Опыт организации помощи ВИЧ-инфицированным пациенткам в акушерском обсервационном отделении

142

ВИЧ-инфекция – инфекционное заболевание, пандемия которого продолжает развиваться, поражая в первую очередь молодое, трудоспособное население. ВИЧ является одной из острых проблем здравоохранения. Данное заболевание приводит к увеличению смертности, снижению численности работоспособного населения, депопуляции.

Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и грудного вскармливания – одна из актуальных задач, стоящих перед службой родовспоможения.

Акушерское обсервационное отделение, организация работы которого рассматривается в данной статье, является структурным подразделением бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница». Отделение предназначено для лечения и родоразрешения пациенток с различной генитальной и экстрагенитальной инфекционной патологией.

Оснащение помещения

С учетом увеличения количества пациенток с ВИЧ-положительным статусом и необходимостью изоляции пациенток с другой инфекционной патологией (туберкулез органов дыхания) в отделении выделено отдельное помещение для оказания помощи данным пациенткам (Мельцеровский бокс). Бокс расположен на первом этаже, имеет отдельный вход с улицы для поступающих пациенток и отдельный вход для медицинского персонала. Пациентка находится в боксе с момента поступления в отделение и до выписки домой. Бокс состоит из палаты, санитарного блока, оборудованного туалетом, раковиной, душевой кабиной, и комнаты дезинфекции.

В акушерском обсервационном отделении за 2012 г. оказана медицинская помощь 13 ВИЧ-инфицированным пациенткам, а в первом полугодии 2013 г. – 14 пациенткам.

Выделена зона для гигиенической обработки рук персонала, оснащенная согласно современным требованиям, для подготовки к работе, выполнению манипуляций, хранению средств индивидуальной защиты. Палата организована с учетом всего необходимого для приема родов и ведения дородового и послеродового периодов (приложение 1).

В помещении установлена консоль для централизованной подачи кислорода. Для контроля состояния плода выделен фетальный монитор – аппарат КТГ. Сформированы наборы по уходу за пациентками, для приема родов. Для работы с ВИЧ-инфицированными пациентками применяется одноразовый инструментарий и предметы ухода (зеркало гинекологическое, мочевые катетеры, одноразовые комплекты на роды). Используются индивидуальные средства защиты (очки, защитные экраны, перчатки, кольчужные перчатки, фартуки).

Для обеспечения оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациенткам организован дневной пост, что позволяет акушерке выполнять врачебные назначения только данной пациентке и значительно снижает риск возникновения аварийных ситуаций при их выполнении.

Для профилактики ВИЧ-инфекции на рабочих местах укомплектована аптечка, в которую входят: 5%-ный раствор йода, 70%-ный этиловый спирт, вата, бинт, лейкопластырь, стерильный шприц для промывания водой глаз, носа.

Сотрудничество с Центром по профилактике и борьбе с ВИЧ/СПИД

Оказание помощи ВИЧ-инфицированным пациенткам осуществляется в тесном взаимодействии с Бюджетным учреждением здравоохранения Омской области «Центр по профилактике и борьбе с ВИЧ/СПИД» (БУЗ ОО «ЦПБСИЗ»). Пациентки, находящиеся во время беременности под наблюдением врачей Центра, поступают с рекомендациями по ведению дородового и послеродового периода, о способе родоразрешения с учетом вирусной нагрузки.

Согласно рекомендательному письму БУЗОО ОО «ЦПСИЗ» по профилактике перинатальной передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку от 06.02.2012 исх. № 343/04-09, при поступлении все пациентки обследуются на ВИЧ-инфекцию. Обследование на ВИЧ-инфекцию проводится добровольно, с информированного согласия пациентки, в направлении обязательно указывается код 109 (приложение 2).

Тактика ведения родов

Решение о способе родоразрешения принимается в индивидуальном порядке в соответствии с конкретной ситуацией, в зависимости от уровня вирусной нагрузки, с учетом интересов матери и состояния плода.

В 2013 г. удельный вес оперативного родоразрешения у пациенток с ВИЧ-инфекцией составил 48%. Операции проводились в плановом порядке, до начала родовой деятельности и разрыва плодных оболочек, что в 2 раза снижает риск передачи ВИЧ от матери к ребенку, предотвращает длительный контакт плода с инфицированными секретами родовых путей матери.

Ведение родов через естественные родовые пути у таких пациенток имеет свои особенности, т. к. инфицирование новорожденного происходит в основном во время родов. С начала родовой деятельности пациентке вводятся антиретровирусные препараты (ретровир и др. препараты). Во время родов через естественные родовые пути по возможности исключаются инвазивные вмешательства, повышающие риск вертикальной трансмиссивной передачи инфекции. Все инвазивные манипуляции проводятся в родах по четким акушерским показаниям. Проводится обработка влагалища раствором антисептика каждые 2 часа.

Читайте бесплатно в системе Главная медсестра:

>

Тактика ведения матери и ребенка в послеродовый период

После рождения новорожденному проводится гигиеническая ванна, его выкладывают на живот матери, но не прикладывают к груди. При отсутствии противопоказаний ребенок остается вместе с матерью, но переводится на искусственное вскармливание. С пациенткой проводится консультирование по вопросам вскармливания ребенка искусственными смесями.

Важным компонентом профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку является химиопрофилактика. Врачом-неонатологом новорожденному назначаются антиретровирусные препараты, предварительно пациентке объясняют необходимость данного назначения и получают от нее информированное согласие (оно подписывается до назначения любого из трех этапов химиопрофилактики[1]).

Применение полноценной химиопрофилактики на всех трех этапах, родоразрешение путем операции планового кесарева сечения, сокращение безводного периода до 4–6 ч при родоразрешении через естественные родовые пути, отказ от грудного вскармливания способствует максимальной эффективности профилактических мероприятий, направленных на предотвращение передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку.

В послеродовом периоде уход за ВИЧ-инфицированной родильницей не имеет существенных отличий от ухода за неинфицированными пациентками. Для прекращения лактации акушерка перетягивает молочные железы родильнице, а также применяются медикаментозные препарататы для прекращения лактации, и в частности бромокриптин.

Профилактика ВИЧ-инфицирования медицинского персонала

Для профилактики ВИЧ-инфицирования на рабочем месте медицинский персонал тщательно выполняет манипуляции с режущими и колющими инструментами, избегает уколов, порезов перчаток и рук при открывании флаконов, пробирок с кровью и ее компонентами, ампул с сывороткой, строго соблюдает правила личной гигиены. В случае аварийной ситуации (порез, укол иглой) персонал четко и быстро проводит мероприятия по ликвидации ее последствий (чрезвычайного происшествия): прекращает медицинскую манипуляцию; принимает меры по предупреждению профессионального инфицирования. Разработан и утвержден главным врачом план действий медицинского персонала по предупреждению профессионального заражения парентеральными вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией (приложение 3).

Травма персонала документально фиксируется в журнале учета аварийных ситуаций. Информируется заведующий отделением, старшая акушерка, отдел госпитальной эпидемиологии БУЗОО «ОКБ». Пострадавший наблюдается в течение 12 месяцев врачом-инфекционистом, с обязательным обследованием на маркеры вирусных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекцию, с проведением медикаментозной профилактики ВИЧ-инфекции.

Для совершенствования оказания медицинской помощи с акушерками и младшим медицинским персоналом ежегодно проводится обучение работе с ВИЧ-инфицированными пациентками. Один раз в пять лет акушерки обучаются в Бюджетном образовательном учреждении Омской области «Центр повышения квалификации работников здравоохранения». Для соблюдения прав человека в контексте ВИЧ персонал отделения обучается правилам общения с ВИЧ-инфицированными с учетом норм этики и деонтологии. Это позволяет им преодолевать страх и предрассудки, которые возникают при оказании помощи ВИЧ-инфицированным пациенткам, формировать толерантное отношение к ним. Особое внимание уделяется необходимости сохранения врачебной тайны акушерками и младшим медицинским персоналом.

Правильная организация работы в отделении, оснащение необходимым медицинским и санитарно-техническим оборудованием, современным атравматическим медицинским инструментарием, средствами дезинфекции и индивидуальной защиты, разработка стандартной технологии выполнения лечебных и диагностических процедур, а также специальная подготовка медицинского персонала позволяют своевременно и качественно оказывать помощь ВИЧ-инфицированным пациенткам.

Приложение 1

Оснащение Мельцеровского бокса

№ пп

Наименование

Количество шт.

1

2

3

1. Мебель

1

Стол

1шт.

2

Тумбочка и пенал для хранения личных вещей пациенток

1 шт.

3

Зеркало

1шт.

4

Крючок

10 шт.

5

Табурет винтовой

1 шт.

6

Стеллаж для сушки уборочного инвентаря

1 шт.

2. Медицинское оборудование

1

Кровать функциональная (трансформер)

1 шт.

2

Светильник медицинский, передвижной

1шт.

3

Кардиотокограф

1 шт.

4

Манипуляционный столик

2 шт.

5

Стол инструментальный

1 шт.

6

Бактерицидный облучатель (настенный)

1 шт.

7

Консоль с централизованной подачей кислорода, вакуума, закиси азота

1шт.

8

Открытое реанимационное место для новорожденного

1 шт.

9

Весы для новорожденного электронные

1шт.

10

Ручной эхограф

1 шт.

11

Настенный дозатор для кожного антисептика

1 шт.

12

Настенный дозатор для жидкого мыла

1 шт.

13

Диспенсер для полотенец

1 шт.

14

Апгар-таймер

1 шт.

3. Электрооборудование

1

Часы настенные

1 шт.

2

Холодильник для медикаментов

1 шт.

4. Медицинский инструментарий

1.

Стерильный набор для осмотра шейки матки:

– зеркало влагалищное 1 шт.;

– подъемник 1 шт.;

– ножницы 1 шт.;

– пинцет хирургический 1 шт.;

– зажим окончатый 2 шт.

2 шт.

2

Стерильный набор для ушивания разрывов шейки матки и влагалища:

– игла – 1 шт.;

– ножницы – 1 шт.;

– иглодержатель – 1 шт.

2 шт.

3

Стерильный набор на роды:

– ножницы – 1 шт.;

– зажим кровоостанавливающий – 3 шт.;

2 шт.

4

Стерильный набор для туалета новорожденного:

– ножницы – 1 шт.;

– пинцет – 1 шт.

2 шт.

5

Набор для плодоразрушающей операции:

– краниокласт – 1 шт.

1 шт.

5. Расходные материалы

1

Спринцовка стерильная

2 шт.

2

Сантиметровая лента стерильная

2 шт.

3

Браслетки для новорожденного

2 шт.

4

Одноразовый зажим для пуповины

2 шт.

5

Зонд питательный № 6, 8

2 шт. каждого номера

6

Амниотом акушерский

2 шт.

7

Клеенчатые бирки для маркировки последа

3 шт.

6. Предметы медицинского назначения

1

Перчатки хирургические стерильные

50 пар

2

Перчатки с удлиненной манжетой

10 пар

3

Фартук клеенчатый одноразовый

8–10 шт.

4

Лоток для сбора плацентарной крови

2 шт.

5

Лоток для приема новорожденного

2 шт.

6

Лоток для манипуляций

2 шт.

7

Термометр медицинский ртутный

2 шт.

8

Пузырь для льда

2 шт.

9

Тонометр

1 шт.

10

Давящая повязка для вен (жгут)

2 шт.

11

Термометр настенный

1 шт.

12

Судно

2 шт.

13

Очки защитные

2 шт.

14

Защитный экран

5 шт.

15

Термометр электронный для новорожденного

2 шт.

16

Клеенки подкладные

10 шт.

7. Укладки

1

Укладка для переливания крови:

– термометр водяной – 1 шт.;

– система для переливания крови – 5 шт.;

– штатив для в/в вливаний – 1 шт.;

– жгут резиновый – 1 шт.;

– спирт этиловый 70%-ный – 100 г;

– раствор натрия хлорида 0,9%-ный – 400 г, 1 фл.;

– ватные шарики – 10 шт.;

– салфетки марлевые – 5 шт.

1 шт.

2

Укладка для определения группы крови:

– цоликлоны анти А, анти В – по 2 фл.;

– керамическая тарелка, маркированная соответственно;

– расположению сывороток – 1 шт.;

– часы песочные (3 мин) – 1шт.;

– стеклянные палочки – 10 шт.;

– стеклянная емкость для раствора натрия хлорида 0,9%-ного;

– раствор натрия хлорида 0,9%-ный

1 шт.

3

Укладка для проведения проб на совместимость крови:

– раствор желатина 10%-ный – 10,0;

– керамическая тарелка – 1 шт.;

– десятигнездный штатив – 1 шт.;

– пробирки центрифужные – 5 шт.;

– пастеровские пипетки – 1 шт.;

– стеклянные палочки – 10 шт.;

– часы песочные 10 мин и 5 мин – по 1 шт.

1 шт.

4

Укладка для профилактики ВИЧ:

– спирт этиловый 70%-ный – 100,0;

– спиртовой раствор йода 5%-ный – 30,0;

– лейкопластырь – 1 шт.;

– бинт – 1 шт.;

– вата – 50,0;

– одноразовые шприцы – 4 шт.

1 шт.

5

Набор для дезактивации ртути:

– емкость с плотно закрывающейся крышкой (15,0–20,0 мл) – 2 шт.;

– спринцовка резиновая – 1 шт.;

– перчатки нестерильные – 2 пары;

– емкость с синтетическим моющим средством;

– ветошь чистая

1 шт.

6

Наборы для неотложной помощи при:

– анафилактическом шоке;

– акушерском кровотечении, геморрагическом шоке;

– сердечно-сосудистой недостаточности;

– эмболии околоплодными водами;

– тяжелом гестозе;

– гемотрансфузионном шоке;

– универсальный набор;

– набор для реанимации новорожденного

7 шт.

8. Перевязочный материал

1

Салфетки 20 × 20 марлевые, стерильные, по 10 шт.

10 уп. по10шт

2

Шарик марлевый стерильный, по 10 шт.

6 уп. по 20 шт.

3

Бинт

5 шт.

4

Шарики ватные 30 × 30 (для осмотра шейки матки), по 10 шт.

10 уп. по10шт

9. Оснащение для проведения дезинфекции

1

Емкость для дезинфекции шприцев

1 шт.

2

Емкость для дезинфекции резиновых изделий

1 шт.

3

Емкость для текущей дезинфекции

1 шт.

4

Емкость для дезинфекции медицинских отходов класса Б

1 шт.

5

Емкость для дезинфекции инструментария

1 шт.

6

Емкость для ополаскивания инструментария

1 шт.

7

Емкость для дезинфекции ветоши

1 шт.

8

Емкость для дезинфекции термометров

1 шт.

9

Емкость для дезинфекции тонометра

1 шт.

10

Контейнер для дезинфекции игл, вакутайнеров

1 шт.

11

Емкость для дезинфекции лабораторной посуды

1 шт.

12

Емкость для дезинфекции электроотсоса

1 шт.

13

Емкость для дезинфекции суден

1 шт.

14

Емкость для дезинфекции клеенок

1 шт.

15

Емкость для дезинфекции белья пациенток

1 шт.

16

Емкость для дезинфекции изделий медицинского назначения

1 шт.

17

Емкость для дезинфекции санитарно-технического оборудования

1 шт.

18

Мерная емкость для учета кровопотери

1 шт.

10. Емкости для хранения и транспортировки

1

Емкость для хранения использованного инструментария

1 шт.

2

Емкость для хранения использованного белья

1 шт.

3

Емкость для хранения термометров

1 шт.

4

Емкость для хранения чистых перчаток (могут храниться в упаковке производителя)

1 шт.

5

Емкость для хранения моющих средств

1 шт.

6

Емкость для хранения чистящих средств

1 шт.

7

Емкость для хранения дезинфицирующего раствора

1 шт.

8

Емкость для транспортировки дезинфицирующих средств

1 шт.

9

Емкость для хранения масок (могут храниться в упаковке производителя)

1 шт.

10

Емкость для хранения жгутов

1 шт.

11. Мягкий инвентарь

1

Одноразовые полотенца

1 уп.

2

Медицинский халат на выход

1 шт.

3

Медицинский халат на вход

1 шт.

4

Бахилы

10 пар

5

Простыни одноразовые нестерильные 140 × 210

10 шт.

6

Пеленки не стерильные одноразовые или прокладки

30 шт.

7

Рубашки одноразовые нестерильные

10 шт.

12. Санитарно-техническое оборудование

1

Раковина с локтевым смесителем

1 шт.

2

Унитаз

1 шт.

3

Раковина

1 шт.

4

Душевая кабина

1 шт.

12. Хозяйственный инвентарь

1

Ведро пластмассовое 10 л

6 шт.

2

Тряпкодержатель

6 шт.

3

Ерш для мытья батарей

1 шт.

4

Щетка для мытья стен

3 шт.

Приложение 2

Алгоритм профилактики вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку во время беременности

1. Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области, оказывающее акушерско-гинекологическую помощь (далее — учреждение), проводит трехкратное тестирование беременной женщины с проведением до и послетестового консультирования на ВИЧ-инфекцию:

  • при постановке на учет в женской консультации;
  • в третьем триместре;
  • при поступлении на родоразрешение.

2. При первой явке беременной женщины в учреждение при сроке беременности 22 недели и позже в день обращения проводится обследование на ВИЧ-инфекцию методом экспресс-теста с одновременным забором крови для стандартного исследования методом иммуноферментного анализа (далее — ИФА).

3. При поступлении беременной женщины в учреждение на родоразрешение проводится третий забор крови для исследования на ВИЧ-инфекцию методом ИФА, если беременная женщина была обследована двукратно.

4. При поступлении беременной женщины в учреждение на родоразрешение дополнительно к обследованию методом ИФА обязательно проводится экспресс-тестирование в следующих случаях:

  • при отсутствии двукратного обследования на ВИЧ-инфекцию во время беременности;
  • при наличии эпидемиологических показаний (наличие в анамнезе парентерального употребления психоактивных веществ, незащищенных половых контактов с ВИЧ-инфицированным партнером или беспорядочных половых связей, асоциальный образ жизни).

5. В направлении на обследование на ВИЧ-инфекцию указывается код контингентов обследованных – 109, в соответствии со статистической формой № 4 «Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ», утвержденной постановлением Государственного комитета Российской Федерации по статистике от 5 мая 1999 года № 30 «Об утверждении форм федерального государственного статистического наблюдения за заболеваемостью населения инфекционными и паразитарными болезнями, профилактическими прививками».

Приложение 3

План действий медицинского персонала по предупреждению профессионального заражения парентеральными вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией

Меры по предупреждению аварийных ситуаций

  • Медицинские работники должны быть вакцинированы против вирусного гепатита В по схеме 0–1–6 мес.
  • Использовать индивидуальные средства защиты при выполнении медицинских манипуляций (перчатки, халат, фартук, лицевой экран, защитные очки, маска).
  • На рабочих местах, где проводится манипуляции, должны быть предусмотрены аптечки по профилактике заражения ВИЧ-инфекцией парентеральными вирусными гепатитами, укомплектованные в соответствии с перечнем (5%-ный раствор йода, 70%-ный этиловый спирт, вата, бинт, лейкопластырь, стерильный шприц для промывания водой глаз, носа).
  • Категорически запрещается надевать колпачки на иглы от одноразовых шприцев и систем после выполнения манипуляции.
  • Не сгибать и не ломать использованные иглы.
  • Острые инструменты (иглы, скальпели и др.) выкладывать на лоток или передавать иглы в иглодержателе, а не из рук в руки. Предупредить, прежде чем передать острые предметы.
  • При загрязнении рабочих поверхностей кровью или сывороткой поверхности немедленно обработать дезинфицирующим раствором дважды с интервалом в 15 мин.
  • Доставка образцов крови (сывороток) из отделений по территории больницы в лабораторию должна осуществляться в специальных контейнерах с закрывающимися крышками. Категорически запрещается доставка образцов в руках или карманах одежды, сумках и др. предметах общего использования.
  • При наличии ран на руках, экссудативных поражений кожи или мокнущего дерматита, медработник на время заболевания отстраняется от ухода за пациентами и контакта с предметами ухода за ними. При необходимости выполнения такой работы все повреждения должны быть закрыты напальчниками или лейкопластырем.

Алгоритм действий при возникновении аварийной ситуации

1. Прекратить медицинскую манипуляцию.

2. Принять меры по предупреждению профессионального инфицирования (обработка слизистых или места прокола, пореза) с использованием аптечки по профилактике ВИЧ-инфекции и парентеральных вирусных гепатитов.

3. Зафиксировать случай в журнале аварийных ситуаций.

4. При отсутствии у пациента и пострадавшего медицинского работника результатов обследования на ВИЧ-инфекцию необходимо:

4.1. произвести забор венозной крови на экспресс-тесты в количестве 0,3 мл и доставить в изосерологическую лабораторию до 15:00 или биохимическую лабораторию неотложной помощи после 15:00 (результат оценивается через 60 мин);

4.2. в обязательном порядке провести дотестовое консультирование пациента (проводит врач);

4.3. при заборе крови у пациента и пострадавшего медицинского работника врач заполняет по 2 бланка направления: один – для проведения экспресс-тестов в ОКБ, второй – для проведения исследования крови методом ИФА в Бюджетном учреждении здравоохранения Омской области «Центр по профилактике и борьбе с ВИЧ/СПИД» (БУЗ ОО «ЦПБСИЗ»), код 115 (аварийная ситуация);

4.4. после окончания экспресс-тестирования крови пробирку с той же порцией крови направить для исследования на ВИЧ-инфекцию методом ИФА (через оперативный отдел в Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Центр по профилактике и борьбе с ВИЧ/СПИД» (БУЗ ОО «ЦПБСИЗ»).

5. При отсутствии у пациента результатов обследования на парентеральные вирусные гепатиты В и С необходимо:

5.1. направить кровь для исследования методом ИФА в иммунологическую лабораторию больницы (с пометкой «по эпид. показаниям»);

5.2. одновременно проводится экспресс-тестирование крови пациента на парентеральные вирусные гепатиты В и С (по эпидемиологическим показаниям, при наличии тест-систем в лаборатории ОКБ).

6. Сообщить об аварийной ситуации заведующему отделением, старшей акушерке и в отдел госпитальной эпидемиологии (в течение 24 ч с момента травмы).

7. При наличии в анамнезе или подтвержденного лабораторно (клинически) у пациента вирусного гепатита С (D), а также ВИЧ-инфекции обращаться за консультацией к врачу-инфекционисту Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Центр по профилактике и борьбе с ВИЧ/СПИД» (БУЗ ОО «ЦПБСИЗ»).

При невозможности своевременного предоставления информации в отдел госпитальной эпидемиологии ОКБ (выходные, праздничные дни):

  • при наличии в анамнезе или подтвержденного лабораторно (клинически) у пациента диагноза ВИЧ-инфекции обращаться в ГУЗОО «Территориальный центр медицины катастроф» по тел. 20-07-43 для назначения экстренной химиопрофилактики ВИЧ-инфекции;
  • сообщить об аварийной ситуации в отдел госпитальной эпидемиологии.

Действия медицинского работника при аварийной ситуации

Характер травмы

Схема действий

Повреждение кожных покровов

Немедленно снять перчатки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70%-ным спиртом и смазать раствором йода

Загрязнение кожных покровов кровью и другими биологическими жидкостями

Тампоном удалить остатки материала, кожу обработать 70%-ным спиртом, обмыть водой с мылом и повторно обработать 70%-ным спиртом

Попадание крови и других биологических жидкостей пациента на слизистые оболочки глаз, носа и рта

Ротовую полость промыть большим количеством воды и прополоскать 70%-ным раствором этилового спирта, слизистую оболочку носа и глаза обильно промыть водой

При попадании крови и других биологических жидкостей пациента на халат, одежду

Снять рабочую одежду и погрузить в дезинфицирующий раствор или бикс (бак) для автоклавирования

 

[1] См. приказ Минздрава России от 19.12.2003 № 606«Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение АРВ профилактики ВИЧ».

Читайте в ближайших номерах журнала «Главная медицинская сестра»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×