Планирование объема и финансирования медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, на 2014 год

168

В соответствии с постановлением Правительства РФ от 18.10.2013 № 932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» (далее – Программа) и письмом Минздрава России от 08.11.2013 № 11-9/10/2-8309 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» (далее – территориальная программа на 2014 г. и на плановый период 2015–2016 гг.) в качестве планово-нормативных и финансовых показателей используются:

•        вызов скорой медицинской помощи;

•        посещение с профилактической и иными целями;

•        обращение по поводу заболевания;

•        посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме;

•        пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров;

•        случай применения вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения);

•        случай госпитализации;

•        койко-день по медицинской реабилитации и по паллиативной медицинской помощи.

Как видно из представленного перечня, существенные изменения произошли в планово-нормативных показателях по медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях. В территориальной программе на 2014 г. и на плановый период 2015–2016 гг. указано, что в целях обеспечения единого подхода к планированию и оплате медицинской помощи в стационарных условиях введена новая единица объема – случай госпитализации (законченный случай лечения в стационарных условиях). Указаны и возможности коррекции случая госпитализации по возрастному составу населения территории по аналогии с коррекцией числа койко-дней.

Вместе с тем, в приложении 4 к территориальной программе указаны рекомендуемые показатели не только числа случаев госпитализации, но и средней длительности пребывания одного пациента в медицинской организации в стационарных условиях (дней) и числа койко-дней (круглосуточного пребывания) на одного жителя (застрахованного) по видам медицинской помощи (профилям отделений), что является, на наш взгляд, вполне обоснованным, т. к. именно эти показатели позволяют провести пересчет планово-нормативных данных в число коек, что крайне важно при планировании сети медицинских организаций для отдельных территорий.

По двум профилям медицинской помощи – медицинской реабилитации и паллиативной медицинской помощи на 2014 г. сохранился планово-нормативный показатель, выраженный в числе койко-дней. В территориальной программе на 2014 г. и на плановый период 2015–2016 гг. указывается число койко-дней по этим профилям медицинской помощи: по медицинской реабилитации – 0,03 на одного жителя и по паллиативной медицинской помощи – 0,092 на одного жителя. Рекомендуемые штатные нормативы подразделений, оказывающих паллиативную медицинскую помощь взрослому населению, утверждены приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1343н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению», подразделений медицинской реабилитации – приказом Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации». При применении этих документов, как и других приказов по порядкам оказания медицинской помощи, следует учитывать имеющие место системные ошибочные положения данных документов в части нормирования труда.

Нормативы объема медицинской помощи

Сравнение планово-нормативных данных на 2013 и 2014 г. показывает, что общее число койко-дней уменьшилось с 2635,0 до 2573,6 в расчете на 1 тыс. жителей, т. е. на 2,7% (табл. 1).

Таблица 1

Планово-нормативные показатели объема медицинской помощи в стационарных условиях на 2014 год в сравнении с 2013 годом

Профиль медицинской помощи

Рекомендуемый уровень госпитализации (число случаев госпитализации на 1 тыс. жителей в год)

Используемая при расчете средняя длительность пребывания 1 больного в стационаре (дней)

Рекомендуемое число койко-дней (круглосуточного пребывания) на 1 тыс. жителей

2013 г.

2014 г.

2013 г.

2014 г.

2013 г.

2014 г.

Кардиология

7,80

7,80

13,50

12,70

105,30

99,06

Ревматология

1,00

1,20

15,60

14,70

15,60

17,64

Гастроэнтерология

2,50

2,70

13,90

11,80

34,75

31,86

Пульмонология

2,70

2,70

13,40

11,20

36,18

30.24

Эндокринология

2,00

1,50

13,50

11,50

27,00

23,00

Нефрология

1,40

1,40

10,50

12,20

14,70

17,08

Гематология

0,90

0,90

15,50

15,00

13,95

13,50

Аллергология и иммунология

0,50

0,50

12,10

9,30

6,05

4,65

Педиатрия

12,10

12,10

9,50

9,50

114,95

114,95

Терапия

21,70

21,80

12,30

10,40

266,91

226,72

Неонатология

1,90

2,10

26,30

24,40

49,97

51,24

Травматология и ортопедия (травматологические койки)

6,50

7,60

12,40

11,90

80,60

90,44

Травматология и ортопедия (ортопедические койки)

1,20

1,20

15,60

14,30

18,72

17,60

Урология (детская урология-андрология)

4,10

4,10

9,50

9,20

38,95

37,72

Нейрохирургия

2,20

3,20

9,40

9,90

20,68

31,55

Хирургия (комбустиология)

0,40

0,40

17,40

17,20

6,96

6,88

Челюстно-лицевая хирургия, стоматология

1,10

1,10

7,70

8,10

8,47

8,91

Торакальная хирургия

0,60

0,60

14,00

13,10

8,40

7,86

Колопроктология

0,60

0,60

9,80

9,80

5,88

5,88

Сердечно-сосудистая хирургия (кардиохирургические койки)

0,90

1,30

11,40

11,00

10,26

14,30

Сердечно-сосудистая хирургия (койки сосудистой хирургии)

1,20

1,80

13,10

12,70

15,72

22,86

Хирургия (абдоминальная, трансплантация органов и (или) тканей, костного мозга, пластическая хирургия)

22,60

22,60

8,90

8,40

201,14

189,84

Онкология, радиология и радиотерапия

6,50

8,10

13,80

13,10

89,70

106,11

Акушерство и гинекология

18,00

18,00

6,10

6,10

109,80

109,80

Оториноларингология

5,10

5,10

6,70

6,70

34,17

34,17

Офтальмология

4,50

4,50

7,90

7,40

35,55

33,30

Неврология

9,50

9,50

13,70

12,60

130,15

119,70

Дерматовенерология (дерматологические койки)

1,70

1,70

11,30

11,30

19,21

19,21

Инфекционные болезни

14,90

14,90

8,20

7,50

122,18

111,75

Акушерство и гинекология

(койки для беременных и рожениц)

7,80

7,80

6,50

6,50

50,70

50,70

Акушерство и гинекология

(койки патологии беременности)

5,00

5,00

9,50

9,50

47,50

47,50

Медицинская реабилитация

1,70

17,50

30,00

Всего по базовой программе ОМС

168,90

176,00

10,30

9,80

1740,00

1725,60

Психиатрия

5,60

5,60

74,60

79,10

417,76

442,96

Наркология, психиатрия- наркология

8,60

8,60

17,70

17,70

152,22

152,22

Фтизиатрия

2,60

1,60

91,20

93,80

237,12

150,08

Дерматовенерология (венерологические койки)

0,60

0,60

18,10

17,90

10,86

10,74

Всего за счет средств соответствующих бюджетов

17,40

21,00

47,00

36,00

818,00

756,00

Всего по медицинской помощи в стационарных условиях

186,30

197,00

13,70

12,60

2558,00

2481,60

Паллиативная медицинская помощь (койки паллиативные, сестринского ухода)

2,60

3,10

30,00

30,00

77,00

92,00

Итого за счет средств соответствующих бюджетов

20,00

24,10

44,80

35,20

895,00

848,00

Итого

188,90

200,10

13,90*

12,90*

2635,00

2573,60

*Показатель расчетный.

При этом рекомендуемый уровень госпитализации увеличился со 188,9 до 200,1 на 1 тыс. жителей, т. е. на 5,9%. Общие показатели средней длительности госпитализации в сравниваемых территориальных программах не приводятся, они получены нами в результате расчетов: средняя длительность пребывания больных в стационаре уменьшилась с 13,9 до 12,9 дня, т. е. на 7,2%.

Эти изменения по профилям отделений неоднозначны. Более чем в 1,5 раза увеличилось число койко-дней по сердечно-сосудистой хирургии (койки сосудистой хирургии) и по нейрохирургии, в 1,4 раза – по сердечно-сосудистой хирургии (кардиохирургические койки), в 1,2 раза – по онкологии, радиологии и радиотерапии. В то же время по большинству отделений терапевтического профиля, за исключением ревматологии и нефрологии, показатели уменьшились. Наиболее значимое уменьшение – на треть – по фтизиатрии. Лишь по восьми профилям отделений: педиатрии, колопроктологии, оториноларингологии, наркологии, психиатрии-наркологии, дерматовенерологии (дерматологические койки) и по всем акушерско-гинекологическим профилям, – показатели не изменились. В табл. 1 наглядно показано, за счет каких данных произошли изменения. Так, уменьшение числа койко-дней по неврологии и эндокринологии произошло за счет сокращения средней длительности лечения, а по фтизиатрии – в основном за счет уменьшения уровня госпитализации. В целом указанными изменениями продолжена тенденция последних лет: увеличение числа койко-дней по специализированным отделениям хирургического профиля и уменьшение – по специализированным отделениям терапевтического профиля.

Если рассматривать эти показатели как отражение потребности населения в том или ином виде медицинской помощи, то целесообразность столь значимых изменений планово-нормативных показателей в течение одного года вызывает определенные сомнения. Такие данные могут свидетельствовать либо об изменениях в характере патологии населения, а, как известно, заболеваемость не меняется столь существенно в течение года, либо о новых показаниях к госпитализации, а на этот факт нет указаний ни в одном нормативном правовом документе и в соответствующих публикациях, либо об ошибочных данных в предыдущий период времени.

К сожалению, указанные ранее ошибочные положения территориальной программы, носящие как редакционный, так и смысловой характер, не устранены. В частности, по-прежнему приводится расшифровка отдельных профилей медицинской помощи, не соответствующая ее содержанию. Так, например, приводятся данные по урологии, включающие и урологию для взрослых, и урологию-андрологию для детей, а в расшифровке приводится лишь детская урология-андрология. Аналогичные ошибки наблюдаются по хирургии. В одной из рубрик, названной как «Акушерство и гинекология», отсутствуют какие-либо уточнения, в то время как данные относятся только к гинекологии. Указанный в таблице 7.1 территориальной программы на 2014 г. и на плановый период 2015–2016 гг. профиль медицинской помощи не полностью соответствует приказу Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 № 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи».

Финансирование медицинской помощи

Читайте бесплатно в системе «Экономика ЛПУ»:

Переход на новый финансовый показатель по медицинской помощи в стационарных условиях – случай госпитализации вместо числа койко-дней – достаточно остро ставит вопрос о финансировании акушерско-гинекологической помощи (койки для беременных и рожениц). Уровень госпитализации по данному профилю – 7,8 на 1 тыс. жителей остается неизменным за последние годы, в то время как уровень рождаемости постоянно меняется; не изменился этот плановый показатель и на 2014 г. Уровень рождаемости составил в 2012 г. 13,3 на 1 тыс. населения. Следовательно, указанный в территориальной программе уровень госпитализации может обеспечить лишь около 60% всех родов, и если ранее при финансировании по числу койко-дней возможно было компенсировать этот показатель за счет сокращения средней длительности пребывания в стационаре, то при оплате за случай госпитализации такая возможность ликвидирована.

При расчетах финансирования целесообразно использовать документы по расчету тарифа на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованиюи методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи (далее – Рекомендации по способам оплаты).

Нормативы по труду для медицинского персонала больничных учреждений

В структуре тарифа значительную долю (около 60%) составляет, как известно, оплата труда медицинских и других работников учреждений здравоохранения. В связи с этим при расчетах стоимостных показателей чрезвычайно важной является возможность применения тех или иных величин нормативов по труду. Нормативы по труду для медицинского персонала больничных учреждений представлены в последние годы в двух группах нормативных правовых документов: в приказах об утверждении порядков оказания медицинской помощи по профилям медицинской помощи и в территориальных программах. Со второй половины 2009 г. утверждено около 90 приказов о порядках оказания медицинской помощи, более половины из них пересмотрены, и действующих в настоящее время осталось около 40. Следует заметить, что активная деятельность Федерального органа управления здравоохранением по утверждению порядков прекращена, и за 2013 г. утвержден лишь один такой приказ Минздрава России – от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи».

В территориальных программах нормативы по труду продолжают указываться. В частности, в территориальной программе на 2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 гг. в таблице 7.1 приводятся нормативы численности лечащих врачей больничных учреждений и медицинских сестер, устанавливаемые в числе круглосуточных постов, ошибочно названные нагрузкой. Эта таблица полностью повторяет таблицу 7.1 предыдущего письма Минздрава России от 25.12.2012 № 11-9/10/2-5718 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов». При этом указанные величины нормативного показателя по ряду профилей медицинской помощи по-прежнему не совпадают с данными приказов о порядках оказания медицинской помощи.

В приложении 7 к территориальной программе на 2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 гг. указано, что для определения количества медицинских работников, необходимого для оказания стационарной медицинской помощи по территориальной программе, следует учитывать упомянутые выше нормативы, а также нормативные значения средних сроков лечения одного больного в стационаре и установленные нормативы объема койко-дней в разрезе профильных отделений больничных учреждений, дифференцированные по уровням оказания медицинской помощи. К сожалению, такая дифференциация в рассматриваемом документе отсутствует. В предыдущих письмах Минздрава России о формировании и экономическом обосновании территориальной программы приводилась дифференциация по уровням оказания медицинской помощи, но не числа койко-дней, а лишь относительных коэффициентов стоимости одного койко-дня госпитализации.

>

Коэффициенты относительной затратоемкости

В Рекомендациях по способам оплаты приводятся коэффициенты относительной затратоемкости КПГ/КСГ. При этом коэффициент по клинико-профильным группам (КПГ) рассматривается как интегрированный коэффициент оплаты по клинико-статистическим группам (КСГ) заболеваний.

Формирование этих коэффициентов основывается, как указано в документах, на относительных коэффициентах стоимости койко-дня по профилям отделений и средней длительности пребывания больных в стационаре, определенной письмом о территориальной программе на 2012 г.

Коэффициенты относительной затратоемкости представлены в одной таблице, приведенной в приложении 1 к Рекомендациям по способам оплаты, и по клинико-профильным, и по клинико-статистическим группам заболеваний, причем эти группы имеют свои рубрики. Коэффициенты по клинико-профильным группам не совпадают с данными по клинико-статистическим группам заболеваний, указанным в конкретном профиле отделения. Например, коэффициент относительной затратоемкости по терапии составляет 1,134, а из всех групп заболеваний, указанных в этом отделении, отмечена лишь одна группа – отравления и другие воздействия внешних причин, с коэффициентом 0,27. В этом случае необходимо указание на прочие заболевания с соответствующим коэффициентом затратоемкости. Аналогичные примеры выделения лишь одной группы заболеваний по профилю отделения и разных коэффициентов по этой группе и по профилю отделения наблюдаются по детской онкологии, детской хирургии, детской эндокринологии.

В качестве примера несогласованности данных по клинико-профильным и клинико-статистическим группам заболеваний можно привести эндокринологию. Общий показатель затратоемкости составляет 1,128 (п. 35 приложения 1 к Рекомендациям по способам оплаты). При этом выделяется пять групп заболеваний, имеющих коэффициенты от 1,03 (при нарушениях обмена веществ) до 1,32 (при других болезнях эндокринной системы). В отсутствие указаний на структуру групп заболеваний в том или ином профиле отделения теряется смысловая нагрузка общего показателя затратоемкости по профилю отделения. В табл. 2 для примера представлены два условных варианта структуры заболеваний по профилю эндокринология: в варианте А новообразования и другие болезни эндокринной системы составляют 80%, остальные выделенные группы заболеваний – по 5–10%. В варианте Б расстройства питания и нарушения обмена веществ составляют по 40%, остальные группы заболеваний – 50–10%.

Таблица 2

Условные варианты разной структуры заболеваний по эндокринологии

Рубрики

Данные Рекомендаций по способам оплаты

Структура заболеваний, в % к итогу

наименования групп заболеваний

относительные коэффициенты затратоемкости

вариант А

вариант Б

194

Сахарный диабет, взрослые

1,15

10,00

10,00

195

Другие болезни эндокринной системы

1,32

50,00

5,00

196

Новообразования эндокринных желез доброкачественные, in situ, неопределенного и неизвестного характера

1,21

30,00

5,00

197

Расстройства питания

1,06

5,00

40,00

198

Нарушения обмена веществ

1,03

5,00

40,00

35

Эндокринология

1,128

100,00

100,00

Расчеты средневзвешенного показателя относительной затратоемкости по эндокринологии показывают, что при варианте А этот показатель составит 1,243, а при варианте Б – 1,122. Такая, более чем 10%, разница в итоговом показателе относительного коэффициента затратоемкости по эндокринологии в зависимости от разного состава госпитализированных по группам заболеваний свидетельствует о необходимости доработки Рекомендаций по способам оплаты. Эта доработка должна быть связана прежде всего с указанием структуры выделенных групп заболеваний, при которой был определен коэффициент затратоемкости по тому или иному профилю отделения.

Выводы

Переход на новый планово-нормативный и финансовый показатель – случай госпитализации разрушает сложившуюся систему планирования медицинской помощи в стационарных условиях, которая имеет определенные этапы расчетов:

  • от уровня госпитализации и средней длительности пребывания больных в стационаре – к числу койко-дней;
  • от средней длительности пребывания больных в стационаре и времени простоя койки – к плановому обороту койки в году;
  • от числа койко-дней и планового оборота койки в году – к числу коек.

Выделение лишь одного звена в сложившейся цепи планово-нормативных показателей является, на наш взгляд, не вполне обоснованным.

Предлагаемый подход к планированию и оплате медицинской помощи в стационарных условиях по случаю госпитализации вместо числа койко-дней можно сравнить с имевшим место планированием и финансированием по т. н. законченному случаю лечения при внедрении элементов нового хозяйственного механизма в ряде экспериментальных территорий. В связи с этим необходимо учитывать уроки этого эксперимента и возможные негативные последствия такого подхода: необоснованное сокращение средней длительности пребывания больных в стационаре, увеличение частоты повторных госпитализаций и т. д. Несмотря на то что показатели средней длительности пребывания больных в стационаре теперь напрямую не относятся к планово-нормативным, в настоящих условиях переходного периода целесообразно внимательно относиться к рекомендуемым срокам лечения по профилям отделений (видам медицинской помощи), указанным в территориальной программе, и к этим данным, указанным в стандартах оказания медицинской помощи по отдельным заболеваниям и (или) группам заболеваний.

Необходима более тщательная редакция нормативных правовых документов, утверждаемых на федеральном уровне управления здравоохранением, и ликвидация противоречивых данных по нормативам по труду, приводимых в территориальной программе и в порядках оказания медицинской помощи.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль