Право пациента на выбор врача и медицинской организации

289

Выбор врача и медицинской организации – не панацея. Необходимо в первую очередь повышать общий уровень оказания медицинской помощи. И уже одновременно с этим должно развиваться право выбора.

Статья 21 Закона об охране здоровья закрепляет правовые основы выбора врача и медицинской организации при оказании гражданам медицинской помощи. Выбор основан на трех ключевых положениях.

Во-первых, ст. 21 регулируется только выбор при оказании медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее – Программа). То есть речь идет исключительно о помощи, оказываемой в рамках ежегодной Программы, утверждаемой Правительством РФ (см. постановление Правительства РФ от 18.10.2013 № 932). Этот документ устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, которым медицинская помощь оказывается бесплатно. При оказании помощи за счет средств самого гражданина выбор делается исходя из собственных финансовых возможностей и представлений о медицинской организации и враче.

Во-вторых, Закон об охране здоровья содержит важную оговорку: выбор врача осуществляется с учетом согласия самого врача.

В-третьих, законодательство предъявляет конкретные требования к процедуре выбора врача (об этом чуть ниже).

Что говорят специалисты

Еще при обсуждении и принятии проекта Закона об охране здоровья в пояснительной записке к нему отмечалось: «Приоритет прав граждан в сфере охраны здоровья подчеркивается уточнением проектом федерального закона института прав граждан в сфере охраны здоровья граждан путем введения регулирования права граждан на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, а также выбор медицинской организации, регулирования обязанностей граждан  в этой сфере». Регламентация права на выбор врача представлялась как одно из значимых улучшений правового регулирования здравоохранения, что и предопределило появление в Законе специальной ст. 21.

Однако радость по этому поводу разделяли далеко не все. Например, известный врач Л. Рошаль неслучайно настаивал на включении в норму закона уточнения «с учетом согласия врача». Территориальный принцип обслуживания предполагает шаговую доступность медицинской организации для пациента. Шаговая доступность должна обеспечиваться не только для пациента, но и для врача, который работает по вызовам на дом на своем участке. Кроме того, Л. Рошаль отмечает, что необходимо повышение уровня знаний всех врачей .

Академик РАМН, директор НИИ пульмонологии А. Чучалин считает, что надо стремиться к тому, чтобы организация первичного звена оказания медицинской помощи была на самом высоком уровне. Тогда право выбора врача просто не потребуется – все будут работать на высоком уровне .

Президент Лиги защитников пациентов А. Саверский также полагает, что пациент не должен заниматься медицинским маркетингом: «Дело даже не в праве выбора, а в сути выбора. То, что пациент по всей России ищет себе врача, – это в корне порочно, потому что мы тем самым выказываем недоверие всем врачам. На Западе каждый врач обязан оказывать помощь в рамках стандартов и протоколов лечения... каждый врач в рамках стандарта окажет вам стандартную помощь» .

Интересен вывод представителя адвокатского сообщества: «С нашей точки зрения, закрепление согласия врача в качестве условия реализации права пациента на выбор врача не является обоснованным. Право на выбор врача реализуется в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Непосредственно между собой врач и пациент каких-либо договоров не заключают. Договоры заключаются от имени медицинской организации, ее руководителем. Врач действует в рамках трудовых правоотношений с работодателем. Соответственно, какие-либо правовые основания для получения согласия врача отсутствуют. Кроме того, право на выбор врача является правом пациента» .

Юрист Н.К. Елина также подвергает критике условие «с учетом согласия врача»: «Эта норма дает законное право врачу не давать согласие на оказание медицинской помощи пациенту. Попросту отказаться от оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» .

История вопроса

Выбор врача гражданином при обращении за медицинской помощью предусматривался и ранее действовавшими Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее – Основы). Например, ст. 22 Основ закрепляла право семьи на выбор врача общей практики (семейного врача). В ст. 30, посвященной правам пациента, также закреплялось право на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования.

Данное право устанавливалось также ст. 6 Закона РФ от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», в которой предусматривалась возможность выбора медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования. В то же время практика показала декларативность данного права. На деле полис ОМС права выбора медицинского учреждения не предоставлял, и потребителю, приходилось идти туда, где его полис «зарегистрирован» . При этом случались юридические конфликты, которые заставляли в некоторых регионах принимать акты местного значения для их урегулирования.

Примером может служить приказ Управления здравоохранения мэрии г. Новосибирска от 14.04.2003 № 275 «О реализации права граждан на выбор врача и лечебно-профилактического учреждения» . Приказом допускалось «прикрепление» гражданина к другой «территориальной» поликлинике, но только по согласованию с администрацией выбранной медицинской организации. Пациент должен был написать заявление, но согласие давал главный врач. Уже при распределении между врачами организации пациент мог высказать свое пожелание, но в этом случае требовалось согласие конкретного врача.

Реальность права на выбор врача легко проиллюстрировать ответом начальника управления организации обязательного медицинского страхования ФОМС на вопросы читателей «Российской газеты» (март 2011 г.): «Право выбора врача и медицинской организации… в России формально существует уже не один год. Сейчас же Закон № 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в РФ” определил то, что прикрепление к участковому врачу и специалистам происходит по заявлению человека на имя руководителя учреждения. При этом учитывается фактор согласия врача, как и фактор имеющейся нагрузки. В разных территориях разные нормативы – от 800 до 1200 человек на одного участкового. Исходя из этого, руководитель учреждения определяет, может ли конкретный доктор взять дополнительных пациентов. Что касается выездов на дом, если человек проживает отдаленно и обслуживать его на дому невозможно, ему это должно быть четко сказано. То есть он должен определиться – он выбирает вас на условиях самостоятельного посещения поликлиники. Или он предпочтет прикрепиться к специалисту, который работает на его участке…» .

В то же время потребность встряхнуть «закостеневшую» систему оказания медицинской помощи, чтобы внести в нее здоровую конкуренцию, очистить отрасль от непрофессионалов, создать цивилизованные условия повышения оплаты труда за качество оказываемой помощи, обусловила введение в реальную практику права на выбор медицинской организации и врача.

Одним из опытов по внедрению права выбора стали родовые сертификаты, но уже здесь появились трудности. При отсутствии шаговой доступности к альтернативному учреждению нет смысла говорить о выборе. Политика укрупнения также принесла свои плоды. В СМИ неоднократно поднимался вопрос об элементарной доступности медицинской помощи. Наиболее показательным стал случай (26 декабря 2012 г.), когда закрывающееся родильное отделение в поселке Борисоглебский Ярославской области было захвачено будущими мамами. Закрытие нерентабельного отделения приводило к тому, что ближайшая больница оказывалась за 100 километров от поселка . В Саратовской области оптимизация фельдшерско-акушерских пунктов и родильных отделений привела к тому, что «сельчанкам губернии предлагают рожать за 200 км от дома» . В приведенных случаях выбор врача – это уже роскошь.

Новая регламентация права на выбор врача была произведена ст. 16 Закона об ОМС, в которой были закреплены право застрахованных лиц на выбор медицинской организации из числа тех, что участвуют в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с законодательством РФ, а также право на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством РФ. Таким образом, Закон об охране здоровья в реализации данного права не имеет «пальмы первенства».

Как выбирать

Застрахованные лица могут выбирать медицинскую организацию. Главное, чтобы она участвовала в реализации территориальной программы государственных гарантий. В соответствии с ч. 1 ст. 15 Закона об ОМС к медицинским организациям в сфере ОМС относятся организации любой организационно-правовой формы, индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность (включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС). Отказ страховщика от оплаты лечения в медицинском учреждении, которое не работает в системе ОМС, не следует расценивать как ограничение права гражданина на выбор медицинского учреждения и врача: данное право реализуется в соответствии с договором ОМС.

Гражданин также может реализовывать свое право на выбор медицинской организации и врача на «коммерческой» основе. В этом случае выбор зависит от финансового положения пациента и его личных предпочтений, но этот выбор не охватывается положениями ст. 21 Закона об охране здоровья.

В рамках Программы поменять медицинскую организацию и врача можно не чаще одного раза в год. Исключение составляет изменение места жительства или места пребывания. При реализации права следует исходить также из возможностей медицинского учреждения и согласия самого врача. В соответствии с Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (утв. приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н) население распределяется по участкам руководителями медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в зависимости от конкретных условий оказания помощи населению в целях максимального обеспечения ее доступности и соблюдения иных прав граждан (п. 14). Положение дополняет, что в целях обеспечения права граждан на выбор врача и медицинской организации допускается прикрепление граждан, проживающих либо работающих вне зоны обслуживания медицинской организации, к врачам-терапевтам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения с учетом рекомендуемой численности прикрепленных граждан.

В пункте 18 Положения определена рекомендуемая численность прикрепленного населения на врачебных участках в соответствии с нормативной штатной численностью медицинского персонала:

  • на фельдшерском участке – 1300 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше;
  • на терапевтическом участке – 1700 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше (для терапевтического участка, расположенного в сельской местности, – 1300 человек взрослого населения);
  • на участке врача общей практики – 1200 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше;
  • на участке семейного врача – 1500 человек взрослого и детского населения;
  • на комплексном участке – 2000 и более человек взрослого и детского населения.

Однако в Положении не оговорены допустимые нормативы превышения рекомендуемой численности. Для сравнения: пункт 8 ранее действовавшего Порядка организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу (утв. приказом Минздравсоцразвития России от 04.08.2006 № 584) содержал норму о недопустимости превышения численности населения на одну должность участкового врача более чем на 15% от норматива. Сейчас непонятно, по какому принципу должно происходить перераспределение пациентов с учетом их выбора. Если, например, к одному врачу общей практики записалось 1500 граждан, а к другому только 900, то в среднем требуемый норматив будет выполнен – 1200 человек. Предел превышения не установлен, значит, правила не нарушены.

Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках Программы (далее – Порядок) утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н.

Действие Порядка не распространяется на отношения по выбору медицинской организации при оказании медицинской помощи военнослужащим и лицам, приравненным по медицинскому обеспечению к военнослужащим, гражданам, проходящим альтернативную гражданскую службу, гражданам, подлежащим призыву на военную службу или направляемым на альтернативную гражданскую службу, и гражданам, поступающим на военную службу по контракту или приравненную к ней службу, а также задержанным, заключенным под стражу, отбывающим наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста.

Выбор или замена медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, осуществляется гражданином, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия – его родителями или другими законными представителями), путем обращения в медицинскую организацию.

Отметим, что данное правило не учитывает положения ст. 20 Закона об охране здоровья, определяющие порядок дачи информированного согласия на медицинское вмешательство в более раннем возрасте (общий возраст – с 15 лет, ч. 2 ст. 54 Закона об охране здоровья). Часть 6 ст. 20 несколько запутывает ситуацию, поскольку в ней говорится, что «лица, указанные в частях 1 и 2 настоящей статьи, для получения первичной медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации на срок их выбора дают информированное добровольное согласие на определенные виды медицинского вмешательства…». Но во второй части речь идет о родителях (законных представителях) граждан, не достигших 15 лет (если они наркоманы – 16 лет). Получается, что решать вопрос о даче согласия на медицинское вмешательство гражданин может с 15 лет (общий порядок), а осуществлять выбор врача и медицинской организации – лишь по достижении совершеннолетия. Мнение несовершеннолетнего даже не учитывается .

Для выбора медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им организацию с письменным заявлением. Это облегчает подачу заявления, поскольку пациенту надо обращаться не в ту медицинскую организацию, где он был ранее прикреплен (что может повлечь выяснение причин ухода, учинение препятствий уходу), а в выбранную.

Порядок обходит стороной проблему «молчунов». Предполагается, что в отсутствие заявления о перемене медицинской организации они считаются прикрепленными по участково-территориальному принципу. Однако документального подтверждения прикрепления на руках у граждан не остается. Получается, гражданин пишет заявление только при перемене организации первичного обслуживания. С нашей точки зрения, какая-то изначальная регистрация также должна существовать.

Предпочтения при выборе

Медицинские организации поставлены в такое положение, когда они сами должны включиться в борьбу за пациента. Надо отметить, что переманивание уже началось, в частности, путем создания собственных медицинских организаций в структуре высших учебных заведений, где созданы медицинские факультеты. Государственный вуз (с учетом министерской политики объединения), становится крупнейшим предприятием в любом регионе, объединяя значительное количество студентов, преподавателей (и их родственников). При грамотно организованной работе и создании собственного медицинского центра вуз сможет аккумулировать значительные средства ОМС. Главное, чтобы «в погоне за пациентом» соблюдались этические требования, отсутствовало административное давление и в центре внимания оставалось здоровье гражданина, а не финансовые перспективы пополнения бюджета.

Поэтому считаем, что при выборе медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, гражданин должен быть ознакомлен с перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями об обслуживаемых ими территориях (врачебных участках) при оказании медицинской помощи на дому.

Однако в реальности такое ознакомление происходит весьма поверхностно (иногда лишь посредством ссылки на эту информацию на сайте организации, что хорошо для молодежи, но не для лиц пожилого возраста, не владеющих современными информационными технологиями). В связи с этим необходимо установить обязательные требования по размещению указанной информации в интернете на сайте медицинской организации. В качестве примера можно привести постановление Правительства РФ от 10.07.2013 № 582 «Об утверждении Правил размещения на официальном сайте образовательной организации в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет” и обновления информации об образовательной организации», в котором перечислено, что должно размещаться на сайте образовательной организации. Аналогичную информацию следует размещать и на сайте медицинской организации. В заявлении о выборе медицинской организации должна стоять подпись лица об ознакомлении с указанными сведениями.

При выборе врача и медицинской организации гражданин может руководствоваться своими предпочтениями и не обязан объяснять собственный поступок. В то же время очевидно, что руководитель медицинской организации заинтересован в выяснении истинных причин смены врача. Более того, грамотный руководитель будет изучать предпочтения пациентов, чтобы улучшить работу своей организации. Причины смены врача могут быть различными: хамство, некомпетентность медика либо, наоборот, каприз пациента или его безграмотность. Учитывать необходимо все факторы, в том числе «недобросовестную конкуренцию».

В настоящее время широко распространены различные медицинские и иные форумы, где обсуждаются медицинские организации и конкретные врачи. Сбор информации из таких неофициальных источников весьма полезен для всех категорий пользователей. Но и здесь требуется осмотрительность. Нередко отзывы пишутся «под заказ». Кроме того, личные впечатления пациента, не являющегося специалистом в области здравоохранения, могут быть обманчивы: добрый, вежливый врач может назначить неправильное лечение, а реальная помощь может прийти от немногословного, угрюмого профессионала.

97 медиков были опрошены профессиональным интернет-ресурсом «Доктор на работе». Выяснилось, что сами врачи при выборе лечащего специалиста больше всего склонны верить «сарафанному радио».

Больше половины врачей рекомендуют искать специалиста через коллег и знакомых, еще 14% – изучить отзывы о врачах в интернете, для 6% поиск врача через интернет оказался совершенно неприемлемым. Еще 2% предлагают получать помощь в профильных медучреждениях. Также 15% советовали узнать информацию у семейного врача, которому доверяют .

Представляется, что проблему выбора может решить составление рейтингов медицинских организаций. Сейчас тема официального ранжирования популярна. Рейтинговая система активно внедряется в практику оценки эффективности вузов. Этот опыт можно перенести и в систему здравоохранения. В некоторых регионах уже сделаны попытки формирования собственных рейтингов. Примером может служить приказ Департамента здравоохранения администрации Владимирской области от 25.06.2012 № 364 «О формировании рейтинга медицинских организаций» , которым утверждена методика оценки деятельности медицинских организаций. Рейтинги результативности медицинских организаций, а также результаты различных социологических опросов (включая опрос удовлетворенности пациентов медицинской помощью) можно найти на сайте Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности . Однако многие региональные рейтинги неинформативны. Иллюстрацией тому служит сводный рейтинг  государственных учреждений здравоохранения, подведомственных министерству здравоохранения Астраханской области, по итогам II квартала 2013 г. В нем содержится перечень организаций с занимаемым ими местом. Практически у всех оно второе. Такой рейтинг вряд ли внесет ясность в представление пациента о конкретной медицинской организации.

Право на выбор врача не следует рассматривать как аналог крепостного права, при котором можно произвести замену лишь один раз в год. Законодатель предусматривает стандартную ситуацию. Понятно, что гражданин может получать альтернативные консультации у другого врача, оплатив его услуги из своих личных средств. Не исключены ситуации, когда пациент, которого ведет врач одной медицинской организации, попадая в другую медицинскую организацию (например, в рамках оказания стационарной помощи), настаивает на допуске к нему «своего» врача. Возникают проблемы как с самой возможностью включения «чужого» врача в процесс оказания медицинской помощи в конкретной организации, так и с оформлением такого допуска. В любом случае, ответственность за жизнь и здоровье гражданина не снимается с той организации, где он будет находиться на лечении. Отговорки, что «пациент пришел со своим врачом», судом учитываться не будут. Кроме того, неизбежно возникнет вопрос: какова роль «простаивающих» врачей, числящихся в штате данной организации?

Сейчас чаще всего такие проблемы возникают при родовспоможении, когда роженица настаивает на привлечении специалиста, у которого она наблюдалась. В Хабаровском крае подобный спор закончился судебным делом. Кировским районным судом г. Хабаровска было рассмотрено исковое заявление гражданки С. к ГУЗ «Перинатальный центр» о реализации права на выбор врача, в котором она просила суд обязать главного врача Перинатального центра разрешить определенному врачу принимать у нее роды, когда начнется родовая деятельность. Сам врач не возражал, однако руководитель центра был против. По результатам рассмотрения дела было вынесено решение о необходимости предоставить право выбора врача гражданке С. непосредственно при поступлении в родовое отделение и при условии, что выбранный роженицей врач будет находиться при исполнении должностных обязанностей в родовом отделении.

В решении записано: «Исходя из правовых норм, право на выбор врача имеет гражданин, будучи пациентом конкретного структурного подразделения... Выбор врача предполагает выбор сотрудника медицинского учреждения, в которое обратился (поступил) пациент для оказания медицинской помощи, исполняющего в этом учреждении должностные обязанности врача по соответствующей медицинской специальности и имеющего соответствующую квалификацию, которая предоставляет этому врачу право оказывать пациенту необходимую медицинскую помощь в этом медицинском учреждении или его структурном подразделении...» .

Необходимо учитывать положения письма Минздравсоцразвития России от 26.05.2006 № 2740-ВС «О возможности выбора родильного дома (отделения) и женской консультации» (не утратило своей актуальности): «В целях оптимизации преемственности рекомендуется наблюдение женщины во время беременности и после родов одним и тем же врачом. Учитывая право женщины на выбор родильного дома, при этом определяющим является состояние здоровья женщины (наличие сопутствующей патологии) и будущего ребенка, тип и профилизация учреждения родовспоможения».

Замена лечащего врача предусмотрена ст. 70 Закона об охране здоровья. При наличии требования пациента о замене врача руководитель медицинской организации (подразделения медицинской организации) должен содействовать выбору пациентом другого врача.

Порядок содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 407н. Порядок закрепляет, что требование пациента оформляется в виде письменного заявления с указанием причины замены лечащего врача. После получения такого заявления руководитель медицинской организации в течение трех рабочих дней информирует пациента в письменной или устной форме (посредством почтовой связи, телефонной связи, электронной связи) о врачах соответствующей специальности и сроках оказания медицинской помощи указанными врачами. На основании данной информации пациент делает выбор.

Статья 21 Закона об охране здоровья определяет также порядок выбора медицинской организации при оказании различных видов медицинской помощи. Так, для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации производится по направлению лечащего врача. В направлении должно указываться:

1) наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы госгарантий), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь;

2) дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

В случае если в реализации территориальной программы госгарантий принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

Т.В. Ермошина отмечает: «Предоставление пациенту или его законному представителю права выбора лечебного учреждения, в котором будет оказана высокотехнологичная медицинская помощь, снижает количество отказов от лечения и в целом повышает удовлетворенность пациентов при оказании высокотехнологичной медицинской помощи» .

Однако если гражданин выбирает медицинскую организацию, в которой срок ожидания специализированной медицинской помощи превышает срок ожидания медицинской помощи, установленный территориальной программой, лечащим врачом делается соответствующая отметка в медицинской документации. В этом случае последнее слово остается за пациентом. Но медицинская помощь в неотложной или экстренной форме оказывается гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания.

Приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н утвержден также Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках Программы. Процедура выбора аналогична той, которая установлена упомянутым выше приказом от 26.04.2012 № 406н.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь предоставляется либо по направлению врача первичного звена, либо в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Статья 37 Закона об охране здоровья устанавливает общее правило, согласно которому медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются Минздравом России. Они определяют процедуру оказания медицинской помощи, а также ее материальную составляющую (перечень медицинских мероприятий, рекомендуемых исследований, назначаемых лекарственных препаратов и т. д.). Порядок включает в себя этапы оказания медицинской помощи, правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача), стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений и некоторые другие аспекты оказания медицинской помощи.

Зарубежный опыт

Обратимся к зарубежному опыту регулирования права на свободу выбора врача и медицинской организации.

Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения регулярно выпускает краткие обзоры по организации здравоохранения в Европе и мире, некоторые из них касаются права на выбор врача и медицинской организации. Так, отмечается, что порядок первоначального обращения пациентов за несрочной медицинской помощью в разных странах различен. В Дании, Англии и Финляндии пациенты должны вставать на учет у врача общей практики по месту жительства, а в Нидерландах можно наблюдаться у любого врача общей практики независимо от территории проживания. В Австралии, Новой Зеландии, Франции и Швеции пациенты вправе обратиться к любому врачу общей практики и потребовать (определенную сумму) возмещения расходов или субсидию, хотя по своему усмотрению пациент может наблюдаться и у врача общей практики в Швеции или у лечащего врача во Франции.

Специально указывается на расширение роли медицинских сестер. Примеры оказания помощи, когда центральной фигурой является медсестра, обычное явление, особенно в Англии, Нидерландах и Швеции. Так, в шведских медицинских центрах пациента вначале осматривает и выслушивает медсестра. Впоследствии при необходимости она направляет этого пациента к врачу общей практики либо в больницу.

Хотя возможность выбора врача воспринимается некоторыми как путь к повышению доступности медицинского обслуживания, опыт показывает, что это не всегда так. Например, даже в странах, где пациенты теоретически могут обратиться к любому врачу, существует региональное неравенство в доступности медицинской помощи. Во Франции давней проблемой является неравномерное распределение врачей по территории страны, поскольку врачи свободны в выборе места практики. В Дании большинство пациентов, предпочитающих платить за возможность напрямую обратиться к специалисту, живут в Копенгагене и его окрестностях, где концентрация врачей-специалистов самая высокая в стране .

Законодательство стран ближнего зарубежья, как правило, содержит лишь общее указание на наличие права на выбор врача и медицинской организации.

Так, ст. 61 Закона от 09.01.2005 № 6 «Об охране здоровья граждан в Кыргызской Республике» предусматривает, что право на охрану здоровья обеспечивается предоставлением гражданам возможности свободного выбора семейного врача, врача общей практики. Статья 72 закрепляет, что при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на выбор лечащего врача в амбулаторных и стационарных организациях здравоохранения.

Статья 41 Закона Республики Беларусь от 18.06.1993 № 2435-XII «О здравоохранении» устанавливает право пациента на выбор лечащего врача и организации здравоохранения.

В этих нормативных актах нет указания на согласие самого врача. Однако существуют примеры законодательных источников, в которых согласие врача обязательно. В частности, ст. 24 Закона Азербайджанской Республики от 26.06.1997 № 360-1Г «Об охране здоровья населения» устанавливает, что пациент имеет право на выбор врача (по согласию самого врача), а также лечащего врача и лечебно-профилактического учреждения, за исключением случаев оказания неотложной медицинской помощи.

Статья 31 Закона Республики Таджикистан от 15.05.1997 № 420 «Об охране здоровья населения» предусматривает, что при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия.

Несколько отличается порядок выбора врача и медицинской организации в Республике Казахстан. В этом государстве действует Кодекс Республики Казахстан от 18.09.2009 № 193-IV ЗPK «О здоровье народа и системе здравоохранения». Статья 45 Кодекса, устанавливая порядок оказания первичной медико-санитарной помощи (ч. 3), определяет: «Деятельность организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, строится по территориальному принципу в целях обеспечения доступности медицинской помощи гражданам по месту их жительства и (или) прикрепления с учетом права свободного выбора медицинской организации». Право на выбор, замену врача и медицинской организации указано как среди прав граждан в сфере охраны здоровья (ст. 88), так и среди прав пациентов (ст. 91).

Постановлением Правительства Республики Казахстан от 01.11.2011 № 1263 утверждены Правила прикрепления граждан к организациям первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), отличающиеся от российского порядка. В соответствии с Правилами прикрепление граждан к организациям ПМСП осуществляется по месту постоянного или временного проживания, работы, учебы, с учетом права свободного выбора врача, медицинской организации в пределах одной административно-территориальной единицы. Четко закреплено, что гражданин прикрепляется только к одной организации ПМСП. Подтверждающим прикрепление документом является соответствующая справка (талон). Данную справку можно получить через веб-портал «электронного правительства». На веб-портале можно узнать о количестве граждан, обслуживаемых той или иной медицинской организацией. Возможен отказ в прикреплении в случае превышения нормативов обслуживания, если гражданин обращается в организацию, находящуюся вне зоны его проживания. Следует подчеркнуть, что Правила устанавливают особенности обслуживания на дому тех граждан, которые прикрепляются к врачу вне территории обслуживания: «При свободном выборе гражданином прикрепления к организации ПМСП возможность его обслуживания на дому специалистами данной организации оговаривается заранее и указывается в справке (талоне) прикрепления».

В Дании все врачи общей практики работают не по трудовому найму, их услуги оплачиваются комбинированно: подушевое финансирование (30%) + непосредственно оказанные услуги (70%). Структурные изменения постепенно приводят к тому, что происходит смещение от индивидуальной врачебной практики к групповой. Регистрация у врачей общей практики для получения первичной медико-санитарной помощи необходима для тех, кто выбирает первый вариант медицинского обслуживания (98% населения), при котором врачи выступают в качестве распределителей, направляя пациентов для получения дальнейшей медицинской помощи у врачей узких специальностей. Пациенты могут зарегистрироваться у любого местного врача общей практики. Альтернатива – другой вид медицинского обслуживания, который обеспечивает свободный выбор врача общей практики и доступ к узким специалистам без направления, но требует доплаты. Для получения стационарной медицинской помощи необходимо направление от врачей в обоих случаях.

Этические документы

Право на выбор врача закрепляется многими этическими документами. Так, Лиссабонская декларация о правах пациента (принята 34-й Всемирной медицинской ассамблеей, Лиссабон, Португалия, сентябрь-октябрь 1981 г.) содержит постулат: «Пациент имеет право свободно выбирать врача». Международный кодекс медицинской этики (также принят в системе ВМА) закрепляет: «Врач не должен переманивать пациентов у своих коллег».

Среди 12 Принципов предоставления медицинской помощи в любой системе здравоохранения (приняты ВМА в 1963 г, дополнены в 1983 г.) находим: «В идеале необходимо обеспечить наиболее современный уровень медицинской помощи при полной свободе выбора как для врача, так и для пациента». Далее расшифровывается (принципы 2 и 3):

«Любая система здравоохранения должна обеспечить пациенту право выбора врача, а врачу – право выбора пациента, не ущемляя при этом прав ни врача, ни пациентов. Принцип свободного выбора должен соблюдаться и в тех случаях, когда медицинская помощь оказывается в медицинских центрах. Профессиональная и этическая обязанность врача – оказывать любому человеку неотложную медицинскую помощь без каких-либо исключений.

Любая система здравоохранения должна быть открыта для всех врачей, имеющих право практики: ни медиков вообще, ни одного врача в частности нельзя принуждать к работе на неприемлемых для них условиях».

Кодекс профессиональной этики врача Российской Федерации (принят Первым национальным съездом врачей РФ, Москва, 5 октября 2012 г.) предусматривает, что врач не вправе препятствовать пациенту, решившему доверить свое дальнейшее лечение другому врачу (ст. 29). Этический кодекс российского врача (утвержден 4-й Конференцией Ассоциации врачей России, ноябрь 1994 г.) в ст. 15 закрепляет: «Врач не вправе препятствовать пациенту, решившему доверить свое дальнейшее лечение другому врачу. Самореклама в любой форме несовместима с врачебной этикой».

Заключение

Подведем итоги. Право на выбор врача и медицинской организации – важный элемент правового статуса гражданина в системе здравоохранительных правоотношений. Однако в условиях снижения качества оказываемых медицинских услуг и неудовлетворенности пациентов оказанной помощью данное право превращается в декларацию (как правильно выбрать, когда выбор невелик?). Пациент не должен превращаться в посетителя супермаркета, занятого поиском, где дешевле, упаковка красивее, а продавцы вежливее. В реализации права на выбор прослеживается пагубная логика. Там, где предоставляется некачественная медицинская помощь, будет меньше пациентов. Государство тем самым как бы снимает с себя ответственность за квалификацию врачей: принимайте решение сами и несите за него ответственность. Такого быть не должно. Выбор врача и медицинской организации – не панацея. Необходимо в первую очередь повышать общий уровень оказания медицинской помощи. И уже одновременно с этим должно развиваться право выбора. В рамках развития данного права нужно учесть зарубежный опыт:

  • развивать систему прикрепления к медицинской организации с помощью портала электронных государственных услуг;
  • установить законодательно, что правом на выбор врача и медицинской организации гражданин обладает с 15 лет;
  • ввести процедуру регистрации пациентов (как с помощью бумажных носителей, так и с помощью электронных технологий) – это решит проблему «молчунов»;
  • определить критерии составления рейтингов медицинских организаций и обязать органы государственной власти их ежегодно обновлять; при этом сами рейтинги должны быть информативными;
  • закрепить допустимые пределы превышения численности населения на одну должность врача общей практики;
  • определить порядок посещения пациента на дому при смене медицинской организации вне территории обслуживания;
  • обязать медицинские организации размещать полную информацию о квалификации врачей и оказываемых услугах как на стендах, так и на своем сайте. Необходимо принять нормативный акт, устанавливающий требования к размещаемой на сайте медицинской организации информации.Требований, изложенных в новом приказе Минздрава России от 31.10.2013 № 810а, явно недостаточно. Например, нормы по информационной открытости судов и образовательных организаций значительно более жесткие, в отношении медицинских организаций этого пока нет.
Читайте в ближайших номерах журнала «Правовые вопросы в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×