text
Портал для медицинских работников

Оптимизация работы детской поликлиники в условиях реформирования здравоохранения

  • 1 июня 2014
  • 942

Здоровье населения – показатель социального, экологического, духовного, экономического уровня развития любой цивилизации. Социально-профилактическое направление в сфере охраны и укрепления здоровья детей включает медицинские, санитарно-технические, гигиенические и социально-экономические мероприятия. В современных условиях понятие «система здравоохранения» все дальше выходит за рамки, задаваемые понятием «система диагностики и лечения». В настоящее время актуализируются такие задачи здравоохранения, как формирование здорового образа жизни, комфортной среды обитания, создание условий для эффективного обучения и отдыха, что позволит предотвратить развитие заболеваний.

Медицинская профилактикавид деятельности службы здравоохранения, в основном первичного звена, направленной на раннее выявление и снижение риска развития заболеваний, а также на снижение отрицательного воздействия на здоровье факторов внутренней и внешней среды. Это часть широкого комплекса межведомственных мер, главной целью которых является укрепление здоровья населения и профилактика заболеваний.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Направления реформирования педиатрической службы

Национальная стратегия реформирования здравоохранения ориентирована на значительное укрепление первичной медико-санитарной помощи, в которой приоритет отдается первичной профилактике (распоряжение Правительства РФ от 24.12.2012 № 2511-р «Об утверждении государственной программы РФ “Развитие здравоохранения”»). Подчеркивается необходимость улучшения не только диагностики и лечения заболеваний, но и выявления и устранения факторов риска их развития.

Реформа предусматривает укрепление материально-технической базы лечебно-профилактических организаций, для чего предполагается их укрупнение. В случае детских поликлиник, чаще всего это присоединение к стационару, что, безусловно, обеспечивает расширение диагностических и реабилитационных возможностей, но не гарантирует равенства приоритетов стационарного и поликлинического отделений. Второй вариант – это объединение небольших поликлиник в одну крупную, самостоятельно функционирующую. И здесь возникает вопрос: происходит ли простое механическое объединение и сокращение административного аппарата или же появляются возможности повысить эффективность работы в отношении качества и доступности медицинской помощи?

Для повышения эффективности амбулаторного этапа, в соответствии с приоритетом первичной профилактики, предлагается совершенствование системы диспансеризации детского населения. Особо подчеркивается необходимость научного обоснования здоровьесберегающих технологий, которые должны выдаваться по завершении медицинских осмотров детей; предусмотрено также расширение использования информационных технологий. Очень важным является переход от популяционных и групповых мер профилактики к индивидуализированным, в т. ч. и при назначении оздоровительных мероприятий, которые должны быть интегрированными и координированными.

В резолюции XVII съезда педиатров России 2013 г. были определены направления реформирования детского здравоохранения: увеличение объема профилактической работы, начиная с антенатального этапа; реализация расширенных программ диспансеризации детей; обеспечение оказания медико-социальной помощи детям на амбулаторном этапе; расширение сети отделений медико-социальной помощи в детской поликлинике и организациях, оказывающих комплексную реабилитационную помощь детям. Обеспечение этого процесса определяется созданной в последние годы нормативной базой деятельности педиатрической службы. С учетом последних приказов (приказ Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 № 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи» и приказ Минздрава России от 21.12.2012 № 1346н «О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них») можно говорить об увеличении кадрового ресурса – как за счет появления новых специалистов (врач-педиатр кабинета здорового ребенка и врач-педиатр отделения медико-социальной помощи), так и за счет уменьшения нагрузки на врача образовательной организации. С другой стороны, несоразмерно возрос объем работы медицинских специалистов – как за счет расширения программы профилактических осмотров, так и проведения амбулаторных реабилитационных мероприятий в связи с сокращением стационарных коек.

Анализируя удовлетворенность населения работой детских поликлиник, мы отметили низкую информированность и активность родителей в отношении оздоровления своих детей. Исследование информированности родителей о результатах диспансерных осмотров показало, что 61,0% родителей ни разу не получали информацию в школе, только в 6,0% случаев рекомендации носили профилактический характер, обращались к врачу с профилактической целью регулярно 15,0% родителей и 32,9% – никогда. Примерно такая же картина и среди педагогов: лишь 40,0% учителей после профилактических осмотров школьников получали рекомендации от медицинских работников, и 14,5% считали эти рекомендации полными.

Активность родителей в выполнении рекомендаций по реабилитации детей с хронической патологией также является крайне низкой: только 20,5% родителей регулярно и в полном объеме выполняли все врачебные рекомендации, 35,7% – выполняли частично, а 43,8% родителей ничего не выполняли. С профилактической целью лишь 15,0% родителей регулярно обращались к врачу, 52,1% обращались изредка, и 32,9% родителей не обращались никогда. Подобное положение дел во многом диктует необходимость реформирования профилактической помощи в условиях реорганизации всей системы детского здравоохранения.

Проблемы диспансеризации детского населения

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


Особые проблемы диспансеризации детского населения связаны с регламентированным приказом Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 № 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи» (далее – Приказ № 366н) присутствием родителей в детской поликлинике при проведении всех медицинских осмотров, а также недостаточной квалификацией и дефицитом специалистов, малой приспособленностью большинства лечебно-профилактических организаций к такому потоку посетителей, низкой медицинской активностью населения и короткими – 10-дневными – сроками завершения осмотра.

Еще одна серьезная проблема связана с отсутствием алгоритма выдачи заключений по результатам предварительных (определение соответствия учащегося требованиям к обучению) и периодических осмотров (выявление медицинских противопоказаний к продолжению обучения) при отсутствии стандартов подобных рекомендаций.

При этом существенно расширен объем и увеличены частота профилактических осмотров, количество заполняемой медицинской документации (информированное добровольное согласие, поименные списки детей, направление на профилактические осмотры, формы № 112/у, 134н (7 страниц), 136н (более 40 страниц)). Остается неясным смысл такого объема отчетности и сомнительна польза для ребенка, когда специалист занят оформлением документации, а не работой с пациентом.

В связи с этим необходимо уточнение целого ряда позиций, в т. ч. нагрузки на медицинский персонал (хронометраж затрат труда, в т. ч. на оформление документации; оснащение оргтехникой и обучение работе с программным обеспечением), научное обоснование целесообразности расширения объема дорогостоящей специализированной помощи, повышение ценности диагностических возможностей доврачебных скрининг-тестов. Мы считаем, что именно количество последних следует увеличивать, прежде всего для качественного проведения осмотра специалистами.

В создавшейся сложной ситуации очень важно обеспечить врача-педиатра методической базой для проведения осмотра: эталонами записи оценки развития, заключений, рекомендаций по стимуляции развития для каждого эпикризного срока. Необходимы стандарты оздоровления, а для снижения временных затрат – их электронные версии, которые родители получат в день здорового ребенка на последующий эпикризный срок, чтобы постепенно формировать собственную индивидуальную программу.

При проведении медицинских осмотров детей дошкольного и школьного возраста, кроме обозначенных проблем, следует решать проблему отсутствия мониторинга факторов риска, несмотря на декларированную необходимость их ранней диагностики и коррекции. В первую очередь, это касается наиболее управляемых социальных факторов, значимость которых многократно увеличивается с возрастом. Возможно создание программ медико-социального сопровождения учащихся, предусматривающих стандарты оздоровительных мероприятий с учетом индивидуальных различий детей, выявленных в ходе профилактического осмотра.

Говоря об актуальности оздоровления учащихся, следует подчеркнуть, что оно должно быть не только групповым, но и обязательно иметь элемент индивидуализации, поскольку у детей очень часто отмечается неравномерность физического и нервно-психического развития. При создании таких программ для школьников необходимо ориентироваться не только на изменения, сопровождающие рост и развитие ребенка, но и на имеющиеся проблемы развития, особенности социальной адаптации и индивидуальные конституциональные свойства.

Развитие детского здравоохранения в г. Иванове

В рамках реализации региональной Концепции развития детского здравоохранения, в г. Иванове в минувшем году было проведено укрупнение ряда лечебно-профилактических организаций: создана организация, обслуживающая 20 тыс. детского населения с территориальной разобщенностью обслуживаемого контингента и рабочих мест медицинского персонала. Для решения задачи повышения эффективности работы в этих условиях, была выделена базовая поликлиника в центре города и два филиала в радиусе 5 км с организацией выездных форм работы. В результате была реализована идея не просто объединения под одним руководством ряда детских поликлиник, а создания новой организационной структуры с дифференцированными функциями.

Создание такой модели продиктовано необходимостью приближения к обслуживаемому населению, прежде всего, врачей-педиатров участковых и врачей образовательных организаций. Поэтому по всем трем адресам были развернуты отделения оказания медицинской помощи детям в образовательных организациях и педиатрические отделения, которые в базовой поликлинике были усилены службой раннего стимулирования развития ребенка на базе кабинета здорового ребенка. Здесь же, в базовой поликлинике, были сконцентрированы еще четыре отделения: консультативно-диагностическое, где принимают специалисты (уролог-андролог, травматолог-ортопед, эндокринолог), чья нагрузка рассчитана на большой контингент населения; медико-социальной помощи; восстановительного лечения и неотложной помощи. Работа каждого из отделений предусматривает выездные формы работы: специалисты ведут прием в филиалах и образовательных учреждениях. Созданы также кабинеты функциональной, лабораторной диагностики, что позволяет использовать материальный ресурс максимально эффективно и реализовать весь объем диагностических обследований за 1–2 посещения.

На наш взгляд, существенно повысить эффективность первичной профилактики, в т. ч. и профилактических осмотров, может методически правильно организованная работа врача-педиатра кабинета здорового ребенка, должность которого введена в этом структурном подразделении. Мы расширили участие этого подразделения как в оценке развития ребенка, так и в проведении оздоровительных мероприятий. В базовой поликлинике развернута служба раннего стимулирования развития начиная с антенатального этапа, для чего была создана «Академия талантливых родителей». В нее входят школа дородовой педагогики для беременных, в которой грамотное информирование будущих родителей для повышения эффективности антенатальной охраны здоровья плода позволяет, с одной стороны, стимулировать действие позитивных факторов, увеличивающих резервы здоровья, а с другой стороны – снизить воздействие отрицательного влияния неуправляемых факторов риска на здоровье будущего ребенка; а также специальные факультеты для детей раннего и дошкольного возраста. Школа для беременных направлена на создание стабильно позитивного эмоционального состояния будущей мамы, приобретение ею навыков общения с ребенком и ухода за ним. А школа для детей раннего возраста – на создание оптимальных условий для гармоничного физического и нервно-психического развития, а также повышение резистентности организма ребенка путем правильного подбора тренирующих и стимулирующих воздействий.

Сегодня мы уже можем говорить об их высокой эффективности для формирования мотивации и навыков здорового образа жизни у родителей, что способствовало снижению реализации перинатальных факторов риска. Практическая часть занятий дала возможность будущим родителям не только овладеть навыками по уходу за новорожденным, но и научиться общению с будущим ребенком, предупредить дефекты ухода, ошибки при организации вскармливания, режима. Такой подход к санитарно-гигиеническому обучению будущих родителей повышает их ответственность за рождение здорового ребенка, позитивно влияет на его физическое и нервно-психическое развитие, способствует профилактике нарушений здоровья у детей за счет устранения рисковых факторов. Положительный эффект прослежен и в стимуляции физического и нервно-психического развития ребенка, повышения его резистентности, особенно при сочетании занятий семьи на анте- и постнатальном этапах.

Модернизация системы диспансерных осмотров вызвала сложности и в организации работы врачей-специалистов, особенно в условиях их дефицита. Для оптимизации работы консультативно-диагностического отделения, при объединении поликлиник все специалисты были сконцентрированы в базовой поликлинике. При этом врачи, наиболее часто задействованные в профилактических осмотрах, были разделены на три бригады, две из которых ведут прием в поликлинике ежедневно, обеспечивая прием и в утреннюю, и в вечернюю смены. Третья бригада по графику выезжает в филиалы и в образовательные организации. Это обеспечивает большую доступность и эффективность участия отделения как в проведении профилактических осмотров и диагностике заболеваний, так и в диспансеризации детей с хронической патологией. Дальнейшее повышение эффективности работы отделения видится в усилении доврачебного этапа путем создания анкетных скринингов для выявления характерных жалоб при наиболее распространенных нарушениях здоровья. Так, предварительный анкетный скрининг, разработанный совместно с врачами-неврологами, в пять раз повысил выявляемость неврологической патологии в течение года.

Частое сочетание, в разные возрастные периоды, соматической и неврологической патологий обосновывает необходимость нейросоматического подхода в профилактической работе врача-педиатра начиная с антенатального этапа. Разработана программа школы молодых родителей для оптимизации медико-социального сопровождения детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы.

         Для повышения качества диспансерного наблюдения за детьми с хронической патологией и эффективности реабилитационных мероприятий, разработана модель невролого-педиатрического консилиума, внедрение которой позволило, за счет создания комплексных программ лечения при сочетании соматической и неврологической патологии, получить у половины детей стойкую клинико-лабораторную ремиссию соматического заболевания, повысить резистентность и улучшить неврологический статус. Использование нейросоматического подхода в дневном стационаре, как в условиях поликлиники, так и при выездной форме в образовательных организациях, привело к компенсации имеющейся соматической патологии в последующие 6 месяцев катамнестического наблюдения, снижению в два раза частоты острых заболеваний, уменьшению признаков гиперактивности и невнимательности, а также к улучшению успеваемости в школе.

С учетом значительного вклада социальных факторов в формирование здоровья детей, уже давно осознана необходимость организации в детских поликлиниках отделения медико-социальной помощи. Несмотря на 15-летний стаж нормативной базы, регламентирующей его работу, до сих пор остаются проблемы. При уточнении нагрузки на большинство работающих там специалистов, не налажена их специальная подготовка, требуют уточнения алгоритм их взаимодействия с педагогами, социальными работниками, органами опеки и показания для направления детей в это отделение. Необходима конкретизация перечня групп социального риска и самое главное – разработка программ медико-социального сопровождения данного контингента пациентов. Главная проблема в организации работы отделения – отсутствие мониторинга социального риска. Качественно создать социальный анамнез при одном посещении ребенка достаточно сложно. Мы считаем, что анамнестическая база данных должна формироваться в процессе всего наблюдения за ребенком начиная с антенатального этапа, для чего необходимо дополнить индивидуальную документацию формализованными бланками учета факторов риска.

К сожалению, пока не все задачи, поставленные перед отделением, решаются в полной мере. Так, выделение групп социального риска на педиатрическом участке проводится давно, при этом учитывается, прежде всего, неблагополучие семьи с точки зрения ее состава, материально-бытовых условий и наличия тяжелобольных родственников. В эти семьи и ранее осуществлялись социальные патронажи. Однако не менее важным, с учетом задач отделения, является выявление детей, имеющих другие социальные проблемы, например нарушения семейного воспитания, адаптации к образовательному учреждению, девиантное и аддиктивное поведение. Учитывая большое количество психогенных факторов, влияющих на возникновение заболеваний, по нашему мнению, консультацию в этом отделении должен получать и каждый ребенок диспансерной группы, для реализации психосоматического подхода к реабилитации.

Реализация межведомственного взаимодействия в программах охраны здоровья детей позволит достичь консолидации медицинских работников, психологов и социальных педагогов вокруг идеи обеспечения прав ребенка на полноценное психофизическое и социальное развитие, укрепление института семьи и улучшение положения детей.

Поскольку у каждого ребенка может быть свой вариант развития, неправильно давать всем одинаковые рекомендации. А индивидуальный подбор рекомендаций вызывает трудности и у врача-педиатра, и у педагогов. Мы сформировали модули рекомендаций по разным направлениям с учетом наиболее частых отклонений физического и психического развития и особенностей социальной адаптации. Подбирая готовые модули в разных комбинациях по принципу пазла, можно составить индивидуальный блок рекомендаций, как по оздоровлению, так и реабилитации. Банк модулей постоянно пополняется, а для упрощения моделирования индивидуальных программ оздоровления создан автоматизированный мониторинг здоровья учащихся. Кроме того, программы решают проблему отсутствия алгоритма составления заключения при проведении предварительных и периодических осмотров, целью которых является выявление готовности ребенка к обучению в образовательном учреждении, а также выделение и коррекция школьных факторов риска, негативно влияющих на здоровье.

На наш взгляд, очень важно выявлять детей с нарушениями поведения, а в свете последних событий особенно актуально выделение в отдельную группу подростков с аутоагрессией, которая может доходить до суицида. С этой целью мы разработали программу медико-социального сопровождения для таких подростков, включающую алгоритм выделения групп риска, его отдельных проявлений, и создание для них дифференцированных программ сопровождения, в реализации которых необходимо участие специалистов отделения медико-социальной помощи детям. Кроме того, сегодня созданы программы по облегчению адаптации к саду и школе, программы помощи при нарушениях семейного воспитания.

В связи с уменьшением числа стационарных коек, существенно повышается роль отделения восстановительного лечения. В приказе Минздравсоцразвития России от 23.01.2007 № 56 «Об утверждении примерного Порядка организации деятельности и структуры детской поликлиники» и в Приказе № 366н отмечается, что это отделение должно осуществлять непрерывное восстановительное лечение по индивидуальным комплексным программам. Однако, с одной стороны, сегодня имеются протоколы лечения отдельных заболеваний, с другой – отсутствует алгоритм их индивидуализации.

Для индивидуализации мероприятий первичной профилактики мы внедрили в лечебно-профилактические организации дифференцированную программу медико-социального сопровождения и формирования здоровья детей в зависимости от типа их психосоматической конституции, включающую рекомендации относительно режима дня, питания, физического воспитания, мероприятий, направленных на повышение резистентности, профилактику соматических и неврологических заболеваний, коррекцию поведенческих и эмоциональных расстройств. Ее автоматизированный вариант формирует индивидуальную программу оздоровления, состоящую из модулей-рекомендаций, для тренировки слабых сторон системной организации каждого конституционального типа – для детей интро-, экстра- и центровертов.

Учитывая конституциональные особенности детей при формировании программ диспансерного наблюдения, нами создан целый ряд программ медико-социального сопровождения детей в условиях организаций здравоохранения и образования для детей с патологией пищеварительного тракта, нарушением органа зрения, последствиями перинатального поражения центральной нервной системы, вегетососудистой дистонией, головными болями напряжения.

В этих программах внимание уделяется не только лечению основного заболевания, но и нормализации эмоционального состояния, поведения и коррекции вегетативной дисфункции. Используются автоматизированные программы диагностики и подбора индивидуальных рекомендаций по типу конституции.

Значительно улучшить лечебную работу педиатра может отделение неотложной помощи детских поликлиник. Организация его работы в базовой поликлинике с учетом рекомендуемых штатов (4 врача и 4 медицинские сестры) позволила решить ряд проблем. Во-первых, снят вопрос выделения дежурного врача, который не предусмотрен в имеющейся нормативной базе. Во-вторых, появилась возможность осуществлять визиты врача к детям с выраженными жалобами в первой половине дня. Кроме того, более оптимальной стала организация приема детей, пришедших в поликлинику с симптомами острого заболевания, даже в условиях нетиповых зданий детских поликлиник.

Подводя итог, можно сказать, что созданное методическое обеспечение: диагностические скрининги; база модулей, оптимизирующих и стимулирующих развитие ребенка, проведение оздоровительных, коррекционных мероприятий; модель невролого-педиатрического консилиума; служба раннего вмешательства начиная с антенатального этапа и школы обучения пациентов – позволяет более эффективно решать задачи, поставленные при реформировании здравоохранения, хотя его использование затруднено из-за дефицита медицинских кадров. Кроме того, для широкого внедрения новых подходов в профилактической работе необходима дополнительная федеральная нормативная база, а также организация тематического усовершенствования врачей-педиатров с учетом специфики их работы.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

×

×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.