Основные направления работы службы клинической фармакологии в стационаре травматолого-ортопедического профиля

105

Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена (далее – РНИИТО им. Р.Р. Вредена; институт) – крупнейшее в стране учреждение, оказывающее специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю травматологии и ортопедии. Стационар института рассчитан на 830 коек, состоит из 18 клинических отделений хирургического профиля, в т. ч. отделения гнойной хирургии на 45 коек, отделения восстановительной медицины, отделения реанимации и интенсивной терапии на 50 коек и палаты интенсивной терапии при отделении гнойной хирургии на 4 койки.

В 2000 г. в соответствии с приказом Минздрава России от 05.05.1997 № 131 «О введении специальности “Клиническая фармакология”» в институте была введена ставка врача – клинического фармаколога. В 2005 г. в связи с постоянно возрастающим объемом работы создано отделение клинической фармакологии на 2,0 врачебных ставки и 0,5 ставки медицинской сестры.

Следующее штатное изменение было обусловлено приказом Минздрава России от 02.11.2012 № 575н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “Клиническая фармакология”» (таблица), в соответствии с которым штат отделения расширился до 3,0 врачебных ставок (в т. ч. 1,0 – заведующий отделением) и 0,5 ставки медицинской сестры.

Рекомендуемые штатные нормативы отделения клинической фармакологии

Наименование должности

Количество

  1. Заведующий отделением клинической фармакологии – врач – клинический фармаколог

1

  1. Врач – клинический фармаколог

1 на 250 коек

  1. Медицинская сестра

1 на 2 должности врача – клинического фармаколога

1 Приложение 5 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «Клиническая фармакология», утвержденному приказом Минздрава России от 02.11.2012 № 575н.

В Приложении 4 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «Клиническая фармакология» приведены Правила организации деятельности клинической фармакологии, где перечислены функции отделения, которые, на наш взгляд, полностью соответствуют реальной деятельности врача – клинического фармаколога в стационаре:

•      консультативное сопровождение фармакотерапии;

•      создание и внедрение формулярной системы медицинской организации;

•      внедрение стандартов медицинской помощи в части лекарственной терапии;

•      мониторинг неблагоприятных побочных действий лекарственных препаратов, в т. ч. серьезных и непредвиденных нежелательных реакций, связанных с применением лекарственных препаратов;

•      участие в микробиологическом мониторинге;

•      организация и проведение клинико-экономического анализа применения лекарственных препаратов в целях рационального использования выделяемых финансовых средств (ежегодное проведение ABC/VEN-анализа – Примеч. авторов);

•      анализ рациональности объемов потребления лекарственных препаратов в соответствии с профилем медицинской организации (с применением DDD-методологии – Примеч. авторов);

•      определение ассортимента и объема закупок лекарственных препаратов медицинской организацией в соответствии с утвержденными стандартами медицинской помощи и перечнями лекарственных препаратов;

•      участие в работе врачебной комиссии;

•      организация регулярного информирования врачей по проблемам рационального применения лекарственных препаратов;

•      ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.

Консультативное сопровождение фармакотерапии

Основным разделом функциональных обязанностей врачаклинического фармаколога РНИИТО им. Р.Р. Вредена является клиническая работа – ежедневные консультации пациентов различных отделений института. В клинике института определен ряд показаний к назначению консультации врача – клинического фармаколога:

•        по вопросам антимикробной профилактики и терапии:

–     в дооперационный период: с целью подбора индивидуальной схемы антибактериальной профилактики или периоперационной терапии пациентам с иммунодефицитом (например пациентам с рецидивирующим герпесом, фурункулезом, лейко- или лимфопенией); с гнойными инфекциями в анамнезе (инфекции кожи и мягких тканей, глубокая инфекция в области хирургического вмешательства, остеомиелит и др.); с непереносимостью двух и более лекарственных препаратов; с умеренной и тяжелой степенью почечной или печеночной недостаточности;

–     после операции: при необходимости назначения антибактериальных препаратов резерва, продления курса антибиотиков сверх схемы, утвержденной локальным протоколом по антимикробной профилактике;

•        по вопросам рационального подбора антикоагулянтов до операции или коррекции тромбопрофилактики в послеоперационном периоде у пациентов с высоким риском кровотечений, выраженной сопутствующей патологией;

•        при развитии нежелательных реакций на введение лекарственных средств;

•        при неэффективности проводимой терапии;

•        консультации пациентов в тяжелом состоянии, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Кроме того, клинический фармаколог оценивает рациональность назначения дорогостоящих лекарственных препаратов лечащим врачом и осуществляет их согласование. В случае нестандартной клинической ситуации лечащий врач всегда может обратиться к клиническому фармакологу по любому вопросу, имеющему отношение к фармакотерапии.

Анализ консультативной активности отделения клинической фармакологии за последние 8 лет показал постоянный рост количества консультаций, который совпадает с ростом оперативной активности в институте: с 1270 консультаций на 11 951 операцию в 2008 г. до 3162 консультаций на 19 525 операций в 2013 г. В последние два года отмечается тенденция к увеличению доли проконсультированных клиническими фармакологами пациентов – с 10,80% в 2011 г. до 16,19% в 2013 г. Однако следует отметить, что в ряде случаев врач – клинический фармаколог консультирует одного и того же больного несколько раз, по сути участвуя в процессе ведения тяжелого пациента на каждом этапе совместно с лечащим врачом.

Анализ структуры консультативной деятельности по отделениям института показал, что 13,40% консультаций выполняются пациентам отделения гнойной хирургии (рисунок), далее следуют три нейрохирургических отделения (14,70%), где проводят высокотехнологичные операции на позвоночнике пациентам с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника и онкологическими заболеваниями. Консультации пациентов, которым планируется или уже выполнено эндопротезирование крупных суставов в семи отделениях института, составляют 34,40% случаев. Приблизительно каждая десятая консультация проводится пациенту, находящемуся в ОРИТ, из которых треть – пациентам, находящимся в палате интенсивной терапии отделения гнойной хирургии.

Частным примером тесного сотрудничества лечащего врача и клинического фармаколога являются пациенты отделения гнойной хирургии, которым при лечении глубокой инфекции области хирургического вмешательства после ортопедических операций и остеомиелита, иногда приводящей к генерализации инфекционного процесса и сепсису, требуются длительные курсы комбинированной антибактериальной терапии. При установленной чувствительности к антибиотикам выделенных возбудителей, клинический фармаколог выбирает наиболее рациональные препараты и режим дозирования с учетом возраста, массы тела пациента, функции почек и печени, дает рекомендации по контролю лабораторных показателей в процессе лечения. В ряде случаев предметом консультации фармаколога становится сопутствующая терапия – коррекция анемии, гипопротеинемии, иммунного статуса, купирование нежелательных побочных эффектов.

При выявлении метициллин-устойчивых штаммов стафилококков для лечения инфекции костей и суставов до настоящего времени препаратом выбора является ванкомицин. В соответствии с мировой практикой, в институте доза ванкомицина рассчитывается на массу тела пациента, после чего проводится терапевтический лекарственный мониторинг остаточной концентрации антибиотика и, при необходимости, последующая коррекция дозы для достижения целевых значений. Определение остаточной концентрации антибиотика выполняют в центральной клинической лаборатории института, после чего результаты передают в отделение клинической фармакологии, где врач отделения оценивает уровень антибиотика в крови и дает рекомендации по дальнейшему дозированию ванкомицина и лабораторному контролю.

Кроме ежедневных консультаций по заявкам врачей, клинический фармаколог в обязательном порядке в составе врачебной комиссии принимает участие в консилиумах по ведению сложных пациентов и пациентов, находящихся в тяжелом состоянии.

Создание и внедрение формулярной системы и локальных клинических протоколов

Работа по оптимизации лекарственной помощи в институте началась в 2002 г., когда был составлен и утвержден приказом директора института первый локальный протокол по антимикробной профилактике при хирургических вмешательствах. Формирование протокола проводили на основе существующих на тот момент рекомендаций, с учетом результатов локального микробиологического мониторинга и профиля резистентности ведущих возбудителей раневой инфекции. В связи с лидирующей ролью стафилококков в этиологии инфекции области хирургического вмешательства после ортопедических операций, базовыми препаратами для профилактики были выбраны цефалоспорины 1–2-го поколений (цефазолин и цефуроксим). Далее, с появлением в институте отделения клинической фармакологии, этот документ трижды пересматривался и дополнялся и в настоящее время носит название «Антимикробная профилактика инфекции области хирургического вмешательства при ортопедических операциях». В документе отражены основные принципы и схемы антибиотикопрофилатики в зависимости от особенностей пациента и характера хирургического вмешательства (приложение 1).

В связи с тем, что большинство травматолого-ортопедических операций относится к вмешательствам с высоким риском развития тромбоза глубоких вен и тромбоэболии легочной артерии, практически всем пациентам необходимо проводить тромбопрофилактику с применением антикоагулянтов. С целью приведения тромбопрофилактики в соответствие с существующими нормативными документами и международными рекомендациями, в 2005 г. был разработан и утвержден локальный протокол по профилактике тромбоэмболических осложнений при хирургических вмешательствах, основанный на приказе Минздрава России от 09.06.2003 № 233 «Об утверждении отраслевого стандарта “Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах”».

Вся предварительная работа по разработке или изменению локальных протоколов проводится врачами – клиническими фармакологами под руководством заведующего отделением, после чего рабочий вариант протокола передается для ознакомления всем членам формулярной комиссии, которую возглавляет главный врач клиники института. В состав комиссии входят: заместители главного врача по лечебной работе, клинико-экспертной работе, заведующие отделением клинической фармакологии, аптекой, специализированным консультативным отделением, а также несколько заведующих клиническими отделениями. Далее имеющиеся замечания рассматриваются и обсуждаются на заседании формулярной комиссии, после чего согласованный протокол передается на утверждение директору института.

Утвержденный протокол обязателен для исполнения всеми врачами. Правильность соблюдения протоколов проверяется врачом – клиническим фармакологом в ходе еженедельных плановых врачебно-административных обходов отделений. Помимо этого, сотрудники отдела по контролю качества оказания медицинской помощи также руководствуются действующими локальными протоколами при проверке карт стационарных больных и других медицинских документов.

Формулярный перечень, являющийся ограничительным списком лекарственных средств, отобранных специалистами формулярной комиссии и рекомендованных для закупок и использования в институте, в базовой редакции создан в 2005 г. Перечень был составлен на основе анатомо-терапевтическо-химической классификации лекарственных средств, что позволяет избежать дублирования препаратов, и содержит международные непатентованные наименования. В процессе работы над формулярным перечнем была выполнена оценка состояния лекарственного обеспечения и спектра закупаемых лекарственных препаратов в институте с использованием методологии VEN-анализа. Из перечня были исключены препараты с недоказанной эффективностью, с высокой частотой развития нежелательных эффектов, в ряде случаев была проведена замена на другие препараты или включены новые наименования лекарственных средств. Так, к примеру, из перечня закупаемых лекарственных препаратов были исключены ампиокс, канамицин и гентамицин, а включены ампициллин/сульбактам и ванкомицин. В 2007 г. в формулярный перечень были внесены изменения, а с 2008 г. документ ежегодно пересматривается с учетом поступающих заявок на включение в формуляр лекарственных препаратов и дополняется в соответствии с принципами рациональной фармакотерапии.

В заключение, обобщая 10-летний опыт работы службы клинической фармакологии в стационаре травматолого-ортопедического профиля, можно сделать однозначный вывод о том, что врачи – клинические фармакологи могут реально влиять на качество оказания лекарственной помощи в стационаре при соответствии штата сотрудников коечному фонду, наличии административной поддержки и достаточно широких полномочий в области лекарственного обеспечения, проведении постоянной аналитической работы и непрерывном образовании сотрудников службы не только по своей, но и по смежным специальностям. Качественному осуществлению функциональных обязанностей способствует также достаточная материально-техническая база отделения или кабинета клинической фармакологии: компьютеры, доступ через Интернет к научной литературе и нормативной документации, локальный доступ к компьютерной базе аптеки, отделений, лаборатории.

Приложение 1

Рекомендации по антимикробной профилактике при ортопедических операциях в зависимости от типа оперативного вмешательства и особенностей пациента

(локальный протокол РНИИТО им. Р.Р. Вредена)

Тип операции

Пациент

Препарат выбора

Продолжительность

Плановое первичное эндопротезирование крупных суставов или другая ортопедическая операция

Без факторов риска развития инфекций области хирургического вмешательства

Цефазолин

1 сут или до удаления дренажа

  • Возраст старше 70 лет;
  • системные заболевания (ревматоидный артрит и т. д.);
  • наличие очагов хронической инфекции в стадии ремиссии (мочевыводящих, верхних дыхательных путей и т. д.);
  • сахарный диабет компенсированный;
  • предшествующие операции на тазобедренном суставе

Цефазолин

3 сут

Плановое ревизионное эндопротезирование крупных суставов или другая ортопедическая операция не ранее чем через 6 мес. после предыдущей операции

Без факторов риска развития инфекций области хирургического вмешательства

Цефазолин

3 сут

  • Возраст старше 70 лет;
  • системные заболевания (ревматоидный артрит и т. д.);
  • наличие очагов хронической инфекции в стадии ремиссии (мочевыводящих, верхних дыхательных путей и т. д.);
  • сахарный диабет компенсированный

Цефазолин

3–5 сут

Плановое ревизионное эндопротезирование крупных суставов или другая ортопедическая операция ранее чем через 6 мес. после предыдущей операции

Вне зависимости от факторов риска

Ампициллин/ сульбактам или амоксициллин/клавуланат

3–5 сут

Операция при переломе шейки бедренной кости

Без факторов риска развития инфекций  области хирургического вмешательства

Цефазолин

3–5 сут

  • Системные заболевания (ревматоидный артрит и т. д.);
  • наличие очагов хронической инфекции (мочевыводящих, верхних дыхательных путей и т. д.);
  • сахарный диабет компенсированный

Ампициллин/ сульбактам или амоксициллин/ клавуланат

3–5 сут

Артроскопия без пластики связок

Без факторов риска развития инфекций области хирургического вмешательства

Антибактериальная профилактика не рекомендуется

  • Возраст старше 70 лет;
  • системные заболевания (ревматоидный артрит и т. д.);
  • наличие очагов хронической инфекции (мочевыводящих, верхних дыхательных путей и т. д.);
  • сахарный диабет компенсированный;
  • предыдущие операции на данном суставе

Цефазолин

Профилактика 1-й дозой

Артроскопия с пластикой связок

Без факторов риска развития инфекций области хирургического вмешательства

Цефазолин

1 доза

  • Возраст старше 70 лет;
  • системные заболевания (ревматоидный артрит и т. д.);
  • наличие очагов хронической инфекции (мочевыводящих, верхних дыхательных путей и т. д.);
  • сахарный диабет компенсированный;
  • предыдущие операции на данном суставе

Цефазолин

1 сут

Любое оперативное вмешательство (кроме операций при глубокой инфекции области хирургического вмешательства) при допуске к операции пациента с указанной сопутствующей патологией

  • Экстракция зуба менее чем за неделю до операции;
  • умеренный лейкоцитоз, повышение С-реактивного белка;
  • субкомпенсированный сахарный диабет;
  • возраст старше 70 лет при наличии других факторов риска  инфекции области хирургического вмешательства;
  • прием антибактериальных препаратов в течение 2 мес. до настоящей госпитализации;
  • многочисленные (более двух) операции в области планируемого вмешательства в анамнезе;
  • опухолевая кахексия;
  • гематогенный остеомиелит в анамнезе

Ампициллин/ сульбактам или Амоксициллин/ клавуланат

5–7 сут или до результатов интраоперационного посева тканевых биоптатов и удаленных конструкций

Оперативное лечение открытых переломов или повреждений мягких тканей с нарушением целостности кожных покровов в экстренном порядке

Проводится антибактериальная терапия вне зависимости от факторов риска

Ампициллин/ сульбактам или Амоксициллин/ клавуланат

5–7 сут, в зависимости от загрязненности раны и от результатов посевов тканевых биоптатов

Приложение 2

Особенности медикаментозной профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов, постоянно получающих антикоагулянты или антиагреганты

Лекарственный препарат

Тактика подготовки пациента к плановой операции

Аспирин до 125 мг/сут

Отмена в день операции и продолжение на следующие сутки

Клопидогрель

Для плановой операции. Период отмены не должен быть более 5–6 сут. Отмена за 4–5 сут до операции, назначение на 1–2-е сут после операции.

Для экстренной операции: отменять нельзя – очень велик риск инфаркта миокарда.

На фоне продолжающегося приема клопидогреля эпидуральная анестезия противопоказана

Варфарин

Отмена варфарина за 3–5 сут до операции.

При уровне МНО > 2,0 – ежедневный мониторинг МНО; когда уровень МНО ≤ 2,0, назначают  низкомолекулярные гепарины в дозе для высокого риска в до- и послеоперационном периоде.

Выполнение операции возможно при уровне МНО < 1,7.

С 7-х сут на фоне приема низкомолекулярных гепаринов назначение варфарина, подбор дозы под контролем МНО до целевого уровня (как при поступлении), отмена низкомолекулярных гепаринов после достижения уровня МНО не менее 2,0

Приложение 3

Тактика назначения антикоагулянтов в зависимости от показателя клиренса креатинина

Антикоагулянты

Kлиренс креатинина от 30 до 50, в т. ч. у пациентов старше 75 лет

Kлиренс креатинина от 15 до 30

Далтепарин натрия

Не требует коррекции

Не требует коррекции при курсе до 10 сут

Эноксапарин натрия

Не требует коррекции

Требует снижения дозы

Дабигатрана этексилат

Особая доза – 150 мг/сут

Не рекомендован

Ривароксабан

С осторожностью

С осторожностью у лиц, получающих эритро- и кларитромицин

Надропарин кальция

Кумулирует в организме

Не рекомендован



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×