Острые кишечные инфекции путешественников: особенности лекарственной терапии и профилактики

84

Диарея является важной проблемой мирового здравоохранения, особенно в странах со средним и низким уровнем доходов населения. Острые диареи по своей частоте занимают второе место после острых респираторных заболеваний. По оценке Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире регистрируется более 2–3 млрд эпизодов диареи, с большим количеством летальных исходов, особенно в странах со средним и низким уровнем дохода, среди детей младше 5 лет.

Стойкая диарея также может способствовать нарушению всасывания основных компонентов пищи, снижать устойчивость к инфекционным агентам и даже иногда замедлять рост и развитие ребенка. Как известно, микроорганизмы, вызывающие диарею, могут передаваться как фекально-оральным (через контаминированные продукты питания и воду), так и контактным путем (при непосредственном контакте с больным или через загрязненные руки). Поэтому мытье рук после посещения туалета и перед приготовлением и употреблением пищи может уменьшить риск развития диареи.

Этиология

Одной из основных причин возникновения острой диареи является кишечная инфекция. Она может быть вызвана бактериями (сальмонеллами, шигеллами, кампилобактером, клостридиями, энтеропатогенными штаммами кишечной палочки, иерсиниями, микобактериями, хламидиями, гонококками), вирусами (ротавирусы, вирус Норфолк, аденовирус, оппортунистические вирусы – цитомегаловирус, вирус простого герпеса) и простейшими (Entamoeba hystolitica, лямблии, криптоспоридии).

Классификация

Все случаи инфекционной диареи можно подразделить на две большие эпидемиологические формы:

•   диарея путешественников – острое расстройство стула (три и более случаев неоформленного жидкого стула), возникающее у лиц, находящихся вне своего постоянного места проживания;

•   диарея резидентов – острое расстройство стула у лиц, которые не покидали своего основного места проживания.

Диарея путешественников является довольно распространенным явлением. Если верить данным статистики, то 50 млн чел. ежегодно направляются в путешествия в страны с теплым климатом, и у 40% из них (примерно у 20 млн чел.) в поездке возникает острая диарея, при этом 40% среди лиц, у которых возникла диарея, вынуждены менять режим своего пребывания во время путешествия, а 30% – соблюдать домашний режим. Таким образом, возникновение диареи сопровождается серьезными экономическими потерями для путешествующих.

В 80% случаев диарея путешественников вызывается бактериальной флорой. Вероятность возникновения диареи путешественников зависит от региона, в который едут люди: 30–50% – при поездке в страны Азии, Африки, Латинской Америки, Ближнего и Среднего Востока; 10–20% – в Южную Европу; 8% – в Северную Европу, США, Канаду, Австралию и Новую Зеландию. Ключевыми этиологическими агентами возникновения диареи путешественника являются E. coli, Shigella spp., Salmonella spp. и ряд других (табл. 1). Инфицирование возникает при употреблении сырых овощей, фруктов, воды, молока, мороженого, морских продуктов. Также имеют значение смена характера питания, климата, стрессовые ситуации.

Таблица 1

 Микроорганизмы, вызывающие 80% случаев диареи путешественников, %

Микроорганизмы

Регион

Латинская Америка

Азия

Африка

Ближний и Средний Восток

Энтеротоксигенная E. Coli

17–70

6–37

8–42

29–33

Энтероинвазивная E. Coli

2–7

2–3

0–2

1

Другие E. Coli (EPEC, EAEC, EHEC)

5–15

1

2–7

0

Shigella spp.

2–30

0–17

0–9

8–26

Salmonella spp.

1–16

1–33

4–25

2

Campylobacter jejeuni

1–5

9–39

1–28

1–2

Aeromonas spp.

1–5

1–57

0–9

1

Plesiomonas shigelloides

0–6

3–13

3–5

1

Vibrio cholerae non-–01

0–2

1–7

0–4

2

Yersinia spp.

0

0–3

0

1

Rotavirus spp.

0–6

1–8

0–36

0

Entamoeba histolytica

0

5–11

2–9

0

Giardia lamblia

1–2

1–12

0–1

0

Cryptosporidium spp.

0

1–5

2

0

Неидентифицированный возбудитель

24–62

10–56

15–53

50–51

        

Клиническая картина и диагностика

Как правило, заболевание развивается через 2–3 дня от начала путешествия. У 80% больных число дефекаций составляет 3–5 раз, у 20% – 6–15 раз в сутки. Наряду с этим у больных отмечаются лихорадка – в 50–60% случаев, боли в животе – в 55–65%, стул с кровью – в 10% случаев. Средняя длительность заболевания составляет 4–5 дней при среднетяжелом течении.

Тактика диагностики больных с острой диареей путешественников зависит от наличия т. н. симптомов тревоги: фебрильная лихорадка (температура выше 38 оС), стул с кровью, тяжелая рвота, симптомы обезвоживания. При их наличии обязательно проводится бактериологическое исследование, а также исследование на токсин Clostridium difficile.

Лечение диареи

Лечение больных с острой диареей включает:

•  регидратационную терапию;

•   диету;

•   антибиотикотерапию;

•   симптоматические средства.

Регидратирующие растворы («Регидрон», «Оралит», «Хумана электролит», «Гидровит», «ОРС» и др.) являются средствами первого выбора в ведении всех больных с любой этиологией и формой острой диареи. На сегодняшний день, в соответствии с рекомендациями Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов, следует отдавать предпочтение растворам со сниженной осмолярностью, которые имеют содержание глюкозы 90 ммоль/л, натрия – 60 ммоль/л, осмолярность – 200–240 мосмоль/л (ранее растворы имели осмолярность 282–311 мосмоль/л). Если растворы с обычной осмолярностью не уменьшают частоту стула и не изменяют продолжительность заболевания, а только позволяют предотвратить негативные последствия, обусловленные дегидратацией, то растворы со сниженной осмолярностью сокращают объем и продолжительность послабления стула.

При нетяжелом течении диареи у взрослых достаточно приема обычных напитков, богатых глюкозой и электролитами; это могут быть овощные и фруктовые соки, морсы и т. д.

Диетические рекомендации предусматривают употребление легкоусваиваемой пищи, т. к. при диарее ускорен транзит содержимого кишечника и всасывание необходимых питательных веществ затруднено. Желательно исключать жирную и острую пищу, продукты, стимулирующих перистальтику кишечника, кофе. При наличии, наряду с острой диареей, симптомов диспепсии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (тошноты и рвоты) больному показано голодание. У ослабленных лиц, детей с острой диареей раннее возобновление кормления способствует ускорению выздоровления.

Симптоматическая терапия острой диареи включает применение лоперамида, однако при наличии «симптомов тревоги» его использование может усугубить течение заболевания. Будучи производным опия, лоперамид ослабляет моторику кишечника и создает условия для запирания инфекционных агентов в просвете кишки, что способствует развитию и прогрессированию симптомов интоксикации. Кроме того, широко применяемые адсорбенты (полифепан, активированный уголь, белая глина и др.) при лечении острой диареи у взрослых оказываются малоэффективными.

Эффективность использования пробиотиков для лечения острой диареи у взрослых в первые 24–48 ч от развития заболевания является недоказанной. Однако данные средства эффективны при лечении ротавирусной диареи у детей.

Назначение антибактериальных препаратов определяется эпидемиологической формой и наличием «симптомов тревоги».

При диарее резидентов, а также при отсутствии «симптомов тревоги» целесообразно ограничиться регидратацией, диетой и симптоматическими средствами. У этих лиц в 50% случаев в течение 3 дней наблюдается самоизлечение.

При диарее путешественников, наличии «симптомов тревоги», высоком содержании лейкоцитов в кале  или стуле с кровью, а также у лиц с высокими рисками осложнений дегидратации (онкопатология, тяжелые сердечно-сосудистые и респираторные заболевания, состояния после ортопедических операций, иммунодефициты, гемолитическая анемия, детский и пожилой возраст) показана антибактериальная терапия.

Антибиотики позволяют уменьшить выраженность клинических симптомов, продолжительность заболевания, снижают частоту осложнений, обеспечивают прекращение выделения возбудителя и соответственно предупреждают распространение инфекции.

В качестве средств эмпирической антибактериальной терапии на протяжении длительного времени использовались криметоприм-сульфаметоксазол (ко-тримоксазол), доксициклин, хлорамфинекол (левомицетин), доксициклин, фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин), макролиды (азитромицин, кларитромицин).

Хлорамфеникол относится к природным антибактериальным препаратам, разработанным еще в 1940-е гг. Его резистентность в отношении ключевых возбудителей кишечных инфекций является высокой, однако он сохраняет свою актуальность только при лечении сальмонеллезных инфекций.

Триметоприм-сульфаметоксазол показывал первоначально очень высокую эффективность в лечении больных с острой инфекционной диареей, но в последние годы отмечена значительная частота устойчивых штаммов, что обусловило отказ от его использования в большинстве стран мира.

Доксициклин был чрезвычайно популярен в 1970-80-е гг., но отмечена высокая частота формирования устойчивых штаммов. Кроме того, препарат имеет высокую опасность нежелательных побочных эффектов (кандидоз, кожные реакции, поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта). В связи с этим в настоящее время он не является препаратом первого выбора.

Фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин, левофлоксацин и др.) в последние годы считаются препаратами первого выбора. Однако они не рекомендованы детям, а также во время беременности (прежде всего из-за негативного влияния на развитие костного скелета); отмечается появление штаммов, устойчивых к фторхинолонам. Кроме того, при использовании препаратов в жаркое время года или в южных странах необходимо помнить о наличии феномена фотосенсибилизации.

Макролиды (азитромицин, кларитромицин) рассматривались как альтернатива фторхинолонам у детей и беременных женщин. Однако, по данным исследований, отмечено, что эффективность их существенно ниже.

Все перечисленные антибактериальные препараты действуют системно, что создает высокие риски побочных эффектов, лекарственного взаимодействия и формирования резистентных штаммов. В связи с этим актуальным является использование невсасывающихся антибиотиков, которые непосредственно воздействуют на очаг инфекции, имеют низкую частоту системных побочных эффектов, у них отсутствует лекарственное взаимодействие, а также имеется низкий риск развития резистентных штаммов.

В группе невсасывающихся антибиотиков с 1987 г. в Европе используется рифаксимин, являющийся производным рифамицина SV (группа ансамицинов). Благодаря дополнительной пиридоимидазо-группе препарат практически не всасывается в кровь при пероральном приеме внутрь (всасывание менее 0,4–1,0%), достигает высокого уровня концентрации в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта (более 8,000 мкг/г). Благодаря отсутствию всасывания рифаксимин не оказывает влияния на ферменты системы цитохрома Р450, что обеспечивает отсутствие проблемы взаимодействия с другими лекарственными препаратами, не вызывает ото-, нефро-, гепато- и нейротоксичности, хорошо переносится детьми и больным пожилого возраста. Механизм его действия – ингибирование синтеза бактериальной РНК, эффект – бактерицидный. Препарат зарегистрирован в Европе для назначения больным с двухлетнего возраста. Для взрослых используются таблетки, для детей – гранулят для приготовления суспензии.

На сегодняшний день накоплен большой доказательный материал, подтверждающий эффективность препарата в лечении острой инфекционной диареи.,  Была показана более высокая эффективность препарата в сравнении с сульфаметоксазолом / триметопримом и сопоставимая эффективность в сравнении с ципрофлоксацином.

В табл. 2 представлены рекомендуемые схемы антибактериальной терапии острой инфекционной диареи.

Таблица 2

 Современные подходы к эмпирической антибактериальной терапии острой инфекционной диареи

Клиническая ситуация

Препараты 1-го ряда

Препараты 2-го ряда (альтернативные препараты)

Диарея резидентов или «водянистая» диарея без «симптомов тревоги»

Антибактериальная терапия не показана

Диарея путешественников или диарея у ослабленных лиц или с «симптомами тревоги»

Невсасывающиеся препараты:

рифаксимин внутрь 0,4 × 2 раза/сут 3–5 дней

Всасывающиеся препараты: норфлоксацин внутрь 0,4 × 2 раза/сут 3–5 дней;

ципрофлоксацин внутрь 0,5 × 2 раза/сут 3–5 дней;

пефлоксацин внутрь 0,4 × 2 раза/сут 3–5 дней;

левофлоксацин внутрь 0,5 × 1 раз/сут 3–5 дней;

моксифлоксацин внутрь 0,4 × 1 раз/сут 3–5 дней;

ко-тримоксазол внутрь 0,96 × 3 раза/сут 3–5 дней;

азитромицин внутрь 0,5 1 раз/сутки 3–5 дней

         При дифференцированной этиологии диареи целесообразно ориентироваться на рекомендации Всемирной гастроэнтерологической ассоциации (табл. 4).

Таблица 4

Рекомендации Всемирной гастроэнтерологической ассоциации по антимикробной терапии острых кишечных инфекций у детей и взрослых

Заболевание

Стартовый антимикробный препарат

Альтернативный антимикробный препарат

Холера

Доксициклин: взрослые – 300 мг однократно, дети 2 мг/кг (использовать нежелательно);

азитромицин: взрослые 1000 мг однократно, дети – 20 мг/кг однократно

Ципрофлоксацин: взрослые 500 мг каждые 12 ч в течение 3 сут или 2000 мг однократно, дети – 15 мг/кг каждые 12 ч в течение 3 сут*

Шигеллез

Ципрофлоксацин: взрослые 500 мг каждые 12 ч в течение 3 сут или 2000 мг однократно;

пивмециллин: взрослые – 400 мг 3–4 раза в день 5 дней, дети – 20 мг/кг в течение 5 дней

Цефтриаксон: взрослые – 2000–4000 мг курсовая доза, дети – 50–100 мг/кг 1 раз в день 2–5 дней

Амебиаз

Метронидазол: взрослые – 750 мг 3 раза в день 5 дней, дети – 10 мг/кг 3 раза в день 10 дней

Лямблиоз

Метронидазол**: взрослые – 250 мг 3 раза в день 5 дней, дети – 5 мг/кг 3 раза в день 10 дней;

тинидазол – только в дозе 50 мг/к перорально, максимальная доза 2000 мг

Орнидазол – только в соответствии с инструкцией, максимальная доза – 2000 мг;

секнидазол – разрешен только для взрослых (в США не рекомендован)

Кампилобактериоз

Азитромицин: взрослые – 500 мг 1 раз в день 3 дня, дети – 30 мг/кг 1 раз в день до купирования симптомов

Фторхинолоны, например ципрофлоксацин: 500 мг 1 раз в день 3 дня

* Минимальная подавляющая концентрация ципрофлоксацина растет постоянно во всех странах мира.

** 10 дней при тяжелых формах болезни.

Профилактика

Профилактические рекомендации по предупреждению диареи включают соблюдение режима (мытье рук), диеты, прием препаратов висмута и антибиотиков.

Профилактика диареи путешественников начинается с соблюдения определенного образа питания. Путешественникам особенно рекомендуется избегать потребления водопроводной воды, продуктов, обработанных ею (салаты, зелень и др.), льда, непастеризованного молока, соусов, термически не обработанных морепродуктов и сырого или непрожаренного мяса. Употребление пищи, приобретенной у уличных торговцев, создает особенно высокий риск развития диареи. Следует хранить соответствующим образом продукты и напитки, включая газированные в бутылках; употреблять полностью термически обработанную и свежеприготовленную пищу и воду, сухие продукты (хлеб, тосты), крупы, продукты с высоким содержанием углеводов (сахар, мед), высокой кислотностью (цитрусовые), а также продукты, которые могут применяться в очищенном (фрукты) или свежеприготовленном виде.

Висмута субсалицилат предупреждает 60–65% случаев диареи путешественников и может использоваться профилактически. Однако требуется его четырехкратный прием в день для достижения полного профилактического эффекта, что может приводить к появлению шума в ушах и черному окрашиванию языка и стула.

Назначение антибиотиков снижает частоту диареи путешественников. Эффективность профилактического назначения антибиотиков, вероятно, обусловлена тем фактом, что подавляющее большинство случаев диареи путешественников (около 80%) вызывается бактериями, причем наиболее часто – энтеротоксигенной E. coli, реже другими патогенными представителями семейства Enterobacteriaceae, Campylobacter и нехолерными вибрионами. Использование антибиотиков имеет несколько недостатков, включая потенциальную возможность возникновения аллергических реакций и фоточувствительности, риски антибиотик-ассоциированной диареи, кандидозного вагинита и развития антибиотикорезистентности. Поэтому их следует применять только у путешественников с иммунодефицитами, неспецифическим воспалительным заболеванием кишечника или в тех ситуациях, когда диарея путешественников грозит серьезными медицинскими и социальными последствиями.

Таким образом, в значительной части случаев острой инфекционной диареи требуются только регидратационная терапия, соблюдение диеты и прием симптоматических средств, однако при некоторых формах (например, при диарее путешественников) целесообразно эмпирическое назначение антибиотиков. Применение в таких ситуациях невсасывающихся антибиотиков (в частности рифаксимина) следует считать более предпочтительным.

Читайте в ближайших номерах журнала «Новая аптека»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×