Центры здоровья для детей как основа модернизации профилактического направления в педиатрии

237

В течение двух последних десятилетий перед отечественной педиатрией остро встал демографический вызов: число детей в возрасте от рождения до 17 лет включительно уменьшилось с 44,5 млн (1992 г.) до 26,7 млн в 2012 г. В результате доля детского населения в общей численности населения сократилась почти вдвое – с 30,0% в 1992 г. до 18,7% в 2012 г.

Исследования последних лет показали, что в Российской Федерации повышается уровень первичной и общей заболеваемости детей и подростков. Растет заболеваемость детей в возрасте до 14 лет болезнями, обусловленными поведенческими факторами риска (травмы и отравления, болезни органов дыхания, последствия беременности и родов, болезни мочеполовой системы и др.). Наблюдаются неблагоприятные тенденции в социально значимой заболеваемости: активным туберкулезом, токсикоманией, наркоманией, инфекциями, передаваемыми половым путем.

Повышается распространенность инвалидности среди детей и подростков, обусловленной болезнями эндокринной системы, системы кровообращения, психическими расстройствами и расстройствами поведения. В структуре смертности детей в возрасте 0–14 лет первые ранговые места стали занимать травмы и отравления, болезни органов дыхания и новообразования; у подростков 15–19 лет – травмы, отравления, новообразования и болезни системы кровообращения.

В этой ситуации сохранение и укрепление здоровья детей всех возрастов является государственным приоритетом, а ведущее место отводится профилактике.

Новые возможности профилактики болезней в педиатрии связаны с открытием центров здоровья для детей (далее – ЦЗ), которые призваны своевременно выявлять у детей и подростков факторы риска различного характера и способствовать созданию эффективно действующей профилактической среды, включающей семью, самого ребенка, а также специалистов образовательных и медицинских организаций. В основу организации деятельности ЦЗ положена нормативная база, которой присущ развивающий характер.

Материалы исследования

В настоящее время на территории РФ функционирует 202 ЦЗ для детей. В 2010 г. в них обратилось немногим более 200 тыс. детей в возрасте от 0 до 17 лет, а в 2012 и 2013 г. году их посещало уже более 1 млн детей, что составило 4,0% детского населения России. Среди обратившихся здоровым признан только каждый третий ребенок (32,0%), у остальных 68,0% были выявлены функциональные расстройства. Удвоилось количество повторных визитов в ЦЗ – с 7,5% в 2011 г. до 15,5% в 2013 г. Очевидно, что ситуация меняется в количественном отношении.

В рамках проведенного исследования были проанализированы отчетные формы № 68 «Сведения о деятельности центра здоровья» всех 83 субъектов РФ за 2012 г. и 11 мес. 2013 г. Это позволило впервые рассчитать средние показатели по России, на которые можно ориентироваться при оценке деятельности конкретного ЦЗ. Так, количество визитов в среднем по Российской Федерации составляет 40,7 на 1 тыс. детского населения, количество повторных визитов – 6,3.

Отчетная форма № 68 не предусматривает дифференциации выявленных расстройств, что в свою очередь не позволяет проанализировать маршрутизацию детей в школы здоровья, к специалистам ЦЗ, участковым педиатрам и в стационар.

Анализ формирования потоков детей на обследование показал следующее. Лидируют медицинские работники образовательных учреждений, направившие на обследование соответственно 38,0% в 2012 г. и 43,0% детей в 2013 г., затем следуют врачи амбулаторно-поликлинических учреждений по месту жительства, которые направили в 2012 г. 19,0%, а в 2013 г. – 22,0% детей. Самостоятельно обратились лишь 7,0% посетителей.

Обращает на себя внимание графа – доля детей, посетивших центр здоровья «с родителями, законными представителями». Непонятно, кто подразумевается под законным представителем ребенка: педагог или медицинский работник образовательного учреждения, дядя, тетя, бабушка и т. п. Если это так, то практически две трети визитов завершаются обследованием ребенка при отсутствующих родителях, которые должны непосредственно получить информацию о том, как выстроить здоровый образ жизни ребенка в рамках семьи.

Настораживает и более чем двукратное увеличение числа детей, направленных из ЦЗ в стационар в 2013 г. по сравнению с 2012 г. (3850 против 1623), что свидетельствует о серьезных недоработках в части формирования потоков детей на обследование.

В 2011 г. в отчетную форму № 68 информационным письмом Минздравсоцразвития России от 18.02.2011 № 15-2/10/2-1642 были внесены дополнения, позволяющие получать сведения о визитах детей в пяти возрастных группах: 0–4, 5–9, 10–14, 15 и 16–17 лет.

Анализ деятельности ЦЗ для детей в разрезе возрастных групп дает совершенно иное представление о потоках посетителей и позволяет выявить проблемные зоны в их формировании, что, на наш взгляд, является основанием для разработки порядков и стандартов деятельности ЦЗ, а также дифференцированных критериев оценки их эффективности, ориентированных на различные возрастные группы детского населения.

Анализ деятельности центров здоровья для детей в субъектах Российской Федерации

Для оценки деятельности ЦЗ нами была проанализирована деятельность ЦЗ в 14 субъектах РФ, представляющих 8 федеральных округов. В их числе мегаполисы Москва и Санкт-Петербург, республики Татарстан и Бурятия, Ставропольский и Хабаровский края, Московская, Ленинградская, Ивановская, Тульская, Челябинская, Новосибирская Астраханская и Ростовская области (таблица).

Оценка деятельности центров здоровья для детей в субъектах Российской Федерации за 2012 год и 11 месяцев 2013 года

Федеральный округ, территория

Период

Количество посещений на 1 тыс. детей соответствующего возраста

0–4 года

5–9 лет

10–14 лет

15 лет

16–17 лет

0–17 лет

Москва

2012 г./11 мес. 2013 г.

0,8/0,2

5,4/69,5

91,0/109,3

103,4/132,8

79,8/110,8

51,4/67,9

Санкт-Петербург

2012 г./11 мес. 2013 г.

0,3/0,3

15,5/18,4

19,0/20,7

28,8/31,0

24,7/27,1

12,9/15,5

Московская область (ЦФО)

2012 г./11 мес. 2013 г.

5,0/12,0

19,7/15,9

24,0/22,4

18,8/27,2

14,7/17,8

15,5/31,0

Ивановская область (ЦФО)

2012 г./11 мес. 2013 г.

132,2/84,2

406,5/307,9

454,3/290,0

470,0/272,0

339,0/241,6

326,7/253,5

Тульская область (ЦФО)

2012 г./ 11 мес. 2013 г.

7,1/6,0

20,6/39,0

20,8/29,6

17,0/21,4

7,2/5,0

14,8/19,6

Ленинградская область (СЗФО)

2012 г.

0,01

3,7

5,0

6,0

8,0

3,5

Архангельская область (СЗФО)

2012 г./11 мес. 2013 г.

0,46/0,5

29,9/36,5

40,0/21,0

9,7/11,1

18,5/44,4

21,4/24,4

Перечисленные территории отражают выявленные нами особенности организации деятельности ЦЗ и позволяют сделать выводы нормативного, медико-организационного, технологического и информационного характера.  

Анализ деятельности ЦЗ в мегаполисах – г. Москве и Санкт-Петербурге показал следующее. Детское население в возрасте 0–4 года практически не посещает ЦЗ. Количество посещений детьми данной возрастной группы в Москве в 2013 г. сократилось в 4 раза по сравнению с 2012 г., в Санкт-Петербурге осталось на прежнем уровне. Это может свидетельствовать о следующем:

  • технологическое оснащение ЦЗ не ориентировано на данную возрастную группу в части выявления факторов риска когнитивного развития ребенка;
  • необходимый объем сведений о детях этой возрастной группы родители получают в поликлинике по месту жительства в кабинете здорового ребенка;
  • некоторую часть информации молодые родители черпают в Интернете.

В Москве во всех возрастных группах детского населения отмечается выраженная положительная динамика количества визитов в 2012–2013 гг., а в группе 5–9 лет обращаемость выросла почти в 13 раз, что связано с организацией потоков детей, направляемых в школы из детских садов, и диспансеризацией детей. Показатель посещаемости ЦЗ детьми в возрасте 0–17 лет по г. Москве превышает среднероссийский на 40,0%.

Незначительное количество повторных посещений в ЦЗ Москвы – 4,7% от их общего числа может быть следствием отсутствия оплаты повторных визитов через городской фонд ОМС. Данное предположение подтверждается приказом департамента здравоохранения г. Москвы от 20.03.2013 № 248 «Об утверждении плана комплексного обследования населения г. Москвы в центрах здоровья в 2013 году», определившим план комплексного обследования детского населения без учета повторных визитов.

Повторные визиты не оплачиваются и в системе ОМС г. Санкт-Петербурга. На этом сходство ситуации в мегаполисах заканчивается.

В то же время ситуация в Санкт-Петербурге требует более глубокого изучения, т. к., по данным ряда публикаций, в городе делается акцент на донозологической диагностике детей в образовательных учреждениях.

Более подробно рассмотрим ситуацию с работой ЦЗ для детей на примере пяти территорий, входящих в состав Центрального федерального округа и Северо-Западного федерального округа, т. к. она в значительной степени отражает весь спектр особенностей работы ЦЗ в остальных федеральных округах (таблица).  

Анализ работы ЦЗ Московской области выявил определенную динамику показателей. Так, за анализируемый период в 2,5 раза возросло количество детей, посетивших ЦЗ в возрасте 0–4 лет, что связано с тем, что одним из ЦЗ руководит инициативный врач-неонатолог. В то же время сократилось количество первичных посещений в возрастных группах 5–9 и 10–14 лет. В целом, на 1 тыс. детского населения приходится 31 посещение, что вдвое больше показателя 2012 г., но на 40,0% ниже среднероссийского. Число повторных визитов в области составляет более 45,0% от общего числа посещений ЦЗ. Выраженный акцент на повторные посещения ЦЗ в Московской области свидетельствует о том, что данные визиты оплачиваются областным фондом ОМС.

Действительно, в области приказом определены виды профилактических услуг в ЦЗ, которые кодируются в соответствии с перечнем XXI – Z класса в МКБ-10 и соответствующим образом тарифицируются. Организация оплаты повторных визитов и школ здоровья в Московской области может быть рекомендована для других территорий РФ.

Из 14 изученных субъектов РФ выделяется Ивановская область. Здесь посещаемость по всем возрастным группам на порядок опережает другие субъекты РФ. Повторные визиты в области оплачиваются в системе ОМС и поэтому их число сопоставимо с числом первичных посещений как в 2012 г., так и в 2013 г.

Ситуация в Тульской области за 11 мес. 2013 г. существенно не изменилась. Однако обращает внимание низкий охват обследованиями подростков в возрасте 16–17 лет, что свидетельствует о слабой активности специалистов амбулаторно-поликлинических учреждений, медицинских работников образовательных учреждений и родителей. Следует признать, что для всех возрастных групп детского населения необходимо использовать наиболее эффективные каналы для продвижения услуг ЦЗ. При этом для родителей детей 0–4 лет основной акцент делается на информации и приемах коррекции в части когнитивного развития ребенка, детей 5–9 лет – на привитие навыков самосохранительного поведения, у девушек и юношей 16–17 лет – преимущественно на информации о репродуктивном здоровье.

Анализ работы ЦЗ Ленинградской области обнаружил, что показатель первичных посещений в 2012 г. составил 3,5 на 1 тыс. детского населения области, что в 10 раз ниже, чем по Российской Федерации. Повторных обращений детей в ЦЗ не было. В возрастной группе 0–4 года в ЦЗ сделан один визит за год.

В 2012 г. в области отсутствовал самостоятельно действующий ЦЗ для детей, о чем свидетельствует отчет, согласно которому в 2012 г. в действующий ЦЗ для взрослых было сделано 7984 посещения, из которых на долю детей пришлось 934 посещения, что составило 12,0%.

Показатели работы ЦЗ для детей в Ленинградской области – наихудшие среди 14 представляемых территорий РФ.

В Архангельской области суммарный показатель посещений ЦЗ увеличился и составил в 2013 г. 24,4 на 1 тыс. детей, что в 1,7 раза ниже, чем по Российской Федерации (40,7). Дети возрастной группы 0–4 года практически не посещают ЦЗ. Обращает внимание тот факт, что 15-летние подростки в 4 раза реже посещают ЦЗ, чем их старшие сверстники 16–17 лет. В то же время 15 лет – приписной возраст подростков в военкоматах, и они могут направляться на обследование в ЦЗ. Это резерв для формирования потока посетителей ЦЗ данной возрастной группы в субъектах РФ.

Рамки статьи не позволяют дать развернутую характеристику ситуации по другим федеральным округам, но ситуация в них аналогична описанной выше.

Проблемы и направления для дальнейшей работы

В процессе изучения опыта работы ЦЗ страны были выявлены проблемные зоны нормативного, информационного, методического, медико-организационного и технологического характера.

  1. В России отсутствует федеральный научный организационно-методический центр по детской профилактике, координирующий деятельность ЦЗ и осуществляющий мониторинг их деятельности.
  2. До настоящего времени на федеральном уровне не установлена квота повторных визитов в ЦЗ и их оплата в системе ОМС. Опыт отдельных территорий в этом направлении требует изучения и обобщения.
  3. Информация о деятельности ЦЗ, которая ежемесячно с нарастающим итогом направляется в Минздрав России из всех 83 субъектов РФ, носит только количественный характер и не позволяет принимать управленческие решения, направленные на формирование единой профилактической среды в педиатрии.
  4. Отсутствуют критерии качества работы ЦЗ, напрямую увязанные с состоянием здоровья детского населения территории.
  5. Обследование детей в возрасте от 0 до 4 лет требует методического, технологического и информационного обеспечения. Табель оснащения ЦЗ и предложенные методические приемы работы не позволяют охватить осмотрами эту категорию детей, поскольку, кроме весов, для работы с детьми до года нет ничего, а прилагаемые программным обеспечением нормы позволяют работать с детьми начиная с 10-летнего возраста и лишь в перспективе – с 6-летнего. Между тем, большинство навыков, в т. ч. личной гигиены, культуры питания, формируются в первые 3 года жизни ребенка.
  6. Не утверждена процедура документооборота и обмена информацией между ЦЗ для детей, медицинскими учреждениями общей лечебной сети и медицинскими подразделениями образовательных учреждений.
  7. Стандарт обследования при первичном обращении не увязан с возрастными группами детского населения.

Таким образом, можно констатировать, что выявленные проблемные зоны характерны для этапа становления ЦЗ. Данные подразделения в настоящее время нуждаются в более четком определении их роли и места, в т. ч. в части профилактической работы, которая проводилась детскими медицинскими учреждениями до организации ЦЗ.

Представляется целесообразным считать основными направлениями деятельности ЦЗ для детей на ближайшие 2–3 года:

  • активный скрининг детского населения на выявление факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний;
  • обеспечение преемственности ЦЗ с медицинскими организациями по месту жительства контингента в вопросах дополнительного обследования (при необходимости) и коррекции выявленных факторов риска развития заболеваний;
  • индивидуальное и групповое профилактическое консультирование;
  • пропаганда здорового образа жизни, в первую очередь на индивидуальном уровне;
  • развитие и внедрение инновационных форм организации работы ЦЗ для повышения качества и доступности медицинских услуг.


Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×