Служба родовспоможения в Российской Федерации: достигнутые результаты и перспективы развития

357

Государственная политика в области охраны материнства и детства

Развитие службы охраны материнства и детства в Российской Федерации осуществляется в соответствии с Концепцией демографической политики Российской Федерации до 2025 года, утвержденной Указом Президента РФ от 09.10.2007 № 1351, и направлено на решение задач, поставленных в указах Президента РФ от 07.05.2012 № 598 «О совершенствовании государственной политики в области здравоохранения» и № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики», а также Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012–2017 годы.

В 2012 г. в Российской Федерации утверждена Государственная программа РФ «Развитие здравоохранения», важнейшим разделом которой является подпрограмма «Охрана здоровья матери и ребенка», определяющая основные направления совершенствования оказания медицинской помощи женщинам и детям в 2014–2020 гг. Основной целью подпрограммы является создание условий для оказания доступной и качественной медицинской помощи детям и матерям, улучшение состояния здоровья детей и матерей, снижение материнской, младенческой и детской смертности, а также снижение уровня вертикальной передачи ВИЧ от матери ребенку.

Подпрограмма «Охрана здоровья матери и ребенка» включает комплекс мероприятий, направленных на дальнейшее совершенствование службы родовспоможения путем формирования трехуровневой системы оказания медицинской помощи на основе развития сети перинатальных центров, создание системы раннего выявления и коррекции нарушений развития ребенка, выхаживание детей с экстремально низкой массой тела, развитие специализированной медицинской помощи детям, совершенствование методов борьбы с вертикальной передачей ВИЧ от матери к плоду.

На основе Государственной программы РФ «Развитие здравоохранения» субъектами РФ разработаны и с 2013 г. реализуются региональные программы развития здравоохранения.

В соответствии с подпрограммой «Охрана здоровья матери и ребенка» к 2020 г. должны быть достигнуты следующие результаты:

•        увеличение доли беременных женщин, обследованных по новому алгоритму комплексной пренатальной диагностики нарушений развития ребенка, до 70,0%;

•        увеличение доли женщин с преждевременными родами, родоразрешенных в перинатальных центрах, до 85,0%;

•        увеличение выживаемости детей, имевших при рождении очень низкую и экстремально низкую массу тела в акушерском стационаре, до 76,5%;

•        увеличение охвата пар «мать – дитя» химиопрофилактикой в соответствии с действующими стандартами до 99,0%.

Итогом реализации Государственной программы РФ «Развитие здравоохранения» должно стать снижение показателя младенческой смертности в 2020 г. до 6,4 на 1 тыс. родившихся живыми.

Вопросам охраны здоровья матери и ребенка в последние годы уделяется большое внимание. Реализация таких крупномасштабных проектов, как приоритетный национальный проект «Здоровье», программа модернизации здравоохранения способствовала позитивным изменениям в акушерско-гинекологической службе.

Благодаря дополнительному финансовому обеспечению за счет средств родовых сертификатов, учреждения родовспоможения РФ за период 2006–2013 гг. получили 126,2 млрд руб. На амбулаторно-поликлиническом этапе оказаны услуги  12,5 млн женщин, в период родов и в послеродовой период – 12,7 млн женщин, по диспансерному (профилактическому) наблюдению ребенка в течение первого года жизни – 15,3 млн услуг. За счет средств родовых сертификатов учреждениями родовспоможения в 2006–2013 гг. закуплено более 24 тыс. единиц дорогостоящего медицинского оборудования, что позволило улучшить качество оказания медицинской помощи женщинам во время беременности и родов.

При софинансировании из федерального бюджета в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2008–2012 гг. построены, оснащены и введены в эксплуатацию 22 областных (краевых, республиканских) перинатальных центра, в которых в 2011–2013 гг. принято 202 885 родов, в т. ч. 25 648 (12,6%) преждевременных. В отделениях реанимации и интенсивной терапии пролечено 26 509 новорожденных, в отделениях патологии новорожденных – 33 670 детей. Консультативная медицинская помощь в амбулаторных условиях оказана 1 215 088 женщинам.

Одним из важных вопросов в настоящее время является подготовка высококвалифицированных кадров. С этой целью с 2011 г. на базе федеральных государственных учреждений акушерско-гинекологического профиля и клиник акушерства и гинекологии образовательных учреждений создаются обучающие симуляционные центры. Уже организованы и функционируют 12 симуляционных центров, в которых прошли обучение, основанное на принципах симуляции критических ситуаций на манекенах, более 3,4 тыс. врачей-специалистов. Разработаны образовательные программы, сценарии неотложных клинических ситуаций в акушерстве и неонатологии, что позволяет внедрять новые подходы к повышению квалификации медицинских работников.

С целью разработки и тиражирования инновационных технологий выхаживания и реабилитации недоношенных детей, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела, в 2011–2013 гг. оснащены современным медицинским оборудованием 8 федеральных государственных учреждений, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь.

Пренатальная диагностика

В структуре младенческой смертности врожденные аномалии (пороки развития) занимают второе место. В связи с этим с целью раннего выявления наследственных и врожденных заболеваний с 2010 г. в Российской Федерации поэтапно внедряется новый алгоритм комплексной пренатальной диагностики, предусматривающий комбинированный ультразвуковой и биохимический скрининг во время одного посещения (при сроке беременности 11–14 недель) на экспертном уровне диагностики с программным расчетом индивидуального риска. Для постановки окончательного диагноза хромосомных аномалий проводятся инвазивные методы диагностики (аспирация ворсин хориона, амнио-, плацентоцентез). 

Эффективность пренатальной диагностики может быть достигнута только массовым обследованием беременных женщин в установленные сроки. С этой целью ежегодно выделяются средства федерального бюджета на закупку медицинского оборудования и расходных материалов для пренатальной диагностики. В 2010 г. в реализации указанного мероприятия участвовали 3 пилотных региона, в 2011 г. – 29 субъектов РФ, в 2012 г. – 56, в 2013 г. – 72, в 2014 г. переход на проведение пренатальной диагностики в I триместре беременности будет осуществлен в 77 регионах.

С целью подготовки специалистов для проведения пренатальной диагностики принята принципиально новая образовательная программа, на кафедре медицинской генетики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России организован специальный курс обучения для врачей ультразвуковой диагностики и врачей-лаборантов. В течение 2011–2013 гг. проведено 23 учебных тематических цикла, подготовлено около 500 врачей.

В 2013 г. по новому алгоритму комплексной пренатальной диагностики обследовано более 1102,8 тыс. беременных женщин, что составило 76,7% от числа взятых на учет по беременности до 14 недель. По результатам проведенного обследования, в группу высокого риска по хромосомной патологии у плода включено 34,9 тыс. беременных (3,2% от прошедших обследование), на инвазивную пренатальную диагностику направлено 28,0 тыс. женщин, из них прошли обследование 14,9 тыс. беременных, выявлено 2,7 тыс. случаев хромосомной патологии у плода. Кроме того, в группе женщин, прошедших обследование, выявлено 15,5 тыс. плодов с врожденными пороками развития.

Внедрение нового алгоритма пренатальной диагностики способствовало снижению младенческой смертности от врожденных аномалий с 20,3 на 10 тыс. родившихся живыми в 2009 г. до 17,2 в 2013 г. Дальнейшее развитие комплексной пренатальной диагностики позволит снизить число детей, рождающихся с врожденными аномалиями развития, и уменьшить смертность детей от тяжелых пороков развития.

Высокотехнологичная медицинская помощь женщинам

Увеличиваются объемы оказания высокотехнологичной медицинской помощи женщинам. В 2011–2013 гг. за счет средств федерального бюджета высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю «акушерство и гинекология» получили 27 тыс. пациенток.

Учитывая, что одной из основных проблем репродуктивного здоровья является бесплодие, за счет средств федерального бюджета с применением метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в 2011–2013 гг. пролечено 33 тыс. пациентов. Общее число женщин, которым проведено ЭКО в медицинских организациях системы Минздрава России (за счет всех финансовых источников), увеличилось с 23 068 в 2011 г. до 25 527 в 2012 г. Беременность наступила соответственно у 7508 и у 8406 женщин. Таким образом, эффективность лечения бесплодия с использованием метода ЭКО возросла с 32,5% в 2011 г. до 32,9% в 2012 г., что соответствует показателям ведущих мировых клиник.

В 2012 г. число родов после ЭКО составило 12 954 (0,7% от общего числа родов), что в 1,5 раза превышает число женщин, забеременевших после ЭКО в медицинских организациях системы Минздрава России, за счет успешно проведенного ЭКО в медицинских организациях иной формы собственности.

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусматривается включение высокотехнологичной медицинской помощи в систему обязательного медицинского страхования (ОМС). Одним из условий такого включения является создание возможности оказания высокотехнологичной медицинской помощи в медицинских организациях субъектов РФ. С этой целью, в соответствии с постановлением Правительства РФ от 22.10.2012 № 1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов», с 2013 г. финансовое обеспечение мероприятий по применению вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО), включая лекарственное обеспечение, осуществляется в рамках реализации базовой программы  ОМС c постепенным расширением показаний для выполнения ЭКО за счет средств ОМС. 

Читайте бесплатно в системе Главный врач:

>

Совершенствование службы родовспоможения в рамках реализации региональных программ модернизации здравоохранения

В 2011–2013 гг. во всех субъектах РФ осуществлялась реализация региональных программ модернизации здравоохранения, одним из приоритетных направлений которых являлось совершенствование медицинской помощи женщинам и детям. С этой целью в рамках региональных программ модернизации здравоохранения на охрану материнства и детства направлено более 186,0 млрд руб., что составляет 28,0% общей суммы финансирования программ модернизации здравоохранения.

В рамках региональных программ модернизации здравоохранения завершено строительство 8 объектов родовспоможения, отремонтировано более 750 учреждений родовспоможения и 180 женских консультаций. Для учреждений родовспоможения приобретено более 14,5 тыс. единиц дорогостоящего медицинского оборудования, что позволило привести материально-техническое состояние большинства акушерских стационаров и женских консультаций в соответствие с требованиями стандартов оснащения, утвержденных приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)”».

В ходе реализации региональных программ модернизации здравоохранения в 2011–2013 гг. в субъектах РФ проводились мероприятия по оптимизации акушерского коечного фонда. В результате проведенных мероприятий число акушерских коек в стационарах I группы в 2013 г., по сравнению с 2010 г., сократилось на 26,5%, в стационарах II группы – на 7,9%. Одновременно число акушерских коек в учреждениях родовспоможения III группы увеличилось на 40,2%.

Анализ распределения числа родов, принятых в учреждениях родовспоможения различного уровня, показал, что доля родов в учреждениях родовспоможения I группы снизилась с 18,3% от общего числа родов, принятых в стационаре в 2010 г., до 13,4% – в 2013 г., в акушерских стационарах II группы – с 63,7 до 62,4% соответственно. Удельный вес родов, принятых в акушерских стационарах III группы, увеличился с 18,0% в 2010 г. до 24,2% в 2013 г.

С целью оказания экстренной и неотложной медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам и новорожденным, особенно проживающим в сельской местности, в рамках программ модернизации здравоохранения создано 38 акушерских дистанционных консультативных центров. По состоянию на 1 января 2014 г. в субъектах РФ функционирует 105 акушерских дистанционных консультативных центров с 121 выездной акушерской анестезиолого-реанимационной бригадой.

Одной из задач модернизации здравоохранения являлось создание условий для выхаживания новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела. С этой целью за период 2011–2013 гг. дополнительно развернуто 2428 коек реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и 2943 койки патологии новорожденных и недоношенных детей. Показатель обеспеченности койками реанимации и интенсивной терапии для новорожденных в стране увеличился с 2,1 на 1 тыс. родов в 2010 г. до 3,3 на 1 тыс. родов в 2013 г. (рекомендуемый норматив – 4 койки на 1 тыс. родов), койками патологии новорожденных и недоношенных детей – соответственно с 6,5 до 7,8 на 1 тыс. родов (рекомендуемый норматив – 12 коек на 1 тыс. родов). Таким образом, до настоящего времени в большинстве регионов сохраняется дефицит коек реанимации для новорожденных и особенно коек патологии новорожденных и недоношенных детей. В 21 субъекте РФ отсутствуют койки патологии новорожденных и недоношенных детей в учреждениях родовспоможения.

В 2012 г. в Российской Федерации достигнуто максимальное за последние годы снижение показателя материнской смертности – на 29,0% за год (с 16,2 до 11,5 на 100 тыс. родившихся живыми); отмечена положительная динамика материнской смертности от всех причин, за исключением внематочной беременности. Уменьшилась доля женщин, умерших в акушерских стационарах I уровня (с 23,1% от общего числа умерших женщин в 2011 г до 18,6% в 2012 г).

Совершенствование организации оказания медицинской помощи женщинам и детям

Вместе с тем, несмотря на достигнутые позитивные изменения в организации и функционировании службы родовспоможения, система оказания медицинской помощи женщинам и детям нуждается в дальнейшем совершенствовании.

С одной стороны, достигнута определенная оптимизация коечного фонда: сократилось число акушерских коек, не обеспеченных круглосуточным дежурством врача акушера-гинеколога и неонатолога, и одновременно возросло число коек в акушерских стационарах III уровня, оказывающих высококвалифицированную акушерскую помощь женщинам и новорожденным высокого риска. Между тем, доступность и качество медицинской помощи в сельской местности значительно уступают аналогичным показателям в городе. Результатом является показатель материнской смертности, который среди сельского населения на 29,0% выше, чем среди городских жительниц. Основными причинами смерти сельских женщин являются экстрагенитальные заболевания и акушерская эмболия. Среди жительниц сельской местности в 3 раза выше смертность от внематочной беременности, в 2,5 раза – от сепсиса во время родов и в послеродовом периоде, в 2 раза – от аборта, начатого вне лечебного учреждения, в 1,7 раза – от преэклампсии и эклампсии.

Увеличился недоучет случаев материнской смерти в статистике Росстата (с 20 случаев в 2011 г. до 33 случаев в 2012 г.), отмечен рост числа женщин, умерших вне медицинских организаций (с 21 случая в 2011 г. до 26 случаев в 2012 г.), увеличилась доля умерших женщин, не наблюдавшихся во время беременности (с 21,9% от общего числа умерших женщин в 2011 г. до 27,4% в 2012 г.).

Прежде всего это объясняется нерациональными подходами к формированию потоков пациентов и организации маршрутизации беременных женщин и рожениц. Не в должной мере организации здравоохранения обеспечены комфортабельным санитарным транспортом, что не позволяет своевременно доставлять женщин в учреждения более высокого уровня оказания медицинской помощи. Не во всех субъектах РФ организованы мониторинг беременных женщин и дистанционное консультирование.

В этой связи должно получить дальнейшее развитие создание акушерских дистанционных консультативных центров с выездными анестезиолого-реанимационными бригадами. Необходимо обратить особое внимание на соблюдение этапов оказания медицинской помощи и показаний для госпитализации в учреждения родовспоможения различных групп, утвержденных порядком оказания акушерско-гинекологической помощи; внедрение дистанционных и выездных форм оказания медицинской помощи. При проведении мероприятий по реструктуризации акушерского коечного фонда в субъектах РФ необходимо обеспечить сохранение доступности медицинской помощи женщинам и новорожденным, в т. ч. путем обеспечения в достаточном количестве санитарным транспортом, позволяющим осуществить немедленную эвакуацию беременных женщин и рожениц в медицинские организации. Чрезвычайно актуальным в снижении материнской смертности является взаимодействие с социальными службами, постоянное внимание к проблеме социально неблагополучных семей.

С целью оказания медицинской помощи беременным женщинам, проживающим в районах, отдаленных от акушерских стационаров, и не имеющим прямых показаний для направления в отделение патологии беременности, но нуждающимся в медицинском наблюдении для предотвращения развития возможных осложнений, необходимо создавать отделения сестринского ухода.

Несмотря на снижение числа абортов за последние 5 лет на 24,0%, ежегодно в Российской Федерации прерывается около миллиона беременностей. С целью предупреждения абортов, в 792 женских консультациях организованы кабинеты медико-социальной помощи, в которых работают 515 специалистов по социальной работе и 890 психологов. Для координации работы специалистов по социальной работе и психологов женских консультаций создаются центры медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации. В течение 2011–2013 гг. создано 385 таких центров. Количество женщин, обратившихся или направленных в центры медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, увеличилось с 28,7 тыс. в 2011 г. до 202,6 тыс. в 2013 г. Вместе с тем, такие центры до настоящего времени не созданы в 13 субъектах РФ, что требует принятия неотложных мер по организации центров медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, во всех регионах.

Необходимые для снижения числа абортов меры приняты на законодательном уровне. Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлен срок, отведенный женщине после обращения по поводу прерывания беременности для обдумывания данного решения и получения консультации психолога и специалиста по социальной работе. Федеральным законом от 25.11.2013 № 317-ФЗ внесены изменения в ст. 7 Федерального закона от 13.03.2006 № 38-ФЗ «О рекламе», в соответствии с которыми реклама медицинских услуг по искусственному прерыванию беременности не допускается.

В 2012 г. осуществлен переход Российской Федерации на критерии регистрации рождений, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения, что, несомненно, оказало значительное влияние на увеличение показателя младенческой смертности. По итогам 2012 г. показатель младенческой смертности в Российской Федерации составил 8,6 на 1 тыс. родившихся живыми, что на 17,6% выше, чем в 2011 г. (7,4), однако значительно ниже прогнозных показателей (прогнозируемый рост показателя составлял 30,0–35,0%). За 12 месяцев 2013 г. показатель младенческой смертности снизился до 8,2 на 1 тыс. родившихся живыми (на 5,7% к уровню показателя за 12 месяцев 2012 г.).

Решающее влияние на показатель младенческой смертности оказывает организация медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде и новорожденным.

Анализ системы оказания акушерско-гинекологической помощи свидетельствует, что в регионах с низким уровнем младенческой смертности более 70% преждевременных родов проходит в акушерских стационарах III уровня а доля преждевременных родов в акушерских стационарах I уровня составляет менее 10%, что подтверждает правильно организованную маршрутизацию пациентов.

Наименьший показатель младенческой смертности отмечается в субъектах РФ, имеющих областные (краевые, республиканские) перинатальные центры со II этапом выхаживания или федеральные научно-исследовательские институты. Так, по итогам 12 месяцев 2013 г показатель младенческой смертности в этих регионах составил 7,7 на 1 тыс. родившихся живыми, а в регионах, не имеющих перинатальных центров – 9,4.

Таким образом, последовательная реорганизация акушерской и перинатальной помощи, создание достаточного количества высокотехнологичных акушерских и неонатальных коек, совершенствование трехуровневой системы оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам и новорожденным являются обоснованными и необходимыми мерами дальнейшего снижения материнской и младенческой смертности в стране. С этой целью Правительством РФ принята Программа развития перинатальных центров в Российской Федерации, предусматривающая строительство в 2013–2016 гг. 32 перинатальных центров в 30 субъектах РФ.

Дальнейшее развитие сети перинатальных центров в Российской Федерации позволит в полном объеме сформировать трехуровневую систему перинатальной помощи, признанную и функционирующую во всех развитых странах мира. Для адекватной работы трехуровневой системы необходимы: достаточное количество коек для беременных, рожениц и новорожденных; организация мониторинга состояния здоровья беременных женщин и новорожденных, дистанционного консультирования, выездных форм оказания медицинской помощи; организация медицинской эвакуации. Такая система, при ее правильном функционировании, гарантирует доступность и качество специализированной, в т. ч. высокотехнологичной, медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде и новорожденным, ее высокую эффективность и ресурсосбережение.

Результатом реализации Программы развития перинатальных центров в Российской Федерации станет снижение показателя младенческой смертности в 2018 г. до 7,5 на 1 тыс. родившихся живыми, показателя ранней неонатальной смертности – до 2,9 на 1 тыс. родившихся живыми, увеличение доли женщин с преждевременными родами, родоразрешенных в перинатальных центрах, до 70,0%, повышение выживаемости детей, имевших при рождении очень низкую и экстремально низкую массу тела, в акушерском стационаре до 75,5%.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×