Порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов в соответствии с приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н: проблемы практического применения

175

Выписывание рецептурных лекарственных препаратов

Прежде всего необходимо отметить, что проблема отпуска рецептурных препаратов по рецептам так и остается нерешенной. Врачи по-прежнему выписывают рецепты амбулаторным больным в основном на наркотические средства и психотропные вещества (далее – НС и ПВ), лекарственные препараты, подлежащие предметно-количественному учету, и препараты для льготных категорий граждан. Именно эти рецепты поступают в аптеки, т. е. реально в медицинских организациях используются следующие формы рецептурных бланков: № 107/у-НП, 148-1/у-88, 148-1/у-04 (л).

Однако на основную массу рецептурных лекарственных препаратов, которые не подлежат предметно-количественному учету и которые больной должен покупать за полную стоимость, рецепты по форме № 107-1/у в медицинских организациях не выписываются. В лучшем случае больной приходит в аптеку с амбулаторной картой, в которой записано назначение лекарственного препарата, в худшем (и это чаще всего) – с листком бумаги, на котором врач написал названия препаратов без указания дозировки, лекарственной формы, формы выпуска и способа применения. Иногда на таком «рецепте» ставится личная печать врача, и, тем не менее, этот листок ни в коей степени не заменяет рецепт, который является медицинским, юридическим и финансовым документом одновременно.

При всей сложности работы врачей в современных условиях, выписывание рецепта на рецептурные лекарственные препараты является обязательным, и задача руководителей медицинских организаций – не только обеспечить учреждение необходимыми рецептурными бланками, но и обязать медицинских работников, имеющих право выписывания рецептов, исполнять данное требование.

Выписывание рецептов по группировочным наименованиям

Читайте бесплатно в системе «Контроль в ЛПУ»:

Вторая проблема связана с тем, что не соблюдается требование о выписывании рецептов по группировочным наименованиям. Более того, поскольку ни в приказе Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» (далее – Приказ № 1175н), ни в других нормативных документах нет определения понятия «группировочное наименование», большинство врачей не знают, что оно означает. Или же не понимают, почему они должны выписывать комбинированный лекарственный препарат по входящим ингредиентам.

Пример

Комбинированный лекарственный препарат под торговым названием «Ко-ренитек», не имеющий международного непатентованного наименования (МНН), должен быть выписан врачом как эналаприл 20 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг.

Аналогично выписываются, например, пенталгин и другие лекарственные препараты, не имеющие МНН.

Выписывание рецептов по группировочным наименованиям существенно осложняет работу врачей, многие из них обоснованно сетуют на то, что не могут и не должны помнить трех-, пяти-, семикомпонентный состав лекарственных препаратов. Однако в медицинских организациях нашли удобную лазейку в Приказе № 1175н: препараты выписываются по торговому наименованию по решению врачебной комиссии, поэтому в аптеки рецепты, в которых указаны группировочные наименования лекарственных препаратов, практически не поступают. При этом в аптеке рецепт считается правильно оформленным; однако в данном случае медицинская организация нарушает п. 3 Приказа № 1175, который гласит: «при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии медицинской организации осуществляется назначение и выписывание лекарственных препаратов: не входящих в стандарты медицинской помощи; по торговым наименованиям» (выделено автором).

У этой проблемы есть еще одна сторона, вступающая в противоречие с действующим законодательством. В соответствии со ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ответственность за лечение пациента целиком лежит на лечащем враче, однако при выписывании лекарственных препаратов по группировочным наименованиям ответственность за результаты их применения фактически переносится на специалиста аптеки, который отпускает не тот препарат, который хочет использовать врач, а самостоятельно выбирает не только торговое наименование, но, как правило, и лекарственную форму, дозировку, форму выпуска и т. д. В связи с этим возникает вопрос: почему ограничиваются права пациента, приобретающего лекарственные препараты за полную стоимость, на получение рецепта именно на то торговое наименование, которое рекомендовано врачом?

Безусловно, целью введенных Приказом № 1175н ограничений было предотвращение влияния на врачей медицинских представителей и противодействие коррупции. Мы вполне согласны с тем, что использование группировочных наименований целесообразно при осуществлении государственных закупок лекарственных препаратов для льготного отпуска и стационаров, но для амбулаторного звена эта форма является крайне неудобной и на практике не реализуется.

Назначение и выписывание наркотических средств и психотропных веществ

Целый ряд проблем связан с назначением наркотических средств и психотропных веществ (далее – НС и ПВ) в условиях стационара. В Приказе № 1175н значительно упрощены требования по назначению НС и ПВ на различных этапах лечения больного. В связи с этим представители Минздрава России на вопросы по поводу сложности назначения НС и ПВ совершенно справедливо отвечают, что действующим приказом эти проблемы устранены. Тем не менее, на практике руководители медицинских организаций до сих пор не применяют пункты приказа, облегчающие назначение НС и ПВ. Сказываются постоянный страх перед контролирующими органами и нечеткость отдельных формулировок самого документа.

В частности, в Письме № 25-4/10/2-7719 недостаточно четко трактуется раздел III «Назначение и выписывание лекарственных препаратов при оказании первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи» Приказа № 1175н в отношении наркотических и психотропных лекарственных препаратов списков II и III: «предусмотрена норма о возможности назначения наркотических и психотропных лекарственных препаратов пациентам с выраженным болевым синдромом любого генеза либо самостоятельно медицинским работником, либо медицинским работником по решению врачебной комиссии (в случае принятия руководителем медицинской организации решения о необходимости согласования назначения с врачебной комиссией)».

В приказе эта норма прописана следующим образом:

«31. Назначение и выписывание лекарственных препаратов по решению врачебной комиссии при оказании первичной медико-санитарной помощи, паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях производится в случаях:

<…>

3) назначения наркотических и психотропных лекарственных препаратов списков II и III (в случае принятия руководителем медицинской организации решения о необходимости согласования назначения с врачебной комиссией (выделено автором)).

32. Назначение и выписывание наркотических и психотропных  лекарственных препаратов списков II и III производится пациентам с выраженным болевым синдромом любого генеза самостоятельно медицинским работником либо медицинским работником по решению врачебной комиссии (в случае принятия руководителем медицинской организации решения о необходимости согласования назначения с врачебной комиссией (выделено автором)).

33. При оказании скорой медицинской помощи лекарственные препараты назначаются медицинским работником выездной бригады скорой помощи, медицинским работником медицинской организации при оказании медицинской помощи гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (т. е. единолично.Примеч. автора).»

Таким образом, в Приказе № 1175н необходимость согласования назначения НС и ПВ с врачебной комиссией оставлена на усмотрение главных врачей, большинство из которых не берут на себя смелость издать приказ по медицинской организации, отменяющий ранее существовавшую норму об обязательном согласовании этих назначений с врачебной комиссией. В Письме № 25-4/10/2-7719 также остается вариант «либо – либо», что и порождает основную массу проблем. Нужно либо однозначно отменить, либо однозначно закрепить требование о согласовании назначения НС и ПВ с врачебной комиссией. В свете последних решений по повышению доступности обезболивания, представляется целесообразным отменить согласование с врачебной комиссией.

Письмом № 25-4/10/2-7719 также обращено внимание на то, что в Приказе № 1175н «предусмотрена норма о возможности назначения либо выдачи одновременно с выпиской из истории болезни наркотических и психотропных лекарственных препаратов на срок приема пациентом до 5 дней, в отдельных случаях по решению руководителя медицинской организации при выписывании пациента, имеющего соответствующие медицинские показания и направляемого для продолжения лечения в амбулаторных условиях».

Однако в Приказе № 1175н это положение (п. 29) сформулировано несколько иначе: «в отдельных случаях по решению руководителя медицинской организации при выписывании из медицинской организации пациента, имеющего соответствующие медицинские показания и направляемого для продолжения лечения в амбулаторных условиях, могут назначаться либо выдаваться одновременно с выпиской из истории болезни наркотические и психотропные лекарственные препараты списков II и III Перечня на срок приема пациентом до 5 дней».

Далее Минздрав России комментирует это положение следующим образом: «При этом в связи с тем, что приказом не установлен порядок выдачи наркотических и психотропных лекарственных препаратов пациентам для получения обезболивающей терапии на временном промежутке от выписки до постановки на учет по месту жительства, указанные требования могут быть определены либо региональным органом управления здравоохранением централизованно по субъекту РФ, либо самостоятельно руководителем стационарной медицинской организации».

Таким образом, в письме опять возникает альтернатива «либо – либо», тогда как по приказу решение должен принять главный врач. Естественно, у главных врачей перспектива отдать наркотическое средство на 5 дней пациенту, выбывающему из стационара для продолжения лечения в амбулаторных условиях, вызывает страх, связанный с обеспечением возврата пустых ампул, несмотря на то что приказом не предусмотрено возвращение пустых ампул в стационар.

Необходимо заметить, что ситуация, которая предусмотрена настоящим пунктом Приказа № 1175н, встречается в медицинских организациях крайне редко, но ее решение должно состояться в день выписки больного, иначе его транспортировка становится иногда просто невозможной. В свою очередь, решение только назначить НС в выписных документах, но не выдать их больному в стационаре сводит на нет весь смысл данного положения приказа.

В отношении возврата пустых ампул необходимо отметить следующее. Безусловно, нельзя требовать от родственников или сопровождающих больного возврата пустых ампул в стационар – по многим причинам, особенно в отдаленных районах, это бывает невозможным. Поэтому выданные больному ампулы можно списать по отделению стационара на основании правильно оформленных документов на выписку пациента, а пустые ампулы на основании выписки из истории болезни могут быть приняты по месту жительства пациента, где он будет получать НС в дальнейшем.

Вместе с тем, если Минздрав России и ФСКН России смогут конкретизировать назначение НС и ПВ, доступность качественного обезболивания для больного возрастет, а порядок учета НС и ПВ улучшится.

Читайте также в журнале «Главная медицинская сестра»

>

Количество отдельных лекарственных препаратов для выписывания на один рецепт

Следующий вопрос, возникающий у практических работников здравоохранения, касается приложения 2 «Рекомендованное количество отдельных лекарственных препаратов для выписывания на один рецепт» к Приказу № 1175н.

В п. 13 Приказа № 1175н указано: «Не рекомендуется превышать рекомендованное количество лекарственного препарата для выписывания на один рецепт, установленное приложением 2 к настоящему Порядку, за исключением случаев, указанных в пп. 15 и 22 настоящего Порядка».

Если количество рекомендованное, значит, оно не запрещенное, поэтому возникает вопрос: какое количество указанных лекарственных препаратов все-таки можно выписывать на один рецепт?

Цитируем документ

15. Количество выписываемых наркотических и психотропных лекарственных препаратов списков II и III Перечня, иных лекарственных препаратов, подлежащих предметно-количественному учету, при оказании пациентам паллиативной медицинской помощи может быть увеличено не более чем в 2 раза по сравнению с предельно допустимым количеством лекарственных препаратов для выписывания на один рецепт, установленное приложением № 1 к настоящему Порядку, или рекомендованным количеством лекарственных препаратов для выписывания на один рецепт, установленное приложением № 2 к настоящему Порядку.

22. При выписывании медицинским работником рецептов на готовые лекарственные препараты и лекарственные препараты индивидуального изготовления пациентам с хроническими заболеваниями на рецептурных бланках формы № 107-1/у разрешается устанавливать срок действия рецепта в пределах до одного года и превышать рекомендуемое количество лекарственного препарата для выписывания на один рецепт, установленное приложением № 2 к настоящему Порядку.

Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н

 «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»

Очень неоднозначно выглядит и возможность назначения целого ряда лекарственных препаратов на курс лечения до 2 месяцев.

Цитируем документ

23. Рецепты на производные барбитуровой кислоты, эфедрин, псевдоэфедрин в чистом виде и в смеси с другими лекарственными средствами, лекарственные препараты, обладающие анаболической активностью, комбинированные лекарственные препараты, содержащие кодеин (его соли), для лечения пациентов с хроническими заболеваниями могут выписываться на курс лечения до двух месяцев.

В этих случаях на рецептах производится надпись «По специальному назначению», отдельно скрепленная подписью медицинского работника и печатью медицинской организации «Для рецептов»).

Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н

 «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»

Например, рекомендованное количество фенобарбитала для выписывания на один рецепт составляет 30 таблеток по 0,05 или 0,1 г. Если принимать препарат только по 1 таблетке в день, то это будет месячная доза. Следовательно, «по специальному назначению» больному одномоментно можно отпустить 60 таблеток фенобарбитала по 0,05 г (3,0 г) или 60 таблеток по 100 мг (6,0 г). С учетом того, что высшая разовая доза (ВРД) фенобарбитала составляет 200 мг, а смертельная доза ≥ 10 ВРД, т. е. 2,0 г, то больной получает на руки соответственно 1,5 или 3 смертельных дозы. А если лекарственный препарат назначается 2–3 раза в сутки, то и количество упаковок на 2 месяца возрастает в 2–3 раза. Наличие на руках у пациента такого количества препарата может привести к случайным или преднамеренным отравлениям.

Таким образом, первый год работы по Приказу № 1175н показал, что введение новых требований не привело к принципиальному улучшению отпуска рецептурных препаратов, в т. ч. наркотических и психотропных.

Критические замечания, высказанные во время обсуждения проекта приказа, не были учтены разработчиками, а непроработанность содержания некоторых положений приказа и механизма их реализации вызывает проблемы в практической деятельности медицинских организаций.

Отдельные положения приказа требуют более четкого разъяснения со стороны Минздрава России и не должны допускать двоякого трактования и применения в медицинских организациях.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль