрос, где можно получить такую помощь. При этом остаются без ответов другие вопросы, в частности какие конкретно медицинские услуги бесплатны или при каких условиях их можно получить. Если использовать формальный подход, то при обращении в учреждение здравоохранения лицо должно получить весь необходимый объем медицинской помощи без каких-либо условий. Однако такое оптимистичное толкование конституционных положений нередко вступает в противоречие с реальными возможностями системы здравоохранения.

Как уже говорилось, в Российской Федерации медицинская помощь может предоставляться бесплатно, то есть без привлечения собственных средств гражданина (любых частных денежных средств). При этом источником финансирования медицинской помощи могут быть бюджетные средства (например, при оказании медицинской помощи определенного вида – психиатрической, наркологической и др.) или страховые средства (при оказании видов помощи, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования). Однако при возникновении потребности в медицинской помощи граждане сталкиваются с проблемой определения, какие виды медицинских услуг должны предоставляться безвозмездно.

В ст. 19 Закона № 323-ФЗ сказано, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее – Программа). Таким образом, Программа является важнейшим документом для реализации права на бесплатную медицинскую помощь. Названный закон предусматривает два вида Программы:

  • собственно программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, принимаемую на федеральном уровне;
  • территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, принимаемые на уровне субъектов РФ.

Федеральная Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 г. и на плановый период 2015 и 1016 гг. утверждена постановлением Правительства РФ от 18.10.2013 № 932. Программа устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно. Кроме того, в Программе установлены требования к территориальным программам госгарантий, касающиеся определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

Часть 3 ст. 80 Закона № 323-ФЗ устанавливает, что при оказании медицинской помощи в рамках данных программ не подлежат оплате за счет личных средств граждан:

1) оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи;

2) назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, – в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям;

3) размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов – по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

4) создание условий пребывания в стационаре, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше указанного возраста – при наличии медицинских показаний;

5) транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических исследований – при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту;

6) транспортировка и хранение в морге поступившего для исследования биологического материала, трупов пациентов, умерших в медицинских и иных организациях, и утилизация биологического материала.

Еще раз подчеркнем, что не подлежат оплате услуги, входящие в стандарт медицинской помощи. Закон также устанавливает, что Программа должна включать перечень заболеваний и состояний, при которых медицинская помощь оказывается бесплатно. В Программе, утвержденной постановлением Правительства РФ от 18.10.2013 № 932, это: инфекционные и паразитарные болезни; новообразования; болезни эндокринной системы; расстройства питания и нарушения обмена веществ; болезни нервной системы; болезни крови, кроветворных органов; отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания; болезни органов пищеварения; болезни мочеполовой системы; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин; врожденные аномалии (пороки развития); деформации и хромосомные нарушения; беременность, роды, послеродовой период и аборты; отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период; психические расстройства и расстройства поведения; симптомы, признаки и отклонения от нормы, не отнесенные к заболеваниям и состояниям.

Это означает, что гражданин при определении границ своего права на бесплатную медицинскую помощь должен знать, входит ли его заболевание или состояние, требующее оказания медицинской помощи, в соответствующий перечень. Однако для гражданина, не имеющего медицинского образования, узнать это не так-то просто.

Иллюстрацией может служить ситуация со стоматологической помощью. В перечне, закрепленном в Программе, болезни зубов и полости рта не названы. Только специалист может знать, что данные заболевания в соответствии с МКБ-10 относятся к болезням органов пищеварения, а они в Программе указаны. Следовательно, оказание медицинской помощи при заболеваниях зубов и полости рта входит в базовую программу обязательного медицинского страхования (письмо Минздрава России от 08.11.2013 № 11-9/10/2-8309).

Подобная ситуация создает предпосылки для злоупотреблений, а именно для замещения бесплатных услуг платными, что является распространенным нарушением в деятельности учреждений здравоохранения.

Неслучайно последние изменения в КоАП РФ касаются установления нового состава административного правонарушения. Речь идет о ст. 6.30 «Невыполнение обязанностей об информировании граждан о получении медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».

Статьей 39 Федерального закона от 25.11.2013 № 317-ФЗ в КоАП РФ включены несколько статей, в частности ст. 6.30. Согласно этой статье, невыполнение медицинской организацией обязанности об информировании граждан о возможности получения медицинской помощи в рамках Программы и территориальных программ государственных гарантий влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от 5 тыс. до 7 тыс. руб.; на юридических лиц – от 10 тыс. до 20 тыс. руб.

Невыполнение медицинской организацией, участвующей в реализации Программы, обязанности по предоставлению пациентам информации о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с Программой влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от 10 тыс. до 15 тыс. руб.; на юридических лиц – от 20 тыс. до 30 тыс. руб.

Статья 39 вступит в силу 1 января 2014 г.

После того, как определено, что заболевание все-таки входит в перечень Программы, далее необходимо ориентироваться на стандарты медицинской помощи. Такие стандарты утверждаются Минздравом России. Согласно ст. 37 Закона № 323-ФЗ стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

1) медицинских услуг;

2) зарегистрированных на территории РФ лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ);

3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;

4) компонентов крови;

5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;

6) иного, исходя из особенностей заболевания (состояния).

В связи с этим следует упомянуть об особенностях формирования базы стандартов медицинской помощи. Часть из них, разработанная и принятая до 2012 г., официально не опубликована, значит, соответствующие приказы не имеют юридической силы. Данная проблема с правовой точки зрения носит технический характер, однако неясно, почему она до сих пор не устранена.

Резюмируя вышесказанное, можно сделать вывод о том, что в целом механизм установления объема бесплатных услуг выглядит достаточно сложным и с учетом пробелов в регулировании данного вопроса создает значительные сложности для эффективной реализации права на бесплатную медицинскую помощь.

Рассуждения на заданную тему были бы неполными без рассмотрения еще одного аспекта, связанного с возможностью привлечения средств граждан для оплаты медицинской помощи. Предположим, заболевание гражданина предусмотрено Программой и требуемая услуга входит в стандарт медицинской помощи. Может ли она быть оказана платно? Да, если услуга оказывается на иных условиях, чем предусмотрено в Программе. Об этом говорится в п. 1 ч. 5 ст. 84 Закона № 323-ФЗ. Значит, условия оказания медицинской услуги, предусмотренные в Программе, также являются составляющей бесплатной медицинской помощи.

Говоря об условиях, при которых гражданин получает медицинскую помощь, следует разграничивать «условия медицинской помощи» и «условия оказания медицинской помощи». При кажущейся равнозначности этих терминов их смысл различается, хотя и в законодательных актах встречается подмена одного другим. Формулировка указанных дефиниций вызывает трудности толкования, обусловленные многозначностью термина «условия» в русском языке. Представляется, что в рассматриваемом контексте под условиями следует понимать обстановку, в которой происходит, осуществляется что-либо .

Следовательно, условия оказания медицинских услуг – это обстоятельства, которые сопровождают оказание медицинской помощи.

Согласно ст. 32 Закона № 323-ФЗ условия медицинской помощи подразумевают ее оказание «вне медицинской организации», «в дневном стационаре», «амбулаторно» и «стационарно». В Программу входит оказание помощи во всех перечисленных условиях.

Условия оказания медицинской помощи имеют несколько иное значение. С большой долей вероятности к ним можно отнести сроки предоставления медицинской помощи, условия размещения пациента при стационарном лечении, возможность пребывания родителей вместе с детьми в медицинской организации и др.

Кстати, в территориальных программах госгарантий должны быть предусмотрены условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке (п. 3 ч. 2 ст. 81 Закона № 323-ФЗ). Это означает, что законодатель нарушает требования единообразного применения терминов.

В свою очередь, в федеральной Программе среди требований к территориальной программе, касающихся определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи, нет перечня, который был бы озаглавлен как условия оказания (предоставления) медицинской помощи. В ней перечисляются различные условия, например:

  • условия пребывания в медицинских организациях при оказании медицинской помощи в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком;
  • условия размещения пациентов в маломестных палатах (боксах) по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям;
  • условия и сроки диспансеризации населения для отдельных категорий населения;
  • другие обстоятельства, сопровождающие оказание медицинской помощи.

Приведенный перечень ставит под сомнение возможность четкого разграничения платных и бесплатных медицинских услуг, поскольку нельзя точно определить, что относится к «иным условиям, чем предусмотрено Программой». Ясно лишь, что условия оказания медицинской помощи устанавливаются субъектом РФ.

Однако анализ территориальных программ госгарантий ряда регионов позволяет сделать вывод, что в них также нет четкого перечня условий оказания медицинской помощи. Например, в Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Тюменской области на 2013 г. и на плановый период 2014 и 2015 гг. (утв. постановлением Правительства Тюменской области от 24.12.2012 № 560-п), раздел 1 назван «Виды, условия и формы оказания медицинской помощи». Такая же картина наблюдается в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2013 г. и на плановый период 2014 и 2015 гг. (утв. постановлением Правительства Архангельской области от 12.10.2012 № 467-пп).

Даже в тех случаях, когда разделы с соответствующими названиями существуют (например, в Законе Пермского края от 25.12.2012 № 143-ПК раздел 7 называется «Условия предоставления бесплатного оказания медицинской помощи в рамках программы»), не совсем понятно, как применять указанные нормы вкупе со ст. 84 Закона № 323-ФЗ.

Проиллюстрируем сказанное на примере Закона Пермского края от 25.12.2012 № 143-ПК. По п. 4.3 закона одно из условий оказания медицинской помощи бесплатно звучит так: «медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь по месту жительства (по участковому принципу), организуют учет граждан и динамическое наблюдение за состоянием их здоровья». Очевидно, что эта норма относится к порядку организации оказания медицинской помощи и не может быть применена при решении вопроса о бесплатности медицинской помощи.

Представляется, что для конкретизации прав граждан на бесплатное получение медицинской помощи необходимо более активно внедрять стандарты медицинской помощи, а также определить, что относится к условиям оказания медицинской помощи, предопределяющим ее бесплатный характер. Перечень этих условий должен быть четко зафиксирован в каждой территориальной Программе.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль