Оценка эффективности применения коллагеновых повязок в лечении хронических ран различной этиологии

178

Лечение и уход за ранами остается одной из важных проблем современной медицины. Больные, имеющие раны различного генеза, составляют значительную часть пациентов хирургических стационаров. Дефекты мягких тканей различной этиологии диагностируются в мире почти у 2,5 млн больных[1].

Эта проблема имеет серьезную экономическую составляющую как для пациента, так и для государственного здравоохранения в целом. Общая стоимость лечения пациентов с ранами, особенно хроническими, достаточно высока: ежегодные затраты во всем мире составляют около 9 млрд долларов США[2].

Многие заболевания осложняются хроническими ранами – сахарный диабет, хронические расстройства системы кровообращения, неврологическая патология и другие. Использование в практической медицине научных данных патогенеза раневого заживления хронических ран, полученных в этой области в последние годы, позволяет надеяться на улучшение результатов лечения пациентов с длительно незаживающими ранами.

Особенности хронических ран

Большинство ран неоднородны по своему происхождению, размерам, локализации и глубине. Патофизиология хронических ран разнообразна и сложна, но у них всех есть одна общая особенность – длительно протекающее воспаление, которое приводит к обширному повреждению ткани и препятствует заживлению. Критерием определения хронической раны являются сроки ее существования без признаков активного заживления, которые, по данным авторов[3], варьируются от 4 до 8 нед.; исключение составляют обширные раневые дефекты с признаками активной репарации. Есть концепция, что хроническая рана – это рана, репарация которой нарушена из-за неблагоприятных фоновых состояний.

Электронная микроскопия показала, что 60% биоптатов, взятых из хронических ран, содержали биопленки[4]. При этом предполагается наличие биопленок в большинстве хронических ран, по крайней мере, на части раневого ложа.

Еще одна характерная особенность хронической раны – избыточное образование рубцовой ткани, обусловленное фибропролиферативными расстройствами. Eсть данные[5] о том, что если в открытой ране длительность фазы воспаления сохраняется более  21 сут, то имеется высокая степень вероятности гипертрофического рубцевания, что чревато последующими рецидивами.

Принципы ухода за ранами и требования к повязкам

Читайте бесплатно в системе «Контроль в ЛПУ»:

Повязки должны поддерживать рану в умеренно влажном состоянии и защищать от травматизации. При высыхании раны образуется корка, замедляющая эпителизацию. Однако и избыточное увлажнение способно вызвать гибель эпителиальных клеток. Например, применение повязок на жировой основе может привести к так называемому парниковому эффекту, который способствует накоплению гнойного отделяемого под повязкой, усилению всасывания токсических продуктов и явлений интоксикации.

В 1970-х годах теория влажного заживления ран была поддержана рядом экспериментов, в т. ч. и на человеке, после того как в 1962 г. Георг Винтер  опубликовал статью с наблюдениями, о сохранении влажной среды в ране у животных, что, по его мнению, ускоряло эпителизацию в 1,5 раза острых язв, не проникающих на всю глубину кожи[6]. Данный факт связывали с созданием оптимальной физиологической среды, способствующей ускорению образования фибробластов и миграции эпителия. Дальнейшее направление в заживлении ран происходило в создании оптимальных патогенетически обоснованных раневых покрытий, создающих раноохраняющую среду.

Повязка традиционно является основным элементом местного лечения ран, обеспечивая изоляцию раневой поверхности от вредного влияния окружающей среды. Кроме принципа влажного заживления ведение хронических язв должно соответствовать условиям термической изоляции, предотвращать накопление избыточного экссудата, предусматривать регулярный дебрайдмент (хирургическую обработку).

В конце XX века была сформулирована концепция об идеальной повязке, но при этом не учитывались все стадии раневого процесса. Современная вульнерология шагнула далеко вперед. Разрабатываются и совершенствуются перевязочные средства, появляются не только новые препараты, но и целые группы препаратов, позволяющие расширить наши возможности в лечении ран. В настоящее время известно более 2,5 тыс. типов повязок, при том что большинство из них повторяют друг друга в той или иной степени. Каждая новая разработка в данной области является ступенью к созданию перевязочного средства, максимально приближенного к идеальному – отвечающему как минимум десятку основных требований, предъявляемых к так называемой идеальной хирургической повязке. Хотя, возможно, таким материалом так и останется только собственная кожа человека. От эффективности лечения раны в первую очередь зависит характер течения раневого процесса. Выполнение основных требований к местному лечению (активная хирургическая тактика, противомикробная терапия на всех этапах раневого процесса, сорбция раневого отделяемого, стимуляция регенерации), а также проведение парентеральной питательной коррекции позволяют ослабить или купировать проявления основных звеньев патогенеза раневой инфекции, предупредить развитие осложнений и случаи летального исхода.

В последние годы происходит пересмотр многих представлений о способах лечения и ухода за ранами, а также ранее использовавшихся классификаций средств местного лечения ран различной этиологии. Эффективный и одновременно щадящий уход за раной, поддержание естественного процесса заживления раны в совокупности с заботливым отношением к пациенту признаны основными принципами лечения ран.

Применение продуктов генной инженерии определило переход на следующую ступень развития. В последние годы был сформулирован так называемый метод активной терапии хронических ран, который включал топическое применение факторов роста и биосинтетических аналогов кожи. Методика обработки дна раны с целью перевода хронической раны в острую «Wound bed preparation» основана на удалении как некротического компонента, состоящего из некротической ткани, так и фенотипически измененных клеток края и основания раны и продуцируемого ими экссудата и активирует эндогенные процессы регенерации тканей. Наличие некротических тканей и пленки фибрина является потенциальным субстратом развития инфекционных осложнений. Кроме того, клетки, расположенные в крае хронической раны, трансформируются, нарушая процессы регенерации. Было обнаружено фенотипическое изменение клеток краевой зоны и дна ран, выражающееся в ареактивности клеток к действию цитокинов и факторов роста, и, как следствие, в снижении митотической активности. Экссудат, продуцируемый фенотипически измененными клетками, ингибирует пролиферацию и функциональную активность кератиноцитов и фибробластов и содержит протеазы, разрушающие экстрацеллюлярный матрикс и факторы роста. Поэтому вариабельность методик, раневых покрытий и лекарственных средств, применяемых для местного лечения хронических ран, достаточно широка, и выбор их зависит от фазы раневого процесса, опыта и приверженности к тому или иному методу хирурга.

Этапы лечения хронических ран

Стратегия местного лечения не определяет исход язвенного дефекта, но может влиять на длительность заживления. Основными этапами местного лечения хронической раны являются обработка язвы после оценки ее характера. Так, в 1-ю фазу (фаза воспаления) используют: протеолитические ферменты, сорбенты, мази на водорастворимой основе, а также целый ряд многокомпонентных раневых покрытий. В последние годы активно применяются методы УЗ-кавитации, гидрохирургии, терапии отрицательным давлением (CNP-терапии), MDT (medicinal maggot therapy – англ.) – лечение личинками мух. Это позволяет добиться скорейшего расплавления некротизированных тканей, очищения от них раневого дефекта и перехода раневого процесса во 2-ю фазу (фаза регенерации), которая характеризуется развитием грануляционной ткани, постепенно восполняющей раневой дефект. В фазе регенерации главную роль начинают играть эндотелий капилляров и фибробласты. Третья фаза раневого процесса (фаза реорганизации рубца и эпителизации) характеризуется разрастанием волокнистой основы рубца, контракцией краев раны и окончательной эпителизация раны. Однако при дефектах кожного покрова на фоне ишемии и хронизации процесса самостоятельное заживление раны может затянуться на долгие месяцы и годы, а порой вообще невозможно. В таких случаях работа хирургов направлена на ускорение заживления раны и подготовку ее к пластическому закрытию.

Читайте также в журнале «Главная медицинская сестра»

>

Роль коллагеновых повязок в лечении ран

В последние годы все сильнее проявляется интерес к применению в медицине биосинтезированных материалов, например коллагена.

Коллагеновые повязки применяются как эффективные перевязочные материалы для лечения хронических раневых дефектов на стадии экссудации и пролиферации у пациентов с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей, в т. ч. и на фоне сахарного диабета. Механизм действия экзогенного коллагена на раневой процесс до конца не изучен, и хотя эффект его местного применения не оспаривается, эти повязки все еще не нашли широкого клинического применения. Коллаген способен снижать активность протеолитических ферментов (в частности, матриксных металлопротеиназ) в ране, стимулируя тем самым формирование грануляционной ткани.

Кроме того, коллагеновые повязки не пачкают белье, что создает определенные удобства для больных и обслуживающего персонала. Противопоказаний к применению этих повязок нет. Тем не менее нужно всегда помнить об основных принципах ведения ран – активная хирургическая тактика и достаточно мощная антибактериальная терапия.

Особенности повязки «Метуракол»

Современные коллагеновые повязки зарубежных производителей обладают достаточно высокой стоимостью. Но на рынке присутствуют и более доступные по цене отечественные разработки, например коллагеновая повязка (губка) «Метуракол». Она была разработана учеными ММА имени И.М. Сеченова и по свойствам не уступает зарубежным аналогам. Клинические испытания «Метуракола» проводились на базе Детской городской клинической больницы № 9 г. Москвы (в ходе лечения тяжелых ожоговых травм у детей, доставленных в больницу с места катастрофы в Башкирии[7]), Московского медицинского стоматологического института имени М.А. Семашко (в практике лечения гнойных ран), Поликлиники Медицинского центра Управления делами Президента РФ.

Губку «Метуракол» применяют в качестве местного средства при комплексном лечении трофических язв, пролежней, глубоких и длительно незаживающих ран, поверхностных ожогов кожи. Это комбинированный препарат, состоящий из коллагена, полученного из гольевого спилка[8] крупнорогатого скота, и метилурацила; представляет собой мелкопористые сухие пластины белого цвета со слабым специфическим запахом; имеет пористую структуру с капиллярной активностью, что способствует впитыванию жидкости. Это определяет постоянное впитывание секрета раны и некротических клеток, бактерий и фибринозного налета, что способствует ускоренному образованию грануляционной ткани.

Цель, задачи и методы исследования

С целью оценки эффективности отечественной коллагеновой повязки «Метуракол» с учетом дифференцированного ее применения в зависимости от фазы раневого процесса у пациентов с хроническими ранами на базе хирургического отделения МЦ «Доктор 2000» было проведено исследование. При его планировании были поставлены следующие задачи:

  • определить сроки заживления и реабилитации больных с хроническими ранами;
  • понять, обеспечивается ли постоянная, влажная среда в ране;
  • обеспечить предупреждение присоединения вторичной инфекции;
  • оценить возможность редкой смены повязок (в среднем один раз в 3–6 дней) и безболезненность перевязок.

Был проанализирован опыт лечения с применением коллагеновой повязки «Метуракол» 32 пациентов хирургического отделения МЦ «Доктор 2000» с хроническими ранами различной этиологии – 17 мужчин (53%) и 15 женщин (47%). В исследование включены 17 пациентов с синдромом диабетической стопы (53%), 11 больных хронической венозной недостаточностью (34%), 2 – рожистым воспалением (6%), у одного пациента была язва Марторелла и у еще одного – трофическая язва на фоне хронической артериальной недостаточности. Двадцать один пациент (65,5%) – люди в возрасте от 38 до 69 лет; 11 пациентов (34%) – старше 69 лет. Длительность существования язв составляла от 3 мес до 1,5 года.

Клиническую оценку результатов лечения при применении коллагеновой повязки «Метуракол» проводили на основе визуального контроля над течением раневого процесса, количества и характера отделяемого, сроков эпителизации. Скорость закрытия язвенного дефекта определялась по расчету его площади и глубины в миллиметрах один раз в 10 дней в течение 7 недель. В исследование включались раны площадью более 30 кв. мм. Площадь раны и ее изменения на фоне лечения оценивались количественно с помощью прозрачной пленки вначале, после 3 недель лечения и в конце исследования. Клинические и лабораторные исследования проводили до, во время и после курса лечения, которое включало в себя деэскалационную антибактериальную терапию (1–2 препарата) с учетом определения чувствительности микрофлоры при микробиологическом исследовании посева из раны.

Тактика лечения ран с помощью повязок «Метуракол»

До начала лечения у всех больных раны представляли собой раневые поверхности бледно-розового цвета с налетом фибрина и умеренным серозно-гнойным отделяемым, имелись участки светло-коричневого влажного или частично отторгнувшегося струпа. У всех пациентов имелось перифокальное воспаление окружающих здоровых тканей. Эпителизация отсутствовала. После обработки кожи и туалета раны коллагеновая повязка «Метуракол» вырезалась по размеру раны и накладывалась на нее. Она должна закрывать всю поверхность раневого дефекта. В условиях такого ведения хронических ран создавалась влажная среда, что достигалось финишным наложением повязки «Круподерм», а коллагеновая повязка «Метуракол» оказывала пролонгированное лечебное действие на рану. Повязка превращалась в гель. Остатки повязки «Метуракол» при последующих перевязках удалялись физиологическим раствором натрия хлорида, что было безболезненно для пациента. К слову, обычные марлевые повязки при высыхании плотно фиксируются к поверхности неоэпителия, их удаление исключительно болезненно и травматично для формирующегося эпителия.

Если повязка сбивалась или обильно промокала экссудатом, если появлялись боли в ране, ухудшалось общее состояние больного или повышалась температура тела, такая повязка менялась ежедневно, чтобы врач имел возможность осмотреть рану. При отсутствии упомянутых симптомов перевязку делали один раз в 2–3 дня, а при хорошем течении раны коллагеновая повязка «Метуракол» оставалась на поверхности раны до 7 сут. Если пациент высказывал мнение о том, что повязки меняются редко, ему разъясняли: подход «чем чаще меняется повязка, тем лучше» в случае применения «Метуракола» ошибочен.

Эффекты, наблюдаемые в процессе лечения ран с применением повязок «Метуракол»

На фоне антибактериальной терапии и применения коллагеновой повязки «Метуракол» ни в одном случае увеличения раневого отделяемого под повязкой не отмечалось, ко второй перевязке купировались явления перифокального воспаления, а количество отделяемого уменьшалось. При значительном экссудировании раны у 4 пациентов (12%) повязки менялись ежедневно до уменьшения раневого отделяемого, в остальных случаях, в связи с отсутствием отделяемого, перевязки проводились 1 раз в 3–7 дней. Сроки эпителизации составляли 21–57 дней после начала лечения. У 18 пациентов (56%) раны заживали под тонкой корочкой отслоившегося эпидермиса. В 3 случаях (9,4%) под высохшей повязкой отмечено формирование сухого тонкого струпа – все пациенты с хронической венозной недостаточностью. У остальных больных отторгнувшийся слой фибрина и участки тонкого влажного струпа легко и безболезненно удалялись при этапных перевязках. На последующих перевязках отмечалось расплавление и отслоение оставшихся участков струпа. В описываемом исследовании у 32 больных, которым в общей сложности было наложено около 700 коллагеновых повязок «Метуракол», не было зафиксировано случаев аллергических проявлений и непереносимости. Результаты наблюдения клинических случаев в ходе исследования позволяют говорить о безопасности воздействия на бактериальную обсемененность ран во 2-й и 3-й фазе раневого процесса при применении коллагеновой повязки «Метуракол».

Авторы статьи рекомендуют накладывать коллагеновую повязку «Метуракол», предварительно смочив ее 0,9%-ным раствором хлористого натрия, на раны с незначительной экссудацией или отсутствием таковой.

Сделанные в ходе исследования фотографии ран на разных этапах заживления представлены в конце данной статьи на цветной вклейке.

Заключение

Проведенное исследование позволило констатировать следующие преимущества применения коллагеновых повязок «Метуракол»:

  • простоту и удобство в использовании для врачей и пациентов;
  • экономическую выгоду (т. к. при начальной невысокой стоимости в сравнении с зарубежными аналогами применение коллагеновых повязок «Метуракол» позволяло снизить частоту перевязок, и соответственно уменьшить количество визитов пациента к врачу);
  • эффективность применения, безболезненность смены повязок, отсутствие побочных проявлений;
  • сокращение в некоторых случаях сроков заживления язвенных дефектов.

Коллагеновые повязки «Метуракол» можно рекомендовать пациентам для применения во 2-й и 3-й фазе раневого процесса.

Список использованной литературы

  1. Ермолов А.С., Смирнов С.В., Хватов В.Б. и др. Биологическая повязка для лечения ожоговых ран IIIa степени // Хирургия. 2008. № 10. С. 4–9.
  2. Хилькин А.М., Шехтер А.Б., Истранов Л.П., Леменев В.Л. Коллаген и его применение в медицине. М: Медицина, 1976.– 256 с.
  3. Штильман М.И. Полимеры медико-биологического назначения. М: Академкнига, 2006. – С. 181.
  4. Горюнов С.В., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А. Гнойная хирургия / Атлас. М.: Бином, 2004. – С. 558
  5. Оболенский В.Н., Родоман Г.В., Никитин В.Г., Карев М.А. Трофические язвы нижних конечностей – обзор проблемы // РМЖ. 2009. Т. 17. № 25 (364). С. 1647–1662.
  6. Храмилин В.Н. Современные аспекты местного лечения хронических ран нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Сахарный диабет. 2005. № 4. С. 1–8.
  7. Бегма А.Н., Бегма И.В. Опыт применения современных перевязочных материалов у больных с синдромом диабетической стопы // Медицинская сестра. 2006. № 2. С. 21–22.
  8. Mayer D., Norton L., Salcido R. (),Special Considerations in Wound Bed Preparation 2011: an update // Wound Care Canada. 2(10) () 20–35.

 

[1] Токмакова А.Ю. Нарушение трофики тканей при сахарном диабете и методы стимулирования заживления трофических язв / «Итоговая коллегия Министерства здравоохранения России». Выставка «Медицина – достижения и перспективы». М., РАГС, 22–23 марта 2004 г.

[2] Eaglstein W.H., Falanga V. (1997), Surg. Clin. North Amer. 77 (1997)  689–700; Phillips T., Stanton B., Provan A., Lew R. (1994), A study of the impact of leg ulcers on quality of life: financial, social, and psychologic implications. J Am Acad Dermatol, 1(39) (1994) 49–53; Wysocki A.B. (1996), J. Wound Ostomy Care Nurs, 23 (1996)  283–290.

[3] Абаев Ю.К. Биология заживления острой и хронической раны // Медицинские новости. 2003. № 6. С. 3–10; Храмилин В.Н. Современные аспекты местного лечения хронических ран нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Научно-практический медицинский журнал ЭНЦ РАМН. 2005. № 4; Бобровников А.Э., Крутиков М.Г., Лагвилова М.Г., Алексеев А.А. Остаточные длительно существующие ожоговые раны: определение и особенности лечения // Комбустиология. 2010. № 40; Fowler E. (1990), Chronic wounds: an overview // Chronic wound care / Edited by D. Krasner. Health Management Publications, Inc. King of Prussia, Pennsylvania. P. 12–18; Klein L.K., lies R.L. (1990), Topical treatment for chronic wounds: an overview // Chronic wound care / Edited by D. Krasner. Health Management Publications, Inc. King of Prussia, Pennsylvania. P. 263–265.

[4] James, G.A. (2009), Biofilms in chronic wounds,  Wound Repair Regen, 1(16) (2008)  37–44.

[5] Абаев Ю.К. Биология заживления острой и хронической раны // Медицинские новости. 2006. № 3.

[6] Winter G.D. (1962), Nature, 193 (1962) 293–294.

[7] Железнодорожная катастрофа на перегоне Аша – Улу Теляк, произошедшая 4 июня 1989 г. в 11 км от города Аша. В момент прохождения двух пассажирских поездов произошел мощный взрыв неограниченного облака топливо-воздушной смеси, образовавшейся в результате аварии на проходящем рядом трубопроводе «Сибирь – Урал – Поволжье». Погибли 575 чел. (по другим данным – 645), ранены более 600.

[8] Гольевой спилок – одна из разновидностей коллагенсодержащих твердых отходов кожевенного производства.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль