Комплексная реабилитация онкологических больных

331

Процесс лечения онкологических больных, зачастую тяжелый и длительный, сопровождается целым рядом проблем, которые условно можно разделить на три группы: медицинские, социальные и психологические.

К медицинским проблемам, безусловно, относятся послеоперационные осложнения, утрата функций отдельных органов, косметические дефекты.

Социальные проблемы, прежде всего, связаны с потерей работы вследствие длительного лечения или невозможности ее продолжения из-за физических ограничений. Восстановление трудоспособности онкологических больных, их социальной значимости имеет большое значение, поскольку эффективное решение этого вопроса обуславливает уменьшение количества инвалидов в обществе.

Психологические проблемы обусловлены следующими причинами. Выявление злокачественной опухоли сопровождается двойным психогенным стрессом, в основе которого лежит не только страх перед смертельно опасным заболеванием, но и страх перед утратой значимого органа, косметическими дефектами и осложнениями. Это приводит к определенной перестройке психики и поведения, порождая сложную систему переживаний, ведущих к нарушению привычного жизненного стереотипа, затруднению адаптации. Эти психологические сдвиги имеют довольно затяжной характер, продолжаясь от нескольких недель до двух – трех лет. При отсутствии своевременной психологической помощи происходит трансформация личностных реакций в устойчивые психические состояния, которые в дальнейшем приводят не только к существенному ухудшению психического здоровья, но и накладывают отпечаток на всю систему жизнедеятельности человека. Кроме того, страх перед болезнью часто вызывает полный отказ от прежнего жизненного стереотипа или значительно изменяет его, что приводит к изменению личности больного.  

Таким образом, лечение пациентов обязательно должно сопровождаться комплексом реабилитационных мероприятий, направленных на максимальное восстановление физического, психологического и социального благополучия.

Задача комплексной реабилитации онкологического больного состоит в том, чтобы способствовать максимально быстрому и качественному преодолению отрицательных поведенческих и эмоциональных последствий заболевания. Огромное значение для оказания своевременной и качественной медико-психологической помощи лицам, имеющим ограниченные возможности жизнедеятельности, имеет правильный подбор необходимых методов и способов диагностики их психического статуса, личностных особенностей. Это во многом определяет исход и направленность лечебных и реабилитационных мероприятий.

Реабилитация: определение и содержание

В соответствии с определением, данным в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 40), медицинская реабилитация – это комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество.

Особенностью инвалидности онкологических больных является ее тяжесть и сравнительно низкий процент реабилитации. Социальная значимость проблемы определяется большой распространенностью злокачественных новообразований, большим количеством послеоперационных и иных осложнений, неопределенностью прогноза, поражением лиц трудоспособного возраста, сложностью решения вопроса рационального трудоустройства, составляющего основу социально-трудовой реабилитации больных со злокачественными новообразованиями после радикального лечения.

Под излечением в онкологии сегодня понимают не только клиническое выздоровление, но и возвращение больного к прежнему социальному положению, т. е. реабилитация стала неотъемлемой частью организационной и клинической онкологии.

Основные задачи и принципы реабилитации онкологических больных следующие:

•  как можно более раннее начало лечения;

•  непрерывность;

•  преемственность;

•  комплексный характер;

•  этапность;

•  индивидуальный подход в лечении и восстановлении утраченных функций.

Для решения этих задач необходимо участие многих специалистов: онкологов, психологов, психиатров, социологов, протезистов, инструкторов лечебной физкультуры и др.

Медицинские аспекты реабилитации

Сущность медицинской реабилитации заключается в восстановлении утраченных или ослабленных функциональных особенностей больного, развитии компенсаторных механизмов посредством хирургического, медикаментозного, физического методов лечения, рационального протезирования, трудотерапии.

Различают три цели медицинской реабилитации онкологических больных:

•  восстановительная – в случае, когда предполагается выздоровление без значительной потери трудоспособности, как правило, для больных с благоприятным прогнозом;

•  поддерживающая – когда болезнь заканчивается утратой трудоспособности, инвалидизацией, но ее можно уменьшить адекватным лечением и правильной реабилитацией. Поддерживающая реабилитация направлена на адаптацию пациента к новому психофизическому состоянию в семье и обществе. Касается группы онкологических больных с IIб – III стадией заболевания;

•  паллиативная – при прогрессировании заболевания можно предупредить развитие некоторых осложнений (пролежни, контрактуры, психические расстройства). Паллиативная реабилитация направлена на создание комфортных условий существования в условиях прогрессирования и генерализации злокачественной опухоли, что обусловлено неблагоприятным прогнозом заболевания.   

Социальная реабилитация

Социальная реабилитация включает профессиональную, социально-бытовую и социально-средовую адаптацию.

Одним из существенных показателей социальной активности является восстановление трудоспособности после проведенного радикального лечения злокачественной опухоли. Утрата трудоспособности, снижение физической, а нередко и умственной активности как следствие комбинированного или комплексного воздействия на злокачественный процесс также отрицательно сказываются на психологическом состоянии человека и подчеркивают его социальную неполноценность. Активизация деятельности, участие в решении общественно полезных задач благотворно влияют на психику, отвлекают от сосредоточенности на своем самочувствии, снижают ощущение бесперспективности.

Восстановление трудоспособности является двусторонним процессом и зависит как от возможностей и желания пациента, так и от условий, в которых он оказывается после стационарного лечения.

Этап профессиональной реабилитации – это совмещение лечебно-восстановительных мероприятий с профессиональным обучением и переобучением. Профессиональная реабилитация ставит своей целью обучение лиц, утративших трудоспособность, новым профессиям, доступным им по состоянию здоровья.

Под социально-бытовой реабилитацией понимается реинтеграция больного в общество, семью.

Социально-средовая адаптация направлена на обучение больного оптимальным режимам общественной и бытовой деятельности в конкретных социально-средовых условиях, приспособление к ним.

Психологическое сопровождение в комплексной реабилитации онкологических больных

Одним из основных принципов реабилитации онкологического больного является необходимость специального изучения психологических особенностей онкологических больных на различных этапах лечения, при разных локализациях опухолевого процесса. При этом онкологического больного следует рассматривать как человека, находящегося в серьезной стрессовой ситуации.

Длительное тяжелое заболевание, многократная госпитализация, отрыв от привычного окружения, потеря социального статуса, тяжелые операции, нередко приводящие к инвалидизации, угроза смерти – все эти факторы разрушают привычные стереотипы поведения, вырабатываемые в течение всей жизни, изменяют систему ценностей и эталонов, существенно перестраивают личность больного и ставят его перед проблемой адаптации к новым условиям жизни.

Основной задачей психологической реабилитации является коррекция психоэмоционального состояния. Психологическая коррекция позволяет преодолеть негативные переживания, страх, боль, тревогу, связанные с болезнью, изменить нерациональные установки, дезадаптивные способы поведения, выделить важные цели, мобилизовать внутренние силы организма, создать новые перспективные модели восприятия и поведения. 

В настоящее время уже ни у кого не вызывает сомнения тот факт, что хронический стресс подавляет функции иммунной системы, что в свою очередь может привести к развитию и прогрессированию заболевания. Истощение нервной и иммунной системы также может отразиться и на процессе лечения, и на общем соматическом состоянии. Физиологические процессы в организме находятся под выраженным влиянием психологических воздействий (в стрессовых ситуациях, в частности, повышается содержание кортизола в крови, что оказывает негативное воздействие на деятельность иммунной системы).

Исследования, проведенные в США, Европе, России, показали, что пациенты с онкологическими заболеваниями, которые после выписки из клиники начинают посещать группы поддержки, проходят курс психотерапии или психологических консультаций, не только способны улучшить качество жизни при болезни, но и меньше подвержены ее рецидивам. Психологическая коррекция не противопоставляется основному противоопухолевому лечению, а, наоборот, потенцирует его воздействие.

Первым эту зависимость выявил американский психоонколог Д. Шпигель. Первоначально он стремился доказать, что психотерапевтические мероприятия не оказывают никакого влияния на ход болезни. Однако опыты привели к неожиданным для исследователя результатам. Женщинам с прогрессирующим раком молочной железы была назначена групповая терапия, включающая беседы и визуальные упражнения, а пациенты контрольной группы не получали психологическую помощь. Через десять лет количество выживших в группе, где проводились указанные занятия, было вдвое большим, чем в контрольной. Кроме того, в экспериментальной группе было значительно меньше жалоб на боль и другие осложнения.

Сегодня в арсенале психологов имеется огромное количество высокоэффективных методик, которые являются усиливающими, вспомогательными, поддерживающими средствами для основного лечения и реабилитации онкологических больных.

Ивашкиной М.Г. были выявлены основные психотерапевтические задачи, решаемые в рамках программы помощи онкологическим пациентам:

•  работа с конкретным симптомом – боль, тошнота, страхи и т. д.;

•  работа с темой здоровья и болезни (в целом), направленная на стимулирование у пациента процесса принятия болезни и здоровья как важных аспектов жизни;

•  работа с мифами рака;

•  коррекция алекситимии;

•  работа с ранними травматическими темами (к источнику проблемы) – обидами, стрессовыми переживаниями;

•  работа с базовой проблематикой – доверие, границы, креативность, сексуальность и т. д.;

•  работа с семейными онкологическими сценариями;

•  работа с экзистенциальными переживаниями (темы – «жизнь», «смерть», «жизненный путь», «смыслы жизни», «достижение мудрости»);

•  структурирование и планирование будущего.

Для достижения этих целей в настоящее время во всем мире используют следующие методы психологической коррекции: личностно-ориентированные, суггестивные, поведенческие, когнитивные, арт-терапия, креативная визуализация.

Методы предназначены как для индивидуальной, так и для групповой психологической коррекции. Индивидуальный метод обеспечивает более глубокую работу, чем групповой, т. к. все внимание психолога направлено только на одного человека. Это помогает лучше понять пациента, снимает психологические барьеры, неизбежно возникающие в присутствии других людей. В то же время индивидуальная психокоррекция малоэффективна при решении проблем межличностного характера, для которых необходима группа, где пациент взаимодействует не только с психологом, но и с каждым членом группы.

При создании программы психологической коррекции для пациентов РОНЦ им. Н.Н. Блохина были учтены результаты исследований вышеупомянутых авторов. В соответствии с этим определены основные «мишени» психологической коррекции, воздействие на которые могло бы привести к положительным изменениям в психологической сфере больных и, как следствие, улучшению адаптации личности после завершения лечения.

Программа психологической коррекция направлена на снижение стрессового напряжения, принятие болезни как факта своей жизни и формирование адекватной позиции по отношению к заболеванию.

В качестве основных состояний, подлежащих коррекции, нами определены:  

•  патологическое отношение к заболеванию;

•  высокий уровень тревоги;

•  депрессивное состояние как пассивная жизненная позиция;

•  заниженная самооценка, неуверенность в себе (проблема самопринятия);

•  трудности общения (нарушение межличностных отношений и, как следствие, нарушение социального и профессионального функционирования).

Рассмотрим подробнее обоснование подбора методов коррекции.

Эффективность психологической помощи в работе с данной категорией пациентов значительно увеличивается при сочетании различных терапевтических методов, в связи с этим мы включили в программу психологической коррекции различные методы и их сочетание. Таким образом, программа психологической коррекции носит комплексный характер.

Для коррекции патологических типов реагирования на болезнь нами были использованы методы когнитивной терапии, основными целями которой являлись изменение дезадаптивных убеждений относительно болезни и лечения, коррекция когнитивных ошибок, изменение дисфункционального поведения.

Основная задача терапии – научить пациента овладеть следующими операциями:

•  отслеживать свои негативные автоматические мысли;

•  выявлять и изменять дезорганизующие убеждения, ведущие к искажению жизненного опыта.

Для обучения мы использовали простые и доступные для больных методики:

•  записывание мыслей: психолог просит пациента записывать на бумаге мысли, которые у него возникают в течение дня, когда он пытается сделать нужное действие (или не делать ненужного действия). Анализ и осознание «плохой» мысли, ее автоматичности и самопроизвольности; осознание того, что «плохая» мысль вызывает страдание, страх или разочарование;

•  ведение дневника мыслей, что предполагает более глубокое и длительное наблюдение за мыслями и их анализ;

•  методика прекращения негативного образа мышления или воображения: команда себе «прекратить!» или «стоп!»;

•  метафоры, притчи, стихи: психолог использует такие примеры, чтобы объяснение было более понятным. Дополнительно к этому методу использовалась сказкотерапия: чтение сказок А.В. Гнездилова «Пути пилигримов» ;

•  позитивное воображение: положительный образ заменяет отрицательный и оказывает релаксирующее действие. Дополнительно можно использовать музыкотерапию;

•  смена ролей: больному предлагается представить, что он пытается утешить друга, оказавшегося в подобной ситуации; 

•  переоценка жизненных ценностей: психолог может помочь пациенту взвесить цену достижения цели (выздоровление) и цену проблемы (сложность лечения) и решить, стоит ли бороться дальше или отказаться от достижения этой цели;

•  составление плана действий на будущее: совместная разработка для пациента реалистического «плана действий» на ближайшее будущее с конкретными условиями, действиями и сроками выполнения, запись плана на бумагу. Рекомендуется подключить членов семьи, родственников; особенно эффективным это является для пациентов молодого возраста.  

При работе с тревогой и депрессивным состоянием нами применялся метод нервно-мышечной релаксации. Задача – научить больного выполнять определенные упражнения: напрягать и расслаблять определенные мышцы тела так, чтобы весь процесс прогрессировал от напряжения основных мышечных групп до расслабления всего тела или какой-либо его части. При постоянных ежедневных занятиях у человека проявляется тенденция к развитию «привычки отдыхать», психологическая установка на меньшую возбудимость и подверженность стрессу. В связи с тем, что человек не может одновременно испытывать тревогу и состояние расслабления, прогрессивная релаксация оказывает тормозящее влияние на стрессовую реакцию. Для потенцирования действия указанной методики успешно использовались методы, основанные на прослушивании специально подобранных звуков, – бинауральные ритмы. Нормализация уровня тревоги указанными методами способствовала освобождению от напряжения, что уменьшало проявление общей подавленности и депрессивного состояния.

К сведению

Бинауральные ритмы (от лат. bini – пара, два и auris – ухо) – артефакт работы головного мозга, воображаемые звуки управляемой музыки, которые мозг воспринимает («слышит»), хотя реальные звуки этой частоты отсутствуют. Для занятия необходимо надеть стереонаушники, в которых на разные уши подаются сигналы, немного отличающиеся по частоте, разницу сигналов мозг воспринимает как естественные биения низкой частоты. Эти ритмы способствуют синхронизации работы обоих полушарий мозга посредством звуковых сигналов определенной частоты. Использование бинауральных ритмов позволяет на необходимый период времени сформировать у пациента нужную (терапевтически целесообразную) активность мозга, а вместе с ней и терапевтически целесообразное состояние сознания, которому свойственна эта активность. Разными состояниями сознания достигается вхождение в релаксацию разной глубины или погружение в сон, включение интегративных процессов, ведущих к ощущению психологического равновесия. Терапия абсолютно безопасна, не содержит манипуляций, действующих на подсознательном уровне. Противопоказаниями являются только значительные органические повреждения головного мозга. Научные исследования подтверждают, что особые, низкочастотные формы звука оказывают выраженное благотворное влияние на психологическое состояние и соматическое здоровье. Бинауральная терапия позволяет значительно легче входить в состояние глубокой релаксации, что способствует улучшению сна, эмоциональной устойчивости, позволяет намного эффективней проводить самовнушение.

  

Проблемы самопринятия и трудности общения, в основе которых лежат неуверенность в себе, заниженная самооценка, связанные с косметическими дефектами вследствие хирургического лечения, предполагают использование как индивидуальных, так и групповых методов. Для индивидуальной коррекции мы применяли личностно-ориентированные методы, прежде всего убеждение. Этот метод применялся к пациентам, обладающим высоким уровнем интеллектуального развития и способным самостоятельно справиться со стрессом, связанным с болезнью.

Методы групповой терапии требуют, с одной стороны, активности и настойчивости, а с другой – оказывают существенное влияние на эмоциональную сторону личности и помогают в преодолении экзистенциальных проблем (неопределенность смысла жизни, страх смерти, зависимые отношения, проблема одиночества).

На начальном этапе группа, ориентированная на обмен информацией, требует не очень активного участия пациента, в дальнейшем она развивается в группу поддержки, которая сосредотачивается на обучении навыкам совладания со стрессом. Как только разрушаются барьеры и возникает чувство общности, пациенты редко отказываются участвовать в следующем этапе – более интенсивной групповой психотерапии. Было установлено, что такие группы эффективны в улучшении эмоциональной адаптации, поскольку они стимулируют более открытое проявление чувств и переживаний и более активную настойчивость больных взять на себя контроль над ходом лечения, жизненными решениями и взаимоотношениями.  

Эмоциональная личная заинтересованность активизирует человека, поэтому, работая с тревогой, депрессией, нами широко применялась арт-терапия – метод лечения посредством художественного творчества.

На первом этапе занятия арт-терапией преследуют коммуникативную и адаптационную цели. В дальнейшем активная творческая деятельность способствует расслаблению, снятию напряжения, а интерес и положительные отзывы со стороны ближайшего окружения повышают самооценку больного. Вновь приобретенные способы самовыражения – обладают сильным психотерапевтическим эффектом. 

Для нормализации высокого уровня тревоги у больных, улучшения физического состояния использовался метод прослушивания записей звуков природы по специальной программе, предложенной известным психотерапевтом Гнездиловым А.В. 

Пациент в состоянии расслабления представляет себя на берегу моря, в лесу, у водопада, у ночного костра и т. д. Несмотря на простоту этого метода, можно снимать состояние тревоги разной интенсивности буквально с первого сеанса. Это объясняется наличием тесной связи между состоянием соматическим (тела) и состоянием психики. Когда человек испытывает психический и эмоциональный комфорт – его тело расслабляется. Если же, наоборот, пациент охвачен тревогой или находится под действием стресса – в мышцах возникает напряжение. Эта рефлекторная взаимосвязь используется в терапии. Если пациент достигает состояния мышечной релаксации и одновременного изменения обстановки из психотравмирующей в комфортную (эмоционально положительно окрашенное состояние), то, следуя этой рефлекторной связи, у него быстро купируются тревога, стресс, боли. Больные отмечают улучшение настроения, появляется активность, уверенность.

В нашей программе этот метод сочетался с прослушиванием бинауральных ритмов. Программа психологической коррекции в рамках комплексной реабилитации осуществлялась в три этапа:

  • первый этап (7–10 дней) – знакомство, сбор анамнеза и проведение экспериментально-психологического исследования. После обработки результатов осуществляется анализ психологических проблем каждого конкретного больного, разработка индивидуальной программы психологической коррекции;
  • второй этап (4–12 недель) – применение индивидуально разработанной программы психологической коррекции;
  • третий этап (5–7 дней) – повторное экспериментально-психологическое исследование (для оценки эффективности проведенной программы психологической коррекции).

Разработанная программа психологической коррекции применялась в реабилитации больных со злокачественными новообразованиями различной локализации. Для изучения эффективности программы было проведено клинико-психологическое исследование, в котором приняли участие 18 пациентов со злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области, полностью прошедшие коррекционную программу (средний возраст 42,5 ± 7,1 лет). С этой целью применяли госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS).

При интерпретации результатов учитывался суммарный показатель по каждой шкале, при этом выделяли три области значений: 0–7 баллов – «норма» (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии); 8–10 баллов – «субклинически выраженная тревога/депрессия»; 11 баллов и более – «клинически выраженная тревога и депрессия».

Количественный анализ данных до и после арт-терапии – только она проводилась?? показал снижение тревоги у обследованных больных: с 8,6 ± 0,5 до 7,4 ± 0,3 балла соответственно. Несмотря на отсутствие достоверных различий (t-Стьюдент = 1,09, р > 0,05), у пациентов после курса терапии прослеживалась явная динамика улучшения самочувствия, уменьшения общего напряжения и изменения установки на болезнь.

Качественный анализ результатов тестирования показал, что депрессивные симптомы различной степени тяжести исходно наблюдались у большинства пациентов (88,9%). После курса психологической помощи достоверно уменьшилось количество пациентов с высоким уровнем депрессии (16,7%) и увеличилось количество пациентов с отсутствием симптомов депрессии (38,9%).

Полученные результаты демонстрируют эффективность психологического сопровождения с использованием психотерапевтических методов в работе с пациентами со злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области.

Психологическое сопровождение больных в процессе лечения включало в т. ч. и работу с родственниками, которые также находятся в состоянии стресса. Внутренний конфликт между собственным страхом и необходимостью поддерживать больного, а нередко выступать посредниками при общении больного с врачами – все это приводит к коммуникативным проблемам, нарушению сна, аппетита. В работе с родственниками использовали все методы, которые эффективны для коррекции вышеописанных проблем.

Предлагаемые методы психологического воздействия являются вспомогательными средствами в дополнение к медицинским и социальным методам реабилитации онкологических больных. 



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль