Медицинская экспертиза больных хроническим гепатитом

340

Распространенность

В 2012 г. в Российской Федерации заболеваемость хроническим гепатитом В (ХГВ) достигла 33,7 на 100 тыс. населения, зарегистрировано около 3 млн носителей вируса гепатита В и больных ХГВ. В 2012 г. показатель заболеваемости хроническим гепатитом С (ХГС) составил 39,9 на 100 тыс. населения (57 028 чел.), при этом доля ХГС в структуре хронических гепатитов (ХГ) – 74,4%. За последнее десятилетие среди беременных женщин увеличилось число носителей антител к вирусу гепатита С в 3–5 раз. Среди больных ХГС более 50,0% составляют лица младше 40 лет. Необходимо отметить, что в структуре первичной инвалидности при болезнях органов пищеварения на хронические гепатиты и цирроз печени приходится 46,2–52,5%.

Эпидемиология

Хронический вирусный гепатит (ХВГ) развивается у 10,0% больных, перенесших острый гепатит В. Распределение больных ХВГ по этиологии: ХВГ В – 23,6%; ХВГ С – 20,4%; ХВГ микст В, С, Д – 55,7%; неверифицированный ХВГ – 3,3%. При этом в структуре ХВГ В 70,0% приходится на персистирующий и 30,0% – на активный гепатит. В структуре ХВГ С 40,0–60,0% составляет хронический активный гепатит и 10,0–20,0% – цирроз печени. ХВГ дельта (Д) в 50,0% случаев проявляется морфологической картиной хронического активного гепатита и в 40,0% случаев – циррозом печени.

Классификация

По этиологическому и патогенетическому критериям различают:

  • хронические вирусные гепатиты В, С, Д;
  • неопределенный ХВГ;
  • криптогенный ХГ;
  • аутоиммунный (не связанный с вирусами, неясной этиологии) трех типов: тип I анти SMA (антитела к гладкой мускулатуре), анти ANA (антиядерные антитела, наиболее характерен для ХВГ С), тип II анти LKM (антитела к печеночно-клеточным микросомам), тип III анти SLA – позитивные (антитела к растворимому печеночному антигену);
  • лекарственный, при котором часто обнаруживаются антитела I, II и III типа.

Согласно МКБ-10, ХВГ В регистрируется под кодами: «B18.1 – Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента», «B18.0 – Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом». Также выделяют: «B18.2 – Хронический вирусный гепатит C», «B18.8 – Другой хронический вирусный гепатит», «B18.9 – Хронический вирусный гепатит неуточненный».

Все ХГ классифицируют на ХГ с минимальной, слабо выраженной, умеренно выраженной, выраженной степенью активности. Различают следующие стадии заболевания:

  • 0 стадия – ХГ без фиброза;
  • I стадия – со слабо выраженным перипортальным фиброзом;
  • II стадия – с умеренным фиброзом с портопортальными септами;
  • III стадия – с выраженным фиброзом с портоцентральными септами;
  • IV стадия – цирроз печени.

Клиническая картина

Общими синдромами для ХВГ В, С, Д являются: астеновегетативный и интоксикационный (повышение температуры тела, колебания настроения, слабость, утомляемость); болевой с локализацией болей в области печени, усиливающихся после физической нагрузки или погрешностей в диете; диспепсический (тошнота, снижение аппетита, рвота); холестатический (желтушность кожи и слизистых, кожный зуд); печеночно-клеточной недостаточности (сонливость, кровоточивость, неврологические расстройства). Отмечаются увеличенная плотная, болезненная печень; нерезко увеличенная селезенка; сосудистые «звездочки»; ладонная эритема; признаки системности поражения – лимфоаденопатия, миозит, артрит, миокардит, фиброзирующий альвеолит, гломерулонефрит; поражение центральной нервной системы вследствие васкулита.

Клинические проявления, тяжесть течения и прогноз ХГ определяются стадией развития заболевания, степенью активности процесса и морфологическими изменениями в печени. Это необходимо учитывать при проведении медико-социальной экспертизы (далее – МСЭ) данной категории больных.

I стадия ХГ (персистирующий) характеризуется инфильтрацией портальных трактов гистиоцитами и лимфоцитами; дистрофией гепатоцитов; ступенчатыми некрозами в перипортальных зонах печеночных долек в активную фазу заболевания.

II и III стадии (активные) характеризуются распространением инфильтрата из портальных полей в печеночные дольки, мостовидными и мультилобулярными некрозами и регенерацией печеночных клеток, пролиферацией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. Течение рецидивирующее, с умеренной либо выраженной активностью.

IV стадия (цирроз печени) характеризуется развитием паренхиматозных узлов регенерации (ложных печеночных долек), которые окружены фиброзной тканью; изменениями внутрипеченочного кровотока вследствие перестройки сосудистого бассейна.

Цирроз печени, I стадия (начальная): сочетание различных синдромов ХГ, клинически умеренно выраженных; лабораторные и биохимические исследования крови без существенных отклонений. Стадия А по Чайлду – Пью: билирубин сыворотки крови менее 2 мг%, альбумин сыворотки крови более 3,5 г%, протромбиновый индекс 60,0–80,0%, состояние питания удовлетворительное, нет печеночной энцефалопатии и асцита.

Цирроз печени, II стадия (развернутая): клинические проявления в рамках различных синдромов, телеангиэктазии, кровотечения из десен, носа; увеличенная плотная печень, спленомегалия, варикозно расширенные вены нижней трети пищевода и желудка, расширение воротной вены, проявления гиперспленизма. Стадия В по Чайлду – Пью: билирубин сыворотки крови 2–3 мг%, альбумин сыворотки крови 2,8–3,4 г%; протромбиновый индекс 40,0–59,0%, состояние питания среднее, энцефалопатия I–II степени, асцит – небольшой, транзиторный.

Цирроз печени, III стадия (терминальная): тяжелое состояние с резко выраженными клиническими симптомами, тяжелый геморрагический синдром, уменьшение печени, спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода, желудка, гиперспленизм. Стадия С по Чайлду – Пью: билирубин сыворотки крови более 3 мг%, альбумин сыворотки крови менее 2,8 г%, протромбиновый индекс менее 40,0%, энцефалопатия III степени, асцит.

Принципы диагностики

Для выявления лиц, инфицированных вирусом гепатита В, и последующей диагностики ХГ используются иммунохимические методы, которые позволяют выявлять и определять концентрацию некоторых антигенов вирусного гепатита В (HBsAg, HBeAg) и антител к антигенам вирусного гепатита В (анти-HBs, анти-HBe, анти-HBc, анти-HBc IgM) в сыворотке или плазме крови. Выявление поверхностного антигена HBsAg в сроки, превышающие 6 мес., свидетельствует о формировании ХВГ В. Молекулярно-биологические методы (полимеразная цепная реакция (ПЦР), ПЦР в реальном времени, обратная гибридизация с зондами) позволяют выявлять ДНК вирусного гепатита В в плазме крови или ткани печени, а также определять его концентрацию в плазме крови (вирусную нагрузку) и генотип.

В диагностике вирусного гепатита С используются следующие лабораторные методики:

  • серологические – определение специфических анти-ВГС класса IgG или суммарных IgG и IgM иммунохимическими методами: иммуноферментный анализ (ИФА), иммунохемилюминесценция, иммуноблоттинг;
  • молекулярные – качественные тесты, позволяющие выявить РНК, –ПЦР; количественные тесты, используемые для определения вирусной нагрузки; генотипирующие тесты, позволяющие определить генотип (субтип) гепатита С;
  • генотипирование вирусного гепатита С – выполняется всем пациентам до начала противовирусной терапии для планирования ее продолжительности, эффективности, расчета дозы противовирусных препаратов.

При помощи лабораторных методов оцениваются биохимические синдромы: цитолиза – повышение в крови индикаторных (AcAT, АлАТ, ЛДГ 5) и специфических печеночных (альдолаза, сорбитдегидрогеназа) ферментов; воспаления – гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, снижение сулемового титра, повышение тимоловой пробы, уровня иммуноглобулинов, появление антител к ДНК, гладкой мускулатуре, антиядерных; холестаза – повышение активности щелочной фосфатазы, билирубина, липопротеинов, холестерина.

Пункционная биопсия печени является золотым стандартом диагностики ХГ. Это широкодоступный и безопасный метод оценки морфологических изменений печени. Метод позволяет оценить локализацию и распространенность фибротического процесса и некровоспалительных изменений. Исследование проводится в динамике для оценки прогрессирования поражения печени при ХГ. Из инструментальных методов используют: ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, сцинтиграфию.

Течение хронических гепатитов

ХВГ в I стадии длительное время (до 10 лет и более) отличается малосимптомным течением, проявляясь в основном астеновегетативным и диспепсическим синдромом, редкими обострениями без заметного прогрессирования. Во II, III стадиях процесс проявляется печеночными и внепеченочными синдромами, приобретает рецидивирующее течение. ХГ в стадии цирроза печени является необратимым процессом. Заболевание протекает латентно, портальная гипертензия и печеночно-клеточная недостаточность нарастают медленно, не приводя к ограничениям жизнедеятельности у 40,0–50,0% больных. Медленно прогрессирующее течение встречается у 30,0–32,0% больных и отличается морфологическими и биохимическими признаками активности при умеренно выраженных симптомах заболевания. Развернутая картина печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии формируется в течение 10 лет и более от начала болезни. Однако в 20,0–30,0% случаев цирроз печени характеризуется непрерывно быстрым или прерывисто-рецидивирующим течением с нарастанием печеночно-клеточной недостаточности, портальной гипертензии, энцефалопатии. Продолжительность жизни больных составляет около 5 лет.

Принципы лечения хронического гепатита

Основная цель лечения ХВГ В это профилактика прогрессирующего поражения печени с развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярного рака, что возможно при условии стойкого подавления репликативной активности вируса. Цель противовирусной терапии вирусного гепатита В – подавление вирусной репликации до биохимической ремиссии, гистологического улучшения и предупреждения развития осложнений. Идеальной целью противовирусной терапии является стойкая вирусологическая ремиссия. Для HBeAg-позитивных и HBeAg-негативных пациентов такой целью является клиренс HBsAg с/без сероконверсии в anti-HBs, что сопровождается полной ремиссией болезни и улучшением долговременного прогноза.

Основой лечебной программы при ХВГ С является противовирусная терапия, которая должна индивидуально учитывать следующие факторы: степень поражения печени (стадия заболевания), вероятность успеха, потенциальный риск развития нежелательных явлений, наличие сопутствующих заболеваний, готовность пациента начать лечение. Причинная связь между заболеванием печени и инфекцией должна быть доказана. Перед началом противовирусной терапии оценивают тяжесть поражения печени (стадию болезни) и базовые вирусологические параметры (уровень вирусной нагрузки, генотип ХВГ С). Особого внимания требует стадия болезни, поскольку жизненный прогноз и вероятность ответа на противовирусную терапию у пациента с циррозом существенно отличаются от таковых у пациентов без цирроза печени.

Установить индивидуальный для пациента риск развития прогрессирующего заболевания печени невозможно. По этой причине все пациенты с хроническими болезнями печени (при компенсированной функции), этиологически связанными с ХВГ С, ранее не получавшие лечения, вне зависимости от исходной биохимической активности (уровень АЛТ, АСТ), рассматриваются как кандидаты для проведения противовирусной терапии.

Базисная терапия ХВГ С включает: диетический стол № 5, витамины С, В5, В6, В12, Е; эубиотики для устранения дисбактериоза, ферменты поджелудочной железы; гепатопротекторы (рибоксин, гептрал, эссенциале); психотерапию. При цитолитическом синдроме назначают введение плазмы, альбумина, проводят экстракорпоральную детоксикацию. При холестатическом синдроме показано назначение абсорбентов желчных кислот (холестирамин), адсорбентов (полифепан, карболен), препаратов ненасыщенных жирных кислот (хенофальк). При аутоиммунном синдроме применяют иммунодепрессанты, кортикостероиды, плазмосорбцию. Противовирусная и иммуномодулирующая терапия в фазе репликации вируса включает назначение СЛ-интерферона 3–5 млн ME внутримышечно или подкожно один раз в сутки, 3 раза в неделю в течение 6 мес.; а также ингибиторов обратной транскриптазы (ретровир, ламивудин) и протеазы (криксиван) в течение 3–12 мес..

Клинический и трудовой прогноз при хроническом гепатите

ХВГ I стадии протекает доброкачественно, прогноз благоприятный. При ХВГ II, III стадий возможна стабилизация процесса и длительная ремиссия, в т. ч. спонтанная. У 30,0% больных наступает переход в стадию цирроза печени, у 10,0–15,0% на фоне последнего развивается рак печени.

Трудоспособными в доступных видах и условиях легкого физического труда, а также умственного труда с умеренным нервно-психическим напряжением признаются больные ХГ в I, реже II стадии, при стабильном или медленно прогрессирующем течении с редкими (1–2 раза в год) и непродолжительными (2–3 нед.) обострениями, функционально компенсированном или с легкими нарушениями функций печени, без системных проявлений, при отсутствии признаков активности процесса, и ХГ IV стадии (цирроз печени в стадии А по Чайлду – Пью) стабильного течения с такой же частотой и продолжительностью обострений и состоянием функций печени, с портальной гипертензией I стадии без проявлений гиперспленизма.

Необходимые ограничения могут быть определены решением врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения. В подобных случаях больные сохраняют физическую независимость, мобильность, способность заниматься обычной бытовой деятельностью, экономическую самостоятельность и интегрированность в общество.

Временная утрата трудоспособности при хроническом гепатите

Временная утрата трудоспособности возникает в активную фазу болезни при развитии следующих осложнений: печеночной недостаточности; выраженного цитопенического синдрома (гиперспленизма); B12-дефицитной анемии; гепатоцеллюлярной карциномы; кровотечении из расширенных вен пищевода и кардии желудка; асците; тромбозе воротной вены.

Необходимо отметить, что длительность временной утраты трудоспособности зависит от стадии, степени активности ХГ, выраженности нарушений функций печени и портальной гипертензии, а также системных проявлений и эффективности проводимого лечения.

В среднем, при ХВГ В, С с умеренной активностью период временной нетрудоспособности составляет 15–28 дней, с высокой активностью – 30–45 дней (до 2–3 мес.). При обострении ХГ и в начальной стадии формирования цирроза печени временная утрата трудоспособности может составить 35–40 дней; в развернутой стадии цирроза печении – 60 дней и более.

Факторами, влияющими на увеличение продолжительности временной нетрудоспособности, являются выраженная печеночная недостаточность; стадия цирроза печени; выраженный цитопенический синдром; гепатоцеллюлярная карцинома; кровотечение из расширенных вен пищевода и кардии желудка; асцит; тромбоз воротной вены.

Основными показаниями для стационарного лечения ХГ, как правило, являются обострение заболевания и вышеуказанные осложнения. При этом ориентировочные сроки стационарного лечения ХГ весьма вариабельны и зависят от эффективности проводимого лечения, тяжести течения и степени активности болезни, степени нарушения функций печени, стадии цирроза печени, тяжести внепеченочных (системных) поражений, тяжести портальной гипертензии и могут достигать 40–60 дней и более.

Противопоказанные виды и условия труда

Для больных ХГ противопоказана работа, связанная:

  • с тяжелым физическим напряжением;
  • высоким заданным темпом;
  • вынужденным положением тела, вибрацией;
  • вождением транспортных средств;
  • травматизацией подложечной области;
  • воздействием токсических агентов (солей тяжелых металлов, хлорированных углеводородов и нафталинов, бензола и его гомологов);
  • воздействием  высоких или низких температур.

При этом учитываются стадия ХГ, тяжесть течения болезни и развившиеся осложнения, степень нарушения функций печени, стадия портальной гипертензии, системные проявления.

Показания для направления больных ХГ в бюро МСЭ:

  • прогрессирующий характер течения болезни;
  • выраженные нарушения функций печени и портальная гипертензия, обусловливающие ограничение жизнедеятельности;
  • нуждаемость больных в рациональном трудоустройстве.

Необходимый минимум обследований при направлении в бюро МСЭ:

  • результаты ПЦР на вирусы гепатита В и С;
  • клинический анализ крови;
  • анализ мочи на уробилин и желчные пигменты;
  • биохимические исследования крови (АсАТ, АлАТ, ЛДГ, билирубин, щелочная фосфатаза (ЩФ), холестерин, общий белок и фракции, фибриноген), протромбиновый индекс, сахар крови, креатинин;
  • биопсия печени с гистологическим исследованием биоптата;
  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
  • компьютерная томография, магнитно-резонансная томография печени, сцинтиграфия печени – по показаниям.

Критерии установления группы инвалидности у больных хроническим гепатитом

Критериями для определения первой, второй, третьей группы инвалидности при ХГ соответственно являются: нарушение здоровья пациента со стойким значительно выраженным (1-яI группа), стойким выраженным (2-яII группа), стойким умеренно выраженным (III группа) расстройством функций организма, обусловленным заболеванием и приводящим к ограничению одной из категорий жизнедеятельности или их сочетанию и вызывающим необходимость его социальной защиты.

К основным категориям жизнедеятельности относятся: способность к самообслуживанию, трудовой деятельности, самостоятельному передвижению, ориентации, общению, способность контролировать свое поведение, способность к обучению.

При определении группы инвалидности целесообразно учитывать стадию болезни, тяжесть течения ХГ, степень активности, степень нарушения функций печени, тяжесть развившихся осложнений, степень выраженности нарушений функций организма, которые во многом определяют ограничения жизнедеятельности больных ХГ.  

При 1-й степени выраженности нарушений функций организма незначительно выражена клиническая симптоматика ХГ, отсутствуют активность воспалительного процесса и серологические маркеры фазы репликации вирусного гепатита. Лабораторные показатели функции печени – в пределах нормальных величин. Показатели АЛТ, АСТ, ЩФ, билирубина – в норме. При ХВГ В: наличие в сыворотке крови HbsAg антигена, ИФА – НВV положительный. При ХВГ D: наличие при ИФА положительного HDV антигена. При ХВГ С: наличие в сыворотке крови antiHCVAb антигена. Ограничения жизнедеятельности нет.

При 2-й степени выраженности нарушений функций организма отмечаются умеренная выраженность симптомов ХГ, умеренный астенический синдром, минимальная активность воспалительного процесса, увеличение активности AЛT в пределах 2 раза от нормы, отсутствие фиброза или перипортальный фиброз печени. Уровень ЩФ в 2–3 раза выше нормы. При ХВГ В: наличие в сыворотке крови antiHBcorAb и antiHbsAb антигена, ИФА – НВV положительный. При ХВГ D: наличие при ИФА положительного HDV антигена. При ХВГ С: наличие в сыворотке крови antiHCVAb антигена. Наблюдаются ограничения следующих категорий жизнедеятельности: способности к самообслуживанию I степени, способности к передвижению I степени, способности к трудовой деятельности I степени.

При 3-й степени выраженности нарушений функций организма при ХГ отмечаются выраженная клиническая симптоматика (гепатомегалия, спленомегалия, желтуха, преходящий асцит, субфебрильная температура), выраженные изменения лабораторных показателей (увеличение активности АЛТ в пределах 3–5 раз от нормы, повышение ЩФ, гипербилирубинемия, гипопротеинемия, повышение тимоловой и сулемовой проб, повышение СОЭ, анемия) и/или наличие серологических маркеров вирусного гепатита в фазе репликации. При гистологическом исследовании определяются фиброз, портальный некроз печени или цирроз печени, системные поражения внутренних органов. Уровень ЩФ в 2–3 раза превышает норму, АЛТ, АСТ – свыше 3 раз, нередко повышен билирубин. При ХВГ В: наличие в сыворотке крови antiHBcorAb и antiHbsAb антигена, ИФА – НВV положительный, ПЦР – положительный ДНК HBV. При ХВГ D: наличие при ИФА положительного HDV антигена, ПЦР – положительный РНК HDV. При ХВГ С: наличие в сыворотке крови antiHCVAb антигена, ПЦР – положительный РНК HCV. Ограничение способности к самообслуживанию II степени, способности к передвижению II степени, способности к трудовой деятельности II степени.

При 4-й степени выраженности нарушений функций организма у больных ХГ определяется значительно выраженная клиническая симптоматика (гепато-спленомегалия, асцит, токсическая энцефалопатия, развитие цирроза печени), кахексия, гипопротеинемические отеки. Изменение лабораторных показателей на 30,0–50,0% от нормальных величин (анемия, гипохолестеринемия, увеличение ЩФ, гипербилирубинемия, гипоальбуминемия, повышение СОЭ), уровень ЩФ – в 2–3 выше нормы, АЛТ, АСТ – более 5 раз от нормы, повышен билирубин. При ХВГ В: наличие в сыворотке antiHBcorAb и antiHbsAb антигена, ИФА – НВV положительный, ПЦР – положительный ДНК HBV. При ХВГ D: наличие при ИФА положительного HDV антигена. При ХВГ С: наличие в сыворотке крови antiHCVAb антигена, ПЦР – положительный РНК HCV. Ограничения способности к самообслуживанию III степени, способности к передвижению III степени, способности к трудовой деятельности III степени.

III группа инвалидности определяется у больных ХГ в связи с ограничением способностей к самообслуживанию I степени (при более длительной затрате времени, дробности выполнения, сокращении объема с использованием при необходимости вспомогательных технических средств), к самостоятельному передвижению I степени (при более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокращении расстояния с использованием при необходимости вспомогательных технических средств), к трудовой деятельности I степени (способность к выполнению трудовой деятельности в обычных условиях труда при снижении квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшении объема работы, неспособность продолжать работу по основной профессии при сохранении возможности в обычных условиях труда выполнять трудовую деятельность более низкой квалификации) при ХГ II стадии медленно прогрессирующего течения с обострениями, продолжающимися 4–6 нед., наступающими 2–3 раза в год, активностью процесса в I стадии, с нарушением функций печени легкой, реже средней степени, и больным ХГ в IV стадии (цирроз печени в стадии А по Чайлду – Пью) с такой же частотой и продолжительностью обострений, степенью активности и тяжестью нарушений функции печени, с портальной гипертензией II стадии, с нерезко выраженным синдромом гиперспленизма без геморрагических проявлений, работающим в противопоказанных видах и условиях труда и в связи с этим нуждающимся в переводе на работу по другой, доступной профессии, либо существенном уменьшении объема производственной деятельности.

II группа инвалидности определяется у больных ХГ в связи с ограничением способностей к самообслуживанию II степени (с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств), к самостоятельному передвижению II степени (с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств), к трудовой деятельности II степени (способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях с использованием вспомогательных технических средств) при ХГ II и III стадий прерывисто-рецидивирующего течения с частыми (до 4–5 раз в год) продолжительными (6–8 нед.) обострениями, активностью II степени, нарушением функций печени средней или тяжелой степени, выраженными внепеченочными (системными) проявлениями, а также больным ХГ в IV стадии (цирроз печени в стадии В по Чайлду – Пью) с такой же частотой и продолжительностью обострений, степенью активности и тяжестью нарушений функций печени, с портальной гипертензией III стадии, выраженными проявлениями синдрома гиперспленизма (анемия, лейкопения, тромбоцитопения). В отдельных случаях может быть рекомендован труд в специально созданных условиях (на дому).

I группа инвалидности определяется у больных ХГ в связи с ограничением способностей к самообслуживанию III степени (неспособность к самообслуживанию, нуждаемость в постоянной посторонней помощи и полная зависимость от других лиц), к самостоятельному передвижению III степени (неспособность к самостоятельному передвижению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц), к трудовой деятельности III степени (способность к выполнению трудовой деятельности со значительной помощью других лиц или невозможность; противопоказанность осуществления трудовой деятельности в связи с имеющимися ограничениями жизнедеятельности) при ХГ III стадии быстро прогрессирующего, непрерывно рецидивирующего течения, с активностью III степени, развитием тяжелой печеночной недостаточности, системных поражений с тяжелым нарушением функций поджелудочной железы, почек, других органов, истощением, а также больным ХГ в IV стадии (цирроз печени в стадии С по Чайлду – Пью), с активностью II–III степени, тяжелой недостаточностью функций печени, портальной гипертензией IV стадии, интоксикацией и энцефалопатией.

Заключение

Таким образом, МСЭ у больных ХГ необходимо проводить в каждом случае индивидуально, с учетом степени ограничения способностей к самообслуживанию, передвижению и трудовой деятельности, стадии и характера течения болезни, количества и тяжести печеночных и внепеченочных осложнений, а также эффективности проводимой терапии.

Необходимо помнить, что стойкие и выраженные нарушения функций организма, сохраняющиеся на фоне лечения, определяют ограничения жизнедеятельности больных ХГ, обусловливают социальную недостаточность, нуждаемость в социальной защите и помощи. 



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль