Актуальные вопросы исполнения порядков оказания медицинской помощи

180

Согласно Государственной программе Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденной постановлением Правительства РФ от 15.04.2014 № 294, одной из основных задач государственного контроля (надзора) в сфере здравоохранения является обеспечение качества и безопасности медицинской деятельности. В свою очередь, в ст. 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) установлено, что доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в т. ч., посредством применения порядков оказания медицинской помощи (далее – порядки).

Оценка соблюдения порядков является обязательным элементом:

• лицензионного контроля – посредством лицензионного требования и условия, установленного подп. «а» п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности;

• государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности – согласно п. 3 ч. 2 ст. 88 Закона № 323-ФЗ;

• ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности – в силу подп. 1 п. 4 Порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности;

•экспертизы качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями – в соответствии с п. 21 приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

Разнообразие проверяющих влечет разнообразие санкций, применимых к медицинским организациям, не соблюдающим требования соответствующих порядков: от неоплаты или уменьшения оплаты страховыми медицинскими организациями медицинской помощи и уплаты медицинской организацией штрафов до административных наказаний, предусмотренных ст. 6.28, 14.1, 19.20 Кодекса РФ об административных правонарушениях (далее – КоАП РФ).

В связи с этим рассмотрим отдельные аспекты исполнения порядков оказания медицинской помощи, вызывающие вопросы и указывающие на наличие правовой неопределенности.

Этапность оказания медицинской помощи

В силу положений ч. 3 ст. 38 Закона № 323-ФЗ, порядок оказания медицинской помощи включает в т. ч. этапы оказания медицинской помощи.

Попытки урегулировать вопросы этапности оказания медицинской помощи предпринимались неоднократно. В качестве примера можно привести Положение об организации медицинской помощи и Схемы динамического наблюдения беременных и родильниц, утратившие силу в 2009 и 2013 г. соответственно. В свою очередь Закон № 323-ФЗ, упоминая об этапах оказания медицинской помощи, не содержит ни определения данного термина, ни классификации самих этапов. Отметим, что словосочетание «этап оказания медицинской помощи» встречается лишь в единицах порядков оказания медицинской помощи (например, в Порядке оказания медицинской помощи несовершеннолетним в период оздоровления и организованного отдыха, утвержденном приказом Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 № 363н). Более того, в разное время в понятие и подразделение этапов оказания медицинской помощи вкладывалось различное значение, в частности:

• в постановлении Правительства РФ от 30.07.1994 № 888 «О федеральной целевой программе “Совершенствование оказания скорой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации на 1995–1996 годы”» выделены догоспитальный и госпитальный этапы оказания медицинской помощи;

• в решении коллегии Минздрава России «Об итогах хода реформ и задачах по развитию здравоохранения и медицинской науки в стране на 2000–2004 годы и на период до 2010 года» (протокол от 15.03.2000 № 5) указаны госпитальный и амбулаторно-поликлинический этапы оказания медицинской помощи;

• в методических рекомендациях «Порядок разработки и применения протоколов ведения больных», утвержденных Минздравсоцразвития России 03.03.2006, этапы оказания медицинской помощи включают профилактику, диагностику, лечение, реабилитацию;

• в прежнем варианте Государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» под этапной системой оказания специализированной медицинской помощи были указаны учреждения здравоохранения трех уровней: муниципальные; межрайонные центры учреждений субъектов РФ; учреждения субъектов РФ и федеральные учреждения.

Представляется, что одной из целей включения в порядки этапов оказания медицинской помощи являлось установление единых принципов этапности оказания медицинской помощи. Однако в итоге сложилась двойственная ситуация. В одних порядках четко прописана последовательность этапов, с заданными хронометрическими параметрами. Например, в Порядке оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденном приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 928н, регламентированы: время с момента поступления больного в медицинскую организацию до перевода в профильное отделение, срок проведения консультация нейрохирурга с момента получения результатов КТ-исследования и другие параметры. В других порядках четкая регламентация отсутствует. Например, Порядок оказания медицинской помощи по профилю «неонатология», утвержденный приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 921н, устанавливает, что при подозрении и (или) выявлении у новорожденного острой хирургической патологии он неотложно переводится в детское хирургическое отделение медицинской организации, но требования к сроку периода отсутствуют. В свою очередь Порядок оказания медицинской помощи по профилю «детская хирургия», утвержденный приказом Минздрава России от 31.10.2012 № 562н, не содержит никаких требований к медицинской помощи новорожденным с острой хирургической патологией, в т. ч. в части сроков ее оказания. И это несмотря на то, что согласно данным, указанным в распоряжении Правительства РФ от 24.12.2012 № 2511-р, потери детей до года составляют более половины всех случаев смерти детского населения, а в структуре младенческой смертности болезни периода новорожденности и врожденные пороки развития занимают первое и второе место соответственно.

Исполнение правил организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача)

Согласно положениям ч. 3 ст. 38 Закона № 323-ФЗ, порядок оказания медицинской помощи включает в т. ч. правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача). Однако в ряде случаев установленные порядком правила противоречат требованиям стандартов медицинской помощи. Например, в Порядке оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденном приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н, указано:

• ультразвуковое исследование (далее – УЗИ) органов малого таза проводится родильнице перед выпиской (п. 32);

• в случае родоразрешения посредством кесарева сечения необходимо проведение УЗИ органов малого таза на третьи сутки после родов (приложение 5 к порядку).

Учитывая длительность нахождения в стационаре пациенток после кесарева сечения, врачи вынуждены выполнять УЗИ дважды. В то же время, согласно Стандарту специализированной медицинской помощи при родоразрешении посредством кесарева сечения, утвержденному приказом Минздрава России от 06.11.2012 № 583н, усредненный показатель частоты предоставления УЗИ матки и придатков равен 0,9 – при усредненном показателе кратности применения, равном единице. Иными словами, согласно данному стандарту, УЗИ матки и придатков нужно выполнять не всем женщинам и, как правило, не чаще одного раза. В результате врач стоит перед дилеммой: исполнишь порядок – нарушишь стандарт, и наоборот.

Исполнение стандартов оснащения медицинской организации (ее структурных подразделений)

Возникают вопросы и при исполнении стандартов оснащения медицинской организации (ее структурных подразделений), установленных порядками.

Во-первых, не всегда можно однозначно трактовать требования, предусмотренные стандартом оснащения. Например, Порядок оказания медицинской помощи по профилю «наркология», утвержденный приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 929н, требует наличия персонального компьютера с программным обеспечением, а Порядок оказания медицинской помощи по профилю «детская онкология», утвержденный приказом Минздрава России от 31.10.2012 № 560н, – компьютера с доступом в Интернет. В связи с чем возникают вопросы:

• какое именно программное обеспечение является достаточным для работы врача психиатра-нарколога;

• почему врачу-онкологу, в силу порядков, Интернет нужен, а врачу психиатру-наркологу – нет?

Во-вторых, не всегда ясно, что за изделие предусмотрено стандартом оснащения. Например, Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы, утвержденным приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 926н, предусмотрено, что кабинет врача-невролога должен быть оснащен не менее чем двумя единицами набора пахучих веществ для исследования функций обонятельного анализатора, при этом отсутствуют комментарии: должно ли это быть одно медицинское изделие или допускается произвольный набор пахучих веществ.

В-третьих, возникают вопросы, где учреждения здравоохранения найдут «лишние» средства, необходимые для фактического переоснащения структурных подразделений, а иногда и связанной с этим перепланировки помещений, с целью соблюдения соответствующих порядков.

Кроме того, представляется целесообразным, чтобы на законодательном и на подзаконном уровне была предусмотрена периодичность пересмотра порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, в т. ч. соответствующих стандартов оснащения. В противном случае возможно развитие ситуации, при которой предусмотренное стандартом оснащения медицинское изделие либо морально устареет, либо будет прекращено его производство, либо приостановлена или отменена государственная регистрация.

Читайте бесплатно в системе Главный врач:

>

Контроль за соблюдением порядков оказания медицинской помощи

Сходные вопросы возникают и при проверках соблюдения порядков. Например, согласно подп. «г» п. 12 Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства РФ от 12.11.2012 № 1152, при проверке соблюдения порядков оказания медицинской помощи необходимо осуществлять оценку требований к организации деятельности структурных подразделений организаций и рекомендуемых штатных нормативов. При этом, согласно п. 4 ч. 3 ст. 37 Закона № 323-ФЗ, штатные нормативы медицинской организации и ее структурных подразделений являются рекомендуемыми. В свою очередь, согласно требованиям п. 1, п. 6 ст. 2 Федерального закона от 26.12.2008 № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» (далее – Закон № 294-ФЗ), при проверке производится оценка соответствия только обязательным требованиям. Если требование носит рекомендательный характер – оно не является обязательным и не может быть предметом ни документарной, ни выездной проверки согласно ч. 1 ст. 11, ч. 1 ст. 12 Закона № 294-ФЗ.

Вместе с тем вышеперечисленные аспекты правовой неопределенности отчасти уравновешиваются складывающейся правоприменительной практикой. В связи с тем, что соблюдение порядков является лицензионным требованием и условием, их несоблюдение рассматривается как административное правонарушение, предусмотренное ч. 2 и 3 ст. 19.20 КоАП РФ (в случае осуществления деятельности, не связанной с извлечением прибыли) или ч. 3 и 4 ст. 14.1 КоАП РФ (в случае осуществления предпринимательской деятельности).

В данном случае ключевым является вопрос о том, как расценивать несоблюдение требований порядка: как грубое или как негрубое нарушение лицензионных требований и условий? Согласно правоприменительной практике, складывающейся на территории Ростовской области, несоблюдение стандартов оснащения, выявленное административным органом в рамках плановых проверок, расценивается как негрубое нарушение лицензионных требований и условий. Данная позиция обусловлена тем, что у административного органа отсутствуют доказательства наступления последствий, установленных ч. 11 ст. 19 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» и предусмотренных п. 6 Положения о лицензировании медицинской деятельности. Если данное правонарушение выявляется впервые, как правило, назначается административное наказание в виде предупреждения.

Иная практика складывается по результатам проверок, связанных с обращениями граждан о неблагоприятных исходах оказания медицинской помощи. В частности, несоблюдение требований Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения к последовательности и (или) длительности этапов оказания медицинской помощи расценивается как грубое нарушение лицензионных требований и условий и влечет наложение административного штрафа.

К сведению

Осуществление медицинской деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с грубым нарушением лицензионных требований и условий, согласно ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ, влечет наложение административного штрафа на юридических лиц в размере от 100 тыс. до 150 тыс. руб. или административное приостановление деятельности на срок до 90 суток. При этом, в соответствии с постановлением Конституционного Суда РФ от 25.02.2014 № 4-П, до внесения в КоАП РФ надлежащих изменений размер административного штрафа, назначаемого юридическим лицам, совершившим административные правонарушения, минимальный размер административного штрафа за которые установлен в сумме 100 тыс. руб. и более, может быть снижен судом ниже низшего предела, предусмотренного для юридических лиц соответствующей административной санкцией, на основе требований Конституции РФ и правовых позиций Конституционного Суда РФ, выраженных в указанном постановлении.

Кроме того, с 1 января 2014 г. в КоАП РФ внесены дополнения, в частности ст. 6.28, предусматривающая административную ответственность за нарушение установленных правил в сфере обращения медицинских изделий. Как следствие, в случае, если Росздравнадзор или его территориальные органы в рамках проверки стандартов оснащения, предусмотренных порядком, установят наличие незарегистрированных медицинских изделий, будет возбуждено дело об административном правонарушении, предусмотренном ст. 6.28 КоАП РФ.

Согласно п. 73 Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года, утвержденной Указом Президента РФ от 12.05.2009 № 537, незавершенность формирования нормативной правовой базы здравоохранения является одним из факторов, оказывающих прямое негативное воздействие на обеспечение национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации. В контексте данного Указа Президента РФ, разработка и принятие Минздравом России в 2012 г. более 50 порядков оказания медицинской помощи являются важнейшим вкладом в формирование полноценного правового поля в сфере здравоохранения. Однако как медицина не стоит на месте, так и порядки должны постоянно и планомерно пересматриваться, дорабатываться и расширяться.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×