text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Экспертиза качества медицинской помощи и контроль качества медицинской помощи: дифференциация понятий и особенности проведения в медицинских организациях

  • 1 марта 2014
  • 116

До недавнего времени считалось, что понятия «экспертиза КМП», «оценка КМП» и «контроль КМП» являются синонимами с позиции их практического использования. Однако произошедшие за последние годы существенные изменения законодательства в сфере здравоохранения и медицинского страхования разделили эти понятия.

Начнем с того, что понятие «оценка КМП» в настоящий момент является теоретическим и отражает некую оценочную деятельность, которая может производиться разными субъектами и с разными целями. В действующих нормативных правовых актах выделяются два ее основных направления: экспертиза КМП и контроль КМП.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Медицинской экспертизе посвящена ст. 58 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), где в ч. 1 дается ее определение: «медицинской экспертизой является проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина».

В ч. 2 данной статьи говорится о том, что в Российской Федерации проводятся следующие виды медицинских экспертиз:

1) экспертиза временной нетрудоспособности;

2) медико-социальная экспертиза;

3) военно-врачебная экспертиза;

4) судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы;

5) экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией;

6) экспертиза качества медицинской помощи.

Также ч. 3 ст. 58, вступающая в действие с 1 января 2015 г., выделяет независимую медицинскую экспертизу.

Таким образом, экспертиза КМП как вид деятельности четко закреплена в Законе № 323-ФЗ. Ей также отдельно посвящена ст. 64 данного закона, где в ч. 1 определено, что экспертиза КМП проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в т. ч. оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Здесь необходимо обратить внимание на то, что экспертиза КМП как вид деятельности предполагает объекты экспертизы, субъекты экспертизы, критерии и показатели, инструменты. Однако Закон № 323-ФЗ в ч. 1 ст. 64 указывает лишь на объекты экспертизы КМП, т. е. на то, что должно подвергаться экспертизе, а в ч. 2 ст. 64 (вступает в действие с 1 января 2015 г.) – на то, что критерии оценки КМП формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с ч. 2 ст. 76 Закона № 323-ФЗ, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. То, что данная норма начинает действовать с января 2015 г., очевидно связано с продолжающимся процессом разработки и утверждения на федеральном уровне стандартов медицинской помощи. На сегодняшний день Минздравом России разработано, утверждено и зарегистрировано в Минюсте России 794 стандарта медицинской помощи, которые охватывают основные классы наиболее распространенных заболеваний и состояний.

Также можно констатировать и нерешенность вопроса о клинических рекомендациях (протоколах лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, которые, в соответствии с законодательством, разрабатываются профессиональными некоммерческими организациями, создаваемыми медицинскими и фармацевтическими работниками. По сообщению Правительства РФ, к настоящему времени утверждены 241 клинические рекомендации, разработаны еще 450. Данные документы имеют большую перспективу, т. к. они насущно необходимы в практической деятельности врачей как методические пособия, позволяющие полноценно реализовать стандарты медицинской помощи.

Часть 3 ст. 64 Закона № 323-ФЗ указывает на то, что экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), проводится в соответствии с законодательством РФ об ОМС. Речь идет о Федеральном законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), который дает формулировку контрольной функции: «контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи». Вопросам контроля КМП полностью посвящена гл. 9 закона, где в ст. 40 раскрыто содержание контроля КМП и дано определение инструментам его проведения:

•        медико-экономический контроль – это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи;

•        медико-экономическая экспертиза – это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации;

•        экспертиза КМП – это выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в т. ч. оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Имеется и соответствующий подзаконный акт – приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Приказ № 230). В соответствии с данным документом, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы КМП.

В Приказе № 230 определено, что целями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС являются:

•        обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС;

•        защита прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ ОМС;

•        предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами.

Согласно Приказу № 230, экспертиза КМП проводится экспертом КМП, включенным в территориальный реестр экспертов КМП. Экспертом является врач – специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы КМП поручают проведение указанной экспертизы эксперту КМП из числа экспертов КМП, включенных в территориальные реестры экспертов КМП.

Необходимо отметить, что все аспекты процедуры проведения экспертизы КМП в рамках ОМС разработаны и представлены в проанализированных выше документах. Однако остается открытым вопрос о проведении экспертизы КМП в медицинских организациях, которые не участвуют в реализации программ ОМС. Ответ, как осуществлять экспертизу КМП и чем при этом руководствоваться, например, частным медицинским организациям, содержится в ч. 4 ст. 64 Закона № 323-ФЗ. Согласно данной статье, экспертиза КМП, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об ОМС, осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Также данная норма закреплена в п. 8 ч. 2 ст. 14 Закона № 323-ФЗ, где к полномочиям федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, относится утверждение порядка организации и проведения медицинских экспертиз. Таким образом, Минздрав России своим приказом должен утвердить такой порядок. В настоящий момент такого документа нет.

Тем не менее, в рамках систем внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (ст. 90 Закона № 323-ФЗ) каждая медицинская организация должна в т. ч. организовать и проведение «внутренней» экспертизы КМП. При этом медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в рамках ОМС, для проведения экспертизы КМП могут использовать систему, которая представлена в Приказе № 230. Все остальные медицинские организации, до тех пор пока не утвержден соответствующий федеральный порядок, имеют право разрабатывать собственные системы.

Заключение

Таким образом, с целью оценки КМП современное законодательство по здравоохранению в нашей стране предусматривает единственный вид деятельности – экспертизу КМП. Контроль КМП – это лишь разновидность экспертизы КМП, проводимой в медицинских организациях, участвующих в реализации программ ОМС.

В связи с этим необходимо отметить, что в Российской Федерации целесообразно скорейшее принятие единого порядка проведения экспертизы КМП, руководствоваться которым будут и медицинские организации, и надзорные органы в сфере здравоохранения. После принятия указанного порядка, в соответствие с ним должен быть приведен и контроль КМП, проводимый в медицинских организациях – участниках системы ОМС. Только реализация данных шагов обеспечит создание единой системы экспертизы КМП, соответствующей задачам единой государственной политики в отрасли. 

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
3 дня
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
№340987

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Заместитель главного врача»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.