Роль диспансеризации в профилактике и выявлении злокачественных новообразований

683

Комплексная профилактика онкологических заболеваний

Профилактика рака является актуальным направлением противораковой борьбы, что было подчеркнуто в материалах прошедшей в 2005 г. 58-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения, посвященной профилактике рака и борьбе с онкологическими заболеваниями: «Профилактика представляет собой наиболее целесообразную с экономической точки зрения долгосрочную стратегию борьбы против рака». По оценкам специалистов, до 80,0% причин и факторов риска возникновения рака можно устранить, однако профилактические меры должны быть комплексными и постоянными.

В профилактической онкологии различают первичную, вторичную и третичную профилактику злокачественных опухолей.

Первичная профилактика направлена на формирование здорового образа жизни за счет выявления и устранения или ослабления влияния неблагоприятных факторов окружающей среды на процесс возникновения злокачественной опухоли. Прежде всего это полное устранение или минимизация контакта с канцерогенами.

При ранжировании основных причин, формирующих заболеваемость злокачественными новообразованиями (далее – ЗНО), лидирующие позиции занимают несбалансированное питание (до 35,0%) и курение (до 32,0%). Следовательно, 2/3 случаев рака обусловлены этими ведущими факторами. Далее по степени убывания значимости следуют вирусные инфекции (до 10,0%), сексуальные факторы (до 7,0%), малоподвижный образ жизни (до 5,0%), профессиональные канцерогены (до 4,0%), алкоголизм (до 3,0%), непосредственное загрязнение окружающей среды (до 2,0%), онкологически отягощенная наследственность (до 2,0%), пищевые добавки, ультрафиолет солнца и ионизирующая радиация (до 1,0%). Около 5,0% случаев ЗНО обусловлены неизвестными причинами.

Таким образом, снижение онкологической заболеваемости достигается путем первичной профилактики, снижение смертности от ЗНО – за счет снижения заболеваемости и роста выживаемости пациентов, при условии своевременной диагностики предраковых заболеваний и злокачественных опухолей на ранних стадиях процесса, соответствующего современным требованиям лечения больных.

Данные задачи решает вторичная профилактика. В ее основе лежит онкологическая настороженность медицинских работников амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения, а также такие организационные мероприятия, как активный скрининг ЗНО, диспансеризация и медицинские, в т. ч. профилактические, осмотры населения.

Скрининговые программы и профилактические осмотры включают исследования, позволяющие эффективно выявлять предопухолевые заболевания и опухоли. К ним относятся: маммография, цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального канала, эндоскопические исследования, определение в биологических жидкостях уровня онкомаркеров и др.

Третичная профилактика включает диспансерное наблюдение за пациентами. Ее целью является предупреждение рецидива заболевания и новых случаев (синхронных или метахронных) злокачественных опухолей у излеченных пациентов. В соответствии с приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 915н «Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю “онкология”» диспансерное наблюдение за пациентами онкологического профиля осуществляет врач-онколог.

Таким образом, профилактика хронических неинфекционных заболеваний (далее – ХНИЗ), в т. ч. злокачественной природы, пропаганда здорового образа жизни должны стать важными стратегическими направлениями в решении демографических проблем в Российской Федерации, прежде всего в снижении преждевременной (предотвратимой) смертности и увеличении продолжительности жизни населения.

Выявляемость онкологических заболеваний в ходе диспансеризации

Принципиальным отличием стартовавшей в 2013 г. программы диспансеризации от ранее проводившихся в стране является то, что алгоритм ее проведения позволяет выявить как заболевания на ранней стадии, так и наличие факторов риска их развития. Каждый гражданин, прошедший диспансеризацию, по итогам комплексной оценки состояния своего здоровья получает рекомендации относительно сохранения здоровья или необходимой медицинской помощи.

Проведение диспансеризации регламентировано приказом Минздрава России от 03.12.2012 № 1006н «Об утверждении Порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», в соответствии с которым мероприятие включает два этапа. Первый этап (скрининг) проводится с целью выявления признаков ХНИЗ, факторов риска их развития, определения медицинских показаний к выполнению уточняющих диагностических обследований на втором этапе.

Онкологический компонент первого этапа диспансеризации включает:

•        опрос (анкетирование) – позволяет выявить факторы риска ЗНО, генетическую предрасположенность;

•        осмотр женщин фельдшером или акушеркой, включая взятие мазка с шейки матки на цитологическое исследование;

•        флюорографию легких;

•        маммографию (для женщин в возрасте 39 лет и старше);

•        исследование кала на скрытую кровь (для граждан в возрасте 45 лет и старше);

•        определение уровня простатспецифического антигена (ПСА) в крови (для мужчин в возрасте старше 50 лет);

•        ультразвуковое исследование органов брюшной полости (для граждан в возрасте 39 лет и старше, с периодичностью 1 раз в 6 лет).

Онкологический компонент второго этапа диспансеризации включает:

•        эзофагогастродуоденоскопию после консультации врача-терапевта (для граждан в возрасте старше 50 лет при выявлении по результатам анкетирования жалоб, свидетельствующих о возможном онкологическом заболевании верхних отделов желудочно-кишечного тракта, или отягощенной наследственности по онкологическим заболеваниям органов желудочно-кишечного тракта);

•        осмотр (консультацию) врача-хирурга или врача-уролога (для мужчин в возрасте старше 50 лет при впервые выявленном повышении уровня ПСА в крови и (или) выявлении по результатам анкетирования жалоб, свидетельствующих о возможных заболеваниях предстательной железы);

•        осмотр (консультацию) врача-хирурга или врача-колопроктолога (для граждан в возрасте 45 лет и старше при положительном анализе кала на скрытую кровь);

•        колоноскопию или ректороманоскопию (для граждан в возрасте 45 лет и старше по назначению врача-хирурга или врача-колопроктолога);

•        осмотр (консультацию) врача акушера-гинеколога (для женщин с выявленными патологическими изменениями по результатам цитологического исследования мазка с шейки матки и (или) маммографии).

В 2013 г. диспансеризацию завершили 20,5 млнчел. Удельный вес лиц возрастной группы 21–36 лет составил 36,0%, 39–60 лет – 42,0%, старше 60 лет – 22,0%. Во всех группах преобладали женщины, с увеличением их доли в более старших возрастных группах – 55,0%, 58,0 и 64,0% соответственно.

Выявлена следующая частота факторов риска развития ХНИЗ, в т. ч. ЗНО: курение табака – 17,5%, чрезмерное потребление алкоголя – 1,5%, нерациональное питание – 23,5%, низкая физическая активность – 19,7%, избыточная масса тела (ожирение) – 16,1%, отягощенная наследственность по ХНИЗ – 12,2%.

Резкое возрастание бремени таких факторов риска, как употребление табака и ожирение, способствует повышению показателей заболеваемости раком, особенно в странах с низким и средним уровнем доходов. Быстро меняющиеся условия жизни, урбанизация приводят к повышенному потреблению переработанных пищевых продуктов с высоким содержанием жиров, сахаров и соли, а также табачных продуктов, все меньшему потреблению фруктов и овощей и малоподвижному образу жизни. Эти факторы провоцируют рост заболеваемости ЗНО и другими ХНИЗ.

Потребление многих видов фруктов и овощей связывают со сниженным риском развития рака и других хронических заболеваний. Овощи и фрукты содержат большое число потенциально антиканцерогенных веществ с дополнительным и перекрестным механизмами действия. Фруктами и овощами желательно дополнять каждый прием пищи и по возможности замещать ими легкие закуски между едой. В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Национального института рака США, увеличение ежедневного приема фруктов и овощей до пяти раз в день (минимум 400 г/день или два фрукта и 200 г овощей) может привести к снижению риска возникновения рака.

По результатам диспансеризации было выявлено 26 890 пациентов с ЗНО. Абсолютное большинство всех выявленных случаев заболевания – 77,8% – составили те виды рака, для выявления которых в программу диспансеризации были включены скрининговые тесты и диагностические исследования (рак молочной железы, рак легкого, рак желудка, колоректальный рак, рак шейки матки, рак предстательной железы, рак почки, рак поджелудочной железы, рак пищевода) (табл. 1).

Таблица 1

 Структура злокачественных новообразований, выявленных при диспансеризации

Локализация злокачественного новообразования

Абс. число (%)

Молочная железа

7563 (28,1)

Предстательная железа

3759 (14,0)

Прямая кишка

1743 (6,5)

Желудок

1713 (6,4)

Трахея, бронхи, легкое

1656 (6,2)

Шейка матки

1558 (5,8)

Тело матки

1297 (4,8)

Почка

1178 (4,4)

Ободочная кишка

821 (3,1)

Яичник

623 (2,3)

Поджелудочная железа

515 (1,9)

Пищевод

403 (1,5)

Прочие

4061 (15,0)

Всего ЗНО

26 890 (100)

Результаты онкологического компонента диспансеризации мы сравнивали с данными государственной медицинской статистики (форма № 7 «Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями» и форма № 35 «Сведения о больных со злокачественными новообразованиями») по основным онкологическим показателям: заболеваемость, выявляемость, в т. ч. активная выявляемость ЗНО.

По данным государственной медицинской статистики, в 2013 г. в России было выявлено 515 005 случаев ЗНО, взято на диспансерный учет 484 354 пациента с впервые установленным диагнозом ЗНО. Из них активно было выявлено 83 916 больных, что составило 17,3%. В группе активно выявленных больных I–II стадии заболевания были диагностированы в 69,9% случаев, доля больных с ЗНО визуальных локализаций I–II стадии составила 45,2%.

Структура активно выявленных ЗНО при различных видах медицинских осмотров и при диспансеризации представлена в табл. 2. Более 30,0% активно выявленных случаев заболевания приходились на ЗНО шейки матки, губы и молочной железы, более 25,0% – рак кожи и рак предстательной железы, более 20,0% – на рак легкого и рак щитовидной железы.

Таблица 2

 Активная выявляемость злокачественных новообразований при медицинских осмотрах

Локализация злокачественных новообразований

Все виды медицинских осмотров,

Диспансеризация

Абс.

% от всех впервые выявленных злокачественных новообразований

Абс.

% от всех активно выявленных злокачественных новообразований

Шейка матки

4765

32,2

1558

32,7

Губа

770

31,2

*

Молочная железа

17 256

30,1

7563

43,8

Кожа (кроме меланомы)

16 888

28,6

*

Предстательная железа

7294

25,0

3759

51,5

Трахея, бронхи, легкое

10 873

21,8

1656

15,2

Щитовидная железа

1951

21,5

*

Меланома кожи

1582

19,1

*

Тело матки

3383

16,4

1297

38,3

Полость рта

1067

14,5

*

Почка

2365

12,5

1178

49,8

Яичник

1483

12,2

623

42,0

Прямая кишка

2794

11,7

1743

62,4

Мочевой пузырь

1121

8,6

*

Желудок

2751

8,3

1713

62,3

Глотка

270

6,2

*

Гортань

381

6,2

*

Ободочная кишка

1725

5,6

821

47,6

Пищевод

373

5,6

368

98,7

Поджелудочная железа

526

4,1

515

97,9

Прочие

4298

4096

Всего ЗНО

83 916

17,3

26 890

32,0

Примечание: знаком «*» помечены виды ЗНО, сведения о которых отсутствуют.

Невысокий уровень активного выявления при медицинских осмотрах отмечен для колоректального рака и рака желудка: 11,7% при раке прямой кишки, 5,6% – раке ободочной кишки, 8,3% – раке желудка. При этом доля выявленных при диспансеризации больных с ЗНО данных локализаций оказалась достаточно велика и составляла 62,4% при раке прямой кишки, 62,3% при раке желудка и 47,6% при раке ободочной кишки.

Тест кала на скрытую кровь является доступным исследованием, информирующим врача и пациента о риске развития онкологического заболевания и необходимости углубленного обследования. Эффективность скрининга рака толстой кишки с помощью теста на скрытую кровь с последующим эндоскопическим исследованием (ректороманоскопия или колоноскопия) при положительных результатах теста подтверждена в рандомизированных контролируемых исследованиях. Рак ободочной кишки выявляется в 5,0–10,0%, железистые аденоматозные полипы – в 20,0–40,0% случаев. Однако к существенным недостаткам теста относят его невысокую информативность при наличии полипов диаметром менее 2 см и локализации образований в правой половине ободочной кишки; наличие периодически кровоточащей опухоли. В связи с этими факторами доля ложноотрицательных результатов теста при наличии рака ободочной кишки может достигать 50,0%, при аденомах – 70,0%.

Кроме анкетирования и флюорографии легких, в алгоритме диспансеризации отсутствуют современные диагностические технологии, направленные на выявление рака легкого. Флюорографическое исследование позволяет выявлять периферический рак и распространенные формы центрального рака легкого. Соотношение заболеваемости центральным и периферическим раком легкого составляет 9 : 1. Показатель активной выявляемости рака легкого при медицинских осмотрах населения составлял в 2013 г. 21,8% от числа всех впервые выявленных случаев заболевания, при диспансеризации – 15,2% среди всех активно выявленных пациентов и 3,3% среди всех впервые выявленных случаев заболевания.

В настоящее время широко дискутируется вопрос об эффективности скрининга рака легкого с использованием низкодозной спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки в группе повышенного риска развития рака легкого (хронические заболевания легких, табакокурение, профессиональная вредность). Негативными сторонами применения данного теста в качестве скринингового являются его достаточно высокая экономическая составляющая, а также высокий процент гипердиагностики за счет выявления клинически незначимых образований.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, обоснованность определения у мужчин в сыворотке крови уровня ПСА как скринингового теста в настоящее время также представляется спорной. В современных европейских и американских рекомендациях для обследования мужчин, имеющих симптомы поражения нижних отделов мочевыводящих путей, а также при их отсутствии, предложены термины «раннее выявление рака предстательной железы» или «оппортунистический скрининг». Начиная с 1991 г., когда были опубликованы первые результаты исследования, показавшего, что повышенный уровень ПСА ассоциирован с высоким риском развития рака предстательной железы, ПСА-тест используют при оппортунистическом скрининге. Проспективное наблюдение за 10 тыс. мужчин, прошедших тестирование на уровень в крови ПСА, показало, что чувствительность теста при концентрации ПСА 4 нг/мл и выше равна 71,0%, специфичность – 91,0%.

Среди всех активно выявленных случаев рака предстательной железы более 51,0% были выявлены при диспансеризации, что, на наш взгляд, свидетельствует о правомерности включения ПСА-теста в алгоритм диспансеризации. При выявлении повышения уровня ПСА терапевт, проявляя онкологическую настороженность, должен направить пациента к специалисту для уточнения диагноза.

При диспансеризации отмечен также достаточно высокий процент выявления ЗНО молочной железы (43,8%), почки (49,8%), поджелудочной железы (97,9%), пищевода (98,7%) по отношению к активно выявленным случаям онкологического заболевания соответствующей нозологической формы.

Если значительная выявляемость рака молочной железы обусловлена маммографическим скринингом, рака пищевода – анкетированием и эндоскопическим исследованием, то высокую выявляемость рака почки и рака поджелудочной железы мы можем объяснить введением впервые в алгоритм первого этапа диспансеризации ультразвукового исследования (УЗИ) брюшной полости. УЗИ является общедоступным, безопасным и сравнительно дешевым методом первичной диагностики опухолей ряда локализаций. Эффективность метода наиболее высока в первичной визуализации опухолей печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, почек и надпочечников.

Результаты УЗИ у пациентов, имеющих общие симптомы, показало высокую чувствительность (40,0–98,0%) и специфичность (90,0–94,0%) метода при раке поджелудочной железы. По данным Европейского общества урологов, более 50,0% случаев почечно-клеточного рака выявляются случайно. Они характеризуются бессимптомным течением и остаются непальпируемыми вплоть до последней стадии своего естественного развития. Классическая триада: боль в боку, макроскопическая гематурия и пальпируемое абдоминальное опухолевидное образование – в настоящее время встречается не чаще чем в 6,0–10,0% наблюдений. Почка относится к органам, хорошо доступным для УЗИ, не имеет невизуализируемых зон.

С широким внедрением в медицинскую практику УЗИ значительно выросла выявляемость почечно-клеточного рака на ранних стадиях. В 2013 г. в России, среди всех впервые зарегистрированных случаев рака почки, 36,3% случаев почечно-клеточного рака были выявлены на I стадии заболевания и 20,3% – на II стадии.

Проведенные в мире исследования показали низкую клинико-экономическую эффективность популяционного эндоскопического скрининга в отношении рака желудка в силу инвазивности, трудоемкости метода, признав его целесообразность только в группах риска. Между тем роль рутинного ультразвукового обследования органов брюшной полости в выявлении ЗНО желудка до настоящего времени недооценивалась. Совершенствование аппаратуры и разработка ультразвуковой семиотики поражения полых органов сделали возможным выявление с помощью ультразвука даже небольших по размеру и глубине инвазии опухолей желудка и кишечника.

Информативность УЗИ в диагностике различных объемных образований яичников достигает 94,0%. Учитывая, что в большинстве случаев ЗНО яичников возникает на фоне предраковых заболеваний, правомочен вопрос о возможности использования данного метода для профилактики рака указанной локализации.

Анализ выявляемости ЗНО при диспансеризации по отношению ко всем впервые установленным случаям заболевания в различных половозрастных группах показал следующее. Среди женщин возрастной группы 21–36 лет значительный процент выявляемости отмечен при раке пищевода – 54,5%, раке почки – 18,9%, раке прямой кишки – 12,6%, раке молочной железы – 12,4% (табл. 3). В возрастной группе 39–60 лет данный показатель соответствовал при раке пищевода 31,3%, раке молочной железы – 16,4%, раке шейки матки – 11,6%, раке прямой кишки – 10,0%. В старшей возрастной группе достаточно высокая выявляемость наблюдалась при раке шейки матки – 12,5%.

Таблица 3

Выявляемость злокачественных новообразований при диспансеризации в различных возрастных группах женского населения

Локализация злокачественных новообразований

21–36 лет

39–60 лет

Старше 60 лет

выявлено всего (абс.)

выявлено при диспансеризации, абс. (%)

выявлено всего (абс.)

выявлено при диспансеризации, абс. (%)

выявлено всего (абс.)

выявлено при диспансеризации, абс. (%)

Шейка матки

3792

169 (4,5)

7245

840 (11,6)

4385

549 (12,5)

Молочная железа

3266

404 (12,4)

25 050

4116 (16,4)

32 398

3043 (9,4)

Яичник

1214

62 (5,1)

5771

307 (5,3)

6190

254 (4,1)

Тело матки

542

44 (8,1)

9145

674 (7,4)

12 552

579 (4,6)

Желудок

385

29 (7,5)

3270

259 (7,9)

12 456

362 (2,9)

Ободочная кишка

309

15 (4,9)

4194

140 (3,3)

15 730

300 (1,9)

Прямая кишка

286

36 (12,6)

3554

354 (10,0)

9696

527 (5,4)

Почка

280

53 (18,9)

3125

265 (8,5)

5933

239 (4,0)

Трахея, бронхи, легкое

247

18 (7,3)

2741

178 (6,5)

7977

230 (2,9)

Поджелудочная железа

87

36 (41,4)

1493

110 (7,4)

6034

107 (1,8)

Пищевод

11

6 (54,5)

313

98 (31,3)

1224

56 (4,6)

Во всех возрастных группах мужской популяции населения первое рейтинговое место принадлежало показателю выявляемости рака предстательной железы (табл. 4). В возрастной группе 21–36 лет при диспансеризации было выявлено 29,4% больных раком пищевода, 12,3% раком легкого, 11,3% раком почки, 10,3% раком прямой кишки от числа всех пациентов, впервые взятых на учет.

Таблица 4

Выявляемость злокачественных новообразований при диспансеризации в различных возрастных группах мужского населения

Локализация злокачественных новообразований

21–36 лет

39–60 лет

Старше 60 лет

Выявлено всего, абс.

Выявлено при диспансеризации, абс. (% от общего числа)

Выявлено всего, абс.

Выявлено при диспансеризации, абс. (%)

Выявлено всего, абс.

Выявлено при диспансеризации, абс. (% от общего числа)

Пищевод

51

15 (29,4)

2109

74 (3,5)

3695

119 (3,2)

Желудок

402

33 (8,2)

6359

485 (7,6)

14 413

545 (3,8)

Ободочная кишка

326

7 (2,2)

3434

111 (3,2)

10 785

248 (2,3)

Прямая кишка

233

24 (10,3)

3499

343 (0,1)

9080

459 (5,1)

Поджелудочная железа

162

13 (8,0)

2550

127 (5,0)

5011

122 (2,4)

Трахея, бронхи, легкое

341

42 (12,3)

14 880

466 (3,1)

29 841

722 (2,4)

Почка

433

49 (11,3)

4899

292 (6,0)

6024

280 (4,7)

Предстательная железа

25

23 (92,0)

4098

1025 (25,0)

27 445

2691 (9,8)

В соответствии с отчетной формой № 131/о «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения» регистрируются все случаи подозрения на ЗНО, выявленные при диспансеризации. Был проведен анализ по определению частоты подтверждения диагноза злокачественной опухоли при подозрении на ее наличие. Диагноз онкологического заболевания был подтвержден в 63,0% среди всех заподозренных случаев. Доля подтвержденных случаев заболевания ЗНО колебалась в зависимости от нозологической формы и составляла при раке предстательной железы 39,0%, раке шейки матки – 40,0%, раке молочной железы – 43,0%, раке легкого – 47,0%, раке желудка – 54,0%, раке пищевода – 62,0%, раке прямой кишки – 65,0%, раке поджелудочной железы – 70,0%, раке тела матки – 76,0%, раке яичников – 89,0%, раке ободочной кишки – 113,0%, раке почки – 133,0%.

Для онкологов значительный интерес представляет группа лиц, в которой диагноз ЗНО был заподозрен, но не подтвержден. Эта группа должна быть подвергнута тщательному анализу спектра заболеваемости, поскольку мы предполагаем, что именно здесь сконцентрированы случаи предопухолевых и фоновых заболеваний. Диспансеризация должна решать задачи коррекции факторов риска и организации диспансерного наблюдения, что в комплексе позволит увеличить темпы снижения смертности населения. 

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×