Экспертиза качества медицинской помощи и контроль качества медицинской помощи: дифференциация понятий и особенности проведения в медицинских организациях

90

До недавнего времени считалось, что понятия «экспертиза КМП», «оценка КМП» и «контроль КМП» являются синонимами с позиции их практического использования. Однако произошедшие за последние годы существенные изменения законодательства в сфере здравоохранения и медицинского страхования разделили эти понятия.

Начнем с того, что понятие «оценка КМП» в настоящий момент является теоретическим и отражает некую оценочную деятельность, которая может производиться разными субъектами и с разными целями. В действующих нормативных правовых актах выделяются два ее основных направления: экспертиза КМП и контроль КМП.

Медицинской экспертизе посвящена ст. 58 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), где в ч. 1 дается ее определение: «медицинской экспертизой является проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина».

В ч. 2 данной статьи говорится о том, что в Российской Федерации проводятся следующие виды медицинских экспертиз:

1) экспертиза временной нетрудоспособности;

2) медико-социальная экспертиза;

3) военно-врачебная экспертиза;

4) судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы;

5) экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией;

6) экспертиза качества медицинской помощи.

Также ч. 3 ст. 58, вступающая в действие с 1 января 2015 г., выделяет независимую медицинскую экспертизу.

Таким образом, экспертиза КМП как вид деятельности четко закреплена в Законе № 323-ФЗ. Ей также отдельно посвящена ст. 64 данного закона, где в ч. 1 определено, что экспертиза КМП проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в т. ч. оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Здесь необходимо обратить внимание на то, что экспертиза КМП как вид деятельности предполагает объекты экспертизы, субъекты экспертизы, критерии и показатели, инструменты. Однако Закон № 323-ФЗ в ч. 1 ст. 64 указывает лишь на объекты экспертизы КМП, т. е. на то, что должно подвергаться экспертизе, а в ч. 2 ст. 64 (вступает в действие с 1 января 2015 г.) – на то, что критерии оценки КМП формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с ч. 2 ст. 76 Закона № 323-ФЗ, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. То, что данная норма начинает действовать с января 2015 г., очевидно связано с продолжающимся процессом разработки и утверждения на федеральном уровне стандартов медицинской помощи. На сегодняшний день Минздравом России разработано, утверждено и зарегистрировано в Минюсте России 794 стандарта медицинской помощи, которые охватывают основные классы наиболее распространенных заболеваний и состояний.

Также можно констатировать и нерешенность вопроса о клинических рекомендациях (протоколах лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, которые, в соответствии с законодательством, разрабатываются профессиональными некоммерческими организациями, создаваемыми медицинскими и фармацевтическими работниками. По сообщению Правительства РФ, к настоящему времени утверждены 241 клинические рекомендации, разработаны еще 450. Данные документы имеют большую перспективу, т. к. они насущно необходимы в практической деятельности врачей как методические пособия, позволяющие полноценно реализовать стандарты медицинской помощи.

Часть 3 ст. 64 Закона № 323-ФЗ указывает на то, что экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), проводится в соответствии с законодательством РФ об ОМС. Речь идет о Федеральном законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), который дает формулировку контрольной функции: «контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи». Вопросам контроля КМП полностью посвящена гл. 9 закона, где в ст. 40 раскрыто содержание контроля КМП и дано определение инструментам его проведения:

•        медико-экономический контроль – это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи;

•        медико-экономическая экспертиза – это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации;

•        экспертиза КМП – это выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в т. ч. оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Имеется и соответствующий подзаконный акт – приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Приказ № 230). В соответствии с данным документом, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы КМП.

В Приказе № 230 определено, что целями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС являются:

•        обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС;

•        защита прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ ОМС;

•        предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами.

Согласно Приказу № 230, экспертиза КМП проводится экспертом КМП, включенным в территориальный реестр экспертов КМП. Экспертом является врач – специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы КМП поручают проведение указанной экспертизы эксперту КМП из числа экспертов КМП, включенных в территориальные реестры экспертов КМП.

Необходимо отметить, что все аспекты процедуры проведения экспертизы КМП в рамках ОМС разработаны и представлены в проанализированных выше документах. Однако остается открытым вопрос о проведении экспертизы КМП в медицинских организациях, которые не участвуют в реализации программ ОМС. Ответ, как осуществлять экспертизу КМП и чем при этом руководствоваться, например, частным медицинским организациям, содержится в ч. 4 ст. 64 Закона № 323-ФЗ. Согласно данной статье, экспертиза КМП, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об ОМС, осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Также данная норма закреплена в п. 8 ч. 2 ст. 14 Закона № 323-ФЗ, где к полномочиям федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, относится утверждение порядка организации и проведения медицинских экспертиз. Таким образом, Минздрав России своим приказом должен утвердить такой порядок. В настоящий момент такого документа нет.

Тем не менее, в рамках систем внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (ст. 90 Закона № 323-ФЗ) каждая медицинская организация должна в т. ч. организовать и проведение «внутренней» экспертизы КМП. При этом медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в рамках ОМС, для проведения экспертизы КМП могут использовать систему, которая представлена в Приказе № 230. Все остальные медицинские организации, до тех пор пока не утвержден соответствующий федеральный порядок, имеют право разрабатывать собственные системы.

Заключение

Таким образом, с целью оценки КМП современное законодательство по здравоохранению в нашей стране предусматривает единственный вид деятельности – экспертизу КМП. Контроль КМП – это лишь разновидность экспертизы КМП, проводимой в медицинских организациях, участвующих в реализации программ ОМС.

В связи с этим необходимо отметить, что в Российской Федерации целесообразно скорейшее принятие единого порядка проведения экспертизы КМП, руководствоваться которым будут и медицинские организации, и надзорные органы в сфере здравоохранения. После принятия указанного порядка, в соответствие с ним должен быть приведен и контроль КМП, проводимый в медицинских организациях – участниках системы ОМС. Только реализация данных шагов обеспечит создание единой системы экспертизы КМП, соответствующей задачам единой государственной политики в отрасли. 



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль