Оценка головокружения как одного из показателей статодинамической функции организма в экспертной практике

196

Распространенность головокружения в общей популяции составляет 20–30% и достигает 40% у пациентов старше 40 лет. Головокружение является причиной 3–5% всех обращений за медицинской помощью и занимает третье место в списке наиболее частых жалоб, предъявляемых амбулаторными пациентами с нехирургической патологией.

В настоящее время отмечается увеличение числа пациентов, страдающих расстройством равновесия, головокружением. По данным ВОЗ, головокружение является второй по частоте жалобой у пациентов. Отсутствие у больных информации о специалисте (терапевт, невролог, ЛОР врач), к которому можно обратиться с данной жалобой, ставит их в затруднительное положение в связи с неопределенностью в вопросе получения необходимой медицинской помощи.

Большое число больных с жалобами на головокружение в современных условиях обусловлено многообразием этиологических факторов: травмы (акустические, механические и баротравмы); инфекционные и вирусные заболевания; аутоиммунные и аллергические заболевания; сосудистые расстройства (гипертоническая болезнь, вертебробазилярная дисциркуляция, церебральный атеросклероз); ототоксическое воздействие промышленных и бытовых веществ, ряда лекарственных препаратов, производственных интоксикаций, новообразований.

Иногда головокружение может возникать у здоровых людей, например, при чрезмерном или продолжительном раздражении вестибулярного аппарата (движение со значительным линейным или угловым ускорением, качка и др.), вследствие интенсивного ритмичного раздражения рецепторов глазных яблок (при длительном фиксировании взора на движущемся предмете) или при отсутствии во внешнем пространстве привычных точек, определяющих пространственную ориентацию (на высоте).

Головокружение может являться симптомом многих заболеваний: заболеваний вестибулярного анализатора (лабиринт, слухо-вестибулярный нерв, вестибулярные ядра мозгового ствола, надъядерные структуры, кора, преимущественно области височно-теменно-затылочного стыка), зрительного и глазодвигательного аппаратов, патологии желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и других органов. Причинами поражения вестибулярного анализатора могут быть воспалительные и невоспалительные заболевания лабиринта, отосклероз, болезнь Меньера, инфекционные, токсические, травматические воздействия на слухо-вестибулярный нерв, нарушения циркуляции спинномозговой жидкости, сосудистые, воспалительные, токсичные, опухолевые, паразитарные и др. заболевания головного мозга; реже – функциональные заболевания нервной системы. Головокружение обычно сопровождается тошнотой, рвотой, замедлением пульса, побледнением, изменением артериального давления, появлением нистагма и др.

Первичное обследование больного с жалобами на головокружение и расстройство равновесия

При обращении пациента за медицинской помощью проводятся следующие виды исследований:

  • жалобы и анамнез. Часто предварительный диагноз можно поставить лишь на основании жалоб и анамнеза без дополнительных исследований, по количественной оценке жалоб. Учитывают дополнительные симптомы: головную боль, потемнение в глазах, страх, шум, слабость, изменение восприятия времени и потери сознания, вегетативные симптомы;
  • исследование движений глазных яблок во всех плоскостях: исследование разностояния глазных яблок по вертикали;
  • исследование нистагма. Поскольку нистагм, вызванный заболеваниями периферической вестибулярной системы, подавляется фиксацией взора, лучше проводить исследование в очках Френзеля;
  • исследование горизонтального вестибулоокулярного рефлекса. Больной фиксирует взор на переносице стоящего перед ним врача, который резко поворачивает голову пациента поочередно влево и вправо. В норме, благодаря компенсаторному движению глаз в противоположном направлении, глаза остаются фиксированными на переносице и не поворачиваются вслед за головой. При утрате функции одного из лабиринтов, при повороте головы в сторону пораженного уха возникает коррекционная саккада, позволяющая вернуть взгляд в исходное положение;
  • проба с энергичным встряхиванием головы. Больному предлагают энергично поворачивать голову из стороны в сторону в течение 10–15 с. Затем исследуют нистагм. В случае односторонней периферической вестибулопатии сразу возникает нистагм, медленная фаза которого направлена в сторону пораженного лабиринта. При центральных повреждениях (например мозжечка) после встряхивания может появиться вертикальный нистагм;
  • исследование горизонтальных и вертикальных саккад. Больной переводит взгляд с одного предмета на другой в горизонтальной и вертикальной плоскости. Предметы располагают перед лицом больного примерно на расстоянии 40 см друг от друга (это могут быть пальцы рук врача). Отмечают точность, скорость и содружественность саккад. В норме глаза переводятся одним быстрым скачком, который может дополняться одной небольшой коррекционной саккадой. Замедление или неточность саккад встречается при интоксикациях, поражениях головного мозга, например вследствие дегенеративных заболеваний нервной системы или инсульта;
  • позиционная проба (проба Дикса – Холлпайка).Больной садится на кушетку и поворачивает голову на 45о вправо или влево. Врач, фиксируя руками голову больного, быстро перемещает его в положение «лежа на спине», пи этом голова пациента свешивается за край кушетки и находится в расслабленном состоянии, удерживаемая руками врача. Проба положительная, если возникает головокружение и горизонтально-ротаторный нистагм (характерно для позиционного головокружения). Время от выполнения наклона до появления нистагма не превышает 3–4 с, его длительность – 30–40 с;
  • проба Ромберга. Больной стоит с плотно сдвинутыми ступнями сначала с открытыми, затем закрытыми глазами. Диагностическое значение имеет пошатывание или падение вперед-назад или в стороны. При одностороннем поражении периферического вестибулярного аппарата больной отклоняется в сторону поражения. Для повышения чувствительности можно стоять на одной ноге, ставить ноги по одной линии;
  • указательная, пальце-носовая, пяточно-коленная пробы. Гиперметрия и интенционный тремор при выполнении этих проб свидетельствуют о поражении мозжечка;
  • исследование походки. Неустойчивая походка с широко расставленными ногами характерна для поражения мозжечка;
  • инструментальное обследование:

–          тональная пороговая аудиометрия. Сочетание головокружения со снижением слуха характерно для поражения внутреннего уха (лабиринтит, болезнь Меньера и т. д.) или вестибулокохлеарного нерва. Выявляется нейросенсорный тип тугоухости. Для болезни Меньера характерно снижение слуха преимущественно на низких частотах;

–          калорическая проба. Холодовая и тепловая стимуляция (водой или воздухом) внутреннего уха вызывает головокружение и нистагм. Нистагм в случае холодовой стимуляции направлен в сторону, противоположную раздражаемому уху, а в случае тепловой стимуляции – в сторону раздражаемого уха. Поражение периферического вестибулярного аппарата сопровождается отсутствием или снижением реакции на калорическую стимуляцию.

Методы исследования головокружения

В основе методов исследования головокружений лежит концепция вестибулярной системы, краеугольным камнем которой является гипотеза, что формирование всех типов головокружений происходит при участии вестибулярной системы, которая анатомо-физиологически организована в четыре проекции: вестибулокорковую (сенсорную), вестибуломоторную, вестибуловегетативную и вестибулолимбическую.

Для каждой из проекций существуют свои методы диагностики головокружения.

Исследование вестибулокорковой проекции

Пациенты часто описывают головокружение как нарушение восприятия пространства или ощущение непонятных движений. Они рассказывают, что «летят», «плывет земля, предметы», «что-то неясное перед глазами» (остекленение, микропсия и макропсия) или в голове. При просьбе детализировать свое состояние пациенты не могут определить направление движения. Иногда им кажется, что голова находится в «сфере», «шлеме». Симптомы провоцируют движения головы. Все это сопровождается негативными эмоциями, страхом смерти, страхом закрытых (клаустрофобия) или открытых (агорафобия) пространств. Многие жалуются на укачивание, непереносимость транспортных средств (кинетоз). Развивается боязнь высоты (акрофобия) и неуверенность в темноте (никтофобия). Некоторые больные не могут смотреть на движущиеся предметы (оптокинеза). Одни пациенты жалуются на нарушение координации, напряжение при спуске по лестнице (десцендофобия), другие – на отклонения в сторону. Лишь немногие могут определить направление головокружения и его характер. С головокружением часто сочетаются слабость, усталость, утрата инициативы, изменение восприятия времени.

Наиболее часто для данной категории пациентов используется неврологический анамнестический опросник (NOASK). Его применяют для обследования больших контингентов.

Исследование вестибуломоторной проекции

Методы исследования вестибуломоторной проекции включают в себя изучение вестибулоспинальных и вестибулооколомоторных реакций. При исследовании вестибулоспинальных реакций используют тесты Ромберга, Унтербергера – Фукуды и Уемуры.

Шаговая проба Унтербергера – марширование с закрытыми глазами на месте (100 шагов или ходьба в течение 1 мин) и измерение амплитуды раскачивания головы и плеч, линейного и углового смещения и ротации. Метод имеет фото-, видео- и ультразвуковую версии.

Проба Уемуры – стояние на одной ноге с закрытыми глазами.

Наиболее популярны постурография, регистрация движений массы в позе Ромберга. Определение массы тела проводят с помощью тензодатчиков, подобных тем, что применяют в напольных весах. Обследуемый стоит на платформе, а три тензодатчика показывают перераспределение массы между ними.

Исследование вестибуловегетативной проекции

К объективным методам принадлежат электрокардиография (ЭКГ) с нагрузками и пупиллометрия (регистрация изменений диаметра зрачка). У больного, находящегося в положении лежа, регистрируют контрольную ЭКГ (и / или пупиллограмму). Потом на протяжении 20 с оценивают результаты одной из проб:

  • теста Такагаши: 10 движений головой с частотой 1 Гц в секторе 90º;
  • слежения за ярким предметом;
  • счета (из 100 вычитать по 7);
  • диадохокинеза (пронация-супинация ладоней рук);
  • реакции на освещение (закрывание и открывание затемненных окуляров);
  • реакции на подачу резких хлопающих звуков 60–80 дБА;
  • физической нагрузки;
  • опускания функциональной кровати на 15 см за 10 с.

После этого снова записывают ЭКГ (и / или пупиллограмму), делают паузу для восстановления частоты сердечных сокращений и опять регистрируют ЭКГ, проводят следующую нагрузку и т. д. Процедура позволяет не только регистрировать головокружение, но и определить уровень его возникновения в центральной нервной системе.

Исследование вестибулолимбической проекции

Метод заключается в оценке данных аудиометрии. У больных с нарушениями эмоциональной сферы отмечается достоверная разница между порогами аудиограммы справа и слева.

Использование в практической медицине вышеописанных методов диагностики, в случае функциональных нарушений, позволяет дать объективную оценку виду, уровню поражения и степени выраженности головокружения.

Применительно к экспертной практике, наиболее значимыми диагностическими методиками в настоящее время являются следующие:

•          исследование движений глазных яблок во всех плоскостях: исследование разностояния лазных яблок по вертикали;

•          исследование нистагма;

•          исследование горизонтального вестибулоокулярного рефлекса;

•          проба с энергичным встряхиванием головы;

•          исследование горизонтальных и вертикальных саккад;

•          позиционная проба (проба Дикса – Холлпайка);

•          проба Ромберга;

•          указательная, пальце-носовая, пяточно-коленная пробы;

•          исследование походки;

•          инструментальное обследование (тональная пороговая аудиометрия, калорическая проба).

Определение выраженности вестибулярно-мозжечковых нарушений

Согласно клинико-функциональным критериям степеней стойкого нарушения функций организма выделяют следующие вестибулярно-мозжечковые нарушения как один из показателей статодинамической функции организма.

Незначительно выраженные вестибулярно-мозжечковые нарушения: незначительное системное головокружение, возникающее эпизодически; легкое пошатывание в позе Ромберга. Сохраняется равновесие тела при ходьбе. Отоневрологическое исследование патологии не выявляет, иногда спонтанный нистагм I степени, гиперрефлексия вестибулярной возбудимости с продолжительностью поствращательного нистагма 50–80 с, калорического нистагма 80–90 с. Атаксия: ощущение пошатывания, неустойчивость при ходьбе только в определенных условиях (низкая освещенность, при поворотах), усиливающиеся при поворотах головы, перемене положения тела. Легкое пошатывание в сенсибилизированной позе Ромберга, неуверенность при выполнении точных координированных движений. Очаговой неврологической симптоматики не выявляется.

Умеренно выраженные вестибулярно-мозжечковые нарушения: головокружения при резких изменениях положения головы, туловища, езде на транспорте; спонтанный нистагм I или I–II степени; умеренные статодинамические нарушения (пошатывание в позе Ромберга, при ходьбе, промахивание при пяточно-коленной пробе); гиперрефлексия вестибулярной возбудимости с продолжительностью поствращательного нистагма 50–80 с, калорического нистагма – 90–110 с. Атаксия: неустойчивость при ходьбе. В неврологическом статусе выявляются очаговые (стволовые) симптомы: асимметрия черепной иннервации, анизорефлексия, спонтанный нистагм, возможна гипотония мышц конечностей. При пальценосовой и пяточно-коленной пробах отмечается умеренно выраженное мимопромахивание и интенционное дрожание, при пробе на диадохокинез дизметрия на одной стороне. В позе Ромберга больной неустойчив. Походка изменена, компенсируется увеличением площади опоры, ухудшается при плохой освещенности, затруднения при выполнении точных координированных движений в быту и производственной деятельности. Отоневрологическое исследование может выявить двустороннюю гипер- или гипорефлексию, преобладание нистагма в какую-либо сторону, нарушения оптокинетического нистагма.

Выраженные вестибулярно-мозжечковые нарушения: головокружение в покое, тяжелые и частые – четыре и более раз в месяц приступы головокружения, спонтанный нистагм II–III степени, выраженные нарушения статики и координации движений, передвижение с помощью вспомогательных средств (трость, костыли), гиперрефлексия вестибулярной возбудимости с продолжительностью поствращательного нистагма II–III степени 85–120 с, калорического нистагма II–III степени – 110–130 с. Атаксия: отмечается выраженная неустойчивость при ходьбе, ограничены темп и расстояния передвижения, возможность передвигаться только с посторонней помощью или держась за поручни. Затруднения при выполнении элементарных бытовых навыков. Выявляются выраженные симптомы поражения ствола: грубый спонтанный нистагм, межъядерная офтальмоплегия, бульбарный синдром (дисфагия, дизартрия) и др. При выполнении пальце-носовой и пяточно-коленной проб выявляется грубое мимопромахивание, интенционное дрожание. При пробе на диадохокинез выраженная дисметрия. Больной не может стоять в позе Ромберга, промахивание при пяточно-коленной пробе.

Значительно выраженные вестибулярно-мозжечковые нарушения: выраженное головокружение; гиперрефлексия вестибулярной возбудимости с продолжительностью поствращательного нистагма III степени более 120 с, калорического нистагма III степени – более 130 с; выраженная статическая, динамическая атаксия: больной не может самостоятельно ни сидеть, ни стоять. Объективно выявляются грубые стволово-мозжечковые симптомы. Атаксия: ходьба невозможна или возможность передвижения с помощью других лиц или вспомогательных средств в пределах жилья, невыполнение координаторных проб, резкое затруднение осуществления элементарных бытовых навыков.

Критерии определения группы инвалидности

Критерием для определения III группы инвалидности являются умеренные нарушения вестибулярно-мозжечковой функции, приводящие к ограничению способности к трудовой деятельности 1-й степени или ограничению других категорий жизнедеятельности 1-й степени в их различных сочетаниях. Это может быть ограничение способности к трудовой деятельности 1-й степени, ограничение способности к обучению 1-й степени и / или ограничение способности к передвижению 1-й степени.

Критерием для определения II группы инвалидности являются выраженные нарушения вестибулярно-мозжечковой функции, приводящие к ограничению одной или нескольких категорий жизнедеятельности 2-й степени. 
Это может быть ограничение способности к трудовой деятельности 2-й степени, ограничение способности к обучению 2-й степени и / или ограничение способности к передвижению 2-й степени.

Критерием для определения I группы инвалидности являются значительно выраженные нарушения вестибулярно-мозжечковой функции, приводящие к ограничению одной или нескольких категорий жизнедеятельности 3-й степени. Это может быть ограничение способности к трудовой деятельности 3-й степени, ограничение способности к обучению 3-й степени и / или ограничение способности к передвижению 3-й степени.

Рекомендации по трудоустройству

К производствам и профессиям, в которых противопоказана работа больных с вестибулярно-мозжечковыми нарушениями, относятся:

  • работы, связанные с пребыванием на высоте, у движущихся механизмов;
  • работы, связанные с подъемом на высоту (верхолаз, строительный рабочий, маляр, штукатур и др.);
  • все водительские профессии;
  • работы, связанные с частым наклоном головы и туловища (например в сельском хозяйстве, такие как прополка).

Трудоспособными являются больные с незначительными нарушениями, хорошей компенсацией вестибулярно-мозжечковой функции, при отсутствии противопоказанных факторов в работе по специальности; или с легкими нарушениями, если рациональное трудоустройство возможно с ограничениями по рекомендации врачебной комиссии.

Скрытые вестибулярно-мозжечковые нарушения, выявленные при калорической и вращательной пробах, не являются противопоказанием для работы в большинстве профессий. Однако лицам с данными нарушениями противопоказаны виды труда, требующие большой нагрузки на вестибулярный аппарат (из-за возможных приступов головокружения): верхолазные и кессонные работы, работа у движущихся механизмов и т. п. Это относится и к больным, страдающим умеренными вестибулярно-мозжечковыми расстройствами, которым, кроме того, противопоказана работа на транспорте, с электроприборами и связанная с поднятием тяжестей.

Заключение

Проблема лечения и реабилитации больных, страдающих головокружением, до настоящего времени не утратила актуальности. В связи с отсутствием четких критериев степени выраженности нарушений вестибулярно-мозжечковой функции и вызванных ими ограничений жизнедеятельности, проведение медицинской экспертизы лиц с головокружением требует особого внимания. На сегодняшний день вестибулярная диагностика в большинстве случаев ограничивается пробой Ромберга. Необходимо также иметь в виду, что головокружение может предшествовать сердечно-сосудистым, аутоиммунным, эндокринным, онкологическим и другим заболеваниям.

Понимание значимости данной проблемы позволит оптимизировать терапию головокружения, обеспечить рациональное трудоустройство больных и инвалидов, исключающее неблагоприятные факторы, которые могут спровоцировать прогрессирование головокружения – одной из самых распространенных жалоб пациентов. Дифференцированный подход к трудоустройству больных и инвалидов с данной патологией позволит избежать ряда ошибок при вынесении экспертных решений. 



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль