Эпидемиология инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в отделениях реанимации и интенсивной терапии

236

Частота инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) достигает 230 на 1000 госпитализированных пациентов [1, 2], поэтому вопрос ее снижения представляет особую актуальность. По определению к ИСМП, вызванным условно патогенной микрофлорой, относят все случаи инфекций, которые присоединились у пациента позднее 48 часов пребывания в ОРИТ [2]. Для инфекций, вызванных патогенными микроорганизмами (сальмонеллез, шигеллез, ветряная оспа и др.), при условии их типичной локализации, принадлежность к ИСМП определяют в соответствии с минимальным инкубационным периодом. Наиболее частые ИСМП в ОРИТ – инфекции, связанные с различными устройствами (22,5 случая на 1000 дней пребывания в ОРИТ) и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) – 24,1 случая на 1000 дней ИВЛ [3].

Факторы риска присоединения ИСМП в ОРИТ

Высокий риск присоединения ИСМП в этих отделениях определяется особенностями лечебно-диагностического процесса: агрессивной терапией и инвазивным наблюдением (ИВЛ, массивная инфузионная терапия, сосудистые эксплантаты), круглосуточным контактом персонала с пациентами, постоянным наличием источников инфекции в условиях недостаточных изоляционных мероприятий и неэффективного разделения зон с разной степенью микробной контаминации, мощным селективным давлением антимикробных средств.

Множественная патология у пациентов, полиорганная недостаточность, ограничение подвижности, нарушение сознания, иммунодефицит, критическое состояние и необходимость протезирования жизненных функций увеличивают риск присоединения инфекций. Факторами риска в ОРИТ для новорожденных детей являются глубокая недоношенность, экстремально низкая масса тела, респираторный дистресс-синдром, недостаточная барьерная функция кожи.

Результирующими эффектами, имеющими эпидемиологическое значение, является интенсивная циркуляция микроорганизмов-возбудителей ИСМП, первичная инициация и высокая скорость формирования госпитальной популяции микроорганизмов [1].

Возбудители ИСМП в ОРИТ

Читайте бесплатно в системе «Контроль в ЛПУ»:

Типичные возбудители ИСМП в ОРИТ – Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Enterococcus spp., Acinetobacter spp., Staphylococcus aureus, Serratia marcescens, Enterobacter spp., Candida albicans [3]. Самым высоким эпидемическим потенциалом обладают ванкомицинрезистентные штаммы энтерококков (VRE), метициллинрезистентные штаммы золотистых стафилококков (MRSA), продуцирующие бета-лактамазу штаммы энтеробактерий (SBLE).

Три основных типа инфекций определяют группу ИСМП в ОРИТ: пневмония, инфекции кровотока и инфекции мочевыводящих путей.

ПНЕВМОНИЯ

Пневмония – вторая нозологическая форма в структуре ИСМП вообще (15%) и самая частая форма инфекции в ОРИТ (27%). Развитие пневмонии у пациентов ОРИТ, как правило, ассоциировано с ИВЛ. Присоединение пневмонии увеличивает продолжительность пребывания пациента в больнице на 22 дня, что вместе со стоимостью лечения в значительной мере определяет экономический ущерб. Пневмония – основная причина смерти от ИСМП. Присоединение связанной с ИВЛ пневмонии повышает риск летального исхода на 27% [4]. Различают раннюю и позднюю пневмонию. Ранняя связанная с ИВЛ пневмония развивается в течение 2–5 дней после интубации. Типичные возбудители: метициллинчувствительный Staphylococcus аureus (MSSA), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Proteus spp., Serratia spp., Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli [5]. Поздняя связанная с ИВЛ пневмония присоединяется после 5 суток интубации. Возбудители, как правило, мультирезистентны: Pseudomonas aeruginosa, MRSA, Acinetobacter spp., Enterobacter spp., VRE [6].

В патогенезе пневмонии, связанной с ИВЛ, основную роль играют аспирация небольших количеств жидкости, ретроградная колонизация дыхательных путей микрофлорой желудочно-кишечного тракта и экзогенное инфицирование дыхательных путей с аппарата искусственной вентиляции легких, принадлежностей для интубации, а также рук медицинского персонала во время санационных процедур.

Дополнительными факторами являются развитие периферического венозного стаза как следствие инверсии внутригрудного давления во время искусственной вентиляции легких; возрастание гравитационного фактора крови при увеличении внутриальвеолярного давления с перемещением крови из более высоких в расположенные ниже отделы легких с нарушением регионарного легочного кровотока; испарение воды с незащищенной слизистой оболочки поверхности трахеи и бронхов, приводящее к ее пересыханию и охлаждению, разрушению мерцательного эпителия; травматизация тканей интубационной трубкой; нарушение естественных механизмов защиты дыхательных путей: движения мерцательного эпителия и продуктивного кашля; образование на эндотрахеальной трубке микробных биопленок [7].

В профилактике пневмонии, связанной с ИВЛ, достигнут значительный прогресс. Прежде всего сформировалось понимание, что эффект может быть достигнут только в случае хорошо организованной командной работы медицинского персонала. Достижение цели снижения заболеваемости пневмонией возможно при выполнении комплекса как лечебных, так и гигиенических мер. Несомненно, эффективное лечение основного заболевания (сокращение сроков интубации, сроков пребывания в отделении интенсивной терапии, элиминация внутренних факторов риска), рациональный выбор аппаратуры для ИВЛ, своевременная экстубация и удаление назогастрального зонда играют важную роль в профилактике. Для предупреждения миграции микрофлоры из желудочно-кишечного тракта необходима адаптация питания в соответствии с функцией кишечника; минимизация применения средств для профилактики стрессовых язв; рациональное применение антибиотиков.

Важнейшей мерой профилактики пневмонии является использование стерильной ингаляционной аппаратуры и адекватный уход за эндотрахеальными трубками и трахеостомами (своевременное удаление накапливающихся секретов, промывание трахеостом). Для предупреждения пересыхания слизистой, нарушающего функцию реснитчатого эпителия, необходимо увлажнение стерильной водой кислородо-воздушной смеси. Большое значение имеет регулярный уход за полостью рта пациента. Санация трахеобронхиального дерева должна проводиться с соблюдением требований асептики (гигиеническая дезинфекция рук (уровень доказательности IA), использование стерильных перчаток (IB), использование отсасывающих катетеров однократного применения, стерильных жидкостей для орошения, ампул, содержащих одну дозу лекарственного вещества).

Должен быть использован стерильный контур для ИВЛ (уровень доказательности IA), однако не рекомендуется смена дыхательного контура в период ИВЛ, за исключением случаев. когда  замена необходима из-за нарушения его функции (IA). Рекомендуется использование стерильной воды в увлажнителе (II). Важно периодически удалять конденсат (IB). Использование бактериальных/вирусных фильтров защищает от микроорганизмов как пациента, так и персонал, объекты больничной среды [7].

ИНФЕКЦИИ КРОВОТОКА

Инфекции кровотока встречаются в среднем с частотой 12,5 случая на 1000 дней катетеризации вен, повышают риск летального исхода на 35%, увеличивают продолжительность госпитализации на 24 дня [8]. Основной фактор риска – катетеризация магистральных сосудов, центральные венозные линии. К развитию инфекций кровотока в 65% случаев приводит контаминация внешней части линии: контаминация растворов, соединений, кожи, катетера. В 35% случаев инфекция развивается в результате образования тромба и бактериемии из других очагов. В основе профилактики инфекций кровотока – обучение медицинского персонала эпидемиологически безопасной работе с центральными и периферическими венозными катетерами и инфузионными линиями. Наибольшая эффективность обучения достигается при использовании симуляционных технологий. Не менее важно внедрение протоколов работы с внутрисосудистыми устройствами, а также протоколов выполнения инфузий и трансфузий. Особое место занимает адекватная обработка рук. Фактически грамотный, эпидемиологически безопасный уход за катетером в значительной степени определяет, присоединится ИСМП или нет. Роль среднего медицинского персонала ОРИТ в системе профилактики трудно переоценить. Такие меры, как систематический осмотр места имплантации катетера, обработка места имплантации 2%-ным раствором хлоргексидина с обязательным высушиванием в течение 2 мин, смена повязок в месте имплантации катетера каждые 2 дня (для прозрачных повязок – каждые 7 дней) являются обязательными.

Следует обратить внимание, что обработка кожи в зоне имплантации 2%-ным раствором хлоргексидина предпочтительнее, чем применение йодоформов и 70%-ных спиртсодержащих препаратов. Спирт (этиловый или изопропиловый) может взаимодействовать с полиуретановыми, а йодные компоненты – с силиконовыми катетерами.

Если катетер был установлен в экстренном порядке, не функционирует или инфицирован – требуется его замена. Катетер должен быть незамедлительно удален, если в нем больше нет необходимости.

Не менее важным является тщательное документирование процедуры имплантации внутрисосудистого катетера.  

К числу мер профилактики относится рекомендация замены инфузионной линии не реже чем через 72 часа, а в случае если проводилась трансфузия компонентов крови – немедленно, липидсодержащих эмульсий – не реже чем через 24 часа, независимо от того, были они назначены отдельно или в комбинации с аминокислотами или глюкозой.

Решающими мерами профилактики инфекций кровотока являются выполнение работы с портами инфузионной системы с асептической техникой, введение всех доз лекарственных препаратов в сплошном, непрерывном потоке основного раствора, приготовление инфузионных растворов только в асептическом блоке или в заводских условиях, использование упаковки с лекарственными средствами, содержащими одну дозу, жесткое соблюдение правила не открывать инфузионную систему без крайней необходимости.

Существуют и технологические решения снижения риска контаминации. К их числу, например, относятся такие, как самоспадающийся невентилируемый флакон; наличие двух независимых стерильных портов; аспирационная канюля для многократного забора медикаментов; устройство автоматического заполнения инфузионной линии и др. Внедрение этих технологий способствует профилактике инфекций кровотока.

ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Частота инфекций мочевыводящих путей в ОРИТ составляет 8,9 случая на 1000 дней катетеризации мочевого пузыря. Инфекции мочевыводящих путей – лидирующая причина вторичных инфекций кровотока с 10%-ной летальностью. Фактор риска – катетеризация мочевого пузыря. Колонизация может происходить экзогенно при установке катетера, за счет миграции микроорганизмов по наружной стенке системы, при нарушении непрерывности закрытой дренажной системы, при контаминации мешка для сбора мочи. Эндогенно – в результате миграции микроорганизмов из перинеальной области или кишечника на поверхность катетера. Профилактика предполагает строгое соблюдение мер асептики при катетеризации, тщательную гигиеническую обработку рук, обучение персонала эпидемиологически безопасной технике катетеризации мочевого пузыря и работы с системой для сбора мочи, наличие протокола безопасного выполнения этих технологий.

Важными аспектами профилактики инфекций мочевыводящих путей являются применение катетеров минимально допустимых размеров из биоинертных материалов, надежная фиксация мочевого катетера и обеспечение свободного тока мочи; использование закрытых дренажных систем; проведение ежедневного ухода за периуретральной областью у катетеризированных пациентов; использование индивидуальных контейнеров для опорожнения мочеприемника у каждого пациента; минимизация продолжительности катетеризации мочевого пузыря и дренирования мочевыводящих путей.

Мерой, позволяющей своевременно вводить профилактические и противоэпидемические меры, прогнозировать ситуацию, прерывать формирование и распространение госпитальных клонов микроорганизмов, является микробиологический мониторинг. Именно он позволяет оценить уровень колонизации пациентов и контаминации объектов внешней среды, свойства циркулирующих в больничной среде микроорганизмов (степень вирулентности, антибиотикорезистентности, устойчивость к дезинфицирующим средствам). В целом эффективность профилактики ИСМП в ОРИТ определяется наличием координированной, хорошо организованной работы команды, тесным взаимодействием госпитального эпидемиолога, врачей и медицинских сестер ОРИТ, потому что только мультидисциплинарный подход дает необходимые результаты.

Список использованной литературы

1. Брусина Е.Б. Принципы профилактики внутрибольничных гнойно-септических инфекций в хирургических стационарах // Главная медицинская сестра. 2002. № 11. С. 113.

2. Брусина Е.Б., Рычагов И.П. Эпидемиология внутрибольничных гнойно-септических инфекций в хирургии. Новосибирск: Наука, 2006. – 171 с.

3. Gacouin, A, et al. (2009), Late-Onset Ventilator-Associated Pneumonia in Nontrauma Intensive Care Unit Patients, Anesth Analg, 109 (2009) 1584–1590.

4. Warren, D.K., Shukla, S.J., Olsen, M.A., Kollef, M.H., Hollenbeak, C.S., Cox, M.J., Cohen, M.M., Fraser, V.J. (2003), Outcome and attributable cost of ventilator-associated pneumonia among intensive care unit patients in a suburban medical center, Crit Care Med., 31(5) (2003)  1312–1317.

5. Mayhall, G.C. (2001), Special Issue: Ventilator-Associated Pneumonia or Not? Contemporary Diagnosis, Emerging Infectious Diseases 2(7)  (2001)  201.

6. Davies, J. Pathogens Associated with the Intensive Care Unit Environment: Considerations for the Respiratory Therapist. Clinical Foundations: A Patient-focused Education Program for Respiratory Care Professionals. December. P. 2–6.

7. Coffin, S., MPH, Klompa,s M., Classen, D., et al. (2008), Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals , Infection Control Hosp Epidemiol. 29 (2008) 31–40.

8. Fischer, M.O., Garreau, N., Jarno, P., Villers, D., Dufour Trivini, M., Gérard, J.L., Fellahi, J.L., Hanouz, J.L., Parienti, J. (2013), Multicenter survey on ventilator-associated pneumonia prevention in intensive care, Ann Fr Anesth Reanim, (2013), . Oct 31. pii: S0750-7658(13)01141-6.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль