Реализация права пациента на отказ от медицинского вмешательства

158

Отказ от медицинского вмешательства оформляется исключительно в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации.

Право на информированное добровольное согласие (ИДС) на медицинское вмешательство корреспондирует с правом пациента отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. В случае когда лицо является несовершеннолетним или признано в установленном законом порядке недееспособным и по своему состоянию не способно принять решение об отказе от медицинского вмешательства, данное право может быть реализовано его законным представителем. Закон содержит исчерпывающий перечень лиц, чьи интересы представляют законные представители (ст. 20, 47, 54 Закона об охране здоровья). К ним относятся:

  • несовершеннолетние в возрасте до пятнадцати лет;
  • лица, признанные в установленном законом порядке недееспособными;
  • несовершеннолетние (до 18 лет) при трансплантации (пересадке) органов и тканей человека;
  • несовершеннолетние, больные наркоманией, в возрасте до шестнадцати лет;
  • несовершеннолетние (до 18 лет), больные наркоманией, при оказании им наркологической помощи;
  • несовершеннолетние (до 18 лет) при медицинском освидетельствовании в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством РФ случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста).

Необходимо отметить, что Закон содержит перечень случаев, когда медицинское вмешательство допускается независимо от согласия или отказа от медицинского вмешательства самого гражданина или его законных представителей (ч. 9 ст. 20 Закона об охране здоровья).

Отказ от медицинского вмешательства оформляется исключительно в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации (ч. 7 ст. 20 Закона об охране здоровья).

Отказ от медицинского вмешательства в устной форме не имеет юридической силы.

До того как гражданин либо его законный представитель примет решение в отношении медицинского вмешательства, он должен получить в доступной форме полную информацию:

  • о состоянии его здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания (ст. 22 Закона об охране здоровья);
  • о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи (ст. 20).

Как и в случае оформления ИДС, акцент в предоставляемой информации должен быть сделан на предполагаемые риски развития заболевания без медицинского вмешательства и риски самого медицинского вмешательства. Пациент должен оценить предоставленную врачом информацию и самостоятельно принять решение.

Информация о рисках развития заболевания без медицинского вмешательства и опасностях самого вмешательства должна быть зафиксирована письменно в тексте отказа от медицинского вмешательства. Риски отказа от медицинского вмешательства (невозможность поставить точный диагноз, что приведет к неправильному лечению, ухудшение состояния больного, развитие осложнений, вероятность наступления угрожающих жизни состояний или летального исхода и т. д.) должны быть обязательно конкретизированы в отношении конкретного пациента и зафиксированы письменно. Тогда в случае предъявления претензий к медицинской организации у пациента не будет оснований для обвинения в недостаточной информированности о последствиях отказа от медицинского вмешательства.

В соответствии с ч. 8 ст. 20 Закона об охране здоровья порядок отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных его видов и форма отказа утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Вместе с тем отсутствует нормативный правовой акт федерального уровня, утверждающий порядок и формы отказа от медицинского вмешательства.

Справедливости ради следует отметить, что существует такая форма отказа от медицинского вмешательства, как «Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи». Форма содержится в приложении 3 к приказу Минздрава России от 20.12.2012 № 1177н.

К тому же с позиции риска для жизни и здоровья пациента не все медицинские вмешательства одинаковы. Эти риски неравнозначны, например, при отказе от кардиохирургической операции при ишемической болезни сердца и отказе от физиотерапевтической процедуры. Поэтому разработать формы отказа на все виды медицинских вмешательств с учетом всех рисков, на наш взгляд, невозможно.

Напомним, что неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого или средней тяжести вреда его здоровью, является преступлением (ст. 124 УК РФ). Соответственно в случае причинения неоказанием медицинской помощи смерти больного либо причинения тяжкого или средней тяжести вреда его здоровью необходимо иметь доказательства действий медицинских работников, направленных на предотвращение возможного вреда. Данные доказательства должны быть оформлены документально.

Безусловно, основным документальным подтверждением действий медицинских работников являются медицинские документы (история болезни, медицинская карта амбулаторного больного). Однако, на наш взгляд, в медицинской организации дополнительно должны быть приняты локальные нормативные акты (ЛНА), регламентирующие действия медицинских работников при отказе от медицинского вмешательства. ЛНА должны содержать регламент действий медицинских работников и конкретные формы отказа от медицинского вмешательства с учетом рисков производимых медицинских вмешательств.

Отказ от медицинского вмешательства возможен:

  • при оказании первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) – от обследования и лечения в амбулаторных условиях в целом, от отдельных диагностических и лечебных мероприятий, от госпитализации в дневной стационар и стационар при наличии показаний к госпитализации;
  • при оказании скорой медицинской помощи – от лечебных мероприятий в целом, от отдельных диагностических и лечебных мероприятий, от госпитализации в стационар;
  • в стационаре – от госпитализации в приемном покое больничных медицинских организаций, от отдельных диагностических и лечебных мероприятий.

Случаи отказа от госпитализации в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в условиях круглосуточного наблюдения, являются наиболее распространенными среди всех случаев подобных отказов.

В медицинской организации в целях регламентации действий медицинских работников при отказе пациента от медицинского вмешательства (госпитализации) необходимо принять ЛНА, закрепляющий последовательность (алгоритм) действий медицинских работников.

Алгоритм действий, закрепленный в ЛНА, для дееспособных пациентов должен быть следующим.


Образец документа

Регламент действий медицинских работников при отказе дееспособных граждан от медицинского вмешательства

1. Устранение угрозы жизни при наличии угрожающих жизни состояний.

2. Предоставление информации о состоянии здоровья, рисках имеющегося заболевания.

3. Предложение о проведении медицинского вмешательства (о госпитализации) с предоставлением информации о необходимости данного медицинского вмешательства (госпитализации).

4. В случае отказа от медицинского вмешательства (госпитализации) разъяснение возможных последствий (рисков для жизни и здоровья) отказа от медицинского вмешательства (госпитализации).

5. В случае отказа от медицинского вмешательства (госпитализации) фиксирование отказа в медицинской документации за подписью врача.

6. Заполнение типовой формы отказа от медицинского вмешательства (госпитализации) с внесением всех возможных последствий (рисков для жизни и здоровья) отказа для данного пациента с учетом его заболевания и состояния здоровья. Подпись врача.

7. Предложение пациенту прочитать заполненную форму отказа от медицинского вмешательства (госпитализации) и подписать.

8. В случае отказа пациента подписывать отказ от медицинского вмешательства (госпитализации) подписание документа у должностных лиц медицинской организации (руководителя или руководителя отделения медицинской организации) в течение ближайшего времени.

9. Хранение отказа от медицинского вмешательства (госпитализации) в медицинской документации пациента.


Указанный алгоритм действий необходимо соблюдать при отказе дееспособного гражданина.

В соответствии с ч. 9 ст. 20 Закона об охране здоровья допускается медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя, если оно необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении несовершеннолетних или недееспособных);

Таким образом, в отсутствие законного представителя недееспособного лица медицинская помощь такому лицу по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни оказывается незамедлительно. Если законный представитель присутствует, то для медицинского вмешательства недееспособному лицу необходимо его согласие. Законные представители, кроме того, имеют право на отказ от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного. Получается, что для недееспособного лица будет лучше, если в случае угрозы его жизни законные представители будут отсутствовать. Тогда медицинские работники будут оказывать ему медицинскую помощь в интересах спасения его жизни, независимо от мнения законных представителей.

В соответствии с ч. 5 ст. 20 Закона об охране здоровья законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа. Реализуемость данной нормы вызывает сомнение. Вряд ли законный представитель, который выразил отказ от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечному лицу, пойдет с этим в органы опеки и попечительства.

Часть 5 ст. 20 ФЗ Закона предусматривает также право медицинской организации обратиться в суд для защиты интересов лица, в отношении которого был получен отказ от медицинского вмешательства одного из его родителей или иного законного представителя от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни. Однако важно понимать, что в случае необходимости оказания медицинской помощи для спасения жизни времени для обращения в суд просто нет. Речь идет об экстренной помощи, которая оказывается при угрожающих жизни состояниях в течение ближайших часов или даже минут. Поэтому данная правовая норма не имеет смысла.

Действия медицинской организации по обращению в суд для защиты лица, в отношении которого был получен отказ от медицинского вмешательства, имеют смысл только в отношении неотложной и плановой медицинской помощи, когда неоказание медицинской помощи в перспективе может привести к вредоносным для жизни недееспособного лица последствиям.

На наш взгляд, в медицинской организации дополнительно должны быть приняты ЛНА, регламентирующие действия медицинских работников при получении отказа от законных представителей недееспособных лиц. На случай отказа законных представителей несовершеннолетнего или недееспособного гражданина, в ЛНА должен быть закреплен следующий алгоритм действий медработников.


Образец документа

Регламент действий медицинских работников при отказе от медицинского вмешательства законных представителей недееспособных граждан

1. Проведение максимально возможных лечебно-диагностических мероприятий в целях устранения угрозы жизни недееспособному лицу при наличии угрожающих жизни состояний, независимо от согласия законных представителей данного лица.

2. Предоставление информации о состоянии здоровья, рисках имеющегося заболевания законным представителям недееспособного лица.

3. Предложение о проведении медицинского вмешательства (о госпитализации) с предоставлением информации о необходимости данного медицинского вмешательства (госпитализации) законным представителям недееспособного лица.

4. В случае отказа от медицинского вмешательства (госпитализации) законных представителей недееспособного лица разъяснение возможных последствий отказа (рисков для жизни и здоровья) для их подопечного.

5. В случае отказа от медицинского вмешательства (госпитализации) законных представителей недееспособного лица фиксирование отказа в медицинской документации за подписью врача.

6. Заполнение типовой формы отказа от медицинского вмешательства с внесением в типовую форму всех возможных последствий (рисков для жизни и здоровья) отказа с учетом заболевания и состояния здоровья недееспособного лица. Подпись врача.

7. Предложение законному представителю недееспособного лица прочитать заполненную форму отказа от медицинского вмешательства и подписать.

8. В случае отказа законного представителя недееспособного лица подписывать отказ от медицинского вмешательства - подписание документа у должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации) в течение ближайшего времени.

9. Хранение отказа от медицинского вмешательства в медицинской документации пациента.

10. В случае отказа от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни недееспособного лица, обращение медицинской организации в суд для защиты интересов данного лица.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль