Совершенствование технологий распределения лекарственных препаратов в стационарах медицинских организаций

169

Современные условия диктуют необходимость выполнения больничными аптеками не только традиционных функций по управлению обращением лекарственных препаратов (ЛП), включая входной контроль, учет, хранение. Для того чтобы больничная аптека воспринималась как полноправный участник лечебно-диагностического процесса, необходимо реализовать эффективное управление процессами подготовки, распределения и безопасного применения пациентом ЛП.

При этом следует учитывать, что научно-технический прогресс в медицине постоянно повышает роль человеческого фактора в реализации возможных негативных последствий (риска) медицинских воздействий. В современных условиях основополагающий принцип врачевания «Не навреди» все чаще вступает в противоречие с тревожными сигналами о неблагоприятных исходах лечения, случаями оказания ненадлежащей медицинской помощи, ухудшением здоровья и инвалидизацией пациентов в результате контакта с системой здравоохранения [1, 6].

В этих условиях особую актуальность приобретает необходимость интеграции в единое целое процессов обращения ЛП, начиная с врачебного назначения до приема лекарства пациентом, что позволит реализовать на практике безопасность и эффективность лекарственной терапии. На этапе модернизации отечественного здравоохранения больничная фармация может стать существенным источником повышения его эффективности и минимизации затрат. Достижение этой цели возможно при условии использования современных технологий управления (распределения) ЛП. Данная статья представляет собой сравнительный анализ двух технологий внутрибольничного лекарственного обеспечения, известных в зарубежной литературе как «полный сестринский лоток» и «пустой сестринский лоток» (cartfill и cartless) с точки зрения динамики, безопасности лекарственной терапии, стоимости и эффективности.

Общая характеристика традиционных систем внутрибольничного лекарственного обеспечения

Формирование современных технологий внутрибольничного лекарственного обеспечения начинается с 60-х годов прошлого века. До этого времени существовало два основных метода доставки ЛП до лечебного отделения: «Система пополнения запасов» (floorstock system) и «Система назначений пациенту» (patient prescription system). Суть метода «Система пополнения запасов» (floorstock system) [8] заключается в том, что аптека не отпускает ЛП для конкретного пациента, а пополняет запасы лечебных отделений. Причем емкость таких «мини-аптек» – достаточно значительная: примерно 150–200 наименований ЛП. Значимую роль при таком подходе играют медицинские сестры (старшие медицинские сестры отделений), в задачи которых входит оценка потребности лечебного отделения в ЛП, обобщение врачебных назначений, подготовка заявок в аптеку, подготовка препаратов к выдаче, введение ЛП пациенту. Справедливости ради следует отметить, что подобный метод с небольшими вариациями практикуется до настоящего времени в большинстве российских лечебных учреждений, и в последнее время возникает много вопросов, касающихся его эффективности. Так, по данным Н.Б. Дремовой и соавт., в процессе организации обеспечения лекарствами конкретных пациентов с момента их госпитализации в структурное отделение стационара принимают участие четыре звена специалистов, начиная с заведующего отделением и заканчивая медицинскими сестрами (процедурными, палатными) [3]. Однако, по мнению М.Г. Говорухиной, несмотря на представительное участие в процессах обращения ЛП медицинских работников, существующая система распределения не позволяет обеспечить оперативность, качество и безопасность лекарственной терапии в стационаре [2]. В свою очередь Т.Л. Мороз прямо указывает, что при существующей системе распределения ЛП имеют место как прямые экономические потери, возникающие из-за нерационального использования препаратов ввиду их несоответствия профилю отделения, так и косвенные, обусловленные истечением срока годности у препаратов, накопленных в отделениях. Количественным показателем таких потерь являются сверхнормативные запасы (19,2–39,4%), а также 26,4% непрофильного ассортимента ЛП [5].

Суть метода «Система назначений пациенту» (patient prescription system), который практикуется в основном в странах Юго-Восточной Азии и Латинской Америки, состоит в том, что медицинская сестра (старшая медицинская сестра отделения) составляет заявку на ЛП с учетом врачебных назначений конкретным пациентам. В этом случае роль больничной аптеки заключается в подготовке к отпуску ЛП конкретному пациенту на определенный период, как правило, на 3–5 дней. В результате фармацевтические специалисты получают возможность контролировать дозировку (разовую, суточную) используемых ЛП. Однако проверить соответствие назначенных ЛП диагнозу заболевания, оценить вероятность появления аллергических реакций и совместимость с ранее назначенными препаратами в данном случае не представляется возможным.

Таким образом, при использовании упомянутых методов решение большинства вопросов, связанных с применением ЛП, остается в компетенции медицинской сестры лечебного отделения. Несмотря на определенные различия между вышеописанными системами распределения, их объединяет один существенный недостаток – невозможность полноценного участия фармацевтического специалиста в реализации лекарственной терапии. В этих условиях фармацевт не имеет возможности оценить соответствие назначенного ЛП диагнозу заболевания, определить вероятность возникновения нежелательной лекарственной реакции (НЛР), оставляя решение этих проблем в компетенции среднего медицинского персонала. В результате обе системы распределения ЛП теоретически могут служить источником медицинских (фармацевтических) ошибок, уровень которых может достигать 25% [7].

Особенности систем внутрибольничного лекарственного обеспечения в формате персональной дозы

Начиная с середины 60-х годов прошлого века наметилась тенденция постепенного перехода к технологии распределения ЛП в формате персональной дозы (unit dose).

Персональная доза (unit dose) представляет собой перечень ЛП (расходных медицинских изделий) назначенных лечащим врачом конкретному пациенту на конкретную дату (время). При этом каждый ЛП (расходное медицинское изделие) находится в индивидуальной упаковке. Такие индивидуальные упаковки для каждого пациента скреплены между собой механически и снабжены информацией о пациенте .

Система unit dose позволила уменьшить запасы ЛП за счет отказа от содержания 3–5-дневных запасов и переходу к запасам персональных доз из расчета на 24 ч. В целом система персональной дозы была разработана в качестве ответа на вызов, суть которого заключается в неспособности существовавших ранее систем распределения ЛП эффективно использовать профессиональные знания и навыки фармацевтических специалистов в области практической реализации лекарственной терапии стационарных больных.

Действительно, замена обезличенных запасов ЛП на персональные дозы позволила фармацевтическому специалисту проверять не только соответствие дозировки назначенных ЛП, но и совместимость с ранее назначенными препаратами путем анализа лекарственного профиля пациента (электронного листа назначений). Только после углубленного аудита фармацевтический специалист принимает решение на подготовку персональной дозы ЛП из расчета на 24-часовой период. Далее персональные дозы передаются в лечебное отделение, где для их хранения рекомендуется использовать специальные автоматизированные устройства, позволяющие обеспечить хранение ЛП и контролируемый доступ к ним только уполномоченным лицам медицинского персонала.

Внедрение формата персональной дозы позволило модернизировать систему распределения ЛП типа cartfill («полный сестринский лоток»). За счет повышения активности фармацевтического персонала пациенты получили оптимизированную лекарственную терапию, а медицинские сестры – дополнительное время для ухода за пациентами. Вместе с тем существенной проблемой стала трудоемкость подготовки персональной дозы. На фармацевтический персонал возлагается серьезная нагрузка по подготовке персональных доз в объеме 24-часовой потребности на все отделения. При этом следует учитывать и тот факт, что на практике 35–40% лекарственных назначений в течение вышеупомянутого 24-часового периода могут быть откорректированы (отменены и пр.). Следовательно, более трети подготовленных в аптеке персональных доз ЛП могут быть возвращены в аптеку, что также увеличивает нагрузку на фармацевтический персонал.

Комплексная автоматизированная система распределения лекарственных препаратов

В период начала 90-х годов прошлого века госпитальная фармация приняла на вооружение новую систему распределения ЛП – «пустой сестринский лоток» (cartless). Отличительной чертой данной системы стал акцент на автоматизацию процессов распределения ЛП непосредственно в лечебных отделениях. В качестве материальной базы такой автоматизации были выбраны автоматизированные посты распределения лекарственных препаратов (АПРЛП). Автоматизированный пост распределения лекарств предназначен для выдачи на основе врачебных назначений лекарственных препаратов пациентам, находящимся на стационарном лечении в условиях лечебного отделения медицинской организации. ЛП для реализации врачебных назначений пациентам получают только уполномоченные сотрудники отделения, имеющие соответствующий логин и код для доступа к содержимому. 

Развернутая характеристика системы cartless на базе АПРЛП представлена в приложении.

1. Монитор с сенсорным экраном. 2. Системный блок. 3. Боксы хранения ЛП. 4. Место размещения АКБ. 5. Колеса с блокиратором. 6. Клавиатура.

Стандартная комплектация АПРЛП может быть при необходимости дополнена несколькими блоками размещения боксов хранения ЛП различного вида и размеров, блоком-холодильником, дополнительными кабелями и др. АПРЛП в стандартной комплектации характеризуется следующими массо-габаритными характеристиками: высота – 1384 мм, ширина – 838 мм, глубина – 622 мм, вес – 198 кг (рис. 3).

Сравнительный анализ двух подходов к распределению ЛП в госпитальном звене показывает, что система типа cartless («пустого сестринского лотка») имеет некоторые преимущества по сравнению с системой cartfill («полного сестринского лотка»), даже в формате персональной дозы. Во-первых, при переходе к системе cartless имеет место достоверно значимое снижение числа медицинских (фармацевтических) ошибок не менее чем на 5% [8]. Во-вторых, повышается безопасность лекарственной терапии за счет снижения уровня несанкционированного доступа к ЛП. В-третьих, увеличивается продуктивность работы аптеки из-за снижения нагрузки на фармацевтический персонал, который ранее занимался подготовкой персональных доз ЛП. В-четвертых, повышается оперативность реализации лекарственных назначений, особенно наиболее часто используемыми препаратами, находящимися в АПРЛП. В-пятых, отмененные лечащим врачом ЛП оперативно удаляются из электронного листа назначения, находящегося в профиле пациента.

Позиция противников реализации системы cartless основана на предположении о том, что эффективность будет утрачена ввиду «создания очереди медсестер к АПРЛП». Однако в работе Wise L.C. с соавторами (1996) отмечают, что фактически имеет место «уменьшение затрат времени сестринского персонала, за счет отсутствия необходимости составлять заявки на ЛП и перехода к более коротким маршрутам доставки ЛП пациентам отделения. Общая экономия времени при таком подходе составляет не менее 230 часов в год в расчете на одну медицинскую сестру» [9].

Объективности ради, следует отметить, что система cartless, несмотря на существенные преимущества, не может быть признана идеальной. Все ЛП не могут быть размещены в одном АПРЛП. Кроме того, АПРЛП не приспособлены для содержания ЛП аптечного изготовления, а также наркотических средств. Доля таких ЛП может достигать 10–15% всего оборота лекарств, что отвлекает значительные силы сестринского и фармацевтического персонала.

Таким образом, к началу XXI века назрела объективная необходимость создания технологии, практически свободной от вышеперечисленных недостатков. Речь идет о комплексном решении, основанном на синтезе двух подходов – cartfill и cartless. Принципиальная схема такого комплексного решения представлена на рис. 4. Так, на уровне аптеки необходимо обеспечить подготовку к отпуску ЛП как в формате персональной дозы, так и в традиционной форме готовых лекарств в заводской упаковке. Для практической реализации поставленных задач используются соответственно два варианта роботизированных аптечных комплексов, реализующих технологии распределения ЛП в формате персональной дозы и в формате заводской упаковки.

Процесс транспортировки ЛП в лечебные отделения при желании также может быть решен на высоком технологическом уровне. Для доставки ЛП имеется возможность использования пневматической системы, актуальной для перемещения персональных доз. Для ЛП в заводской упаковке, включая препараты большого (более 500 мл) объема, предлагается система смарт-контейнеров.

Все вышеперечисленные варианты доставки обеспечивают оперативность, надежность и безопасность транспортировки ЛП из аптеки в лечебные отделения и не отвлекают как медицинский, так и фармацевтический персонал от выполнения несвойственных им функций. Поступившие в лечебное отделение ЛП передаются на АПРЛП и далее распределяются непосредственно пациентам, находящимся на стационарном лечении.

В настоящее время ряд зарубежных лечебных учреждений практикует подобную комплексную систему распределения. Их опыт практического применения показывает, что именно комплексные системы наиболее перспективны, т. к. расширяют возможности аптеки и одновременно повышают качество сестринского ухода и эффективность лечения в целом. Тем не менее нельзя не отметить остающиеся нерешенными проблемы. К их числу следует отнести вопросы распределения ЛП, находящихся на предметно-количественном учете. Определенные проблемы могут возникнуть при транспортировке ЛП, нуждающихся в соблюдении температурного режима. Сложно подготовить персональные дозы для ЛП на основе ингаляционных и мазевых лекарственных форм. Однако, несмотря на все сложности, постоянная работа над совершенствованием технологической основы процессов распределения ЛП будет продолжаться.

Приложение

Развернутая характеристика системы cartless на базе АПРЛП

Читайте бесплатно в системе Главная медсестра:

>

Общая часть

  1. Самая низкая стоимость владения, включая минимальные требования к серверу.
  2. Программное обеспечение поддерживает множество языков, включая русский.
  3. Полностью стальная конструкция с качественным дизайном.
  4. Легко масштабируемое решение. Возможность развертывания в нескольких отделениях медицинской организации.
  5. Гибкая конфигурация.

Безопасность лекарственной терапии

  1. Полный контроль ЛП – отдельный бокс для каждого препарата.
  2. Возможность возврата ЛП, неиспользованных в процессе лечения.
  3. Программное обеспечение не позволяет сестринскому персоналу ошибиться из-за внешней похожести ЛП.

Расширенные возможности программного обеспечения

  1. Автономность работы. Система может работать автономно без серверной поддержки.
  2. Подготовка отчетности. Возможность формирования как стандартных, так и пользовательских форм отчетности.
  3. Хранилище данных. Длительное время хранения данных (от 5 лет до конца эксплуатации системы).
  4. Архивация данных – данные легко архивируются программным способом.
  5. Возможность интеграции с МИС по протоколу HL7.
  6. Возможность обновления с помощью удаленного доступа (Интернет)

Список использованной литературы

  1. Вялков А.И., Кучеренко В.З., Райзберг Б.А. Клинический менеджмент. М.: Медицина, 2006. – 304 с.
  2. Говорухина М.Г. Однодозовая раскладка лекарственных средств способствует повышению качества медикаментозного лечения // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. 2010. № 2(50). С. 16–17.
  3. Дремова Н.Б., Толкачева И.В. Актуальные проблемы совершенствования работы старших медицинских сестер по соблюдению фармацевтического порядка в лечебных отделениях больниц // Главная медицинская сестра. 2008. № 9. С. 19–21.
  4. Кучеренко В.З., Сучков А.В. Риски в здравоохранении и проблемы безопасности пациента в медицинской практике // Главврач. 2011. № 3. С. 11–18.
  5. Мороз Т.Л. Внедрение системы персонифицированного распределения лекарственных препаратов в медицинских организациях // Заместитель главного врача. 2013. № 8. С. 27–30.
  6. Шишкина И.Б., Вардосанидзе С.Л., Восканян Ю.Э., Сорокина Н.В. Проблемы безопасности пациентов в современном здравоохранении. М.: Медицина, 2006. – 336 с.
  7. Kierkegaard, P. (2013), E-Prescription across Europe, Health and Technology, 3(3) (2013) 205–219.
  8. Richard, D. (2006), Challenges of the Cartfill and Cartless Models of Drug Distribution. URL:  http://www.omnicell.com/~/media/Files/Product%20Files/Med%20Dispensing/Challenges%20of%20the%20Cartfill%20Models.pdf.
  9. Wise, L.C. (1996), Cost-benefit analysis of an automated medication system,  Nursing Economics, 14 (1996)  224–231.

Читайте в ближайших номерах журнала «Главная медицинская сестра»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×