• Главная страница
  • » Статьи
  • » Главному врачу
  • » Организация мероприятий по профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в хирургических и реанимационных отделениях многопрофильного стационара

Организация мероприятий по профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в хирургических и реанимационных отделениях многопрофильного стационара

993

Стратегической задачей современного здравоохранения является обеспечение качества медицинской помощи и создание безопасной больничной среды. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (далее – ИСМП), являются важнейшей составляющей этой проблемы в силу их широкого распространения, негативных последствий для здоровья пациентов, персонала и экономики государства.

ИСМП поражают 5,0–10,0% пациентов, находящихся в стационаре. Наиболее уязвимые группы – это пожилые люди, пациенты с тяжелым течением основной патологии и множественными сопутствующими заболеваниями, пациенты, подвергшиеся агрессивным и инвазивным медицинским манипуляциям, трансплантации органов.

К ущербу, связанному с ИСМП относят: увеличение времени пребывания больных в стационаре, рост летальности, экономический ущерб, социальный и психологический ущерб.

В нашей стране на государственном уровне основные направления профилактики ИСМП сформулированы в Национальной концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (2011 г.). В настоящее время задача профилактики ИСМП является приоритетной в работе медицинских организаций.

ГБУЗ «Городская клиническая больница № 12 департамента здравоохранения города Москвы» (далее – ГКБ № 12) является многопрофильным стационаром на 908 коек, в структуре которого имеются 11 отделений хирургического профиля, 10 отделений терапевтического профиля, включая 5 реанимационных отделений (хирургическая, общая, нейрореанимация, нейрохирургическая и кардиохирургическая реанимации) на 60 коек.

В многопрофильном стационаре значительную проблему в отделениях хирургического профиля представляют инфекции области хирургического вмешательства (далее – ИОХВ) и нозокомиальные пневмонии, связанные с искусственной вентиляцией легких (далее – НПивл), в отделениях реанимации и интенсивной терапии (далее – ОРИТ). Все мероприятия по профилактике ИСМП в хирургических и реанимационных отделениях ГКБ № 12 можно разделить на три блока:

  • информационный – учет и регистрация случаев ИСМП;
  • аналитический – анализ заболеваемости, выявление и анализ факторов риска, микробиологический мониторинг;
  • управленческий – разработка комплекса профилактических мероприятий.

Учет и регистрация случаев ИСМП в хирургических и реанимационных отделениях многопрофильного стационара в 2012–2013 гг.

Для организации этой работы были изданы приказы «О профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в ГКБ № 12», «О совершенствовании лечебно-диагностических мероприятий и эпидемиологического контроля при выявлении случаев ИСМП в ГКБ № 12», где утвержден перечень нозологических форм ИСМП, подлежащих регистрации, утверждены критерии определения случая ИСМП на основании санитарных правил, Российских национальных рекомендаций «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей», Российских национальных рекомендаций «Нозокомиальная пневмония у взрослых» и «Стандартов определения случая инфекции» Центра по контролю заболеваемости США, разработана Карта регистрации случая инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи (приложение).

Эпидемиологом проводится ежедневный оперативный анализ эпидемиологической ситуации, ведется Журнал мониторинга лихорадящих больных, куда заносятся сведения обо всех пациентах с повышенной температурой по отделениям. Особое внимание обращается на пациентов, находящихся на ИВЛ, длительно пребывающих в отделениях реанимации, послеоперационных больных, пациентов с положительными бактериологическими высевами. Огромную помощь в этой работе оказывает имеющаяся в стационаре электронная система Э-КУБ, используя которую можно получать все необходимые данные. В данной системе лечащими врачами ведется электронная версия истории болезни, в которую ежедневно вносятся сведения о состоянии больного, данные о температуре, лабораторных исследованиях, в т. ч. микробиологических, данные рентгенологического и других дополнительных исследований, протоколы хирургических операций, лист назначений лекарственных препаратов.

Для выявления случаев ИСМП эпидемиологом используются активные методы, которые включают изучение истории болезни пациента, результатов бактериологических посевов, листов антибиотикотерапии, участие во врачебных конференциях, врачебных обходах.

Добровольное информирование врачами госпитального эпидемиолога о возникших случаях ИСМП практически не используется, что, по всей видимости, обусловлено следующими факторами: боязнь врачей диагностировать гнойно-септические осложнения, ложно расцениваемые только как результат неправильных действий медицинского персонала; боязнь административных взысканий со стороны сотрудников Роспотребнадзора и со стороны администрации стационара за ухудшение показателей работы отделения.

В случае выявления ИСМП у пациента, лечащим врачом совместно с эпидемиологом заполняется Карта регистрации случая инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи. Карты передаются в эпидемиологический отдел больницы, анализ их данных за определенный период времени может дать представление о предполагаемой причине ИСМП, а также об источнике инфекции, характере инфицирования, факторах передачи, механизме заражения, характере возбудителя и определить противоэпидемические мероприятия. Все выявленные случаи ИСМП регистрируются в Журнале учета инфекционных заболеваний в отделении, информация передается в отдел государственной регистрации заболеваний.

Анализ заболеваемости

С целью анализа заболеваемости, факторов риска были изучены данные следующих документов:

•        медицинские карты стационарного больного (форма № 003-1у);

•        журналы учета инфекционной заболеваемости (форма № 060/у) в отделениях;

•        результаты бактериологических исследований клинического материала от пациентов с ИСМП;

•        отчетно-учетная документация (формы № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» и № 14 «Сведения о деятельности стационара»).

Необходимо отметить, что данные, приведенные в таблице, не отражают истинной заболеваемости ИСМП в стационаре. Выявление и регистрация случаев ИСМП остается на низком уровне. Причинами этого являются: сокрытие врачами случаев ИСМП из-за опасения различных санкций; разные подходы клиницистов и эпидемиолога к постановке диагноза ИСМП; отсутствие универсальных и официально утвержденных клинических критериев случая нозокомиальной пневмонии, на основании которых выявленная инфекция может быть оценена как внутрибольничная или исключена из этой категории; а также недостаточная профессиональная подготовка руководителей медицинских организаций, врачей-клиницистов, госпитальных эпидемиологов по вопросам профилактики ИСМП.

Заболеваемость инфекциями области хирургического вмешательства и нозокомиальными пневмониями, связанными с искусственной вентиляцией легких, в 2012–2013 годах

Показатели

2012 год

2013 год

Пролечено пациентов, чел.

27 452

28 753

Прооперировано пациентов,

в т. ч. эндоскопическим методом

8816

3501

9559

4815

Всего случаев ИОХВ

21

16

Показатель заболеваемости ИОХВ на 1 тыс. прооперированных пациентов

2,4

1,7

Всего случаев НПивл

16

22

Показатель заболеваемости НПивл на 1 тыс. дней респираторной поддержки

2,1

3,1

В хирургических отделениях за 2012–2013 гг. было зарегистрировано 37 случаев ИОХВ. В нозологической структуре ИОХВ преобладали нагноения послеоперационной раны – 59,5% случаев, абсцессы, флегмоны составили 18,6%, расхождения послеоперационных швов – 13,5%, остеомиелит – 5,4%, перитонит – 2,7%.

В ОРИТ за 2012–2013 гг. было зарегистрировано 38 случаев НПивл.

Факторы риска развития ИОХВ можно разделить на три основные группы: связанные с пациентом; с хирургической процедурой; с внутренней средой стационара.

Нами были проанализированы факторы, послужившие причиной развития ИОХВ в 2012–2013 гг. Наиболее частыми причинами развития ИОХВ стали: необоснованно длительное – от 7 до 12 дней – пребывание пациентов перед операцией в отделении (24,4%), наличие у оперированных пациентов тяжелых сопутствующих заболеваний (21,6%), длительность операции более 2 ч (21,6%), отсутствие периоперационной антибиотикопрофилактики (18,9%), наличие имплантатов (13,5%).

Наиболее частыми и актуальными причинами развития НПивл стали: длительная – более 15 сут – искусственная вентиляция легких (72,2%) и наличие сопутствующих заболеваний легких у лиц пожилого возраста. В зависимости от профиля ОРИТ, количество случаев НПивл составило от 1,9 до 3,6 случая/1 тыс. дней респираторной поддержки.

Этиологическая структура ИСМП. Охват микробиологическим обследованием пациентов с ИОХВ за период 2012–2013 гг. составил 64,5%, однако, несмотря на проводимую работу, он остается достаточно низким. В этиологической структуре ИОХВ преобладали: S. aureus (42,8%), K. pneumoniae (28,6%), P. аeruginosае (13,4%), E. coli (9,5%), E. faecalis (4,8%). Значительную долю (46,0%) составили полирезистентные штаммы.

Охват микробиологическим обследованием пациентов с НПивл за период 2012–2013 гг. составил 97,5%. Материалом для исследования был бронхиальный лаваж. В этиологической структуре НПивл монокультуры составили 68,5%, микробные ассоциации – 31,5%. В микробиологической структуре этого осложнения преобладали энтеробактерии и неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы. Монокультуры были представлены в основном штаммами K. рneumoniae (42,2%), P. aeruginosае (13,2%), Acinetobacter.spp (10,5%), S. aureus (2,6%). Микробные ассоциации были представлены двумя видами микроорганизмов: K. pneumonia + Acinetobacter. spp (33,3%), K. pneumonia + P. aeruginosae (25,0%), K. pneumonia + S. aureus (16,6%). Выделенные микроорганизмы обладали множественной лекарственной устойчивостью.

Комплекс профилактических мероприятий по профилактике ИСМП

С целью снижения заболеваемости ИОХВ в отделениях хирургического профиля и распространенности НПивл в реанимационных отделениях, в стационаре был разработан и внедрен комплекс профилактических мероприятий.

Создана комиссия по профилактике ВБИ, которая анализирует эпидемиологическую ситуацию в стационаре, заслушивает отчеты заведующих реанимационными и хирургическими отделениями о случаях ВБИ, проводит разбор конкретных случаев гнойно-септических осложнений, определяет схемы антибиотикотерапии для каждого отделения, анализирует данные микробиологического мониторинга. Заседания комиссии проводятся 1 раз в 3 месяца.

Разработаны и утверждены внутренние приказы «О профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в ГКБ № 12», «О совершенствовании лечебно-диагностических мероприятий и эпидемиологического надзора при выявлении случаев ИСМП в ГКБ № 12», «Об организации работы по инфекционному контролю за ИСМП в ГКБ № 12».

Разработаны инструкции по обеззараживанию вентиляторов для интенсивной терапии, обеззараживанию установок для ингаляционной анестезии, обработке жестких гистероскопов, обработке эндоскопического оборудования, а также по обработке рук персонала, обращению с медицинскими отходами, приготовлению и использованию дезинфицирующих растворов.

Осуществляется микробиологический мониторинг: организована база данных микробиологической лаборатории с использованием программы «Микроб-2», ежеквартально заведующие отделениями получают протоколы об уровне антибиотикорезистентности ведущей микрофлоры в отделениях.

Обеспечивается рациональное использование антибиотиков: клиническим фармакологом совместно с заведующими ОРИТ разработан формуляр лекарственных средств по лечению нозокомиальных пневмоний, ограничено использование антибиотиков в послеоперационном периоде, находятся в стадии разработки протоколы периоперационной профилактики.

Минимально травматичные технологии при оперативных вмешательствах получили более широкое использование в 2013 г. Половина операций были выполнены эндоскопическим методом, что приводит к уменьшению объема оперативного поля, уменьшению времени пребывания пациента в стационаре (койко-дня).

Осуществляется профилактика орофарингеальной колонизации и аспирации: проводится туалет ротовой полости и обработка антисептическими средствами, аспирация слизи с использованием одноразовых аспирационных катетеров, ограничено применение миорелаксантов и седативных препаратов.

Соблюдается дезинфекционно-стерилизационный режим: обработка инструментов и расходных материалов проводится централизованно на территории ЦСО; стерилизация эндоскопической техники осуществляется плазменным методом; проводится обработка наборов хирургических инструментов для проведения операций по эндопротезированию суставов, предоставляемых в аренду фирмами – производителями эндопротезов, с соблюдением всех этапов (дезинфекция, предстерилизационная очистка, стерилизация); для обеззараживания воздуха и поверхностей в операционных используются установки системы «Альфа».

Применяется эффективная система обработки рук персонала: отделения оснащены локтевыми смесителями, дозаторами для жидкого мыла, кожных антисептиков, используются полотенцедержатели с бумажными одноразовыми полотенцами, для обработки рук используются антибактериальное мыло и кожные антисептики.

Применяются средства для защиты рук: используются стерильные перчатки, а также одноразовые перчатки для предупреждения передачи возбудителей «больной – врач – больной».

Максимально используются одноразовые расходные материалы: для проведения искусственной вентиляции легких, ухода за дыхательными путями, а также одноразовый инструментарий, дренажи, катетеры; персонал в достаточном количестве обеспечен одноразовой одеждой.

Заключение

Несмотря на проведение комплекса санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения ИСМП, медицинские организации остаются «зоной повышенного риска» в части обеспечения инфекционной безопасности пациентов и медицинских работников. Поэтому только совместная работа администрации больницы и медицинского персонала, строгое следование технологиям при лечении больных, знание основных положений современной рациональной антибактериальной терапии, учет данных бактериологических исследований, неукоснительное соблюдение способов профилактики помогут не только эффективно лечить и препятствовать распространению ИСМП, но и предупреждать их.

Приложение

Карта регистрации случая инфекции,

связанной с оказанием медицинской помощи, в ГКБ № 12

  1. Ф. И. О.                                                                                                      
  2. Место регистрации/тел.                                                                             
  3. Место работы/должность                                                                 
  4. Отделение/дата поступления/диагноз при поступлении/выбытие

Отделение/палата

Дата поступления

Диагноз при поступлении

Выбытие (смерть)

  1. Клинический диагноз:

основной                                                                                                    

сопутствующий                                                                                         

патологоанатомический                                                                             

  1. Дата присоединения НИ:

от поступления                                            сутки                                     

операции                                                     сутки                                     

медицинские манипуляции                                            сутки         

  1. Дата сообщения в ОГРЗ:

передал                                                                                                      

принял                                                                                                       

эпид. №                                                                                                      

  1. Операции

Дата

Тип чистоты операции

Название операции

Время операции

Ф. И. О. хирурга

Данные микробиологического исследования

  1. Метод анестезии/дата/анестезиолог                                                           Предоперационная внутривенная профилактика

Порция

Препарат

Доза

Дата

Время

Отделение

Ф. И. О. исполнителя

  1. Медицинские манипуляции

Дата

Отделение

Манипуляция

Ф. И. О. исполнителя

Данные микробиологического исследования

  1. Инъекции (в случае постинфузионного или постинъекционного осложнения)

В/кожные

П/кожные

В/мышечные

В/венные

Период введения

Исполнитель

Лекарственный препарат

Данные микробиологического исследования

  1. Лабораторные исследования

Лабораторные исследования крови

При поступлении

При ИСМП

Лабораторные исследования мочи

При поступлении

При ИСМП

Гемоглобин

Лейкоциты

Лейкоциты

Эритроциты

в. т. ч. ПЯН

Белок

СОЭ

Глюкоза

Креатинин

Кетоны

Билирубин

Цилиндры

  1. Температура более 37 oС                                                                                                                                                                                                
  2. Сведения о предыдущих госпитализациях                                                                            

Факторы риска:

интубация                                                    сопутствующие заболевания

ИВЛ                                                             ХОБЛ

сосудистый катетер                                     ХПН

мочевой катетер                                          поражения кожи

длительность операции более 2 ч               неадекватная асептика

отсутствие предоперационной                   неадекватная антисептика

профилактики                                             неадекватная антибиотикотерапия

имплантаты, металлоконструкции             применение глюкокортикоидов 

пожилой возраст                                         применение антикоагулянтов наркомания                                                  ожирение

алкоголизм                                                  недостаточное питание

угнетенное сознание                                   курение

тяжесть основного заболевания                  иммуносупрессия 

ВИЧ

сахарный диабет

онкологическое заболевание

сахарный диабет

Клиническое заключение о предполагаемой причине НИ                        

                                                                                                                   

Зав. отделением                                 Лечащий врач                                 

Эпидемиологическое заключение:

об источнике инфекции                                                                             

характер инфицирования                                                                           

факторы передачи инфекции                                                                     

механизм заражения                                                                                  

сведения о назначенных противоэпидемических мерах                           

                                                                                                                   

Заместитель главного врача по медицинской части 

Заместитель главного врача по хирургии 

Заместитель главного врача по СЭВ 

Главная медицинская сестра 



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×