Оказание медицинской помощи при остром суставном синдроме: организационные и клинические аспекты

84

Боль, в т. ч. острая, в области суставов является одной из наиболее частых причин обращения пациентов за медицинской помощью. Острые боли в суставах при остром суставном синдроме (далее – ОСС) могут иметь разную степень выраженности. Больной с умеренно выраженным болевым синдромом, как правило, обследуется и получает лечение в амбулаторных условиях, тогда как обследование и лечение пациента с сильными болями требует госпитализации в стационар. При этом больные с выраженным болевым синдромом составляют не менее половины от общего числа больных с ОСС. Например, результаты обследования 3786 чел., обратившихся за амбулаторной помощью по поводу болей в нижней части спины, показали, что в 60,0% случаев пациенты характеризовали выраженность боли как «сильная» или «невыносимая».

Распространенность

Наиболее частой причиной возникновения болей при ОСС является вовлечение в патологический процесс суставного аппарата при ревматических заболеваниях. Кроме того, боль может возникать на фоне остеопороза, различных заболеваний позвоночника, травм костно-мышечной системы и врожденных заболеваний.

В последние десятилетия заболеваемость ревматическими болезнями вышла на второе место после болезней сердечно-сосудистой системы. Нарастание значимости ревматических заболеваний в общей структуре заболеваемости во всем мире стало столь очевидным, что Всемирная организация здравоохранения объявила период 2000–2010 гг. Международной декадой заболеваний костно-мышечной системы (Bone and Joint Decade 2000–2010). Соответственно, возросли и затраты на диагностику и лечение пациентов с заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани. Так, например, в США суммарные затраты на лечение больных с заболеваниями соединительной ткани возросли на 18,0% за последние 5 лет.

В России наблюдается общемировая тенденция: данные за 2001–2007 гг. свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости ревматическими болезнями. Количество зарегистрированных больных с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани возросло за 7 лет с 13,3 до 17,3 млн чел. (на 29,8%). Количество больных с впервые установленным диагнозом ревматического профиля увеличилось с 4,6 до 5,0 млн в год (на 9,6%). Первичная заболеваемость ревматоидным артритом (далее – РА) зарегистрирована на уровне 28 чел. на 100 тыс. в год (увеличение на 27,2%). Обращает на себя внимание резкий рост числа больных остеоартрозом (на 78,0%) и остеопорозом (на 207,0%), что, без сомнений, объясняется не увеличением заболеваемости, а только лишь более внимательным отношением врачей к выявлению и регистрации больных остеоартрозом (далее – ОА) и остеопорозом.

Необходимо отметить, что, при сохранении мировой тенденции к росту заболеваемости ревматическими болезнями, в России показатели ревматической заболеваемости значительно более низкие по сравнению с эпидемиологическими показателями в других странах, что может свидетельствовать в т. ч. и о низкой выявляемости ревматологической патологии.

Проблемы диагностики и выявления ревматологических заболеваний

Как уже было сказано, ревматологическая патология является наиболее распространенной причиной возникновения ОСС.

Одним из классических ревматологических заболеваний является РА. Довольно часто заболевание диагностируется уже на поздних стадиях, когда формируются визуально различимые деформации суставов и девиации пальцев рук и ног. Между тем, краеугольной проблемой современной ревматологии является именно ранняя диагностика и своевременное начало терапии РА.

Низкая эффективность диагностики РА продемонстрирована в следующем исследовании. Авторы провели анкетирование 70 440 взрослых жителей России. При обследовании данной когорты выявили 4751 больного с жалобами на боли в суставах, которые впоследствии были осмотрены врачами-ревматологами. У 170 пациентов был установлен диагноз РА, при этом у 72 больных (42,0%) диагноз был выявлен впервые, а 37 пациентам (22,0%) был ранее выставлен неправильный диагноз ОА. В то же время из 424 чел., считающих, что они больны РА, при обследовании диагноз был подтвержден только у 61 чел. (16,0%). Среди 24 больных РА с жалобами продолжительностью до 1 года у 87,0% больных диагноз был установлен впервые. Таким образом, правильная диагностика РА в амбулаторной практике осуществляется только в 36,0% случаев.

Данные опроса 2737 пациентов поликлиник г. Смоленска (опрос проводился случайным образом среди всех лиц, имевших медицинскую карту, вне зависимости от основного диагноза) показали, что у 665 чел. (24,3%) на момент опроса отмечалось наличие припухлости суставов, однако только у 245 чел. (41,3%) был верифицирован ревматологический диагноз. Остальные пациенты (58,7%), при наличии объективных признаков заболевания (синовита), не имели вообще какого-либо ревматологического диагноза. По нашему мнению, недооценка реальной распространенности заболеваний суставов может происходить, в частности, из-за недостаточного уровня знаний о патологии соединительной ткани среди врачей первичного звена.

По данным Института ревматологии РАМН, при обследовании 32 пациентов с болевым синдром в нижней части спины у 22 чел. (68,7%) были верифицированы различные серонегативные спондилоартриты.

Реактивный артрит также может дебютировать в виде ОСС. Постановка диагноза в данном случае существенно затруднена необходимостью верификации очага инфекции. К собственно реактивным артритам относятся постэнтероколитические артриты и хламидийный артрит. По данным Варонько И.А. (2009), из 180 обследованных больных с хламидийным артритом 69 чел. (39,0%) имели острое течение, требовавшее стационарного лечения. Реактивный артрит при его раннем купировании (в т. ч. в варианте ОСС) может проходить без последствий для пациента, в то время как хронизация течения с последующими эпизодическими обострениями также может приводить к возникновению и рецидивированию ОСС и требовать проведения специфической терапии.

Остальные формы артритов, имеющие временную взаимосвязь с перенесенной инфекцией, по современным представлениям, относятся к т. н. постинфекционным артритам. Абсолютно необходимо дифференцировать постинфекционный артрит от проявлений суставного синдрома при инфекционных заболеваниях. В первом случае между купированием инфекции и возникновением артрита проходит до 2–3 нед., тогда как во втором – суставной синдром является непосредственной составляющей клинической картины заболевания.

Иллюстрацией возникновения суставного синдрома при инфекционных заболеваниях может служить исследование Кузина А.В. и Румянцева В.Г. (2009). Авторами было обследовано 82 пациента с воспалительными заболеваниями кишечника (35 больных с болезнью Крона и 47 больных с неспецифическим язвенным колитом). Установлено, что у 17,7% пациентов в дебюте заболевания наблюдалось сочетание гастроэнтерологической симптоматики и суставного синдрома, а у 12,2% пациентов отмечалось развитие артрита до появления каких-либо симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. Наиболее частым вариантом поражения суставов являлся олигоартрит нижних конечностей – 57,5%.

Среди ревматологических болезней наиболее часто встречается ОА. Заболевание выявляется у каждого третьего пациента в возрасте от 45 до 64 лет и 60,0–70,0% больных старше 65 лет. ОА относится к социально значимым заболеваниям, поскольку является одной из основных причин потери трудоспособности. К сожалению, больные обращаются за медицинской помощью уже на поздних стадиях заболевания, когда возможности терапии в существенной мере ограничены. Тем не менее, проведение консервативного лечения в ряде случаев позволяет не только купировать явления ОСС, но и сохранить трудоспособность больных. ОА является хроническим дегенеративно-дистрофическим заболеванием, при котором купирование ОСС в стационаре позволяет в дальнейшем проводить терапию и ее контроль на амбулаторном этапе, что существенно сокращает расходы на стационарное лечение.

Классическим вариантом ОСС является суставной синдром при подагре. Выраженность болевого синдрома при подагре иногда настолько высока, что лишает пациента не только возможности осуществлять профессиональную деятельность, но и способности передвигаться в случае вовлечения суставов нижних конечностей. Подагрическим артритом чаще болеют мужчины, встречаемость подагры у мужчин достигает 1,0% популяции. По данным исследования, проведенного в Иркутске, в течение 2001–2007 гг. зарегистрирован более чем двукратный рост общей и первичной заболеваемости подагрой, что также свидетельствует не о собственно росте числа заболевших, а о лучшем выявлении и регистрации больных.

Жалобы на боли в суставах пациенты могут предъявлять и при выраженном остеопорозе. При обследовании 1576 больных с остеопорозом в г. Самаре установлено, что 416 (26,4%) из них получали стационарное лечение из-за выраженного болевого синдрома. Причиной болей могут быть проявления как системного остеопороза, так и регионарного мигрирующего остеопороза.

Проявления ОСС могут отмечаться и при других системных ревматологических заболеваниях. К ним относятся системная красная волчанка, системные васкулиты, псориатический артрит, болезнь Бехтерева и ряд других. Данные заболевания, как правило, характеризуются хроническим течением воспалительного процесса, однако при выраженном обострении или в дебюте клинические проявления могут быть схожими с ОСС.

Таким образом, высокая распространенность и низкая выявляемость ревматологической патологии приводят к поздней диагностике и, соответственно, несвоевременному началу терапии, что ухудшает прогноз заболевания и увеличивает период нетрудоспособности пациента.

Оказание медицинской помощи больным с острым суставным синдромом в ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Термин ОСС используется для обозначения болевого синдрома, чаще воспалительной природы, в суставном аппарате. Использование данного термина обусловлено необходимостью сохранения на догоспитальном этапе профильности госпитализации пациента и проведением дифференциальной диагностики с установлением конкретной нозологической формы.

В Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (далее – НИИ скорой помощи) с 2008 г. действует программа госпитализации пациентов с ОСС, согласованная с главным ревматологом города и бюро госпитализации Городской станции скорой медицинской помощи.

Пациенты с некупируемым на амбулаторном этапе суставным синдромом могут быть направлены на госпитализацию по неотложным показаниям. Врачам не требуется предварительного согласования госпитализации с НИИ скорой помощи, необходимо только получить наряд на госпитализацию. Направление пациентов возможно как с предварительным диагнозом на основе предполагаемой нозологической формы, так и с диагнозом ОСС, в случае если врач не может верифицировать конкретную нозологическую форму.

Концентрация больных с ОСС в условиях многопрофильного стационара скорой медицинской помощи позволяет ускорить проведение дифференциально-диагностических мероприятий и обеспечить быстрое начало специфической терапии.

Причины возникновения болей с вовлечением суставов чрезвычайно разнообразны, что существенно затрудняет проведение дифференциальной диагностики и верификацию диагноз.

В алгоритме обследования больного с ОСС на первом месте стоит исключение неревматологических причин возникновения суставного синдрома. В таблице представлены некоторые из наиболее часто встречающихся состояний, которые могут сопровождаться жалобами на боли в суставах.

Наиболее частые причины боли в суставах

Профиль медицинской помощи

Заболевания

Травматология

Гнойный артрит

Внутрисуставной перелом

Посттравматический артроз

Ушибы суставов, растяжения сухожилий

Инфекционные болезни

Гепатиты

Мононуклеоз

Токсоплазмоз

ВИЧ

Сифилис

Неврология

Остеохондроз

Грыжи позвоночника

Радикулопатии

Полинейропатии

Онкология

Онкологический процесс любой локализации

Дифференциально-диагностические исследования целесообразно проводить в условиях многопрофильного стационара, где имеется возможность выполнить практически все необходимые диагностические процедуры, а также привлечь для консультации широкий круг специалистов. Однако стоит отметить, что даже возможности большинства многопрофильных стационаров не всегда позволяют своевременно и точно диагностировать ревматологическую патологию ввиду отсутствия врача-ревматолога.

В НИИ скорой помощи функционирует отдел неотложной кардиологии и ревматологии, одной из задач которого является совершенствование оказания медицинской помощи больным с ОСС. Помимо лечебной работы с больными ОСС, осуществляется научный анализ, который позволяет систематизировать полученные клинические данные.

Таким образом, необходимо отметить, что направление пациентов с ОСС в многопрофильный стационар скорой медицинской помощи целесообразно по нескольким причинам:

  • высокая распространенность ОСС и низкая выявляемость ревматологических заболеваний на амбулаторном этапе;
  • ревматологические стационары оказывают медицинскую помощь только в плановом порядке, и пациенты с ОСС могут направляться в различные стационары, не имеющие возможности проведения дифференциально-диагностических процедур и адекватного лечения;
  • возможность проведения дифференциальной диагностики с последующим распределением пациентов по профильным отделениям и одновременного начала оказания медицинской помощи уже в отделении экстренной медицинской помощи стационара.

Проведение диагностики и распределение пациентов по профильным отделениям осуществляется уже на этапе приемного отделения. Подавляющему большинству пациентов с ОСС помощь оказывается непосредственного в НИИ скорой помощи. В стационаре функционируют неврологическое, травматологическое отделения, отделение неотложной онкологии, хирургических инфекций и научный отдел неотложной кардиологии и ревматологии, в рамках которого больные с ОСС могут быть госпитализированы на имеющиеся койки ревматологического профиля. Наличие хирургической инфекции, сепсиса, ВИЧ или гепатитов как причины ОСС не требует перевода больного в специализированный инфекционный стационар. Исключением является наличие у пациента активного инфекционного заболевания (представляющего эпидемическую опасность для окружающих – туберкулез, кишечные инфекции и т. п.).

Лечение

В НИИ скорой помощи лечение ОСС проводится по двум основным направлениям: симптоматическая терапия, направленная на купирование проявлений острого воспалительного процесса, и «базисная» терапия, проводящаяся для лечения основного патологического процесса.

Симптоматическую терапию проводят преимущественно с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (далее – НПВП). Их несомненная эффективность в купировании острого воспаления давно доказана и не вызывает сомнений, что способствует их повсеместному широкому применению.

Удобство использования НПВП в значительной мере также обусловлено наличием различных лекарственных форм препаратов: таблетки, таблетки пролонгированного действия, суппозитории, кремы, мази, растворы для инъекций. Препараты выпускаются в различных дозировках, а отсутствие кумулятивного эффекта препаратов в организме упрощает их назначение и индивидуальный подбор дозировок.

Для купирования ОСС, в зависимости от степени выраженности болевого синдрома, применяются как таблетированные формы, так и инъекционные. Традиционно НПВП назначаются в таблетированной форме 1–2 раза в сутки до достижения клинического эффекта. Используется также и «ступенчатая» схема применения НПВП, когда для более быстрого достижения противовоспалительного эффекта в первые 2–3 дня применяют инъекции препарата с последующим переходом на таблетированные формы. Данная схема с успехом применяется при купировании ОСС в НИИ скорой помощи, при этом отмечено существенное сокращение продолжительности и степени выраженности суставного синдрома. Использование более «мощного» обезболивания в виде внутримышечных инъекций в первые дни уменьшает интенсивность болей и к третьим суткам у 63,0% больных позволяет перейти на таблетированные препараты. Длительность использования НПВП в таблетках зависит, в свою очередь, от эффективности коррекции патогенетической терапии.

Обратной стороной широкого использования НПВП является проблема НПВП-индуцированных гастропатий. Применение НПВП в больших дозах в течение длительного времени способно вызывать возникновение эрозивных и язвенных дефектов слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (по типу эзофагита, гастрита, дуоденита, острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки), нередко осложняющихся кровотечением.

Таким образом, целесообразно снижение использования в клинической практике неселективных препаратов первого поколения (ортофен, бруфен, диклофенак и т. д.) и более широкое применение препаратов второго поколения, разработанных специально для уменьшения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (нимесулид, целебрекс, мовалис, кетопрофен).

Ряд авторов отмечают не только большую безопасность препаратов данной группы, но и их более сильное противовоспалительное действие по сравнению с препаратами первого поколения. Так, при сравнении антиангинального действия найза (второе поколение) и диклофенака (первое поколение), у 90 пациентов при купировании острого подагрического артрита отмечено более быстрое обезболивание при применении найза.

Проведение комплексного обследования больного на фоне симптоматической терапии позволяет верифицировать конкретную нозологическую форму заболевания, после чего лечение пациента дополняется «базисной» терапией. Данным термином пользуются преимущественно применительно к системным заболеваниям соединительной ткани. Назначаются различные лекарственные средства из группы цитостатиков (метотрексат, циклофосфан, азатиоприн и др.), а также другие препараты (арава, сульфасалазин, делагил), применение которых направлено на подавление патологического иммуновоспалительного процесса при РА, системной красной волчанке, псориатическом артрите, болезни Бехтерева, системных васкулитах. Использование НПВП позволяет снизить активность воспалительного процесса в ранние сроки, когда концентрация «базисных» препаратов в организме еще не достигла необходимой величины. Таким образом, начало действия «базисных» препаратов происходит на фоне значимого положительного эффекта от симптоматической терапии НПВП, что улучшает самочувствие пациента и повышает его комплаентность к дальнейшему лечению.

Патогенетическая терапия хондропротекторами при ОА также должна осуществляться на фоне купированного при помощи НПВП болевого синдрома. Хондропротекторы, помимо своего основного воздействия, направленного на хрящевую ткань, обладают также симптом-модифицирующим и умеренным противовоспалительным действием. Данные механизмы, влияя на выраженность болевых ощущений пациента, позволяют с течением времени, к 3–6-му мес. приема препаратов, снизить частоту применения НПВП. Использование препаратов гиалуроновой кислоты с целью протезирования синовиальной жидкости также уменьшает выраженность болевого синдрома у больных с ОА, снижает потребность в НПВП и уменьшает таким образом вероятность возникновения НПВП-ассоциированных побочных эффектов.

Применение глюкокортикостероидов (далее – ГКС) в терапии ОСС заслуживает отдельного внимания. ГКС используются в качестве «базисной» терапии при ряде системных аутоиммунных заболеваний. В этом случае они, как правило, применяются длительное время в таблетированной форме по схеме, назначаемой врачом-ревматологом. Прием таблетированного преднизолона может быть постоянным, а может использоваться в качестве «bridge»-терапии, позволяющей купировать воспалительный процесс и контролировать его в период накопления терапевтической концентрации в организме «базисного» препарата. Необходимо отметить, что во всех случаях уменьшение дозы преднизолона должно осуществляться строго постепенно (по 1/2–1/4 таблетки в неделю), под наблюдением врача-ревматолога.

В случае упорно текущего и не поддающегося купированию при помощи НПВП суставного процесса кратковременный положительный эффект может быть получен при внутривенном введении 60–120 мг преднизолона. Однако необходимо отметить наличие побочных эффектов применения ГКС, поэтому их использование целесообразно жестко ограничить.

Высокие дозы ГКС применяются при системных заболеваниях соединительной ткани в варианте пульс-терапии. Общепринятой схемой является трехкратное введение 1000 мг солу-медрола или метипреда, иногда в сочетании с введением на третий день 1000 мг циклофосфана. Пульс-терапия должна проводиться только по назначению и под наблюдением врача-ревматолога.

При иммунокомплексных заболеваниях хороший терапевтический эффект достигается применением процедур плазмафереза. Как правило, используется цикл из 3–4 процедур, при этом достигается существенный положительный клинический эффект, отмечается выраженное снижение показателей воспаления в анализах крови. Сочетанное применение плазмафереза и пульс-терапии позволяет достичь синергического эффекта путем уменьшения количества циркулирующих иммунных комплексов и последующего мощного противовоспалительного действия ГКС. Введение ГКС осуществляется непосредственно после проведения операции плазмафереза. Пациент должен находиться под динамическим врачебным наблюдением, необходимо осуществление контрольных лабораторных анализов.

Заключение

Разработка методов дифференциальной диагностики и алгоритмов оказания медицинской помощи при ОСС является одним из приоритетных направлений деятельности отдела неотложной кардиологии и ревматологии НИИ скорой помощи. Использование современных методов диагностики (цифровая рентгенография суставов, компьютерная и магнитно-резонансная томография, иммунологическая диагностика) позволяет в короткие сроки верифицировать нозологическую форму заболевания, назначить адекватную патогенетическую терапию, сократить время пребывания больного в стационаре и улучшить прогноз заболевания. Своевременное начало патогенетической терапии осуществляется на фоне купирования проявлений ОСС, что улучшает самочувствие пациента и повышает его доверие к медицинскому персоналу. Внедрение методов высокотехнологичной медицинской помощи (плазмаферез, пульс-терапия, поликомпонентная терапия) при аутоиммунных заболеваниях в клиническую практику НИИ скорой помощи позволило существенно улучшить оказание медицинской помощи данным пациентам. Концентрация больных с ОСС в специализированном многопрофильном стационаре с возможностью оказания ревматологической помощи уменьшает время верификации нозологической формы и нетрудоспособности пациента, снижает длительность госпитализации и затраты на лечение, существенно улучшает качество медицинской помощи и прогноз течения заболевания.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль