Лечебно-охранительный режим с элементами развивающего ухода – основа успешного выхаживания новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела

383

При переходе с января 2012 г. на выхаживание детей с массой тела от 500 г работа отделений реанимации и патологии новорожденных строится согласно Приказу Минздрава России от 15.11.2012 № 921н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “неонатология”», который регламентирует оснащение оборудованием, штатное расписание, потоки пациентов в названном отделении. Оказание первичной и реанимационной помощи новорожденному осуществляется в соответствии с методическим письмом Минздравсоцразвития России «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям», опубликованным как приложение к письму Минздравсоцразвития России от 21.04.2010 № 15-4/10/2-3204. Выхаживание и лечение новорожденных проводится согласно методическому письму «Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с низкой и очень низкой массой тела при рождении», направленному письмом Минздравсоцразвития России от 16.11.2011 № 15-0/10/2-11336.

Нормативными документами предусмотрено оказание специализированных высокотехнологичных видов медицинской помощи выхаживания детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела (ОНМТ и ЭНМТ соответственно), с успехом применяемых в отечественных медицинских организациях родовспоможения. Так, в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) новорожденных 2-го этапа выхаживания БУЗОО «Областная клиническая больница» (БУЗОО ОКБ) г. Омска для выхаживания новорожденных с массой тела от 500 г внедрены и успешно проводятся мероприятия с элементами развивающего ухода (NIDCAP), включающие 8 основных аспектов: терморегуляцию, светозащиту, звуковую защиту, уменьшение боли, сенсорную стимуляцию, положение тела, оксигенацию, социальные контакты. Рассмотрим каждый из них подробнее.

По состоянию на конец 2013 г. в ОРИТ новорожденных 2-го этапа выхаживания штатный норматив сестринского персонала составил 25 ставок, укомплектованность медицинскими сестрами – 100%. Из 25 работников среднего звена 6 чел. имеют вторую квалификационную категорию, 3 чел. – первую, 13 чел. – высшую. Возраст большинства сотрудников составляет до 30 лет (8 чел.) и от 31 года до 40 лет (10 чел.). Стаж работы: 0–5 лет – 6 чел., 5–10 лет – 3 чел., 10–15 лет – 5 чел., 15–20 лет – 5 чел., более 20 лет – 6 чел. Организованно 5 круглосуточных постов медицинских сестер палатных, и работает одна медицинская сестра, занимающаяся дезинфекцией аппаратуры.

Терморегуляция

Создание термонейтрального окружения, при котором теплообмен осуществляется с минимальными затратами энергии и кислорода, является необходимым условием выживания новорожденных с ЭНМТ, т. к. резервы теплопродукции у таких детей крайне невелики, а последствия гипотермии подчас катастрофичны.

Ключевым моментом в оказании помощи новорожденному в родильном доме БУЗОО ОКБ принято считать соблюдение правил тепловой цепи на всех этапах. С этой целью могут быть отсрочены: взвешивание и первичный туалет ребенка в родильном зале. Также существуют определенные правила транспортировки новорожденного из родильного зала в палату интенсивной терапии: в пластиковом пакете, в транспортном инкубаторе под контролем температуры, пульсоксиметрии, при необходимости – с проведением респираторной поддержки. В транспортировке принимают участие не менее 2 медицинских работников (врач и медицинская сестра). На этапе транспортировки из родильного зала сотрудники стараются держать пакет, в который помещен ребенок, максимально закрытым. Применение термоконверта для транспортировки новорожденного из родильного зала помогает избежать потери тепла и обеспечивает своеобразное защитное укрытие ребенку с низкой массой тела (2000–2500 г). Также термоконверт используется для обогрева ребенка при кормлении на руках.

Для выхаживания детей с ОНМТ и ЭНМТ используются инкубаторы с двойными стенками и функциями сервоконтроля температуры и влажности. Индикатором адекватной терморегуляции у недоношенного считается аксиллярная температура в пределах 36,6–36,9 ºC.

Для быстрого согревания новорожденного при проведении реанимационных мероприятий, взятия крови из пятки на общий анализ крови и кислотно-основное состояние организма (газы крови) в родильном доме ОКБ используются пяточные грелки. Они также обеспечивают дополнительный обогрев ребенка при транспортировке в зимнее время. Эти медицинские изделия быстро (за 30 с) нагреваются 41 ºC вследствие химической реакции при раздавливании пальцами элемента, находящегося внутри грелки. Но использовать грелку нужно с осторожностью, не накладывая на открытые участки кожи новорожденного, т. к. высокая температура может привести к ожогу.

Светозащита

Читайте бесплатно в системе «Контроль в ЛПУ»:

В ОРИТ новорожденных 2-го этапа выхаживания широко применяются защитные средства от света – чехлы для инкубаторов. Данный способ затемнения удовлетворяет потребность ребенка в привычном для него в утробе матери пребывании в темноте и способствует профилактике ретинопатии новорожденных. Благодаря откидным полам чехол обеспечивает отличный визуальный доступ к ребенку. Прочный материал блокирует попадание света и позволяет имитировать смену дня и ночи, что постепенно приучает малыша жить во внешнем мире по закону биологических часов.

При выполнении инвазивных процедур ребенок испытывает боль и страх. Чтобы уменьшить негативное воздействие на психическое состояние пациента, в отделении применяется ограждающий барьер – индивидуальные защитные темные очки.

Выполняя манипуляции, требующие дополнительного освещения, сотрудники ОРИТ по возможности пользуются локальным точечным светильником (подвижной лампой на консоли). Окна палат в отделении зашторены жалюзи.

Звуковая защита

Персоналу отделения запрещено использовать сотовые телефоны в палате. Прием смены у постели пациента не должен сопровождаться громкими обсуждениями, все вопросы решаются вне палаты реанимации. Звуки тревог мониторов приглушены. Мониторы не располагаются на куполе кувеза. В случае срабатывания тревоги медицинская сестра немедленно реагирует на световой раздражитель тревог, временно отключает сигнал и принимает меры. Дверцы инкубатора необходимо закрывать бесшумно – без захлопывания. По возможности инкубатор с ребенком, находящимся в очень тяжелом состоянии, размещается в отдельной палате. В течение дня в отделении проводятся так называемые «тихие часы»: 2–3 часа полной тишины и покоя, с исключением в это время таких исследований, как ЭКГ, ЭХО КГ, НСГ, УЗИ, взятие крови и пр.

Читайте также в журнале «Главная медицинская сестра»

>

Уменьшение боли

Медицинскими сестрами отделения реанимации проведены подсчеты, которые позволили узнать, сколько раз младенец, находящийся на лечении в отделении, в силу специфики работы в режиме интенсивной терапии подвергается воздействию со стороны медицинского персонала, которое может вызвать у него болевые ощущения. Учитывались все прикосновения и процедуры, такие как: взятие крови на различные виды исследования, обеспечение венозного доступа, санация ТБД, прикрепление датчиков и др. В результате проведенного анализа выяснилось, что ребенок подвергается болезненным процедурам в среднем 5,5 раза в час. Очевидно, что он лишен возможности полноценно отдыхать и чувствовать себя комфортно – защищенным. Хорошая подготовка к процедуре, адекватная помощь во время проведения манипуляций, наблюдение за ребенком и применение анальгезирующего крема, в состав которого входят такие активные вещества, как лидокаин и прилокаин, прием перорально 20%-ного раствора глюкозы значительно снижают степень болевой чувствительности. Также в отделении применяется такой способ отвлечь внимание ребенка, как сосание им (без кормления) специальных пустышек. Для детей разного гестационного возраста подбирается соответствующий размер пустышки.

Сенсорная стимуляция

Прикосновения к новорожденному – неотъемлемая часть работы персонала отделений реанимации. Имеются исследования, которые показали прямую зависимость локальной и общей температурной реакции ребенка от температуры кожи рук персонала во время контакта. Поэтому руки медицинского работника перед манипуляцией должны быть чисто вымыты и согреты. Немаловажное значение при выхаживании недоношенных детей имеет поддержание малыша даже во время процедур и манипуляций во флексорном положении (согнутые в локтях руки и в коленях ноги, максимально приведенные к туловищу, что напоминает позу эмбриона в утробе матери).

По возможности сотрудники ОРИТ проводят некоторые процедуры через открытые порты (окна) кувеза.

В отделении практикуется использование матраса, наполненного гелем, это помогает снизить вибрационную нагрузку при транспортировке новорожденного в инкубаторе, потерю тепла и способствует профилактике образования пролежней. Медицинская сестра меняет положение ребенка, не дотрагиваясь до него, а перемещая точки давления на гелевом лечебном противопролежневом матрасике при помощи надавливания на него руками. Таким образом, соблюдается правило минимального контактирования младенца с руками медицинского персонала.

Матрасик удобно обрабатывать рабочим раствором дезинфектанта, применяемого в отделении.

Бережный контакт медицинского персонала с ребенком обеспечивает ему чувство защищенности и покоя – это благоприятно сказывается на незрелой центральной нервной и других системах новорожденного.

Положение тела

Для безопасного позиционирования ребенка внутри кувеза или на открытой реанимационной системе в отделении используется позиционный бордюр (бампер). Это гибкое средство, в котором ребенок остается в заданном положении до тех пор, пока форма бампера не будет изменена медицинским персоналом через определенное время (каждые 2 часа). Данная технология удобна при ротации ослабленных пациентов, для профилактики застойной пневмонии и пролежней. Она имитирует внутриутробное положение, обеспечивает надлежащее позиционирование и правильное развитие костно-мышечной системы; легко обрабатывается дезинфицирующим средством с последующей сменой чехла.

Для глубоконедоношенных новорожденных в отделении используется позиционное место в виде «гнезда» и «лапоточка». С помощью «гнезда» ребенку обеспечивается физиологически удобное положение, с учетом физиологического состояния равновесия, силы гравитации и сохранением характерной для недоношенных детей позы эмбриона. Ребенок в данном «гнезде» может свободно сгибать и разгибать конечности, при этом его тело зафиксировано регулируемыми ремнями из мягкой ткани, что помогает избежать натирания и мацерации кожи. В «гнезде» с ребенком проводятся различные манипуляции и процедуры, начиная с транспортировки и заканчивая взвешиванием.

Возможно применение комбинированного способа позиционирования на животе. Для этого используются специально подобранные по размеру с учетом массы тела ребенка подушки в виде рыбки (песочных часов). Форма песочных часов облегчает естественное округление плеч, движение руки ко рту и правильное положение головы и тела ребенка; способствует сгибанию конечностей без чрезмерного давления на колени и локти, развитию сгибательного тонуса, обеспечивает нахождение на животе как альтернативу другим положениям. Это уменьшает уплощение и деформацию костей черепа, позволяет ребенку активно вытягивать шею и поднимать голову. Данную конструкцию медицинские сестры укладывают внутри позиционного «гнезда».

В сочетании с «лапоточком» или «гнездом» для дополнительного обогрева ребенка при транспортировке может применяться «искусственная овчинка».

Применение современных средств для позиционирования и обогрева позволяет снизить риск развития гипотермии и избежать осложнений, возникающих при переохлаждении новорожденного с низкой и экстремально низкой массой тела. Методика соблюдения трех Т (темно, тепло, тихо) позволяет маленьким пациентам гораздо быстрее адаптироваться к условиям внешней среды с минимальным стрессом для организма и максимальным комфортом.

Оксигенация

Применение капнографии является неинвазивным (соответственно, менее травматичным) способом контроля уровня углекислого газа (pCO2) в крови новорожденного. Своевременно помогает оптимизировать параметры вентиляции легких, не подвергая ребенка такой агрессивной манипуляции, как взятие крови. Исследование проводится с помощью накожного датчика.

Социальные контакты

Не стоит забывать о простом способе обогрева младенца – контакте «кожа к коже». Принцип «Кенгуру», остается нетрудоемким и недорогим, доступным способом дополнительного обогрева. Считается, что самым безопасным и надежным источником тепла для ребенка является его мать, от соприкосновения с мамой у ребенка никогда не возникает перегрева. При этом наблюдаются положительные эмоции и у мамы, и у малыша, улучшаются гемодинамические показатели новорожденного.

Особенностью ОРИТ 2-го этапа выхаживания новорожденных БУЗОО ОКБ является возможность круглосуточного пребывания в нем матерей. Присутствие мамы ребенка в отделении реанимации дает положительные результаты. Мама и папа, вовлеченные в процесс выхаживания своего недоношенного ребенка, объединены одной общей целью.

Принимая участие в уходе за своим ребенком, они осознают степень своей родительской ответственности, что способствует укреплению семьи.

Применение современных средств по уходу, профессионализм и активное участие медицинских сестер отделения позволили организовать лечебно-охранительный режим с элементами развивающего ухода на должном уровне и снизить долю детской инвалидности и неонатальной см



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль