Оптимизация работы детской поликлиники в условиях реформирования здравоохранения

645

Здоровье населения – показатель социального, экологического, духовного, экономического уровня развития любой цивилизации. Социально-профилактическое направление в сфере охраны и укрепления здоровья детей включает медицинские, санитарно-технические, гигиенические и социально-экономические мероприятия. В современных условиях понятие «система здравоохранения» все дальше выходит за рамки, задаваемые понятием «система диагностики и лечения». В настоящее время актуализируются такие задачи здравоохранения, как формирование здорового образа жизни, комфортной среды обитания, создание условий для эффективного обучения и отдыха, что позволит предотвратить развитие заболеваний.

Медицинская профилактикавид деятельности службы здравоохранения, в основном первичного звена, направленной на раннее выявление и снижение риска развития заболеваний, а также на снижение отрицательного воздействия на здоровье факторов внутренней и внешней среды. Это часть широкого комплекса межведомственных мер, главной целью которых является укрепление здоровья населения и профилактика заболеваний.

Направления реформирования педиатрической службы

Национальная стратегия реформирования здравоохранения ориентирована на значительное укрепление первичной медико-санитарной помощи, в которой приоритет отдается первичной профилактике (распоряжение Правительства РФ от 24.12.2012 № 2511-р «Об утверждении государственной программы РФ “Развитие здравоохранения”»). Подчеркивается необходимость улучшения не только диагностики и лечения заболеваний, но и выявления и устранения факторов риска их развития.

Реформа предусматривает укрепление материально-технической базы лечебно-профилактических организаций, для чего предполагается их укрупнение. В случае детских поликлиник, чаще всего это присоединение к стационару, что, безусловно, обеспечивает расширение диагностических и реабилитационных возможностей, но не гарантирует равенства приоритетов стационарного и поликлинического отделений. Второй вариант – это объединение небольших поликлиник в одну крупную, самостоятельно функционирующую. И здесь возникает вопрос: происходит ли простое механическое объединение и сокращение административного аппарата или же появляются возможности повысить эффективность работы в отношении качества и доступности медицинской помощи?

Для повышения эффективности амбулаторного этапа, в соответствии с приоритетом первичной профилактики, предлагается совершенствование системы диспансеризации детского населения. Особо подчеркивается необходимость научного обоснования здоровьесберегающих технологий, которые должны выдаваться по завершении медицинских осмотров детей; предусмотрено также расширение использования информационных технологий. Очень важным является переход от популяционных и групповых мер профилактики к индивидуализированным, в т. ч. и при назначении оздоровительных мероприятий, которые должны быть интегрированными и координированными.

В резолюции XVII съезда педиатров России 2013 г. были определены направления реформирования детского здравоохранения: увеличение объема профилактической работы, начиная с антенатального этапа; реализация расширенных программ диспансеризации детей; обеспечение оказания медико-социальной помощи детям на амбулаторном этапе; расширение сети отделений медико-социальной помощи в детской поликлинике и организациях, оказывающих комплексную реабилитационную помощь детям. Обеспечение этого процесса определяется созданной в последние годы нормативной базой деятельности педиатрической службы. С учетом последних приказов (приказ Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 № 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи» и приказ Минздрава России от 21.12.2012 № 1346н «О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них») можно говорить об увеличении кадрового ресурса – как за счет появления новых специалистов (врач-педиатр кабинета здорового ребенка и врач-педиатр отделения медико-социальной помощи), так и за счет уменьшения нагрузки на врача образовательной организации. С другой стороны, несоразмерно возрос объем работы медицинских специалистов – как за счет расширения программы профилактических осмотров, так и проведения амбулаторных реабилитационных мероприятий в связи с сокращением стационарных коек.

Анализируя удовлетворенность населения работой детских поликлиник, мы отметили низкую информированность и активность родителей в отношении оздоровления своих детей. Исследование информированности родителей о результатах диспансерных осмотров показало, что 61,0% родителей ни разу не получали информацию в школе, только в 6,0% случаев рекомендации носили профилактический характер, обращались к врачу с профилактической целью регулярно 15,0% родителей и 32,9% – никогда. Примерно такая же картина и среди педагогов: лишь 40,0% учителей после профилактических осмотров школьников получали рекомендации от медицинских работников, и 14,5% считали эти рекомендации полными.

Активность родителей в выполнении рекомендаций по реабилитации детей с хронической патологией также является крайне низкой: только 20,5% родителей регулярно и в полном объеме выполняли все врачебные рекомендации, 35,7% – выполняли частично, а 43,8% родителей ничего не выполняли. С профилактической целью лишь 15,0% родителей регулярно обращались к врачу, 52,1% обращались изредка, и 32,9% родителей не обращались никогда. Подобное положение дел во многом диктует необходимость реформирования профилактической помощи в условиях реорганизации всей системы детского здравоохранения.

Проблемы диспансеризации детского населения

Читайте бесплатно в системе «Экономика ЛПУ»:

Особые проблемы диспансеризации детского населения связаны с регламентированным приказом Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 № 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи» (далее – Приказ № 366н) присутствием родителей в детской поликлинике при проведении всех медицинских осмотров, а также недостаточной квалификацией и дефицитом специалистов, малой приспособленностью большинства лечебно-профилактических организаций к такому потоку посетителей, низкой медицинской активностью населения и короткими – 10-дневными – сроками завершения осмотра.

Еще одна серьезная проблема связана с отсутствием алгоритма выдачи заключений по результатам предварительных (определение соответствия учащегося требованиям к обучению) и периодических осмотров (выявление медицинских противопоказаний к продолжению обучения) при отсутствии стандартов подобных рекомендаций.

При этом существенно расширен объем и увеличены частота профилактических осмотров, количество заполняемой медицинской документации (информированное добровольное согласие, поименные списки детей, направление на профилактические осмотры, формы № 112/у, 134н (7 страниц), 136н (более 40 страниц)). Остается неясным смысл такого объема отчетности и сомнительна польза для ребенка, когда специалист занят оформлением документации, а не работой с пациентом.

В связи с этим необходимо уточнение целого ряда позиций, в т. ч. нагрузки на медицинский персонал (хронометраж затрат труда, в т. ч. на оформление документации; оснащение оргтехникой и обучение работе с программным обеспечением), научное обоснование целесообразности расширения объема дорогостоящей специализированной помощи, повышение ценности диагностических возможностей доврачебных скрининг-тестов. Мы считаем, что именно количество последних следует увеличивать, прежде всего для качественного проведения осмотра специалистами.

В создавшейся сложной ситуации очень важно обеспечить врача-педиатра методической базой для проведения осмотра: эталонами записи оценки развития, заключений, рекомендаций по стимуляции развития для каждого эпикризного срока. Необходимы стандарты оздоровления, а для снижения временных затрат – их электронные версии, которые родители получат в день здорового ребенка на последующий эпикризный срок, чтобы постепенно формировать собственную индивидуальную программу.

При проведении медицинских осмотров детей дошкольного и школьного возраста, кроме обозначенных проблем, следует решать проблему отсутствия мониторинга факторов риска, несмотря на декларированную необходимость их ранней диагностики и коррекции. В первую очередь, это касается наиболее управляемых социальных факторов, значимость которых многократно увеличивается с возрастом. Возможно создание программ медико-социального сопровождения учащихся, предусматривающих стандарты оздоровительных мероприятий с учетом индивидуальных различий детей, выявленных в ходе профилактического осмотра.

Говоря об актуальности оздоровления учащихся, следует подчеркнуть, что оно должно быть не только групповым, но и обязательно иметь элемент индивидуализации, поскольку у детей очень часто отмечается неравномерность физического и нервно-психического развития. При создании таких программ для школьников необходимо ориентироваться не только на изменения, сопровождающие рост и развитие ребенка, но и на имеющиеся проблемы развития, особенности социальной адаптации и индивидуальные конституциональные свойства.

Развитие детского здравоохранения в г. Иванове

В рамках реализации региональной Концепции развития детского здравоохранения, в г. Иванове в минувшем году было проведено укрупнение ряда лечебно-профилактических организаций: создана организация, обслуживающая 20 тыс. детского населения с территориальной разобщенностью обслуживаемого контингента и рабочих мест медицинского персонала. Для решения задачи повышения эффективности работы в этих условиях, была выделена базовая поликлиника в центре города и два филиала в радиусе 5 км с организацией выездных форм работы. В результате была реализована идея не просто объединения под одним руководством ряда детских поликлиник, а создания новой организационной структуры с дифференцированными функциями.

Создание такой модели продиктовано необходимостью приближения к обслуживаемому населению, прежде всего, врачей-педиатров участковых и врачей образовательных организаций. Поэтому по всем трем адресам были развернуты отделения оказания медицинской помощи детям в образовательных организациях и педиатрические отделения, которые в базовой поликлинике были усилены службой раннего стимулирования развития ребенка на базе кабинета здорового ребенка. Здесь же, в базовой поликлинике, были сконцентрированы еще четыре отделения: консультативно-диагностическое, где принимают специалисты (уролог-андролог, травматолог-ортопед, эндокринолог), чья нагрузка рассчитана на большой контингент населения; медико-социальной помощи; восстановительного лечения и неотложной помощи. Работа каждого из отделений предусматривает выездные формы работы: специалисты ведут прием в филиалах и образовательных учреждениях. Созданы также кабинеты функциональной, лабораторной диагностики, что позволяет использовать материальный ресурс максимально эффективно и реализовать весь объем диагностических обследований за 1–2 посещения.

На наш взгляд, существенно повысить эффективность первичной профилактики, в т. ч. и профилактических осмотров, может методически правильно организованная работа врача-педиатра кабинета здорового ребенка, должность которого введена в этом структурном подразделении. Мы расширили участие этого подразделения как в оценке развития ребенка, так и в проведении оздоровительных мероприятий. В базовой поликлинике развернута служба раннего стимулирования развития начиная с антенатального этапа, для чего была создана «Академия талантливых родителей». В нее входят школа дородовой педагогики для беременных, в которой грамотное информирование будущих родителей для повышения эффективности антенатальной охраны здоровья плода позволяет, с одной стороны, стимулировать действие позитивных факторов, увеличивающих резервы здоровья, а с другой стороны – снизить воздействие отрицательного влияния неуправляемых факторов риска на здоровье будущего ребенка; а также специальные факультеты для детей раннего и дошкольного возраста. Школа для беременных направлена на создание стабильно позитивного эмоционального состояния будущей мамы, приобретение ею навыков общения с ребенком и ухода за ним. А школа для детей раннего возраста – на создание оптимальных условий для гармоничного физического и нервно-психического развития, а также повышение резистентности организма ребенка путем правильного подбора тренирующих и стимулирующих воздействий.

Сегодня мы уже можем говорить об их высокой эффективности для формирования мотивации и навыков здорового образа жизни у родителей, что способствовало снижению реализации перинатальных факторов риска. Практическая часть занятий дала возможность будущим родителям не только овладеть навыками по уходу за новорожденным, но и научиться общению с будущим ребенком, предупредить дефекты ухода, ошибки при организации вскармливания, режима. Такой подход к санитарно-гигиеническому обучению будущих родителей повышает их ответственность за рождение здорового ребенка, позитивно влияет на его физическое и нервно-психическое развитие, способствует профилактике нарушений здоровья у детей за счет устранения рисковых факторов. Положительный эффект прослежен и в стимуляции физического и нервно-психического развития ребенка, повышения его резистентности, особенно при сочетании занятий семьи на анте- и постнатальном этапах.

Модернизация системы диспансерных осмотров вызвала сложности и в организации работы врачей-специалистов, особенно в условиях их дефицита. Для оптимизации работы консультативно-диагностического отделения, при объединении поликлиник все специалисты были сконцентрированы в базовой поликлинике. При этом врачи, наиболее часто задействованные в профилактических осмотрах, были разделены на три бригады, две из которых ведут прием в поликлинике ежедневно, обеспечивая прием и в утреннюю, и в вечернюю смены. Третья бригада по графику выезжает в филиалы и в образовательные организации. Это обеспечивает большую доступность и эффективность участия отделения как в проведении профилактических осмотров и диагностике заболеваний, так и в диспансеризации детей с хронической патологией. Дальнейшее повышение эффективности работы отделения видится в усилении доврачебного этапа путем создания анкетных скринингов для выявления характерных жалоб при наиболее распространенных нарушениях здоровья. Так, предварительный анкетный скрининг, разработанный совместно с врачами-неврологами, в пять раз повысил выявляемость неврологической патологии в течение года.

Частое сочетание, в разные возрастные периоды, соматической и неврологической патологий обосновывает необходимость нейросоматического подхода в профилактической работе врача-педиатра начиная с антенатального этапа. Разработана программа школы молодых родителей для оптимизации медико-социального сопровождения детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы.

         Для повышения качества диспансерного наблюдения за детьми с хронической патологией и эффективности реабилитационных мероприятий, разработана модель невролого-педиатрического консилиума, внедрение которой позволило, за счет создания комплексных программ лечения при сочетании соматической и неврологической патологии, получить у половины детей стойкую клинико-лабораторную ремиссию соматического заболевания, повысить резистентность и улучшить неврологический статус. Использование нейросоматического подхода в дневном стационаре, как в условиях поликлиники, так и при выездной форме в образовательных организациях, привело к компенсации имеющейся соматической патологии в последующие 6 месяцев катамнестического наблюдения, снижению в два раза частоты острых заболеваний, уменьшению признаков гиперактивности и невнимательности, а также к улучшению успеваемости в школе.

С учетом значительного вклада социальных факторов в формирование здоровья детей, уже давно осознана необходимость организации в детских поликлиниках отделения медико-социальной помощи. Несмотря на 15-летний стаж нормативной базы, регламентирующей его работу, до сих пор остаются проблемы. При уточнении нагрузки на большинство работающих там специалистов, не налажена их специальная подготовка, требуют уточнения алгоритм их взаимодействия с педагогами, социальными работниками, органами опеки и показания для направления детей в это отделение. Необходима конкретизация перечня групп социального риска и самое главное – разработка программ медико-социального сопровождения данного контингента пациентов. Главная проблема в организации работы отделения – отсутствие мониторинга социального риска. Качественно создать социальный анамнез при одном посещении ребенка достаточно сложно. Мы считаем, что анамнестическая база данных должна формироваться в процессе всего наблюдения за ребенком начиная с антенатального этапа, для чего необходимо дополнить индивидуальную документацию формализованными бланками учета факторов риска.

К сожалению, пока не все задачи, поставленные перед отделением, решаются в полной мере. Так, выделение групп социального риска на педиатрическом участке проводится давно, при этом учитывается, прежде всего, неблагополучие семьи с точки зрения ее состава, материально-бытовых условий и наличия тяжелобольных родственников. В эти семьи и ранее осуществлялись социальные патронажи. Однако не менее важным, с учетом задач отделения, является выявление детей, имеющих другие социальные проблемы, например нарушения семейного воспитания, адаптации к образовательному учреждению, девиантное и аддиктивное поведение. Учитывая большое количество психогенных факторов, влияющих на возникновение заболеваний, по нашему мнению, консультацию в этом отделении должен получать и каждый ребенок диспансерной группы, для реализации психосоматического подхода к реабилитации.

Реализация межведомственного взаимодействия в программах охраны здоровья детей позволит достичь консолидации медицинских работников, психологов и социальных педагогов вокруг идеи обеспечения прав ребенка на полноценное психофизическое и социальное развитие, укрепление института семьи и улучшение положения детей.

Поскольку у каждого ребенка может быть свой вариант развития, неправильно давать всем одинаковые рекомендации. А индивидуальный подбор рекомендаций вызывает трудности и у врача-педиатра, и у педагогов. Мы сформировали модули рекомендаций по разным направлениям с учетом наиболее частых отклонений физического и психического развития и особенностей социальной адаптации. Подбирая готовые модули в разных комбинациях по принципу пазла, можно составить индивидуальный блок рекомендаций, как по оздоровлению, так и реабилитации. Банк модулей постоянно пополняется, а для упрощения моделирования индивидуальных программ оздоровления создан автоматизированный мониторинг здоровья учащихся. Кроме того, программы решают проблему отсутствия алгоритма составления заключения при проведении предварительных и периодических осмотров, целью которых является выявление готовности ребенка к обучению в образовательном учреждении, а также выделение и коррекция школьных факторов риска, негативно влияющих на здоровье.

На наш взгляд, очень важно выявлять детей с нарушениями поведения, а в свете последних событий особенно актуально выделение в отдельную группу подростков с аутоагрессией, которая может доходить до суицида. С этой целью мы разработали программу медико-социального сопровождения для таких подростков, включающую алгоритм выделения групп риска, его отдельных проявлений, и создание для них дифференцированных программ сопровождения, в реализации которых необходимо участие специалистов отделения медико-социальной помощи детям. Кроме того, сегодня созданы программы по облегчению адаптации к саду и школе, программы помощи при нарушениях семейного воспитания.

В связи с уменьшением числа стационарных коек, существенно повышается роль отделения восстановительного лечения. В приказе Минздравсоцразвития России от 23.01.2007 № 56 «Об утверждении примерного Порядка организации деятельности и структуры детской поликлиники» и в Приказе № 366н отмечается, что это отделение должно осуществлять непрерывное восстановительное лечение по индивидуальным комплексным программам. Однако, с одной стороны, сегодня имеются протоколы лечения отдельных заболеваний, с другой – отсутствует алгоритм их индивидуализации.

Для индивидуализации мероприятий первичной профилактики мы внедрили в лечебно-профилактические организации дифференцированную программу медико-социального сопровождения и формирования здоровья детей в зависимости от типа их психосоматической конституции, включающую рекомендации относительно режима дня, питания, физического воспитания, мероприятий, направленных на повышение резистентности, профилактику соматических и неврологических заболеваний, коррекцию поведенческих и эмоциональных расстройств. Ее автоматизированный вариант формирует индивидуальную программу оздоровления, состоящую из модулей-рекомендаций, для тренировки слабых сторон системной организации каждого конституционального типа – для детей интро-, экстра- и центровертов.

Учитывая конституциональные особенности детей при формировании программ диспансерного наблюдения, нами создан целый ряд программ медико-социального сопровождения детей в условиях организаций здравоохранения и образования для детей с патологией пищеварительного тракта, нарушением органа зрения, последствиями перинатального поражения центральной нервной системы, вегетососудистой дистонией, головными болями напряжения.

В этих программах внимание уделяется не только лечению основного заболевания, но и нормализации эмоционального состояния, поведения и коррекции вегетативной дисфункции. Используются автоматизированные программы диагностики и подбора индивидуальных рекомендаций по типу конституции.

Значительно улучшить лечебную работу педиатра может отделение неотложной помощи детских поликлиник. Организация его работы в базовой поликлинике с учетом рекомендуемых штатов (4 врача и 4 медицинские сестры) позволила решить ряд проблем. Во-первых, снят вопрос выделения дежурного врача, который не предусмотрен в имеющейся нормативной базе. Во-вторых, появилась возможность осуществлять визиты врача к детям с выраженными жалобами в первой половине дня. Кроме того, более оптимальной стала организация приема детей, пришедших в поликлинику с симптомами острого заболевания, даже в условиях нетиповых зданий детских поликлиник.

Подводя итог, можно сказать, что созданное методическое обеспечение: диагностические скрининги; база модулей, оптимизирующих и стимулирующих развитие ребенка, проведение оздоровительных, коррекционных мероприятий; модель невролого-педиатрического консилиума; служба раннего вмешательства начиная с антенатального этапа и школы обучения пациентов – позволяет более эффективно решать задачи, поставленные при реформировании здравоохранения, хотя его использование затруднено из-за дефицита медицинских кадров. Кроме того, для широкого внедрения новых подходов в профилактической работе необходима дополнительная федеральная нормативная база, а также организация тематического усовершенствования врачей-педиатров с учетом специфики их работы.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль